Grundlagen der Nierenpathologie für Pathologen – Teil 2

Die renale Amyloidose wird in < 1 % der Tumornephrektomien von Nierenzellkarzinomen gefunden [2, 3, 18]. In der Niere sind die häufigsten Amyloidoseformen Leichtketten(AL)- und Serumamyloid-A(AA)-Amyloidose, es können aber auch Schwerketten(AH)-, Apolipoprotein(AApo)-AI- und andere Apolipoproteinamyloidosen, Lysozym(ALys)-, Leukocyte-chemotactic-factor-2(ALECT2)- und Fibrinogen-α(AFib)-Amyloidosen vorkommen [19]. Es gibt unterschiedliche klinische Kontexte wie koinzidentelle AL-Amyloidose [1], systemische AA-Amyloidose bei metastasierendem Nierenzellkarzinom mit Amyloidose in der Niere und im Kolon [20] oder eine unerwartete „Bystander“-LECT2-Amyloidose [21]. Kongorotpositive Amyloidablagerungen können in der Niere die Gefäße, das Interstitium und die Glomeruli befallen. Typischerweise führen Amyloidablagerungen in den Glomeruli zu sog. „hahnenkammähnlichen“ Veränderungen der glomerulären Basalmembran und mesangialer Verbreiterung, die meist diffus ist, teils aber auch als nodulär imponieren und eine Differenzialdiagnose der nodulären Glomerulosklerose darstellen kann (Abb. 4e, f). Diese glomerulären Veränderungen gehen üblicherweise mit einer großen Proteinurie einher.

Eine segmentale Sklerose umschreibt die Vernarbung von < 50 % des Kapillarkonvoluts eines Glomerulus, der Begriff fokal besagt, dass die Läsionen < 50 % aller Glomeruli betreffen. Eine segmentale Sklerose kann als Hauptmerkmal bei der fokal segmentalen Glomerulosklerose (FSGS) im Sinne einer primären Erkrankung der Podozyten vorkommen oder sekundär als Läsion bei verschiedenen chronischen Nierenerkrankungen [22]. Von der Ätiologie her werden 6 FSGS-Gruppen unterschieden [23]: Die 3 häufigsten sind die primäre FSGS, die adaptive und die APOL1-FSGS; die 3 selteneren die genetische, die medikamentenassoziierte und die virale FSGS. In Nephrektomien bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung handelt es sich bei der FSGS meist um eine sekundäre Form bei Hyperfiltration und fortgeschrittener Nephrosklerose [1] bzw. hypertensiver Nephropathie. Die FSGS wurde in 2–6,7 % bei Tumornephrektomien gefunden [2, 18, 24]. Andere sekundäre Formen der FSGS kommen z. B. bei Adipositas, Infektionen (HIV), medikamentenassoziiert (z. B. Lithium [Abb. 5a], Bisphosphonate, Kalzineurininhibitoren) und als adaptive Veränderungen bei Nephronmangel oder -verlust vor (z. B. Nierenhypoplasie, niedriges Geburtsgewicht, Refluxnephropathie, Anabolikaabusus, Diabetes mellitus). Der Begriff primäre FSGS wird für die Form mit primärer Schädigung der Podozyten (Podozytopathie) gebraucht, die am ehesten auf einen unbekannten zirkulierenden Faktor zurückzuführen ist. Sowohl bei genetischen als auch bei sporadischen Formen werden immer mehr Mutationen vor allem in podozytären Genen identifiziert. Zudem finden sich bei genetischen Untersuchungen von Patienten mit FSGS immer häufiger Mutationen in Kollagen-Typ IV-Genen mit Varianten in den Genen COL4A3, COL4A4 oder COL4A5 [25]. Diese Mutationen sind mit einem Spektrum von hereditären Nephropathien assoziiert, das von mikroskopischer Hämaturie und dünner glomerulärer Basalmembran über FSGS (Abb. 5b) bis hin zum terminalen Nierenversagen und zu Endstadiumnieren reichen kann [26]. Bei der Therapie der FSGS ist insbesondere die Differenzierung einer durch eine Podozytopathie induzierten primären FSGS von einer sekundären, adaptiven FSGS von großer Relevanz. Daher ist es wichtig, diese bestmöglich zu unterscheiden. Morphologische Indizien für ein sekundäres Geschehen können z. B. Zeichen einer diabetischen oder hypertensiven Nierenschädigung mit deutlichen Parenchymvernarbungen oder Hinweise auf eine Glomerulonephritis sowie klinische Befunde wie eine schwere Adipositas oder Einnierigkeit sein. Bei der primären FSGS hingegen ist in den frühen Stadien häufig das Nierenparenchym kaum vernarbt und es finden sich segmentale Sklerosierungen, die häufig intrakapilläre Schaumzellen aufweisen und im Harnpolbereich gelegen sind. Während dieser Befund für eine primäre FSGS zwar nicht spezifisch ist, ist er jedoch bei entsprechender typischer klinischer Präsentation mit nephrotischer und häufig schnell aufgetretener Proteinurie sehr verdächtig auf eine primäre, podozytopathische Genese. Eine weitere Einordnung muss dann mithilfe der Elektronenmikroskopie erfolgen, bei der man einen > 75 %igen Verlust bzw. eine plattenartige Verschmelzung der Fußfortsätze der Podozyten erwarten würde. Bezüglich Beurteilung und Zuordnung einer FSGS sollte die Biopsie immer dann an eine Nephropathologie geschickt werden, wenn eine sekundäre FSGS bei offensichtlicher diabetischer oder hypertensiver Nephropathie und entsprechendem klinischem Verlauf nicht zweifelsfrei zu diagnostizieren ist.