Strategien für die Schaftrevision

Alter, Vorerkrankungen, Voroperationen, Knochenqualität und die Lebenserwartung sind in das therapeutische Vorgehen mit einzubeziehen. Beispielweise sind ein hohes Patientenalter, eine bekannte Sturzneigung und schlechte Knochenqualität ausschlaggebend, um eine zementierte Schaftrevision zu präferieren, da hiermit das peri- und postoperative Frakturrisiko reduziert werden kann und eine schnelle Vollbelastung möglich ist [1]. Als wichtige modifizierbare Faktoren sind ein Diabetes (Hämoglobin [Hb] A1c > 8), Adipositas, Rauchen, Anämie und Hypoalbuminämie (Serumalbumin < 3,5 g/dl) zu nennen [8, 10, 24, 37, 54]. Diese gilt es präoperativ zu erfassen und wenn möglich im Rahmen einer Prähabilitation zu optimieren, um das Komplikationsrisiko zu reduzieren.

Vor der Operation sollten zusätzlich das aktuelle Aktivitätsniveau und bestehende Einschränkungen des Patienten mittels standardisierter Fragebögen (z. B. Harris-Hip-Score) erfasst werden, um den Therapieerfolg einschätzen und realistische Therapieziele setzen zu können.

Die Zahl der Voroperationen und der verwendete Zugangsweg spielen ebenfalls eine wesentliche Rolle für das zu erwartende Outcome nach Schaftrevision [11, 36]. Eine vorbestehende Glutealinsuffizienz ist mit großer Wahrscheinlichkeit mit einer niedrigeren Patientenzufriedenheit vergesellschaftet und hat einen Einfluss auf das postoperative Luxationsrisiko [19].

Wenn möglich, sollte der zu explantierende Prothesentyp bekannt sein, um ggf. implantatspezifische Instrumente zum Ausbau bereit zu haben. Schäfte mit einer makrostrukturierten Oberfläche oder modulare Steckkonen, für die kein Explantationsinstrumentarium verfügbar ist, zählen zu den schwer zu explantierenden Implantaten (Abb. 2).

Vor der Operation sollte eine digitale Planung erfolgen, um eine möglichst genaue Rekonstruktion der Biomechanik zu erzielen und die Prothesengröße abschätzen zu können.

Eine möglichst knochen- als auch weichteilschonende Entfernung des alten Implantats sollte das Ziel jeder Revision sein. Hierzu können verschiedene Instrumente zu Hilfe genommen werden:

Um eine endofemorale Entfernung von Knochenzement zu vereinfachen, existieren beispielsweise langstielige Greifzangen oder entsprechend lange Haken- und Korkenzieher sowie Küretten, um Zementreste bergen und den Markraum debridieren zu können. In selten Fällen können chirurgische Ultraschallgeräte zur Entfernung von Knochenzement hilfreich sein. Hierbei werden sowohl senkrechte als auch Torsionsbewegungen der Sonde zur Verflüssigung des Zements genutzt. Neuere Geräte geben bei kortikalem Kontakt ein akustisches Signal, wodurch das Risiko für Perforationen verringert werden soll. Bei der Extraktion eines gebrochenen Schaftes können zusätzliche Spezialwerkzeuge sinnvoll sein. Entsprechende Gewindeschneider, Hohlfräsen in verschiedenen Längen und Durchmessern sowie Trepanfräsen können in diesen Fällen nützlich sein.

Der operative Zugang hat einen wesentlichen Einfluss auf die postoperative Funktion und Zufriedenheit des Patienten. Bisher existieren nur wenige wissenschaftliche Erkenntnisse zur Zugangswahl bei Revisionseingriffen. Der Wechsel des primären Zugangs scheint hinsichtlich der Komplikationsrate keinen Unterschied zu machen [26]. Hinsichtlich der postoperativen Funktion und Patientenzufriedenheit gibt es keine Daten. Grundsätzlich sollte daher für die Schaftrevision der Zugang gewählt werden, mit welchem der Operateur am besten vertraut ist. Der gewählte Zugang muss aber eine ausreichende Übersicht ermöglichen und vor allem gut erweiterbar sein.

Der posteriore Zugang wird weltweit sowohl in der Primärendoprothetik als auch bei Revisionen am häufigsten verwendet [32]. Er bietet eine exzellente Exposition sowohl femoral als auch azetabulär und ist nach distal einfach zu erweitern. Bei zusätzlicher Pfannenrevision mit ausgedehnter Defektsituation und/oder Beckendiskontinuität bietet der posteriore Zugang außerdem eine adäquate Übersicht des dorsalen Pfeilers. Der größte Nachteil ist die dauerhafte Schädigung der Außenrotatoren, was das Luxationsrisiko erhöht [13, 50]. Die Rekonstruktion der posterioren Kapsel und der Außenrotatoren während der Primärimplantation verringert das Luxationsrisiko, ist aber bei Revisionseingriffen nicht immer durchführbar [58].

Der anterolaterale Zugang bietet auch im Revisionsfall den Vorteil, dass die Glutealmuskulatur weitestgehend geschont werden kann. Der Patient kann sowohl auf dem Rücken als auch auf der Seite liegen. Die distale Erweiterung durch einen Subvastuszugang erlaubt eine sehr gute Darstellung des Femurs und ist chirurgisch einfach durchzuführen.

Auch der laterale (transgluteale) Zugang erlaubt eine übersichtliche Darstellung des Femurs. Er entspricht im Wesentlichen der Technik der Primärimplantation. Nachteil ist die nochmalige Schädigung des M. gluteus medius, weshalb dieser Zugang für Revisionseingriffe nur selten indiziert ist [64].

Nur von wenigen Autoren wird der anteriore Zugang zur Schaftrevision genutzt [48]. Aus unserer Sicht sollte dieser aufgrund der eingeschränkten Erweiterbarkeit für komplexe Schaftrevisionen nicht genutzt werden. Sollte ein transfemoraler Zugang notwendig sein, muss entweder eine zusätzliche seitliche Inzision durchgeführt oder der Schnitt in einem Bogen zur lateralen Seite des Oberschenkels verlängert werden [38].

Die Schaftexplantation ist anspruchsvoll und die spätere Verankerung hängt maßgeblich von der Qualität des Ausbaus ab.

Kurz- und Standardschäfte können in vielen Fällen endofemoral entfernt werden. Zunächst sollte das über der Prothesenschulter befindliche Granulations- und Knochengewebe ausreichend entfernt und der Kalkar freigelegt werden, um das Frakturrisiko im trochantären Bereich zu reduzieren. Anschließend können die oben beschriebenen Instrumente genutzt werden, um ein knochenschonendes Aufbrechen des Interfaces zwischen Knochen und Implantat zu ermöglichen. Je weiter distal man zur Schaftspitze vordringt, desto längere und schmalere Meißel werden verwendet. (Abb. 4a). Anschließend wird versucht, den Schaft mit einem passenden Extraktionssystem zu entfernen. Andernfalls kann ein universelles Extraktionssystem, welches sich meistens am Prothesenhals verklemmt, verwendet werden. Die Möglichkeit zum Ansetzen des Ausschlaginstrumentariums direkt am Schaft erhöht den Erfolg einer endofemoralen Explantation durch die direkte Krafteinleitung maßgeblich.

Zur Entfernung gebrochener Schäfte können, wie oben beschrieben, Kronenbohrer oder Trepane genutzt werden. Wichtig dabei ist es, durch kontinuierliche Spülung thermisch induzierte Nekrosen des Knochens zu minimieren [30].

Zementierte Schäfte lassen sich in der Regel problemlos endofemoral entfernen. Die größte Herausforderung besteht hier in der Entfernung des Zements und des Stoppers. Bei fest verzahntem Zementköcher, welcher zusätzlich über den Isthmus reicht, kann sich die Entfernung häufig frustran gestalten. In aseptischen Situationen sollte an eine Zement-in-Zement-Revision gedacht werden (s. unten). Zu den Komplikationen gehören Perforationen, Frakturen und unvollständige Zemententfernung, die die Reimplantation eines Revisionsschaftes maßgeblich beeinflussen [60].

Schlanke, gerade Meißel sollten mit Vorsicht verwendet werden, um mögliche Perforationen zu vermeiden. Haken und Küretten dienen dazu, den Femurkanal oder Zementreste zu ertasten und gelockerte Fragmente zu entfernen. Durch sukzessives Aufbohren können distal gelegene, fest verzahnte Zementreste entfernt werden. Der Zementstopper wird zentral überbohrt und mittels Haken- oder Korkenzieherküretten entfernt (Abb. 4b). Insbesondere bei exzentrischer Schaftlage kann das Aufbohren zur Ausdünnung der Kortikalis und ggf. zu einer Perforation oder Fraktur führen. Eine kontinuierliche fluoroskopische Kontrolle in 2 Ebenen ist in diesen Fällen zu empfehlen.

Bei einem langstreckig fest verzahnten oder einem weit über den Isthmus reichenden Zementköcher ist die Indikation für einen transfemoralen Zugang großzügig zu stellen, um eine kontrollierte Zemententfernung zu gewährleisten und das Frakturrisiko zu minimieren.

Prinzipiell ist eine zementfreie oder zementierte Reimplantation möglich, wobei aus unserer Sicht der Einsatz einer zementierten Technik weitaus komplizierter ist und häufig eine aufwendige Spongiosaplastik erfordert. Daher ist es erklärlich, dass weltweit zunehmend zementfreie Revisionsschäfte zur Anwendung kommen.

Historisch waren nicht modulare, sog. „Fully-porous-coated“-Schäfte mit zylindrischem Querschnitt das Implantat der Wahl für die meisten Femurrevisionen [18]. Geradschäfte mit rechteckigem Querschnitt zeigen bei Hüften mit Typ-I- bis -IIIa-Defekten ebenfalls gute, langfristige Standzeiten (Abb. 5a,b; [35]). Hierbei ist die Morphologie des proximalen Femurs nicht entscheidend, da die Fixierung im Bereich der Diaphyse bzw. des Isthmus erfolgt.

Vor allem bei Typ-I- und Typ-II-Defekten zeigen diese Implantate eine sehr gute Primärstabilität. Bei IIIa-Defekten ist die zu erzielende Stabilität maßgeblich von dem zu erreichenden flächigen Kontakt mit dem Knochen (mind. 3 cm) abhängig. Häufig gibt die veränderte Anatomie des proximalen Femurs die Rotation vor. Hierdurch ist auf ein mögliches Implantatimpingement und damit eine potenzielle Instabilität zu achten. Die Gefahr einer periprothetischen Fraktur ist als weiterer Nachteil von zylindrischen oder rechteckigen Standard- beziehungsweise Revisionsschäften bei IIIa-Defekten zu nennen [18]. Um diese Probleme zu adressieren, haben sich über die letzten zwei Jahrzehnte modulare Titanschäfte mit sternförmigem Querschnitt bei größeren Defekten etabliert. Hierdurch kann auch bei größeren Defekten (Typ IIIb und IV) mit kurzer diaphysärer Verankerungsstrecke ein guter Implantat-Knochen-Kontakt erreicht werden. Die Modularität ermöglicht im nächsten Schritt die Rekonstruktion der Beinlänge, der femoralen Anteversion und des femoralen Offsets.

Die Hauptnachteile von modularen Revisionsschäften sind das Risiko eines Versagens der modularen Verbindung, die Kosten des Implantats sowie technisch schwierigere Anwendung [47]. Länge, Offset, Anteversion und Durchmesser des proximalen Teils sind entscheidende Einflussgrößen auf die entstehenden Kräfte an der modularen Verbindung und somit für das Risiko eines Materialversagen. Auch ein hoher Body-Mass-Index, ein hohes Aktivitätsniveau des Patienten sowie eine reduzierte proximale Knochensubstanz erhöhen das Risiko für das Implantatversagen im Bereich der Modularität [33].

Prinzipiell kann ein gerader oder ein kurvierter Schaft verwendet werden. Aus unserer Erfahrung ist bei Schaftlängen bis 20 cm ein gerader Schaft zu bevorzugen (Abb. 6a,b). In Abhängigkeit von der Kortikalisdicke beziehungsweise der Knochenqualität sollte auf einer diaphysären Strecke von mindestens 3 cm eine stabile Press-fit-Verankerung des Schaftkonus erreicht werden. Biomechanische Untersuchungen zeigen, dass die „ideale“ proximale Komponente eine Länge von 70–90 mm haben sollte, um die Bruchgefahr im Bereich der Modularität zu reduzieren [28]. Natürlich spielt aber diesbezüglich die genaue Defektmorphologie eine wesentliche Rolle. Bei längeren Schäften mit nur sehr kurzem Isthmus (Typ-IIIb- und -IV-Defekte), nach transfemoralem Zugang mit langem Fenster oder bei periprothetischen Frakturen, sind kurvierte Schäfte indiziert (Abb. 7a,b). Prinzipiell spricht man bei kurvierten Schäften von einer 3‑Flächen-Verankerung. Bei einem transfemoralen Zugang wird durch ein Press-fit im Isthmus die Primärstabilität erzeugt und der Knochendeckel nur an den Schaft durch Cerclagen wiederangelegt. Um eine periprothetische Femurfraktur zu vermeiden, empfehlen wir die Anlage einer protektiven Sicherungscerclage um den intakten Isthmus. Durch die Eigenelastizität des Knochens kann die Prothese meist nach kurzem Abwarten noch weiter eingeschlagen werden, wodurch das Risiko eines Undersizing und späteren Schaftmigration reduziert wird.

Ist weder eine Press-fit-Verankerung noch eine 3‑Flächen-Verankerung im defizitären Femur zu erreichen, kann eine zementierte Versorgung mittels „impaction bone graftig“ oder eine zusätzliche Verwendung struktureller Allografts (sog. „strut grafts“) erwogen werden. „Impaction bone grafting“ ist allerdings sehr zeitaufwendig und bei großem segmentalem Knochenverlust technisch unmöglich. Bei diesen Typ-IV-Defekten kann ein modularer Revisionsschaft distal zusätzlich mit Verriegelungsschrauben oder mit Zement („hybrid“ – Off-Label ist hierbei zu prüfen) fixiert werden. Sollte die Diaphyse nicht mehr für eine sichere Verankerung ausreichen, ist eine Rekonstruktion nur mittels einer Megaprothese (totaler Femurersatz) beziehungsweise einer Durchsteckprothese möglich. Ein Algorithmus zum therapeutischen Vorgehen ist in Abb. 8 zusammengefasst.

Bei älteren Patienten mit geringem Leistungsanspruch, einer defizitären Knochenstruktur, bei der ein ausreichendes Press-fit nicht erzielt werden kann und ein hohes Frakturrisiko besteht, ist die Indikation für eine zementierte Reimplantation gegeben. Das Vorhandensein von Spongiosa zur Verzahnung des Zements ist eine unabdingbare Voraussetzung für eine gute Verankerung und Langlebigkeit. Femorale Defekte (z. B. nach Perforation bei ausgewanderten Schäften oder im Rahmen der Schaftentfernung) sind risikobehaftet und reduzieren die Verankerungsqualität. Alle wichtigen Punkte der modernen Zementiertechnik sind zu beachten. Potenzielle Vorteile der zementierten Schaftrevision sind die relative Freiheit der Implantatpositionierung und die Möglichkeit der lokalen Antibiotikabeimischung.

Eine spezielle Operationstechnik stellt das Zementieren in einen vorhandenen Zementköcher dar. Diese sog. Zement-in-Zement-Technik setzt voraus, dass ein stabiler und korrekter, d. h. zentrisch gelegener prothesenumfassender Zementmantel vorhanden ist. Es stellt eine gute Alternative bei älteren Patienten mit fest verzahntem Zementköcher dar, bei welchen der Wechsel auf ein zementfreies Implantat zu zeitaufwendig und das perioperative Risiko unnötig erhöhen würde. Für das Wiedereinzementieren sollte niedrigvisköser Zement verwendet werden.