Lernziele
Nach dem Lesen dieses Beitrags sind Sie vertraut mit …
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der Ätiologie und Epidemiologie des Krankheitsbildes,
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der Diagnose und den Differenzialdiagnosen,
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der evidenzbasierten Psychotherapie und
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der evidenzbasierten Pharmakotherapie bei selektivem Mutismus.
Hintergrund
Der selektive Mutismus wird in der 5. Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) den Angststörungen zugeordnet und stellt aus Sicht der Arbeitsgruppe „Anxiety, Obsessive-Compulsive Spectrum, Posttraumatic, and Dissociative Disorders“ eine eigenständige Angsterkrankung dar. Diese Zuordnung entspricht somit einer, nach dem Erstmanifestationsalter geordneten, entwicklungsbezogenen Achse [1]. Im DSM-IV wurde die Erkrankung noch unter den Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend aufgeführt.
Die veröffentlichten Studien zu selektivem Mutismus beziehen sich hauptsächlich auf Kinder und Jugendliche mit geringer Stichprobengröße. Anzustreben sind breiter und größer angelegte klinische randomisiert kontrollierte Studien (RCTs), um genauere Aussagen zu Komorbiditäten und Behandlungsoptionen und -empfehlungen zu erhalten.
Klinik, Diagnosestellung, Differenzialdiagnose und Komorbidität
Klinisches Bild und Diagnostik
Von A. Kussmaul im Jahr 1877 erstmals beschrieben („Aphasia voluntaria“) ist der selektive Mutismus eine seltene Erkrankung i. d. R. beginnend im Kindes- und Jugendalter [2]. Um im Folgenden Irritationen zu vermeiden, sei eine Anmerkung zur Begriffsklärung erlaubt. Während man in der Vergangenheit überwiegend vom „elektiven Mutismus“ sprach und diese Formulierung auch im ICD-10 (F94.0) verwendet wurde, wird gegenwärtig der Begriff „selektiver Mutismus“ genutzt. Elektiv impliziert, dass die Betroffenen frei wählen können, wann, wo und mit wem sie sprechen oder schweigen. Um dieser Verharmlosung des Störungsbildes entgegenzuwirken, einigte man sich in Fachkreisen auf die Verwendung des Begriffs „selektiv“.
Tritt die Symptomatik vor einem Alter von 4 Jahren auf, etwa mit dem Eintritt in den Kindergarten und damit verbundener Loslösung von den Eltern, handelt es sich um Frühmutismus. Bei entsprechend späterem Beginn, z. B. zum Schuleintritt, wird von Spätmutismus gesprochen [3]. Werden sämtliche phonetische Leistungen, wie z. B. husten oder lachen, eingestellt, handelt es sich um den sog. totalen Mutismus. Bei ca. einem Drittel der Betroffenen persistieren die Symptome bis ins Erwachsenenalter.
Menschen die unter selektivem Mutismus leiden, sind dauerhaft unfähig in bestimmten Situationen zu sprechen, wobei in anderen, meistens im vertrauten familiären Kontext, das Sprechen möglich ist. Durch das anhaltende Schweigen werden die schulischen oder beruflichen Leistungen stark beeinträchtigt. Weiter leidet die soziale Kommunikation und Interaktion. Die Kenntnisse der gesprochenen Sprache, die in sozialen Situationen benötigt und erwartet werden, sind bei den Betroffenen durchaus vorhanden. Sie sind funktionell physiologisch in der Lage zu sprechen und fühlen sich in der Sprache an sich wohl. Das Zeitkriterium für eine Diagnose nach DSM-5 beträgt mindestens einen Monat und ist nicht auf den ersten Monat nach Schulbeginn beschränkt.
Anhand klinischer und schulischer Stichproben wird eine Punktprävalenz zwischen 0,03 % und 1 % angenommen [4]. Mädchen scheinen häufiger unter der Erkrankung zu leiden (1,6:1; [5]), die Geschlechterverteilung variiert jedoch in der Literatur.
Eine umfassende Diagnostik beinhaltet, soweit bei diesem Störungsbild möglich, das persönliche Gespräch mit dem Betroffenen. Der Einbezug von Bezugspersonen, Institutionen wie Bildungsstätten und Vor- und Mitbehandlern ist essenziell, um ausreichende Informationen zu erhalten. Im Hinblick auf die standardisierte Diagnostik kann man auf das Dortmunder Mutismus Screening oder online den Deutschen Mutismus Test (DMT-KoMut) zurückgreifen [6]. Im englischsprachigen Raum ist der bekannteste standardisierte Fragebogen das Selective Mutism Questionnaire online frei verfügbar [7]. Als Anamnesebogen eignet sich der Kölner Mutismus Anamnesebogen (K-M-A; [8]). Im klinischen Alltag werden zudem Fremdbeurteilungsverfahren anderer Störungsbilder eingesetzt, um von Bezugspersonen die nötigen Informationen zu erhalten.
Weiter bedarf es einer Abklärung eventueller komorbider Störungen, wie beispielsweise Depression oder andere Angsterkrankungen. Um organische Ursachen oder tiefgreifende Entwicklungsstörungen auszuschließen, ist die Vorstellung bei einem Facharzt zur neurologischen Untersuchung, eine Abklärung des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs und das Aufsuchen eines (Kinder- und Jugend‑)Psychiaters unerlässlich. Zu einer logopädischen Vorstellung zum Ausschluss von Sprech- und Sprachstörungen, wird ebenfalls geraten, da Unsicherheiten und Defizite bezüglich der Sprachkompetenz bestehen können [9]. Zusätzlich sollte eine umschriebene Entwicklungsstörung des Sprechens und der Sprache ausgeschlossen werden und die Symptomatik darf nicht ausschließlich im Rahmen einer Autismusspektrumsstörung, einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Erkrankung auftreten. Weiter ist zu beachten, dass nach Medulloblastomoperationen ein postoperativer zerebellärer Mutismus, auch bekannt als Fossa-posterior-Syndrom, beschrieben ist [10].
Differenzialdiagnose und Komorbidität
Mit einer Lebenszeitprävalenz von ca. 20 % zählen Angststörungen im Allgemeinen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Da Angststörungen häufig komorbide sind und in der Kindheit, Jugend und im frühen Erwachsenenalter erstmalig auftreten, wird diesen differenzialdiagnostisch, aber auch in der Entwicklungspsychopathologie eine große Bedeutung zugeschrieben. Der Großteil der Betroffenen, Frauen doppelt so oft als Männer, leiden unter einer spezifischen Phobie (6,4 %), sozialen Phobie (2,3 %), Agoraphobie (2 %) oder einer Panikstörung (1,8 %; [11]).
Die soziale Phobie ist bei selektivem Mutismus die häufigste komorbide Störung. So wiesen 67,9 % der von Kristensen [12] untersuchten Kinder diese zusätzlich zur Hauptdiagnose Mutismus auf. Kennzeichen einer sozialen Phobie sind nach DSM-5 eine übermäßige und anhaltende Angst vor sozialen Situationen, in denen die Person beobachtet wird, Leistung erbringen soll oder bewertet wird. In Europa liegt die 12-Monats-Prävalenz bei 2,3 %, das Alter der Ersterkrankten beträgt durchschnittlich 13 Jahre.
Zu beachten gilt, dass selektiver Mutismus inzwischen als eine eigene Angststörung verstanden und nicht als eine extreme Form der sozialen Phobie angesehen wird [13]. Bei einer sozialen Phobie ist die kognitive Reife, die eine wesentliche Rolle bei komplexeren Denkprozessen einnimmt, in die Diagnosestellung einzubeziehen. Aufgrund dessen kann man erst zwischen dem 9. und 11. Lebensjahr einen Störungsbeginn einer sozialen Phobie annehmen. Im Gegensatz dazu leiden bereits Kinder ab dem 3. Lebensjahr unter selektivem Mutismus [14], nicht selten wird die Symptomatik mit dem Schuleintritt manifest. Die Betroffenen nehmen sich oftmals stufenweise sprachlich aus ihrem Umfeld zurück. Diese sukzessive Einschränkung des Personenkreises finden wir bei anderen Angststörungen nicht. Das Vorliegen einer sozialen Phobie sollte zusätzlich unter Einbezug der Diagnosekriterien kodiert werden [4]. Oftmals wird selektiver Mutismus mit einer sozialen Ängstlichkeit in Abgrenzung zur sozialen Phobie in Verbindung gebracht, welche durch Vorsicht, sozialem Rückzug und Schüchternheit geprägt ist. Obwohl eine soziale Ängstlichkeit oft mit selektivem Mutismus einhergeht, sind die Erkrankten nicht massiver betroffen als Sozialphobiker [15].
Weitere Studien beschreiben Komorbiditätsraten von 31,5 % mit Trennungsangst und jeweils 13 % mit generalisierter Angststörung bzw. spezifischer Phobie [12].
Ätiologie
Nach aktueller Studienlage liegen mehrere Einflussfaktoren vor, welche die Entstehung des selektiven Mutismus begünstigen können. Ein ängstlich-scheues Temperament („behavioral inhibition“), was sich anhand der Angst vor und Vermeidung von unvertrauten Situationen äußert, geht mit einem größeren Risiko für spätere Angststörungen einher [16]. Im Gegensatz zu zurückhaltenden Menschen weisen an selektivem Mutismus Erkrankte eine erhöhte Verhaltenshemmung auf [17]. Gemeint ist damit eine Tendenz, sich Situationen zu entziehen, sich einer Vertrauensperson zuzuwenden und die Interaktion und die Sprache in Bezug auf fremde Menschen einzustellen.
Erste Hinweise auf genetische Einflüsse werden ebenfalls beschrieben. So soll eine bestimmte Genvariation (CNTNAP2) ein erhöhtes Risiko bedingen, in mit sozialen Ängsten belasteten Familien an selektivem Mutismus zu erkranken [18]. Ebenfalls weisen betroffene Erwachsene häufig (82 %) weitere Betroffene in der Familie auf [19].
Auch mehrsprachige Kinder mit Migrationshintergrund leiden häufiger unter der Erkrankung [20]. Die bisherigen Studien weisen jedoch geringe Fallzahlen auf. Man nimmt an, dass mehrsprachige Kinder mit Migrationshintergrund z. B. aufgrund kultureller Diskrepanzen, neuen Umgebungsfaktoren, einer unbekannten Sprache und Anpassungsschwierigkeiten das Krankheitsbild eher entwickeln. Katz-Bernsteins [21] Überforderungshypothese besagt, dass ein Grund für das Schweigen in linguistisch anspruchsvollen Situationen gepaart mit einer fremden Umgebung liegen können. Das Kind verfügt über zu wenig Erfahrung und/oder Kenntnisse, um die kognitiven, sozialen und kommunikativen Anforderungen adäquat zu bewältigen. Beispielsweise kann der Eintritt in die Schule zu einer derartigen Verunsicherung führen, wenn das Kind über Defizite wie Dialogregeln oder mangelnde soziale Fähigkeiten, z. B. fehlender Augenkontakt, verfügt.
Die verschiedenen Therapierichtungen beinhalten ebenfalls unterschiedliche ätiologische Ansätze des Krankheitsbildes. Der systemische Ansatz geht davon aus, dass Mutismus ein Ausdruck einer neurotischen Mutter-Kind-Beziehung sei. Im psychoanalystischen Ansatz wird das Schweigen als ein Ausdruck intrapsychischer Konflikte interpretiert und als neurotisches Verhalten verstanden. Der behaviorale Ansatz stützt sich auf die operante Konditionierung, wobei der Betroffene durch das Schweigen zunächst eine erhöhte Aufmerksamkeit des Umfeldes erhält. Erst langfristig kommt es hiernach zur Abwendung der Mitmenschen.
Verlauf
Die Betroffenen nehmen sich i. d. R. sukzessiv mit zunehmendem Belastungsgrad der Situationen in ihrem bisherigen kommunikativen Repertoire zurück und schränken ihre Äußerungen ein. Demzufolge fallen Antworten kürzer und unfreiwillig aus, der Redefluss ist stockend und die Mimik und Gestik scheint ausdruckslos. Zunehmend werden die Rhythmik, die Melodie und das Tempo der Sprache monoton, über das hinzukommende Flüstern wird schließlich in ein Schweigen übergegangen. Häufig ist eine zunehmende Isolation des Betroffenen zu beobachten. Beispielsweise wird das Spielverhalten einsamer, es scheint als ob die Mitmenschen nicht mehr wahrgenommen werden. Somit lösen Betroffene bei den Peers häufig Verunsicherung und Irritation aus und verlieren folgend den Anschluss an diese. Die psychosoziale Entwicklung kann stagnieren, was zu einer weiteren Zunahme der Symptomatik führen kann [22].
Kommt es zu einer Rückbildung der Symptomatik, sind oftmals noch Kommunikationsprobleme oder andere komorbide psychische Erkrankungen zu verzeichnen. Bis in das Erwachsenenalter hinein liegen die Remissionsraten zwischen 39 % [19] und 58 % [23], wobei die Spontanremissionsrate mit zunehmendem Alter abnimmt.
Behandlung
Verhaltenstherapeutische Behandlung
Die kognitive Verhaltenstherapie wird nach den S3-Leitlinien, welche sich ausschließlich auf die Behandlung von Erwachsenen beziehen, wie bei den Behandlungen der Angsterkrankungen, als Therapie der ersten Wahl angesehen [24]. Beschrieben sind in der Mutismus-Literatur vorrangig kognitiv-behaviorale Behandlungselemente, die auf Kinder und Jugendliche ausgelegt sind. Im Folgenden wird daher näher auf den verhaltenstherapeutischen Behandlungsansatz eingegangen.
Ziel der psychotherapeutischen Behandlung bei Mutismus ist es, den Patienten in einer wohlwollenden Atmosphäre zum Sprechen zu bringen. Dieses kann einerseits durch Belohnungen erreicht werden, andererseits durch die Integration des Behandlungsansatzes von Brack [14]: durch „shaping“ (operante Ausformung eines Verhaltens) wird das minimal an Kooperation gezeigte Verhalten, beispielsweise das kurze Halten eines Blickes, positiv verstärkt. Darauf folgen Imitationsübungen verschiedener Laut- und Mundbewegungen. Allmählich wird das Kind zur Imitation von Phonemen, Silben, Wörtern und schließlich Sätzen angeleitet. Weiter wird graduell mit einer Reizüberblendung („fading“) begonnen. Noch ungewohnte Elemente werden in Situationen integriert, in denen das Kind bereits spricht. Beispielsweise könnte die Tür des Behandlungszimmers erst angelehnt, bei erkennbarem Fortschritt ganz offen bleiben. Der Schweregrad und die Komplexität der Aufgaben nehmen bei jeder Übungssituation zu und verzeichnete Erfolge werden verstärkt.
In der Literatur wird darauf verwiesen [25], dass die Erstellung einer Kommunikationshierarchie von großer Bedeutung ist. Situationen, in denen der Betroffene schweigt, flüstert, sich nonverbal äußert oder normal spricht, werden dabei festgehalten. Darauf aufbauend bildet sich durch Personen, Kontext, Kommunikationsinhalt, Sprachanforderungen, sozialen Druck, Länge der Äußerungen und Vertrautheit/Fremdheit ein Belastungsgrad. Die gewonnenen Informationen lassen sich so gut für den oben beschriebenen Therapieprozess nutzen. Ein weiterer wichtiger Baustein ist der Einbezug der Bezugspersonen. Falls nötig, werden im therapeutischen Rahmen Regeln für die Alltagskommunikation formuliert, an einer Tagesstruktur gearbeitet und der Erziehungsstil stabilisiert.
Da der selektive Mutismus ein Krankheitsbild darstellt, welches durch die sprachliche Einschränkung der Erkrankung und die unzureichende Datenlage an Behandlungsmethodik schwierig zu behandeln ist, ist in den meisten Fällen eine Langzeittherapie angezeigt. Erste lautsprachliche Äußerungen des Betroffenen, z. B. einsilbige Wörter, sind jedoch innerhalb von bis zu zwanzig Therapieeinheiten zu erwarten.
Pharmakotherapie
Eine psychopharmakologische Behandlung sollte bei unzureichender psychotherapeutischer Wirksamkeit erwogen werden. Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotonin- bzw. Serotonin- und Noradrenalinrückaufnahmeinhibitoren gelten als Mittel der ersten Wahl in der Behandlung von Angsterkrankungen [26]. Zur psychopharmakologischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit selektivem Mutismus liegen nur Untersuchungen mit geringer Fallzahl vor [27]. Eine Wirksamkeit scheint plausibel, ist aber bisher durch keine randomisierte, placebokontrollierte Studie klar belegt worden. Eine entsprechende medikamentöse Behandlung ist ebenfalls in Betracht zu ziehen, wenn das mutistische Kind oder der Jugendliche begleitend an einer Depression oder Angststörung erkrankt ist.
Zakszeski und DuPaul geben in ihrem Review einen Überblick über die bisherigen, eingeschränkt evaluierten Behandlungsansätze und Behandlungsinterventionen [28]. Eine Auswahl der Darstellung wird in Tab. 1 verkürzt aufgeführt. Eine detaillierte Beschreibung des Designs und der Ergebnisse findet sich in der Originalarbeit.
Tab. 1
Ausschnitt eines Überblicks der verschiedenen, teilweise evaluierten (psychotherapeutischen) Behandlungsansätze bei selektivem Mutismus [28]
Autoren | Behandlungsansatz/Interventionen | Setting | Stichprobe | Ergebnisse |
|---|---|---|---|---|
Lang et al. [29] | Verhaltenstherapie
Kognitive Umstrukturierung, Kontingenzmanagement, hierarchische Reizkonfrontation, Modellernen, „fading“, „shaping“, Eltern-Skills-Training, Eltern-Lehrer-Kommunikation
| Klinik | n = 24 Alter: 3–12 Jahre Geschlecht: nicht angegeben | 2-Jahres-Follow-up: Probanden beurteilten Verbesserung, 84 % erfüllten nicht mehr die DSM-IV-Kriterien für selektiven Mutismus |
Mayworm et al. [30] | Verhaltenstherapie
Kontingenzmanagement, „fading“, „shaping“, hierarchische Reizkonfrontation
| Schule | n = 1 Alter: 6 Jahre Geschlecht: w | Zunahme an verbaler Antwortrate und Gesprächseinleitungen |
Verhaltenstherapie, systemische Einbindung Kontingenzmanagement, defokussierte Kommunikation, Zielsetzung, „fading“, „shaping“, Psychoedukation, Eltern‑/Lehrer-Skills-Training | Zu Hause, Schule | n = 24 Alter: 3–9 Jahre Geschlecht: 16 w, 8 m | Signifikante Interventionseffekte bez. der Sprachproduktion 1-Jahres-Follow-up: kein signifikanter Rückgang der Effekte; signifikante Erhöhungen der Scores im Selective Mutism Questionnaire and School Speech Questionnaire | |
Conn und Coyne [33] | Verhaltenstherapie
Kontingenzmanagement, „fading“, „shaping“, hierarchische Reizkonfrontation, soziales Skills-Training
| Schule | n = 1 Alter: 3 Jahre Geschlecht: m | Nach der Behandlung waren z. B. Entwicklungsprobleme und somatische Beschwerden nur noch subklinisch vorhanden (Mütter‑/Lehrerbewertungen) |
Howe und Barnett [34] | Verhaltenstherapie
Kontingenzmanagement, „promting“, „fading“, „shaping“, Beratung
| Schule | n = 1 Alter: 4 Jahre Geschlecht: m | Zunahme sozialer Interaktionen, Phrasen und Initiierung von Gesprächen mit Lehrern und Peers |
Bergman et al. [35] | Verhaltenstherapie, systemische Einbindung
Kontingenzmanagement, Zielsetzung, hierarchische Reizkonfrontation, Eltern-Skills-Training
| Klinik | n = 21 Alter: 4–8 Jahre Geschlecht: nicht angegeben | Verbesserungen der Verbalisierungen anhand Eltern- und Lehrerberichte |
Mitchell und Kratochwill [36] | Verhaltenstherapie
Kontingenzmanagement, hierarchische Reizkonfrontation, „prompting“, „fading“, „shaping“, Beratung
| Klinik, zu Hause, Schule | n = 4 Alter: 5–7, 10 Jahre Geschlecht: 2 w, 2 m | Signifikante Zunahme an gesprochenen Wörtern im Vergleich zur Baseline; Angst (Child Behavior Checklist, Teacher Report Form) änderte sich nicht |
Oerbeck et al. [37] | Verhaltenstherapie, systemische Einbindung Kontingenzmanagement, defokussierte Kommunikation, Zielsetzung, „prompting“, „fading“, „shaping“, Psychoedukation, Eltern‑/Lehrer-Skills-Training | Zu Hause, Schule | n = 7 Alter: 3–5 Jahre Geschlecht: 5 w, 2 m | Erhöhter Wortgebrauch nach Interventionen; Stabilität nach 3 und 6 Monaten nachgewiesen |
Ooi et al. [38] | Verhaltenstherapie, Psychopharmakotherapie
Kognitive Umstrukturierung, soziales Skills-Training, SSRI
| Zu Hause | n = 5 Alter: 6, 8–11 Jahre Geschlecht: 4 w, 1 m | 4 von 5 Kinder zeigten Verbesserungen in der Häufigkeit der Sprache während der Therapie, zu Hause, in der Schule und in sozialen Situationen |
Plener et al. [39] | Verhaltenstherapie, Psychopharmakotherapie
Kontingenzmanagement, hierarchische Reizkonfrontation, SSRI
| Klinik | n = 1 Alter: 7 Jahre Geschlecht: w | Proband begann mit mehr Einzelpersonen zu sprechen; Verringerung der Symptomatik |
Reuther et al. [40] | Verhaltenstherapie, Systemische Einbindung
Kognitive Umstrukturierung, Kontingenzmanagement, hierarchische Reizkonfrontation, „shaping“, soziales Skills-Training, Psychoedukation
| Klinik | n = 1 Alter: 8 Jahre Geschlecht: m | Auswertungen (Child Behavior Checklist, Teacher Report Form und Multidimensional Anxiety Scale for Children) waren ab Sitzung 11 unauffällig; Bewertung der Angsthierarchie wurde über Sitzungen verringert; Behandlungserfolge wurden 6 Monate nach Behandlung beibehalten |
Lang et al. [41] | Verhaltenstherapie
Kontingenzmanagement, Modellernen, Rollenspiele
| Soziale Situationen | n = 1 Alter: 9 Jahre Geschlecht: w | Zunahme verbaler Reaktionen und mündlicher Nachahmung; Verringerung von Kommunikationsausfällen |
Sanetti und Luiselli [42] | Verhaltenstherapie, systemische Einbindung
Kontingenzmanagement, hierarchische Reizkonfrontation, „fading“, „shaping“, Zielsetzung, Elterngespräche
| Schule | n = 1 Alter: 8 Jahre Geschlecht: w | Zunahme der verbalen Kommunikation und Häufigkeit der Verbalisationen |
Vecchio und Kearney [43] | Verhaltenstherapie
Behandlung A: hierarchische Reizkonfrontation, Modellernen, „prompting“, „shaping“
Behandlung B: Kontingenzmanagement
| Klinik, Schule | n = 9 Alter: 4–9 Jahre Geschlecht: w | Zunahme der täglich gesprochenen Worte, Verbesserung der Child Behavior Checklist und Teacher Report Form und nach 3‑Monats-Follow-up weiter stabil Signifikant höherer Redeanteil während der Behandlung A (Kinder‑, Eltern- und Lehrerberichte) |
Beare et al. [44] | Verhaltenstherapie
Kontingenzmanagement, „prompting“, „fading“
| Schule | n = 1 Alter: 12 Jahre Geschlecht: m | Zunahme der verbalen Antworten und gesprochenen Worte |
Sharkey et al. [45] | Verhaltenstherapie, systemische Einbindung
Kognitive Umstrukturierung, Kontingenzmanagement, defokussierte Kommunikation, hierarchische Reizkonfrontation, „shaping“, Skills-Training, Psychoedukation (Eltern)
| Klinik | n = 5 Alter: 5–8 Jahre Geschlecht: w | Signifikante Zunahme an verbaler und nonverbaler Kommunikation, mündlicher Nachahmung und selbstbewusstem Sprechen |
Manassis und Tannock [46] | Psychopharmakotherapie SSRI oder andere Therapieformen (Psychotherapie, Sprachtherapie) | Praxis, Klinik, zu Hause | n = 17 Durchschnittsalter: 7,83 Jahre Geschlecht: 12 w, 5 m | Erste Hinweise auf Verbesserung der Symptomatik; keine signifikanten Unterschiede zu anderen Therapieformen |
O’Reilly et al. [47] | Verhaltenstherapie
Kontingenzmanagement, „prompting“, „priming“, Modelllernen, Rollenspiele, soziales Skills-Training
| Schule | n = 2 Alter: 5, 7 Jahre Geschlecht: w | Signifikante Veränderungen des hörbaren Vokalisierungsniveaus, die bei einem 3‑Monats-Follow-up beibehalten wurden |
Kern et al. [48] | Verhaltenstherapie
Kontingenzmanagement, „prompting“, „priming“
| Schule | n = 2 Alter: 11, 13 Jahre Geschlecht: m, w | Signifikante Zunahme an vokaler Antwortrate |
Jackson et al. [49] | Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapie, systemische Einbindung
Kognitive Umstrukturierung, Kontingenzmanagement, Zielsetzung, hierarchische Reizkonfrontation, Spieltherapie, Beratung
| Klinik | n = 1 Alter: 6 Jahre Geschlecht: m | Signifikante Zunahme im vokalen und verbalen Verhalten |
Weitere Ansätze aus dem deutschsprachigen Raum
Obwohl das Krankheitsbild des selektiven Mutismus bisher noch nicht ausreichend erforscht oder Behandlungsmethoden hinreichend evaluiert sind, finden sich bereits vielfältige Ansätze und allgemeine Empfehlungen. Um einen kurzen Überblick zu geben, werden die aus dem deutschsprachigen Raum kommenden im Folgenden kurz dargestellt.
Dortmunder Mutismus Therapie.
Die Dortmunder Mutismus Therapie (DortMuT) ist ein Therapieansatz, welcher psychodynamische, kognitiv-behaviorale, systemische und sprachtherapeutische Elemente integriert [50]. Zentral dabei sind die therapeutische Beziehungsgestaltung und die Vernetzung der verschiedenen Lebenskontexte. Die Arbeit erfolgt ressourcenorientiert am Selbstwirksamkeitserleben des Betroffenen.
Systemische Mutismustherapie.
In der systemischen Mutismustherapie (SYMUT) stellt die Behandlungsgrundlage ein systemisches Menschenbild dar [51]. Als Ursache der Erkrankung werden zirkuläre Prozesse angenommen, sodass Wechselbeziehungen zwischen dem Betroffenen und der Umwelt, aber auch innerhalb des Betroffenen Bestandteile der Behandlung sind. Eine umfangreiche Diagnostik, sowie 4 aufeinander aufbauende Therapiephasen sind ebenfalls Komponenten der Behandlung. Die therapeutischen Grundprinzipien der SYMUT sind Ichstärkung, Zuversicht, Veränderung, Antriebssteigerung und Selbstdisziplin.
Kooperative Mutismustherapie.
Die kooperative Mutismustherapie (KoMut) passt sich den individuellen Bedürfnissen des Betroffenen, den Angehörigen und den Pädagogen an [52]. Die Grundkonzepte der kooperativen Pädagogik, der kooperativen Sprachtherapie und Systemtheorie sind von zentraler Bedeutung. Verschiedene therapeutische Bausteine finden individuelle Berücksichtigung, die sich an den Handlungskompetenzen des Betroffenen und dessen Umfeld orientieren.
Stuttgarter Rahmenempfehlungen zur Mutismustherapie.
Im Vordergrund der Stuttgarter Rahmenempfehlungen zur Mutismustherapie (SRMT) steht die konkrete Arbeit am Sprechen, die psychosoziale Öffnung, der Einbezug von Institutionen und eine fachübergreifende Zusammenarbeit von Psychologen, Psychiatern, Sprachtherapeuten, Logopäden und Ergotherapeuten [53]. Der Verein der Mutismus Selbsthilfe Deutschland e. V. rät in den Rahmenempfehlungen zu einer umfassenden Aufklärung und Beratung der Angehörigen und formuliert Abbruchkriterien und Bewertungsmöglichkeiten laufender Therapien. Mit den Rahmenempfehlungen des Selbsthilfevereins werden ebenfalls das Konzept und die Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie unterstützt.
Die Mutismus-Selbsthilfe ist im deutschsprachigen Raum bemerkenswert engagiert, gut organisiert (www.mutismus.de) und seit 2004 ein eingetragener Verein. Mit Michael Lange als Gründer und Vorsitzendem wird z. B. halbjährlich eine Fachzeitschrift herausgegeben und jährlich ein Workshop bzw. eine Tagung durchgeführt. Therapeuten- und Elternnetzwerke wurden ebenso etabliert wie eine internationale Vernetzung. An einem Online-Forum beteiligen sich nach eigenen Angaben mehr als 2300 Mitglieder.
Fazit für die Praxis
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Die Entstehung von selektivem Mutismus ist multifaktoriell und aktuelle Modelle sehen genetische, psychologische und sprachassoziierte Faktoren.
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Eine gute Diagnostik ist essenziell und setzt sich aus ärztlichen, psychologischen und logopädischen Befunden zusammen. Ebenfalls kommt der Fremdbeurteilung durch Bezugspersonen eine wichtige Rolle zu.
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Die Behandlung von selektivem Mutismus ist in der Regel multiprofessionell und orientiert sich an psychologischen, psychiatrischen, organischen und sprachlichen Ressourcen bzw. Beeinträchtigungen. Die am häufigsten beschriebene und angewendete (psychotherapeutische) Behandlungsform stellt die kognitive Verhaltenstherapie dar. Medikamentös gibt es Hinweise für eine Wirksamkeit von Antidepressiva aus der Gruppe der selektiven Serotoninrückaufnahmeinhibitoren.
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Für differenziertere und belastbare Behandlungsempfehlungen müssen randomisierte kontrollierte Studien mit ausreichend großen Stichproben durchgeführt werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
J. Rogoll, M. Petzold und A. Ströhle geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.