Arthroskopische Schraubenfixation einer transversen Glenoidfraktur

Ein 50-jähriger Patient erlitt einen Sturz mit einem E‑Scooter. Nach initialer Bewusstlosigkeit klagte der nun wache, kardiopulmonal stabile Patient über anhaltende Schmerzen im Bereich des rechten Thorax und der rechten Schulter. Es bestanden weder Vorerkrankungen noch nahm der Patient regelmäßig Medikamente ein.

In der Zusammenschau des klinischen Untersuchungsbefunds sowie der radiologischen Bildgebung konnte die Diagnose einer Glenoidfraktur Typ III nach Ideberg [3] gestellt werden. Aufgrund des gleichzeitigen Auftretens einer nichtdislozierten, lateralen Klavikulafraktur ist zudem die Diagnose einer doppelten Unterbrechung des „superior shoulder suspensory complex“ (SSSC; [2]) zu stellen. Weitere Begleitverletzungen stellten eine ipsilaterale Rippenserienfraktur der 4. bis 8. Rippe mit konsekutivem Pneumothorax sowie eine Ablösung des anterosuperioren Labrums (SLAP-Läsion) Typ II nach Snyder [9] dar.

Frakturen der Skapula stellen mit weniger als 1 % aller Frakturen seltene Verletzungen dar. Lediglich in 10 % dieser Fälle ist eine artikuläre Beteiligung der Fossa glenoidalis zu beobachten [8]. Dabei tritt der Typ III nach Ideberg am seltensten auf [3]. Eine Typ-III-Fraktur ist meist nach einem Hochrasanztrauma zu beobachten, bei dem der Humeruskopf mit einem nach kranial gerichteten Kraftvektor in das Glenoid gedrückt wird. Folglich sind in bis zu 95 % der Fälle Begleitverletzungen zu beobachten [1, 8]. Dies konnte auch in dem vorliegenden Fall bestätigt werden. Bei einem Unfall mit einem E‑Scooter erlitt der Patient als ipsilaterale Begleitverletzungen eine Fraktur der lateralen Klavikula, eine Rippenserienfraktur, einen Pneumothorax und eine SLAP-Läsion Typ II.

Aufgrund der Seltenheit der Typ-III-Glenoidfraktur fehlen bislang evidenzbasierte Behandlungsstrategien, die eine klare Indikationsstellung zur operativen Versorgung definieren. Während für die meisten Gelenke ein Grenzwert der artikulären Stufenbildung von 2 mm gilt, wird eine operative Versorgung bei Glenoidfrakturen aufgrund des dickeren Knorpels erst ab einer Gelenkstufe von 4–5 mm empfohlen [1, 6]. Darüber hinaus sind Begleitverletzungen des SSSC in die Entscheidungsfindung mit einzubeziehen [1]. Dieser ringförmige Komplex – gebildet aus Glenoid, Korakoid, korakoklavikulären Bändern, distale Klavikula, Akromioklavikulargelenk und Akromion – ist für die Stabilität des Schultergürtels entscheidend [2].

Traditionell erfolgte die operative Versorgung einer Typ-III-Glenoidfraktur mittels einer offenen Reposition und anschließender Platten- oder Schraubenosteosynthese unter Verwendung eines posterosuperioren Zugangs [1]. In Anbetracht möglicher Komplikationen durch eine offene Versorgung wurden zuletzt mehrere arthroskopische Techniken zur minimal-invasiven Versorgung einer Typ-III-Glenoidfraktur beschrieben. Neben den arthroskopischen Standardportalen benötigen diese Techniken meist das Neviaser-Portal zur Durchführung der Schraubenfixation. Angesichts der anatomischen Nähebeziehung ist das Risiko für eine iatrogene Schädigung des N. suprascapularis bei der Verwendung des Neviaser-Portals zu diskutieren [7]. Bislang wurden nur wenige Daten über postoperative Outcomes und Komplikationen nach arthroskopisch versorgten Typ-III-Glenoidfrakturen publiziert. Die größte Fallserie umfasst 18 Fälle mit einem Follow-up von 2 Jahren [11]. Diese Fallserie konnte in allen Fällen eine Frakturkonsolidierung und sehr gute funktionelle Outcomes zeigen. Jedoch wurde in ca. 28 % der Fälle im finalen Follow-up eine geringe Atrophie des M. supraspinatus beobachtet [11]. Eine Studie am anatomischen Präparat wies nach, dass die Verwendung des Neviaser-Portals zur arthroskopischen Versorgung von transversen Glenoidfrakturen hinsichtlich einer Verletzung von neurovaskulären Strukturen relativ sicher ist. Nichtsdestotrotz konnte gezeigt werden, dass die Entfernung zum N. suprascapularis bei der Verwendung des Neviaser-Portals geringer ist als bei einem anterosuperioren Zugang [7].

Neben den Vorteilen von minimal-invasiven Techniken verwendet die in diesem Fallbericht angewandte arthroskopische Technik [10] ein hohes, anteromediales Portal für die Schraubenosteosynthese. Folglich kann auf das Neviaser-Portal verzichtet werden, wodurch das Risiko für eine iatrogene Verletzung von neurovaskulären Strukturen nach Ansicht der Autoren geringer ausfällt. Darüber hinaus kann eine Spanier-Klemme als Joystick für die einfache, anatomische Reduktion der Fraktur verwendet werden, wodurch auf die Bohrung mehrerer Kirschner-Drähte verzichtet werden kann. Die Frakturreposition und der Eintrittspunkt der Schraube kann im gesamten Verlauf der Operation durch ein anterolaterales Portal ohne Portalwechsel beurteilt werden (Abb. 2c). Somit reduziert sich das Risiko einer unzureichenden Reposition der Gelenkstufe oder einer fehlerhaften Bohrung mit Durchbrechung der glenoidalen Gelenkfläche [10].

Als Limitation der verwendeten Technik ist zu nennen, dass das korakoakromiale Band bei der anterioren Portalanlage durchtrennt wird [10], was zu einer weiteren Instabilität des Schultergürtels beitragen könnte. Jedoch ermöglicht dies wiederum die Versorgung und Stabilisierung der unteren Säule des SSSC, was nach Goss den wesentlichen Anteil für die Stabilität des Komplexes darstellt [1].

Des Weiteren erfolgt die Schraubenfixation durch das anteromediale Portal abhängig vom Frakturverlauf nicht genau rechtwinklig zum Frakturspalt. Folglich könnte die interfragmentäre Kompressionskraft geringer ausfallen. Bisherige Erkenntnisse legen jedoch nahe, dass eine Winkelabweichung von bis zu 30° zu keinem signifikanten Unterschied in der interfragmentären Kompressionskraft führt [4]. Der vorliegende Fall unterstützt diese Erkenntnis. Bei der postoperativen Kontrolle nach 3 Monaten konnte in der CT eine knöcherne Heilung festgestellt werden.