In Europa ist die Koloproktologie als chirurgische Spezialisierung im Zuge der Prüfung des „European Board of Surgical Qualification Coloproctology“ (EBSQ Coloproctology) für Fachärzte seit 1998 länderübergreifend möglich geworden. Darüber hinaus ist eine nationale Spezialisierung zur Koloproktologie und die Zertifizierung eines (Ausbildungs‑)Zentrums nach wie vor uneinheitlich und zumeist nicht möglich. Dies führt unweigerlich zu einem schlecht repräsentierten und unscharf begrenzten Fachgebiet für die mitunter häufigsten Krankheitsbilder unserer Patienten. Sowohl die Qualität als auch die Akzeptanz der Spezialisierung und Zertifizierung zur Koloproktologie ist von Zentrumsbildungen und Akkreditierung der Trainingsprogramme als auch nationalen Audits abhängig.
EBSQ Coloproctology
Die „European Union of Medical Specialists“ (U.E.M.S.) hat sich eine hochwertige Weiterbildung und medizinische Versorgung innerhalb der Europäischen Union (EU) nicht zuletzt für eine erleichterte Arbeitssituation der europäischen Ärzte zum Ziel gesetzt. Die Akzeptanz der Boards der UEMS innerhalb der europäischen Länder ist allerdings trotz der 2 nationalen Repräsentanten pro Board nach wie vor gering.
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Die Division für Koloproktologie (EBSQ Coloproctology [1, 2]) verlangt als Aufnahmekriterien zur Prüfung ein Minimum von 5 Jahren „general surgery“ und 2 Jahren koloproktologischer Ausbildung in einem Trainingsprogramm oder zertifizierten Zentrum als auch Publikationen und einen spezifischen Operationskatalog, welcher 400 selbst durchgeführte und assistierte koloproktologische Eingriffe beinhaltet. Die Prüfung selbst schließt den größten Schwerpunkt, das schriftliche Examen, als auch die akademische Diskussion einer Publikation und die klinische Aufarbeitung eines Falles mit 2 Experten ein. Mindestens 60 % müssen zur Erlangung des Diploms in jedem der drei Teilgebiete und insgesamt 66 % der möglichen Punkte erreicht werden.
In den letzten Jahren haben jährlichen zwischen 30 bis 50 Prüfungsteilnehmer die EBSQ Coloproctology absolviert und bewiesen, dass innerhalb der EU eine Standardisierung der Qualifikation zu Spezialfächern trotz uneinheitlicher nationaler Ausbildungsprogrammen möglich ist.
Deutschsprachiger Raum: chirurgische und koloproktologische Ausbildung
In den deutschsprachigen europäischen Staaten gibt es in der Handhabung der Aus- und Weiterbildung zur chirurgischen Koloproktologie deutliche Unterschiede – angeboten wird sie aber in unterschiedlicher Form seit jeher überall [1, 3, 8, 9]. In der Schweiz ist die Koloproktologie verpflichtend in der chirurgischen Weiterbildung nach dem Studium verankert, in Deutschland hingegen nur in der Facharztausbildung Viszeralchirurgie, nicht aber in jener für Allgemeinchirurgie. In Österreich muss zum Erlangen der Facharztreife bei entsprechender Modulwahl kein verpflichtender koloproktologischer Eingriff durchgeführt werden. Alle drei Länder pflegen einen aktiven und regen Austausch der Fachgesellschaften national und international, sowohl bei Kongressen, Leitlinien und Kursen als auch bei der Gestaltung der Zulassungskriterien zur EBSQ-Prüfung. Im Weiteren werden die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der koloproktologischen Aus- und Weiterbildung der Assistenz- als auch Fachärzte in Österreich, Deutschland und der Schweiz beleuchtet.
In Österreich
In Österreich wurde im Jahr 2015 eine neue Ärzte-Ausbildungsordnung (ÄAO 2015) eingeführt [3]. Es wurden 7 chirurgische Sonderfächer definiert, inklusive der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Die Ausbildung gliedert sich in 3 Abschnitte. Jeder Assistent beginnt die Ausbildung im 9 Monate andauernden Basismodul, in welchem im 3 Monatstakt zwischen einem chirurgischen Fach, einem internistischen Fach und einem Wahlfach gewechselt wird. Anschließend beginnt die Grundausbildung in der Allgemein- und Viszeralchirurgie für 15 Monate. Innerhalb dieser Zeit sollen grundlegende Kenntnisse chirurgischer Erkrankungen sowie kleine chirurgische Eingriffe erlernt werden. Im Anschluss an die 24 Monate dauernde Basis- und Grundausbildung beginnt die Sonderfach-Schwerpunktausbildung. Man wählt 3 der 6 angebotenen Spezialgebiete (hepatopankreatikobiliäre Chirurgie, chirurgische Onkologie, endokrine Chirurgie, Endoskopie und gastrointestinale Funktionsdiagnostik, Transplantationschirurgie und Koloproktologie), welche innerhalb der folgenden 48 Monate zu absolvieren sind. Der Fokus im Spezialgebiet Koloproktologie liegt nicht nur auf dem Erlernen der chirurgischen Fähigkeiten, sondern auch auf die Vertiefung der theoretischen Kenntnisse hinsichtlich Genetik, Diagnostik, differenzialdiagnostischen Untersuchungen und Diagnosen sowie Therapien. Die chirurgischen Fertigkeiten werden in drei Bereiche unterteilt: proktologische Eingriffe, Eingriffe am Kolon und Endoskopien. Genaue Eingriffsbeschreibungen und Zahlen sind in Tab. 1 aufgelistet.
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In Österreich kann bereits im 3. Ausbildungsjahr mit der Spezialisierung für Koloproktologie begonnen werden
Infolge der Umstellung der Ärzte-Ausbildungsordnung wurde die Koloproktologie als Spezialgebiet bereits frühzeitig in die Ausbildung integriert. Von Vorteil ist, dass ein Assistent bereits im 3. Ausbildungsjahr mit der Spezialisierung im Bereich der Koloproktologie beginnen und über den Zeitraum der Ausbildung fundiertes Wissen und handwerkliches Geschick im Bereich der Koloproktolgie erlernen kann. Von Nachteil zeigt sich jedoch, dass Assistenten dieses Modul nicht verpflichtend wählen müssen und damit die Chance auf eine koloproktologische Ausbildung verpassen.
Tab. 1
Ausbildungskatalog für das Spezialgebiet (Modul) Koloproktologie in Österreich [3]
Fertigkeiten | Richtzahlen |
|---|---|
1. Proktologie
| |
a. Hämorrhoidenoperationen | 20 |
b. Perianalabszess und Fistel | 10 |
c. Analfissur | 5 |
d. Transanale Operationen | 2 |
e. Perianale/transanale Operationen mit/ohne plastische Komponente (Fibrom, Kondylom, Perianalvenenthrombose, Tumer etc.) | 30 |
f. Anorektale Funktionsdiagnostik, einschließlich Sphinktermanometrie | 10 |
2. Kolon
| |
a. Kolon, Rektum | 10 |
b. Diversionsoperation, intestinale Rekonstruktion | 2 |
3. Endoskopien
| |
a. Rektoskopien | 100 |
b. Koloskopien | 50 |
Die österreichische Arbeitsgemeinschaft für Coloproktologie (ACP [6]) hält seit fast 2 Jahrzehnten jährlich 6 verschiedene und aufbauende koloproktologische Kurse für Viszeralchirurgen in allen Ausbildungsstufen ab. Neu hinzugekommen sind nun explizit für Assistenzärzte konzipierte koloproktologische Fortbildungen: die Young Surgeons Austria (YSA [5]), ebenfalls eine Tochtergesellschaft der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC), hat eine Fortbildungsreihe (Chirurgie2) mit einem Intensivkurs für Koloproktologie in Kooperation mit dem Berufsverband Österreichischer Chirurgen (BÖC) ins Leben gerufen. Darüber hinaus hält die Fortbildungsakademie der ÖGC Fortbildungen u. a. mit Themen der Proktologie für junge Chirurgen ab.
Die spezialisierten Kurse der ACP sind gemeinsam mit Hospitationen, Kongressbesuchen und einem Operationskatalog für Mitglieder gleichzeitig Teil eines koloproktologischen „Ausbildungspasses“. Er kann als Zulassungskriterium für die Prüfung „EBSQ Coloproctology“ für Anwärter aus Österreich verwendet werden.
In Deutschland
In Deutschland beginnt die Ausbildung für chirurgische Assistenten mit einer 24 Monate andauernden Basisweiterbildung, welche je 6 Monate Tätigkeit in einer Notaufnahme und einer intensivmedizinischen Abteilung und 12 Monate in einer chirurgischen Abteilung beinhaltet. Die restlichen 48 Monate werden in einem von 8 chirurgischen Fächern absolviert. Die Koloproktologie ist hier Teil der Fächer Allgemeinchirurgie und Viszeralchirurgie [8]. Im Fach Allgemeinchirurgie werden alle koloproktologischen Eingriffe mit anderen allgemeinchirurgischen Eingriffen in einem Bereich zusammengefasst. Daraus ergibt sich, dass einerseits sehr viele Eingriffe durchgeführt werden können, jedoch kein koloproktologischer Eingriff zum Erhalt der Facharztreife durchgeführt werden muss. In der Facharztweiterbildung Viszeralchirurgie andererseits wird eine bestimmte Anzahl an Eingriffen wie Dünndarm- und Dickdarmresektionen sowie proktologische Operationen gefordert, welche in Tab. 2 abgebildet sind [4]. Es gibt keine genaueren Angaben, welche Operationen bei den proktologischen Eingriffen durchgeführt werden müssen.
Tab. 2
Auszug aus dem Logbuch zur Facharztweiterbildung Viszeralchirurgie in Deutschland [4]
Untersuchungs- und Behandlungsverfahren der Spezialisierung | Richtzahlen |
|---|---|
1. Allgemeinchirurgie
| |
a. An Bauchwand und Bauchhöhle einschließlich Resektionen, Übernähungen, Exstirpationen und Exzisionen mittels konventioneller, endoskopischer und interventioneller Techniken, z. B. Lymphknotenexstirpation, Portimplantation, Entfernung von Weichteilgeschwülsten, explorative Laparotomie, Magen‑, Dünndarm- und Dickdarmresektion, Notversorgung von Leber- und Milzverletzungen, Appendektomie, Anus-praeter-Anlage, Hämorrhoidektomie, periproktitische Abzessspaltung, Fistel- und Fissurversorgung | 200 |
2. Vizeralchirurgie
| |
b. An Bauchwand und Bauchhöhle einschließlich Resektionen, Übernähungen, Exstirpationen, endoskopischer und interventioneller Techniken, z. B. Lymphknotenexstirpationen, Entfernung von Weichteilgeschwülsten, explorative Laparotomie, Magen‑, Dünndarm- und Dickdarmresektionen, Notversorgung von Leber- und Milzverletzungen, Appendektomie, Anus-praeter-Anlage, Hämorrhoidektomie, periproktitische Abszessspaltung, Fistel- und Fissurversorgung, davon | 400 |
a. Dünndarmresektionen | 10 |
b. Dickdarmresektionen | 10 |
c. Proktologische Operationen | 20 |
Nach abgeschlossener Facharztweiterbildung Viszeralchirurgie kann in Deutschland eine Zusatzweiterbildung für „spezielle Viszeralchirurgie“ angeschlossen werden. In dieser werden nicht nur umfassende koloproktologische Eingriffe, sondern unter anderem auch hepatopankreatobiliäre und endokrinologische Eingriffe gefordert. Darüber hinaus gibt es die einzigartige Möglichkeit zur Zusatzweiterbildung „Proktologie“, welche nicht nur von Viszeral-, sondern auch von Allgemein‑, Kinderchirurgen, Internisten, Urologen, Dermatologen und Gynäkologen absolviert werden kann. Der Ausbildungskatalog beinhaltet z. B. operative Eingriffe bei Fissuren oder Hämorrhoidalleiden und konservative Maßnahmen wie die Nachsorge bei malignen Tumoren.
In Deutschland müssen alle Auszubildenden koloproktologische Eingriffe durchführen
Die Weiterbildung „Proktologie“ und „spezielle Vsizeralchirurgie“ ist für Kollegen nach abgeschlossener Facharztausbildung angedacht. Während der Ausbildung zur Viszeralchirurgie ist keine Spezialisierung im Bereich der Koloproktologie möglich. Positiv zeigt sich in dieser Ausbildungsform, dass alle Auszubildenden koloproktologische Eingriffe während der Ausbildung durchführen müssen.
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Kollegen in Deutschland, welche sich für die Koloproktologie interessieren, können darüber hinaus von dem breiten Kursangebot für Assistenten und Fachärzten profitieren, welche von mehreren Gesellschaften organisiert wird. Die koloproktologischen Kurse werden von der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie (DGK [7]) in enger Kooperation mit dem Bundesverband der Coloproktologen Deutschlands (BCD, speziell für niedergelassene Proktologen tätig) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) als eine Säule der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie angeboten.
Der 2‑jährige Besuch eines der (deutschen) zertifizierten Zentren ist gemeinsam mit anderen Anforderungen der EBSQ eine Bedingung zur Prüfungszulassung. Die Zertifizierung eines Zentrums für chirurgische Koloproktologie setzt 2 koloproktologische Chirurgen mit EBSQ Diplom voraus und wird über die Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie (CACP) und der Servicegesellschaft für Viszeral- und Allgemeinchirurgie (SVAG) vorgenommen. Eine Folge davon ist eine hohe Anzahl an EBSQ Coloproctology Absolventen aus Deutschland.
In der Schweiz
Die Aus- bzw. Weiterbildung der Assistenzärzte in der Schweiz ist – im Gegensatz zur aktuellen Ausbildungsordnung in Deutschland und Österreich – von Rotationen geprägt. Sie beinhaltet 45 bis 69 Monate klinische Chirurgie, welche – ähnlich wie in Deutschland – 6 Monate chirurgische/interdisziplinäre Notfallstation und 3 bis 6 Monate Anästhesiologie und/oder Intensivmedizin beinhaltet. Darüber hinaus können bis zu 24 Monate mittels „Optionen“ gewählt werden; diese beinhalten unter anderem Gefäß‑, Handchirurgie und orthopädische Chirurgie [9]. Interessanterweise müssen mindestens 2 Jahre in einem Krankenhaus der Kategorie A (meist Universitätskliniken oder Spitäler mit breitem chirurgischem Spektrum) und mindestens 1 Jahr in einem kleineren Krankenhaus der Kategorie B (mit mittlerem bis kleinem chirurgischem Spektrum) durchlaufen werden. Aufgrund dieser Regelung sind Rotationen in der Schweizer Ausbildung verpflichtend. Zu Beginn müssen alle Assistenten, unabhängig vom gewählten chirurgischen Spezialgebiet, einen 2‑jährigen „common trunk“ absolvieren. Nach der absolvierten Basisprüfung wird die Weiterbildung in den Spezialgebieten fortgeführt. Wenn sich ein Assistent für das Fachgebiet Chirurgie entschließt, müssen 2 Basismodule Notfallchirurgie und Allgemeinchirurgie vollständig erfüllt werden. Ein weiteres Modul kann aus 3 Modulen Viszeralchirurgie, Traumatologie des Bewegungsapparates und Kombinationsmodul ausgewählt werden. Die Koloproktologie ist hauptsächlich im Modul Viszeralchirurgie und teilweise im Kombinationsmodul vertreten. Im Modul Viszeralchirurgie sind Eingriffe wie kolorektale Segment- und Teilresektionen, Kolostomaanlagen sowie proktologische Eingriffe verpflichtend.
Nach abgeschlossener Facharztausbildung kann eine weitere Spezialisierung im Bereich Viszeralchirurgie durchgeführt werden. Die Weiterbildung und Spezialisierung dauert erneut 2 Jahre und es können wiederum Module, hier Area genannt, gewählt werden. Weitestgehend müssen 3 von 6 Areas absolviert werden, wovon das Area „unterer Gastrointestinaltrakt/Proktologie“, dargestellt in Tab. 3, zur Vertiefung der koloproktologischen Fertigkeiten dient.
Tab. 3
Ausbildung Schweiz: Auszug Area 4 „Gastrointestinaltrakt/Proktologie“a [9]
Unterer Gastrointestinaltrakt/Proktologie | Faktor |
|---|---|
Dünndarmresektion | 0,5 |
Adhäsiolyse/Bridenlösung als alleiniger Eingriff | 1 |
Ernährungssondeneinlage | 0,5 |
Kolonresektion, Hartmann (maximal 150 Punkte) | 1,5 |
Rektumresektion/Rektumamputation | 3 |
Kolektomie mit ileoanalem Pouch | 4 |
Appendektomie (maximal 75 Punkte) | 0,5 |
Intestinale Stomata (Anlage und Verschluss) | 1 |
Hämorrhoidektomie | 0,5 |
Operation bei Abszess, Fissur | 0,5 |
Sphinkterrekonstruktionen | 3 |
Korrektur Rektumprolaps | 3 |
Rektozelenoperation (StARR, TransSTAR, andere) | 2 |
Beckenbodenrekonstruktion | 3 |
Sakralnervenstimulation | 2 |
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Aufgrund der vielen Wahlmöglichkeiten in der Aus- bzw. Weiterbildung ist das Erlangen eines breiten Spektrums als auch die frühe Spezialisierung in der Viszeralchirurgie möglich. Infolge der verpflichtenden Rotationen kann theoretisch das gesamte Spektrum der Viszeralchirurgie erlernt werden. Eine frühzeitige Spezialisierung vor dem Facharzt in der Koloproktologie scheint in dieser Ausbildungsform aber nicht möglich.
In der Schweizer Ausbildung ist der Besuch von Fortbildungen verpflichtend
Hervorzuheben ist noch, dass in der Schweizer Ausbildung der Besuch von Fortbildungen verpflichtend ist und man hierbei sein theoretisches Wissen, auch im Bereich der Koloproktologie, vertiefen kann. Tagungen und Fortbildungen werden von der Schweizer Arbeitsgruppe für Koloproktologie (SAFK) und der Schweizerischen Gesellschaft für Viszeralchirurgie (SGVC) organisiert, außerdem werden spezifische Hands-on-Kurse angeboten. Nicht zuletzt gibt es – ähnlich wie in Österreich (und der Türkei) – auch in der Schweiz eine individualisierte Implementierung der Zulassungskriterien der EBSQ Coloproctology auf nationaler Ebene bei fehlenden zertifizierten koloproktologischen Zentren.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass alle Ausbildungsformen im deutschsprachigen europäischen Raum einen gewissen Anteil an Kolo‑/Proktologie in die Aus- und Weiterbildung von Assistenzärzten mehr oder weniger verpflichtend integrieren. Teilweise kann man sich ausdrücklich für eine Ausbildung in diesem Bereich entscheiden und frühzeitig spezialisieren, dann wieder liegt der Fokus auf einer breiten chirurgischen Ausbildung, weswegen ein Assistent selbst Initiative ergreifen muss, um die angebotenen spezialisierten Weiterbildungsmaßnahmen (Kongresse und Kurse) in Anspruch nehmen zu können. Die Konfrontation mit der Koloproktologie allerdings beginnt meist in den ersten Wochen des chirurgischen Lebens, wenn man mit den teilweise sehr häufigen Krankheitsbildern konfrontiert wird. Eine explizite Nennung und Gestaltung einer Grundausbildung in der Koloproktologie aller jungen Chirurgen ist deswegen zu fordern, eine Annäherung der nationalen Kriterien wünschenswert.
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Die Diversität der Ausbildung aller Chirurgen, insbesondere die teilweise noch anhaltende Unterteilung in kolorektale Chirurgie, Koloproktologie und alleinige Proktologie, behindert im Moment eine länderübergreifende Akzeptanz und Integration eines europäischen Standards – wie jener der EBSQ Coloproctology. Es bieten lediglich 5 Nationen in Europa spezifische koloproktologische Examen für Chirurgen an (Dänemark, Irland, Israel, Russland und die Tschechische Republik), in 6 Nationen finden Zertifikationen von Zentren für kolorektale Chirurgie über ein Board statt (Dänemark, Deutschland, Irland, Israel, Russland und die Tschechische Republik).
Eine Annäherung qualitativer Ausbildungskriterien wäre wünschenswert
Für die Zukunft einer hoch standardisierten koloproktologischen Chirurgie und vor allem für das Vorhandensein vieler guter Koloproktologen ist eine Annäherung qualitativer Ausbildungskriterien und gemeinsame Akkreditierung von Ausbildungszentren vermutlich von Vorteil. Qualitative Kriterien der Ausbildung müssen aber nicht durch eine strategische Standardisierung bestimmt werden. Die Integration der landeseigenen Ausbildungsmöglichkeiten in Österreich und der Schweiz zur Zulassung der EBSQ Coloproctology sind gute Beispiele hierfür. Andererseits ist eine formalisierte fachspezifische Reife ein Tor zur Internationalisierung: Was international in einer gewissen Breite betrieben wird, wird besser anerkannt und entspricht dem Trend des demographischen Wandels.
Nicht zuletzt sei erwähnt, dass die Qualität in der Ausbildung noch immer die beste Nachwuchswerbung ist und gemeinsam mit gleichzeitiger Förderung von Forschungsvorhaben die besten Voraussetzungen für den Erhalt und die weitere Verbesserung einer modernen Koloproktologie darstellt.
Fazit für die Praxis
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Bei unscharfer Definition und deutlichen Unterschieden der Ausbildungsmodalitäten ist eine Spezialisierung zur Koloproktologie im (deutschsprachigen) europäischen Raum derzeit nur auf internationaler Ebene möglich.
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Die im Vergleich zu anderen medizinischen Fächern bestehende hohe Akzeptanz der EBSQ Coloproctology unter Chirurgen zeigt die Notwendigkeit und den Nutzen einer standardisierten Ausbildung in einem sich stetig wandelnden Europa auf.
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Eine Annäherung der qualitativen Ausbildungskriterien bereits für junge Chirurgen würde auf internationaler Ebene hilfreich sein und zur besseren Definition und Akzeptanz des Faches beitragen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M. Ninkovic, A. Fürst, D. Hahnloser und I. E. Kronberger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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