Prognostischer Nutzen der CPAP-Therapie bei schwerer OSA: Gut Ding will Weile haben...

Auszug

Hintergrund und Fragestellung: Zahlreiche epidemiologische Querschnitts- und Longitudinalstudien zeigten bei verschiedenen Kollektiven (Allgemeinbevölkerung, Männer, Frauen, ältere und kardiovaskulär vorerkrankte Menschen) ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Hierbei fand sich meist ein schweregradabhängiger Zusammenhang, der eine statistische Signifikanz oft erst bei mittelschwerer (AHI ≥ 15/h) oder schwerer (AHI ≥ 30/h) OSA erreichte. Dies galt für verschiedene Endpunkte mit der besten Evidenz für arterielle Hypertonie, Vorhofflimmern, Apoplex und Herzinsuffizienz sowie wechselnden Ergebnissen für KHK, Diabetes und Hyperlipidämie. Im Umkehrschluss wurde der Überdrucktherapie der OSA dann auch ein hohes kardioprotektives Potenzial zugeschrieben, und zahlreiche Kohortenstudien konnten ein besseres Outcome bei behandelten im Vergleich zu unbehandelten OSA-Patienten aufzeigen. Erste prospektive kontrollierte Studien zur Blutdrucksenkung bei unselektionierten OSA-Patienten, später zusammengefasst in mehreren Metaanalysen, zweifelten den kardiovaskulär prognostischen Nutzen der CPAP-Therapie wegen einer durchschnittlichen Blutdrucksenkung von nur ca. 2 mmHg an, jedoch beinhaltete die Mehrzahl der Studien auch normotensive Patienten. Bei Patienten mit refraktärer Hypertonie und denen mit fehlender Nachtabsenkung [1] fand sich dann auch eine deutlich höhere Blutdrucksenkung. Einzelne randomisiert kontrollierte Studien (RCT) zur Sterblichkeitssenkung durch CPAP erbrachten unerwartete Ergebnisse. Hervorzuheben ist hier sicherlich die große SAVE-Studie [2] mit 2.717 kardio- oder zerebrovaskulär vorerkrankten Patienten und einer Beobachtungszeit von 3,7 Jahren. Zwar konnten unter CPAP die Müdigkeit und Lebensqualität gebessert werden, der primäre kombinierte Endpunkt (Senkung kardiovaskulärer Ereignisse) wurde aber verfehlt. Zahlreiche Limitationen schränken die Aussagekraft dieser Studie jedoch erheblich ein. Zum Beispiel betrug die mittlere Nutzungszeit der CPAP-Therapie nur unzureichende 3,3 h pro Nacht, Patienten mit relevanter Tagessymptomatik wurden (aus ethischen Gründen) ausgeschlossen und die Diagnosestellung erfolgte mit einem dafür nicht validierten 2-Kanal-Polygrafiegerät (ApneaLink), welches keine Unterscheidung zwischen obstruktiven und gerade in diesem Kollektiv häufigen zentralen Atmungsstörungen erlaubt. Interessanterweise fand sich bei den Patienten, die die Maske mehr als 4 h pro Nacht nutzten, eine signifikante Reduktion zerebrovaskulärer Ereignisse. In zwei weiteren RCTs (RICCADSA- [3] und ISAAC-Studie) zeigte sich bei Patienten nach ACS bzw. kardiovaskulärer Revaskularisation über einen ähnlich kurzen Beobachtungszeitraum ebenfalls kein prognostischer Vorteil einer CPAP-Therapie bei insgesamt geringer Nutzungsdauer. Allerdings profitierten erneut Patienten mit einer Nutzung > 4 h in einem nicht randomisierten Arm der RICCADSA-Studie. Die unkritische Aufnahme solcher methodisch problematischer Studien stellt die Aussagekraft von Metaanalysen, in denen gerade die SAVE-Studie aufgrund ihrer Größe meist überrepräsentiert ist, sicherlich infrage. Kohortenstudien weisen eine in vielen Fällen im Vergleich zu RCTs erheblich längere Beobachtungsdauer auf, sodass Langzeiteffekte auf diese Weise besser erfasst werden können. …