Die Rotationsosteotomie bedingt eine komplette Durchtrennung des Knochens zur Korrektur der Maltorsion. Eine zusätzliche Korrektur der frontalen Achse kann durch eine definierte schräge Sägeebene der Osteotomie erzielt werden. Der direkte flächige Knochenkontakt wird mit einer winkelstabilen Osteosyntheseplatte fixiert.
Indikationen
Symptome wie anteriorer Knieschmerz, Inwardly-pointing-knee-Syndrom, laterale Patella(sub)luxation, laterale Patellahyperpression sind typische Beschwerden, welche in Kombination mit klinisch erhöhter femoraler Innenrotation und radiologisch erhöhter femoraler Antetorsion zur Indikation der Derotationsosteotomie führen.
Kontraindikationen
Kontraindikationen für die o. g. Derotation bestehen bei vermehrter Hüftaußenrotation versus Innenrotation, erhöhter femoraler Torsion aber keine vermehrte Hüftinnenrotation, Malcompliance wie Unfähigkeit der Stock-Teilbelastung. Zudem stellen generelle Risiken, die zu einer verzögerten Knochenheilung führen wie Nikotinabusus und Adipositas, relative Kontraindikationen dar; ebenso wie eine bereits bestehende patellofemorale Arthrose oder die Einnahme von Glukokortikoiden und Immunsuppressiva.
Operationstechnik
Es kann ein lateraler oder wahlweise medialer Zugang zum distalen Femur zur Darstellung des Knochens mit Eva-Haken gewählt werden. Die Verwendung von patientenspezifischen Schnittblöcke geben das geplante Ausmaß der Derotation und Ebene der Schnittführung sehr präzise vor. Durch eine definierte Single-cut-Schnittebene kann zusätzlich die frontale Achse korrigiert/verbessert werden. Eine zusätzliche biplanare Schnittführung mit anteriorem Wedge erhöht die intraoperative Stabilität und generiert eine größere Fläche für die Konsolidierung.
Weiterbehandlung
Aufgrund des extramedullären Kraftträgers ist eine Teilbelastung mit 15–20 kg an Stöcken für 6 Wochen empfohlen mit jedoch freier Beweglichkeit des Kniegelenks
Ergebnisse
Die Literatur beschreibt signifikant erhöhte Patientenzufriedenheit in Bezug auf Patellastabilität und Kniefunktion nach Kombinationseingriffen mit Derotationsosteotomie. Mit der Verwendung von PSI-Schnittblöcken ist die Genauigkeit der Osteotomie und der 3‑dimensionsalen Korrektur sehr hoch. Die delayed-union-Rate liegt bei ca. 10 %.
Hinweise
Redaktion
Wolf Petersen, Berlin
Zeichnungen
Rüdiger Himmelhan, Mannheim
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Vorbemerkungen
Eine erhöhte femorale Antetorsion ist ein wichtiger Risikofaktor für die patellofemorale Instabilität und das vordere Knieschmerzsyndrom im Adoleszentenalter und bei Erwachsenen [2, 7]. Durch eine Derotationsosteotomie wird das distale Femur nach außen gedreht und ist eine zuverlässige Option, um diese Torsionspathologie im Rahmen der patellofemoralen Instabilität in Kombination mit zusätzlichen Bandstabilisierungen zu korrigieren [6]. In der Literatur gibt es verschiedene Beschreibungen der Technik: entweder über einen medialen oder lateralen Zugang, Lage und Einstellung der Osteotomie [1, 3, 12]. Allerdings kann durch eine Rotation und einen leicht schrägen Schnitt zur mechanischen Achse eine ungewollte Veränderung der frontalen und sagittalen Achseinrichtung entstehen. Im schlimmsten Fall kann durch eine Korrektur der femoralen Maltorsion bei patellofemoraler Instabilität gleichzeitig ein vermehrter Valgus entstehen, was bei dieser Grundproblematik der lateral luxierenden Patella die Symptome sogar verstärken kann [13].
In einem Berechnungsmodell über die 3‑dimensionalen Korrekturebenen konnte gezeigt werden, wie schräg eine Sägeebene bei einer Single-cut-Osteotomie sein muss, um bei gegebenem Derotationswinkel eine entsprechende Veränderung der frontalen Achse zu erreichen [5].
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Hier ist wiederum die Implementierung der Planung am 2D-Röntgenbild in die Praxis und an den intraoperativ dargestellten Knochen sehr schwierig und lässt eine gewisse Varianz bzw. Ungenauigkeit zu. Hierfür eignen sich patientenspezifische Schnittblöcke extrem gut, welche zum einen die geplante Korrektur der Drehung/Rotation und zum anderen auch die schräge Sägeebene vorgeben [9]. Im Folgenden wird die Single-cut-Osteotomie am distalen Femur mit und ohne Schnittblöcke gezeigt.
Operationsprinzip und -ziel
Nach kompletter Osteotomie am distalen Femur wird der distale Anteil um die Längsachse des anatomischen Schafts rotiert. Der Zugang kann von lateral oder medial erfolgen. Bei grundlegend erhöhter femoraler Antetorsion wird das distale Fragment nach außen gedreht, um eine Derotation zu erzielen. Gleichzeitig kann durch eine schräge Osteotomie zum Schaft im Rahmen der Drehung auch eine Veränderung/Korrektur der frontalen Achse erzielt werden (Abb. 1). Nach Single-cut-Osteotomie bleibt ein direkter Knochenkontakt erhalten, was mit einer winkelstabilen Platte (von lateral oder medial) fixiert wird. Um eine zusätzliche Auflagefläche der Osteotomie zu erreichen, kann ein anteriores Schild in Keiltechnik generiert werden.
Biplanare Schnittführung mit anteriorem Schild führt zu erhöhtem Knochenkontakt und Stabilität der Osteotomie.
Gute anatomische Übersicht über einen lateralen Subvastus-Zugang
Geringe Zugangsmorbidität
Gefäße und Nerven können sicher weggehalten und geschützt werden.
Standard-Plattensysteme können verwendet werden.
PSI-Schnittblöcke verbessern die Genauigkeit.
Nachteile
Keine sofortige Vollbelastung möglich im Vergleich zu Marknagel-Fixateuren
Traktus-Irritation durch Plattenlage sehr häufig, Folgeoperation mit Plattenentfernung notwendig
Zusatzeingriffe wie MPFL-Rekonstruktion erschwert bei lateraler und auch medialer Plattenlage (Röntgenbild für optimalen Eintrittspunkt und Durchzug-Shuttlefäden)
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Indikationen
Femorale Maltorsion:
Chronische patellofemorale Instabilität insbesondere im Revisionsfall, „inwardly-pointing knee“, anteriore Knieschmerzen, laterale Patella-Hyperpression,
klinisch erhöhte Hüft-Innenrotation > 50° und verringerte Hüft-Außenrotation (< 20°),
Klinisch keine erhöhte Hüft-Innenrotation trotz erhöhter femoraler Torsionswerte (es würde ein Außenrotationsgang resultieren ⇒ Acetabulumversion beachten)
Rauchen und auch Adipositas sind relative Kontraindikationen, da mit verzögerter Knochenheilung zu rechnen ist
Malcompliance in der Nachbehandlung (Teilbelastung nicht möglich)
Offene Wachstumsfugen ist eine relative Kontraindikation.
Schwere Patellofemoralarthrose als relative Kontraindikation
Patientenaufklärung
Das erreichbare Korrekturziel der Derotation ist laut Literatur mit ± 2° angegeben
Verzögerte Knochenheilung und Pseudarthrose
Revisionseingriff zur sekundären Stabilisation des medialen Kortex bei Korrekturverlust oder Schraubenlockerung
Intraoperative Gefäß- und Nervenverletzung mit weiterer sofortiger Intervention
Adaptation des Gangbilds dauert mindestens 6 Monate und verbessert sich bis zu 12 Monate postoperativ
Bei neurologischer Grunderkrankung ist der muskuläre Aufbau postoperativ beeinträchtigt und verlängert.
Operationsvorbereitungen
Planung anhand von Röntgen-Ganzbeinaufnahme (ist zusätzlich eine frontale Korrektur notwendig?)
Axiale Bildgebung (MRT oder CT) zur Bemessung der Torsion und Entscheid zum Korrekturziel
3D-Ganganalyse sinnvoll
Lagerung im elektrischen Beinhalter mit Blutsperren-Manschette am Oberschenkel soweit proximal wie möglich
Instrumentarium
Eva-Haken, K‑Drähte (Stärke 2,0 mm oder 1,6 mm) für die Vorgabe der Osteotomieebene, Sägeblatt (z. B. Gomina-Sägeblatt: Stärke 0,9 mm, Länge 90 mm)
Winkelmesser, Fixateur externe Grundmaterial mit Verriegelungsbolzen und Schanz-Pins
Patientenspezifische Schnittblöcke (PSI)
Winkelstabile Platten, Typ Fixateur interne
Anästhesie und Lagerung
Standardlagerung in Rückenlage. Blutsperrenmanschette wird soweit wie möglich proximal angelegt, jedoch nicht aktiviert (intraoperative Koagulation), elektrischer Beinhalter hat sich bewährt für eine feste proximale Fixierung, sodass bei Repositionsmaneuvern nach kompletter Osteotomie nur das distale Fragment manipuliert und gehalten werden muss.
Spinalanästhesie sowie Allgemeinanästhesie möglich, ggf. zusätzlicher Schmerzkatheter oder „single-shot“ N. femoralis
Hautschnitt am lateralen distalen Oberschenkel über etwa 10 cm, distal zum lateralen Femurkondylus als Landmarke. Darstellung des Tractus iliotibialis. Längssplit und Subvastus-Zugang. Blutkoagulation vor allem der hier vorhandenen Perforansvenen. In der Regel führen wir diese Operation ohne Blutsperre durch. Einsetzen zweier Eva-Haken anterior und posterior des Femurs. In konventioneller Technik ohne Schnittblöcke wird die anatomische Schaftachse vom Trochanter major zum Epicondylus femoris lateralis mit einem Alignment-Stab gehalten und mit einem Winkelmesser die gewünschte Inklination des Sägeschnitts eingestellt [8]. Als intraoperative Referenz proximal dient der Trochanter major, distal des Epicondylus lateralis femoris
Abb. 3
Zwei temporäre K‑Drähte helfen als Führung für die Sägeebene. Anschließend werden zwei K‑Drähte der Stärke 2,5 mm als Rotationskontrolle (1-mal proximal, 1‑mal distal der geplanten Osteotomie) eingebracht. Als Alternative zur erhöhten Sicherheit können auch zwei Steinman Fixateur-Pins (z. B. AO Fixateur Fa. Synthes) als Rotationskontrolle und intraoperative Fixationsmöglichkeit verwendet werden, wie in diesem Fall gezeigt. Cave: Für die Positionierung dieser Drähte oder Pins muss die korrekte Plattenlage antizipiert werden! In diesem Fall ist die Ebene nicht senkrecht zum anatomischen Schaft: Der posteriore Anteil ist distaler gelegen in Richtung posteriore Kondylen, was zu einer zusätzlichen Varisation der frontalen Achse führt. Die Osteotomie wurde mit anteriorem Wedge gesägt. Um eine erhöhte Auflagefläche der Osteotomie zur erreichen, wird üblicherweise eine Osteotomie in L‑Schnitt mit anteriorem Wedge gesägt. Dieses anteriore Schild wird in Keiltechnik mit einer Basishöhe von ca. 5 mm (bei 10° Rotation) bis zu 8 mm (bei 20° Derotation) generiert [3]
Abb. 4
Oft muss in Richtung medialem Osteotomiespalt bei L‑Technik noch mit einem Meißel nachgearbeitet werden. Anschließend kann die Drehung des distalen Anteils um die gewünschte Gradzahl vorgenommen werden. Eine temporäre Fixierung des Femurs über Fixateurstangen kann zur Hilfe angebracht werden. Die Fixation wird mit einer winkelstabilen Platte Typ Tomofix (Fa. Synthes) vorgenommen. Anschließend können die Hilfsdrähte entfernt werden. Nach Einlage einer Redondrainage als Überlaufbeutel (ohne Sog), werden Traktus, Subkutis und die Haut verschlossen.
Abb. 5
Die postoperative Röntgenbildgebung der Ganzbeinachse wird standardmäßig nach 3 Monaten gemacht. Ganzbeinröntgenbild präoperativ (a) und 3 Monate postoperativ (b) nach Derotationsosteotomie um 15° und gleichzeitige Varisierung um 3°
Der Erstautor verwendet mittlerweile fast ausschließlich patientenspezifische Instrumentation (PSI-Schnittblock, Fa. Medacta, Schweiz) für diese Operation. Hierfür muss das Femur weiter freipräpariert werden, sodass der Schnittblock vollständig auf die Konturen der Femurform passt. Der Hautschnitt und die Exposition sind etwas größer im Vergleich zur konventionellen Technik. Es werden 4 Steinman-Pins (4,5 mm) für die Sägeschablone mit entsprechenden Reduzierhülsen eingebracht, ein K‑Draht kann für die Röntgenkontrolle der Osteotomiehöhe eingebracht werden
Abb. 7
Geplanter Schnittblock: a von lateral, b mit Ansicht von posterior (Fa. Medacta, Schweiz. Planung CARD Team Balgrist, Zürich, Schweiz). Der Schnittblock wurde anhand eines Templates generiert mit Schnittführung für die Rotationsosteotomie und für die Generierung eines anterioren Wedges, welche nach lateral herausgenommen werden kann
Abb. 8
Die Inklination des Sägeschnitts wurde mit einer 3D-Planung anhand der CT-Bildgebung mit Segmentation des Knochens von Hüfte-Knie-Sprunggelenk geplant mit Einstellung der gewünschten Rotation und Korrektur der frontalen Achse über eine entsprechend schräge Schnitteben: posterior (Fa. Medacta, Schweiz. Planung CARD Team Balgrist, Zürich, Schweiz); Durchführung einer distalen femoralen und distalen tibialen Derotationsosteotomie, die blaue Linie zeigt die mechanische Achse, welche in diesem Fall unverändert (0,5° Varus) bleiben soll
Abb. 9
Der gezeigte PSI-Schnittblock wurde auch mit einem anteriorem Osteotomie-Keil geplant. Die biplanare Osteotomie mit anteriorem Wedge wird nun mit einem klar definierten Sägeblatt (z. B. Typ Gomina, Stärke 0,9 mm, Länge 90 mm) durch den angelegten Schnittblock schlitzgeführt gesägt
Abb. 10
Anschließend kann der Guide entfernt und der anteriore Knochenkeil entnommen werden. Es erfolgt die Derotation des distalen Anteils nach aussen und der Repositionsguide kann aufgelegt werden, welcher die korrekte Rotation und Stellung temporär fixiert über Reduzierhülsen. Es wird eine winkelstabile Platte (z. B. Typ Tomofix, Fa Synthes) aufgelegt und fixiert. Alle Hilfsdrähte und Guides werden entfernt. Der Verschluss des Situs ist gleich wie oben beschrieben
Abb. 11
Die intraoperative Röntgenkontrolle in zwei Ebenen zeigt die korrekte Lage der Platte und die Schnittführung mit anteriorem Wedge-Ausläufer. a Ganzbeinröntgenbild präoperativ und 3 Monate postoperativ nach distaler femoraler Derotation um 12° und distaler tibialer Derotation um 17° (b). c Intraoperative Kontrolle der Plattenlage und Osteotomieebene mit anteriorem Schild, Fixation mit einer winkelstabilen Platte
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Postoperative Behandlung
Teilbelastung 15–20 kg wegen Plattenosteosynthese für 6 Wochen, Thromboseprophylaxe in dieser Zeit (mit z. B. niedermolekularem Heparin s.c.)
Freie Beweglichkeit des Kniegelenks
Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung mit Gehstöcken als Ziel, ggf. zusätzliche Gehhilfe (Rollator, Rollstuhl)
Passive Bewegungsschiene im Liegen ab 1. postoperativer Tag. Elektrostimulation der Oberschenkelmuskulatur zur Verminderung der zu erwartenden Muskelatrophie
Adäquate Schmerztherapie, optional Schmerzkatheter möglich bis 2 Tage postoperativ
Elastokompressive Wickelung ohne Gipsschiene oder Gipsverband, Entfernung Drainagematerial 2. postoperativer Tag, Wechsel auf Kompressionsstrumpf im Verlauf
Klammer/Fadenentfernung 12–14 Tage postoperativ
Erste radiologische Nachkontrolle 6 Wochen postoperativ: Röntgenaufnahme Knie a.-p./lateral
Nach 6 Wochen Übergang zur möglichen Vollbelastung schmerzadaptiert, Benutzung der Gehhilfen (Stöcke, Rollator) bis erlangte und sichere Vollbelastung. Zunehmende Kräftigungsübungen und Beinachsentraining physiotherapeutisch instruiert.
Nächste radiologische Verlaufskontrolle 3 Monate postoperativ mit Zielsetzung erlangte Vollbelastung ohne Gehhilfe. Röntgenaufnahme Knie a.-p./lateral und Ganzbeinaufnahme Orthoradiogramm
Weitere Nachkontrollen klinisch und bei Bedarf radiologisch 4,5 Monate, 6 Monate, 9 Monate, 1 Jahr postoperativ mit zusätzlicher Ganganalyse und biomechanischer Testung zum präoperativen Vergleich. Anpassungszeit des Gangbilds kann bis 1 Jahr postoperativ brauchen.
Bei Traktus-Irritation durch einliegendes Plattenlager, Entfernung möglich bei vollständiger radiologischer Konsolidierung
Fehler, Gefahren, Komplikationen und ihre Behandlung
Normalerweise ist ein interner Plattenfixateur (z. B. Synthes Tomofix) medial oder lateral ausreichend, bei Korrekturverlust und Insuffizienz der Osteosynthese (weniger wie 3 bikortikale Schrauben proximal) ist eine Doppelplatten-Osteosynthese zu erwägen.
Marknagel-Fixierung ist eine gute Alternative und ist sofort belastungsstabil. Der Nachteil liegt in der zusätzlichen Zugangsmorbidität und im Rahmen von gelenknahen Osteotomien schlechteren Verankerungsmöglichkeiten der Bolzen, was wiederum zu einem Korrekturverlust führen kann.
Komplikationen der Plattenosteosynthese sind die verzögerte Knochenheilung und Pseudarthrosenbildung. Normalerweise ist eine volle Durchbauung radiologisch nach 4–6 Monaten erzielt. Eine CT-Bildgebung kann abwägen, ob ein Stabilitätsproblem (hypertrophe Pseudarthrose) vorliegt und eine zusätzliche Stabilität über eine zweite Platte notwendig ist.
Fehlerhafte Inklination der Sägeebene und/oder zu geringe/zu viel Derotation können das Korrekturziel in der frontalen Achse wesentlich beeinflussen und müssen daher möglichst exakt (innerhalb von 1–2° Toleranz) durchgeführt werden.
Die Verletzung von arteriellen Gefäßen, insbesondere A. femoralis/poplitea ist eine schwerwiegende Komplikation, die einer unmittelbaren Intervention durch einen Gefäßchirurgen bedarf. Im eigenen Vorgehen wird die Osteotomie ohne Blutsperre durchgeführt, um im Notfall entsprechend reagieren zu können und Zeit zu gewinnen.
Verletzungen von Nerven (N. ischiadicus)
Ergebnisse
In einer kürzlich erschienen Studie, bei der der Erstautor mitwirkte, wurde das funktionelle und radiologische Ergebnis nach distaler femoraler Derotationsosteotomie bei Patienten mit patellofemoraler Instabilität und einer erhöhten femoralen Antetorsion untersucht [4]. Eingeschlossen wurden Patienten mit Operationszeitpunkt zwischen 2011 und 2018 und einem Follow-up von mindestens 24 Monaten. Prä- und postoperativ wurden die visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen, Kujala-Score, Lysholm-Score, subjektive Knieform des International Knee Documentation Committee (IKDC) und Tegner Activity Scale (TAS) Scores ausgewertet. Zudem wurden Röntgen-Ganzbeinaufnahmen vor und nach der Operation durchgeführt sowie jeweils eine MRT-Bildgebung (Hüfte-Knie) zur Torsionsmessung des Femurs. Insgesamt wurden 27 Patienten (30 Knie) eingeschlossen. In 25 Fällen (83,3 %) wurden begleitende Eingriffe zur patellofemoralen Instabilität durchgeführt. Die femorale Antetorsion war signifikant reduziert (28,2 ± 6,4° vs. 13,6 ± 5,2°; p < 0,05). In der Gruppe mit zusätzlicher Achskorrektur (14 Fälle [46,7 %]) wurde eine Achskorrektur von präoperativ 2,4 ± 1,2° Valgus vs. 0,3 ± 2,4° Valgus (p < 0,05) gemessen.
Die klinischen Outcome-Parameter zeigten zum einen eine signifikante Schmerzreduktion (VAS für Schmerzen: 2,0 [1,0–5,0] vs. 0 [0–1,0]; p < 0,05) und eine signifikante Verbesserung der Kniefunktion (Kujala-Score: 55,6 ± SD 13,6 vs. 80,3 ± 16,7; p < 0,05; Lysholm-Score: 58,6 ± 17,4 vs. 79,5 ± 16,6; p < 0,05; IKDC: 54,6 ± 18,7 vs. 74,1 ± 15,0; p < 0,05) und eine Zunahme der sportlichen Aktivität (TAS: 3,0 [3,0–4,0] vs. 4,0 [3,0–5,0]; p = n. s.) im mittleren Beobachtungszeitraum von 38 Monaten. In einem Fall kam es 70 Monate nach der Operation zu einer Patellareluxation.
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Eine Studie zur Genauigkeit der Derotationen mit patientenspezifischen Schnittblöcken zeigte eine Abweichung von 4,8° ± 3,1°.
In der Nachuntersuchung von 40 Knien nach Derotation am distalen Femur mit PSI wurde die Genauigkeit mit 1,5 ± 1,4° für femorale Anteversion (axiale Torsionskorrektur) und 0,9 ± 0,9° für die frontale Achse, gemessen am lateralen distalen Femurwinkel, angegeben [11]. In anderen Studien wurde die Komplikationsrate bzgl. Wundheilungsstörung mit 4 % angegeben und die „non-union rate“ mit bis zu 10 % [10]. Im eigenen Vorgehen wird die Indikation zur zusätzlichen medialen Platte gestellt, falls nach 3–4 Monaten keine schmerzfreie Belastung möglich ist oder eine hypertrophe Kallusbildung vorliegt.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
F.B. Imhoff und M. Trierweiler geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Ein „informed consent“ wurde von jedem Patienten vor der Prozedur eingeholt. Die dargestellten Daten sind im Rahmen von bereits veröffentlichten Studien referenziert.
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