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Erschienen in:
18.05.2016 | Mediastinitis | Leitthema
Rationale Antibiotikatherapie der Mediastinitis
Erschienen in: Die Chirurgie | Ausgabe 6/2016
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Die Mediastinitis tritt als schwere Komplikation nach operativen Eingriffen auf, ist Folge von Traumen mit Ösophagusperforation oder fortgeleiteter Infektionen oder das Ergebnis lymphogener und hämatogener Streuung spezifischer Infektionserreger. Die Behandlung muss im Regelfall antibiotisch begleitet werden, wobei hier die Kenntnis des Keimspektrums in Abhängigkeit seiner Pathogenese für eine erfolgreiche Therapie unabdingbar ist.
Bei fortgeleiteten Infektionen des Mediastinums bzw. nach Ösophagusperforation finden sich meist polymikrobielle Infektionen mit hohem Anaerobieranteil. Nach kardiochirurgischen Eingriffen dominieren Staphylokokken, wobei eine Nasenbesiedelung mit Staphylococcus aureus als Prädisposition anzusehen ist. Pilze dominieren als Infektionserreger bei Immunsupprimierten, bei Patienten mit konsumierenden Grunderkrankungen und können neben akuten auch chronische Verlaufsformen mit granulomatöser Entzündung verursachen. Zunehmend werden resistente Erreger bei Risikokollektiven gefunden, die ggf. bei einer kalkulierten Therapie berücksichtigt werden müssen.
Bei der kalkulierten Antibiotikatherapie werden beim Einsatz von Breitspektrumantibiotika – meist β‑Lactame mit oder ohne Metronidazol – sowohl grampositive als auch gramnegative Erreger einschließlich des Anaerobieranteils effektiv abgedeckt. Bei Risikopatienten können zusätzlich Antibiotikaklassen mit Wirkung gegenüber Methicillin-resistenten Staphyokokken (MRSA) oder Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) eingesetzt werden. Der zunehmende Anteil an multiresistente Enterobakterien und Nonfermentern (Pseudomonaden, Acinetobacter) zwingt in Einzelfällen zum Einsatz von Polymyxinen, weiter entwickelten Tetracyclinen (Glycylglycine) und neuen β‑Lactamantibiotika/β-Lactaminhibitor-Kombinationen. Zur Therapie von Pilzinfektionen (Sprosspilze, Aspergillen, Histoplasma) scheinen ältere und neuere Azole, Amphotericin B und Echinocandine erfolgreich zu sein, wobei nicht jeder Candida-Nachweis – insbesondere bei Mischinfektionen – behandelt werden muss.
Die Mediastinitis ist immer noch eine schwere Infektionserkrankung mit hoher Mortalität, die einer frühen und breiten Antibiotikatherapie bedarf. Im Hinblick auf eine optimale Antibiotikaauswahl und Therapiedauer fehlen jedoch gute Vergleichsstudien.