Biopsien von Nierenläsionen: wann und wie?

Durch den vermehrten Einsatz bildgebender Methoden hat die Häufigkeit zufällig entdeckter Nierenläsionen zugenommen [26]. Mittels Ultraschall (US), Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) können die meisten dieser Läsionen akkurat charakterisiert werden. Für zystische Nierenläsionen hilft die Bosniak-Klassifikation bei der Risikoeinschätzung, nichtsdestotrotz bleibt die Diagnostik komplizierter Nierenzysten häufig ein Problem [1].

Kleine, unter 3 cm große, nicht eindeutig klassifizierbare Nierenläsionen werden oftmals kontrolliert. Kann eine fokale Nierenläsion nicht als Zyste, Angiomyolipom (AML) oder Onkozytom eingestuft werden, erfolgt die Resektion. In vermehrtem Maße ist der Radiologe heute mit der Anforderung konfrontiert, bei unklaren Nierenläsionen eine Nierenbiopsie zur sicheren Differenzierung zwischen Benignität und Malignität durchzuführen. Dies hat nicht nur mit der steigenden Inzidenz von Nierenzellkarzinomen („renal cell carcinoma“, RCC) und benignen Nierentumoren zu tun, sondern auch seine Ursache in der sich immer mehr durchsetzenden Erkenntnis, dass eine kontrastmittelaufnehmende Weichteilraumforderung der Niere nicht automatisch als RCC eingestuft und operiert werden sollte [17]. Mehrere Studien konnten zeigen, dass 8–27 % aller resezierten soliden Nierentumoren benigne waren und damit unnötig operiert wurden [13, 21]. Auch der vermehrte Einsatz ablativer Verfahren als Alternative zu invasiven operativen Verfahren bedingt die Notwendigkeit einer histologisch-bioptischen Sicherung. Durch bessere Biopsietechniken und neue immunhistochemische Analysemöglichkeiten hat sich die bildgesteuerte Nierenbiopsie zu einer sicheren und genauen Methode in der Diagnostik unklarer Nierenläsionen entwickelt [23].

Die Indikation ist im Hinblick auf die technische Durchführbarkeit, Patientenfaktoren und die klinische Relevanz zu prüfen. Vor Biopsie sollten alle bildgebenden Methoden, insbesondere die MRT, ausgeschöpft worden sein und diese ggf. nachgeholt werden. Im Gespräch mit dem zuweisenden Arzt ist die Relevanz einer Nierenbiopsie für das klinische Management zu erörtern. Bei eindeutigen Zeichen einer Malignität und Operabilität ist es sinnvoller, den Patienten direkt einem resezierenden Verfahren oder einer Ablation zuzuführen, da eine Biopsie nur eine Verzögerung bedeuten würde. Auch bei klaren Charakteristika für Benignität ist eine Biopsie abzulehnen, da bei Vorhandensein mancher Kriterien die Diagnose eines benignen Befunds bereits bildgebend mit hoher Genauigkeit gestellt werden kann [1, 12]. Bei folgenden Indikationen kann die bioptische Sicherung einer Nierenläsion indiziert sein [17, 22]:

Ist einmal die Indikation zur bildgesteuerten Nierenbiopsie gestellt, sollte diese entsprechend den Richtlinien der Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) geplant und durchgeführt werden [24]: Labortechnisch sind der INR(International Normalized Ratio)-Wert, die Thrombozytenzahl, der Quicktest, der Hämatokrit und bei Gabe niedrigfraktionierter Heparine die partielle Thromboplastinzeit (PTT) zu bestimmen [16]. Zur Einschätzung der Nierenfunktion werden Harnstoff, Kreatinin und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bestimmt. Die Laborwerte sollten nicht älter als 30 Tage sein, der INR-Wert unter 1,5, die PTT unter 1,5, der Quickwert über 50 und die Thrombozytenzahl über 50.000 liegen. Manche Autoren empfehlen eine Blutgruppenbestimmung. Eine Blutdrucksenkung bei Hypertonus wird zwar nicht generell empfohlen, es konnte aber ein erhöhtes Risiko für Blutungskomplikationen bei RR(Blutdruck nach Riva-Rocci)-Werten über 140/90 mm Hg nachgewiesen werden [10].

Das Blutungsrisiko für eine Nierenbiopsie wird von der Society of Interventional Radiology in der Kategorie „hoch“ eingestuft. Eine allenfalls vorhandene Blutverdünnung sollte zeitgerecht abgesetzt und eine vorhandene Koagulopathie ggf. korrigiert werden. Für die in den letzten Jahren eingesetzten neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) gibt es keine Antidote; generell sollten sie 1 bis 2 Tage vor Eingriff pausiert und frühestens 24 h nach Punktion wieder gegeben werden. Clopidgrel und Acetylsalicylsäure (ASS) sind 5 Tage vor Punktion abzusetzen. Die Gabe niedrigfraktionierter Heparine sollte 24 h vor Eingriff unterbrochen werden.

Patienten sollten 4–6 h vor Eingriff nüchtern sein. Eine prophylaktische Antibiose wird generell nicht empfohlen.

Absolute Kontraindikationen sind eine nicht korrigierbare Koagulopathie, ein fehlendes Patienteneinverständnis und das Fehlen eines sicheren Zugangsweges. Bei eingeschränkter Patienten-Compliance ist eine Sedierung oder Allgemeinnarkose zu überlegen. Relevante Komorbiditäten wie eine hämodynamische oder respiratorische Instabilität sind weitere relative Kontraindikationen.

Eine mündliche und schriftliche Aufklärung mittels standardisiertem Aufklärungsbogen 24 h vor Eingriff ist obligat und die Einwilligung durch Unterschrift von Arzt und Patient zu dokumentieren.

Die Biopsie einer Nierenläsion kann mittels US, CT oder MRT durchgeführt werden. Entscheidend für die Wahl der bildgebenden Methode sind die Sichtbarkeit der relevanten Nierenpathologie und der umgebenden Anatomie, eine durchgehende Darstellbarkeit des Stichkanals und der Punktionsnadel, die frühzeitige Beurteilung möglicher Komplikationen, die weitgehend unbehinderte Durchführung aller Punktionsmanöver, eine angenehme Patientenlagerung und die Limitierung der Strahlenexposition.

Für die Punktion sollte die bildgebende Methode ausgewählt werden, in der die Läsion ohne Kontrastmittelgabe am besten zu sehen ist und welche den sichersten Zugangsweg bietet. Die US-gezielte Biopsie ist die primäre Methode der Wahl. Der US ist gut verfügbar und bietet den Vorteil, die Zielläsion und die Nadel auch während der Atemexkursion in Echtzeit darzustellen. Für den Zugangsweg kann ein beliebiger Winkel gewählt werden. Mittels Dopplersonographie können prominente Gefäße dargestellt und eine Gefäßverletzung so besser vermieden werden. Durch den Einsatz von US-Kontrastmitteln können auch Läsionen dargestellt werden, die in der B‑Bild-Sonographie nicht sichtbar sind. Moderne US-Geräte bieten Bildfusion von Kontrastmittelsonographie (CEUS) und CT oder MRT ohne und mit Nadelführung an, womit die Vorteile anderer bildgebender Methoden genutzt werden können. Die Bildfusion verbessert die Darstellbarkeit und Dignitätseinschätzung renaler Läsionen im Vergleich zu Schnittbildmethoden allein und ermöglicht komplexe Angulierungszugänge [2, 4]. Neue Navigationssysteme sind in der Lage, mittels elektromagnetischer und optischer Sensoren die Position der Nadel und der Zielläsion in Echtzeit darzustellen und den Nadeltrakt auch außerhalb der Schichtebene zu visualisieren.

Kann die Zielläsion sonographisch nicht oder im CT besser dargestellt werden, wird umgehend die CT als Zielmethode überprüft. Die CT wird von vielen Radiologen aufgrund des gewohnteren Handlings präferiert. Die MRT hat sich aufgrund der schlechteren Verfügbarkeit und Komplexität nicht etablieren können und bleibt einzelnen Zentren vorbehalten.

An unserer Institution hat es sich von Vorteil erwiesen, die Patienten zur Planungssonographie vor Terminvergabe einzuberufen. Der Planungs-US soll dazu dienen, die technische Durchführbarkeit der Punktion zu bestätigen, und kann für das Aufklärungsgespräch und die Einschätzung der Patienten-Compliance genutzt werden.

Nierenbiopsien können zwar bei ausgewähltem Patientengut ambulant oder tagesstationär durchgeführt werden [23], in der Regel empfiehlt sich jedoch ein 24-stündiger stationärer Aufenthalt. In einer großen Studie mit 750 Patienten wurde nachgewiesen, dass mehr als 90 % aller schweren Komplikationen innerhalb dieser Zeit auftreten [25].

Die meisten Komplikationen treten 4–6 h nach Punktion auf, weshalb die Patienten eine 6‑stündige Bettruhe und Nüchternheit halten müssen und überwacht werden. Der Blutdruck sollte stündlich kontrolliert und der Patient nach Rückenschmerzen gefragt werden. Insgesamt verbleibt der Patient 24 h postinterventionell stationär. Klagt ein Patient über zunehmende Rückenschmerzen, ist ein Blutbild zu bestimmen und eine CT-Kontrolle in Erwägung zu ziehen. Vor Entlassung werden Komplikationen durch eine abschließende Bildgebung, vorzugsweise US, ausgeschlossen, und der Patient wird über Verhaltensregeln, Spätkomplikationen und deren Symptome informiert [11].

Sensitivität und Spezifität der Stanzbiopsie betragen 97,5 % bzw. 96,2 %, der PPV(„positive predictive value“)-Wert wird mit 99,8 %, der NPV(„negative predictive value“)-Wert mit 68,5 % angegeben. Die Rate nichtdiagnostischer Biopsien wird in einer Metaanalyse mit 14,1 % angegeben, 90,4 % der erfolglos punktierten Tumoren stellten sich im chirurgischen Operationspräparat als maligne heraus [15]. Bei nichtdiagnostischem Ergebnis ist eine Rebiopsie empfehlenswert, da diese meistens erfolgreich ist [15]. Die Feinnadelbiopsie hat eine geringere Sensitivität von 62,5 % und sollte unserer Meinung nach nur in Kliniken mit Zugang zu einer Pathologie mit hoher zytologischer Expertise durchgeführt werden.

Die bildgesteuerte Nierenbiopsie ist durch die Verwendung dünnerer Nadeln eine sichere Methode geworden [22]. Das Risiko für Komplikationen wird in der Literatur mit 1,2–6,6 % angegeben und ist bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz höher [25]. Starke Schmerzen werden bei 1,2 % der Patienten beschrieben [15].

Die Blutung ist die häufigste Komplikation einer Nierenbiopsie und tritt in Form eines perirenalen oder subkapsulären Hämatoms in unterschiedlicher Ausprägung als „regelhafte“ und punktionsbedingte Komplikation bei bis zu 80 % aller Punktionen auf. Nur bei 6 % der Patienten ist sie klinisch relevant [25]. In der Regel können postpunktionelle Blutungen konservativ beobachtet werden und mittels regelmäßiger Bildgebung und Hämoglobinbestimmung kontrolliert werden. Bluttransfusionen nach Nierenpunktion sind nur in 1,5 % der Fälle notwendig [22].

Eine Mikrohämaturie ist meist nicht signifikant und verschwindet in der Regel innerhalb von 48 h. Eine Makrohämaturie wird in 1 % aller Fälle beobachtet und ist meist selbstlimitierend. Persistiert sie, sollte an eine arteriovenöse Fistel gedacht werden [15].

Das Risiko einer arteriovenösen Fistel nach Nierenpunktion wird mit 0,4 % berichtet und korreliert mit der gewählten Nadelgröße, weshalb die Verwendung von 17/18-G- oder 19/20-G-Sytemen empfohlen wird. 70 % verlaufen asymptomatisch und verschließen sich nach einigen Wochen selbst, 30 % sind klinisch manifest und benötigen Bluttransfusionen. Eine Embolisation ist bei Nachweis eines Pseudoaneurysmas oder bei klinisch relevanten arteriovenösen Fisteln indiziert.

Das Risiko eines Pneumothorax wird mit 0,6 % beschrieben und kann vermindert werden, wenn der Patient auf der Punktionsseite liegt, was v. a. bei der CT-gezielten Punktion genutzt werden kann, bei der US-gezielten Biopsie jedoch häufig von Nachteil ist [15, 23]. Bei V. a. Pneumothorax nach US-gezielter Punktion wird unmittelbar nach Beendigung der Intervention ein Thoraxröntgen stehend angefertigt. Bei Auftreten eines Pneumothorax in der CT kann dieser sofort mittels Venflon® abgezogen werden und ggf. mittels kleiner Pleuradrainage (Pleuracath®, etc.) versorgt werden. Ein postpunktioneller Pneumothorax ist häufig selbstlimitierend und benötigt keine weitere Therapie. Üblicherweise muss bei Vorliegen eines Pneumothorax 24 h Bettruhe gehalten und nach 4 h ein Kontrollthoraxröntgen stehend angefertigt werden, um eine Progredienz auszuschließen.

Postpunktionelle Infektionen sind mit 0,2 % sehr selten. Die Mortalität wird mit 0,031 % und das Risiko eines Organverlustes mit 0,1 % berichtet [23].

Das Risiko einer Tumorzellverschleppung entlang des Nadeltrakts ist mit 0,01 % vernachlässigbar gering und damit niedriger als bei anderen primären und sekundären Tumoren [5]. In der Literatur sind nur einzelne Fälle beschrieben. Bei potenziell resektablen Fällen sollten nichtsdestotrotz die Vorteile und Risiken gegeneinander abgewogen werden. Das Risiko scheint bei bildgebend aggressiv infiltrativ wachsenden Tumoren, urothelialen Karzinomen und den seltenen Sarkomen höher zu sein als bei expansiv langsam wachsenden Tumoren.