Cannabidiol im Kontext erstmaliger verkehrsmedizinischer Fahreignungsabklärungen in der Schweiz

Cannabidiol (CBD) ist neben Tetrahydrocannabinol (THC) ein bedeutender chemischer Bestandteil der Cannabis-Pflanze (C. sativa und C. indica, [1]). Im Gegensatz zu THC wird CBD keine bedeutsame psychoaktive Wirkung zugeschrieben; auch wird es nicht zu den Betäubungsmitteln gezählt [2]. Im Unterschied zu den meisten europäischen Ländern ist Cannabis mit einem THC-Gehalt bis zu 1 % seit 01.07.2011 in der Schweiz nicht mehr dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt [3, 4]. Seit dem Jahr 2016 sind CBD-haltige Tabakersatzprodukte in der Schweiz freiverkäuflich, wenn sie weniger als 1 % THC beinhalten [4]. Dem CBD werden sedierende/entspannende Effekte zugeschrieben, die z. T. durch klinische Versuche bestätigt wurden [5]. Es bleibt jedoch bisher unklar, ob und bei welchen Konzentrationen CBD Einfluss auf die Fahrfähigkeit (FF) und Fahreignung (FE) hat. Gemäß Art. 34 der Verordnung des Bundesamts für Straßen (ASTRA) zur Straßenverkehrskontrollverordnung gilt ein THC-Konsum als nachgewiesen, wenn die THC-Messwerte im Blut 1,5 µg/l erreichen oder überschreiten [6]. Im Leitfaden des Schweizer Bundesamts für Gesundheit (BAG) zum Umgang mit CBD wird darauf hingewiesen, dass beim Konsum von Tabakersatzprodukten mit einem THC-Gehalt <1 % der erlaubte Blutgrenzwert für THC im Straßenverkehr (in der Schweiz: 1,5 µg/l Vollblut ±30 % Sicherheitsmarge) überschritten werden kann, was rechtlich zu einer Fahrunfähigkeit führt [2]. Frei verkäufliche CBD-Produkte können unterschiedliche Qualitätskriterien aufweisen, die Bedenken hinsichtlich ihrer Reinheit, Wirkung und Sicherheit begründen [7].

Das pharmakologische Wirkprofil von CBD ist sehr komplex und anders als jenes von THC [8]. Es wirkt im Zentralnervensystem an unterschiedlichen Rezeptoren und Systemen (Antagonist und inverser Agonist am Cannabinoidrezeptor CB1/CB2, jedoch mit einer geringeren Affinität als THC; [9]). Zudem beeinflusst es das Endocannabinoidsystem und hat teilweise synergistische Effekte zum THC [10]. Es entfaltet unterschiedliche Effekte auf verschiedene Rezeptoren der 5‑Hydroxytryptamin(5HT)-Familie und wirkt zudem indirekt agonistisch an Adenosinrezeptoren [9, 11, 12].

Die Wirkungen werden in der Literatur als „antiepileptisch, angstlösend, neuroprotektiv, antipsychotisch, entzündungshemmend, antiemetisch und antioxidativ“ beschrieben [13, 14]. Jedoch sind gesundheitliche Langzeiteffekte aktuell weitgehend unklar, wobei eine langfristige Therapie mit CBD zumindest bei Langzeitcannabiskonsumenten zu strukturellen Hirnveränderungen in der hippokampalen Region führen kann [15]. Auch der Einfluss auf die FF und FE unter Berücksichtigung der subjektiven und objektiven Wahrnehmung der Wirkung ist nicht ausreichend untersucht. In den USA wurde am 25.06.2018 das erste Medikament mit dem Wirkstoff Cannabidiol (Epidiolex®) für Kinder ab 2 Jahren mit seltenen Epilepsiesyndromen zugelassen (Dravet-Syndrom oder Lennox-Gastaut-Syndrom, [16]). Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat aktuell keine sonstigen Medikamente zugelassen und warnt vor zahlreichen Nebenwirkungen (u. a. Leberschäden, Veränderungen der Aufmerksamkeit, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit und Müdigkeit, [17]).

Gemäß der Studie „Zürcher Projekt zur sozialen Entwicklung von der Kindheit ins Erwachsenenalter“ (Z-Proso) gaben 2018 56 % der 20-jährigen Einwohner Zürichs an, im vorherigen Jahr Cannabis konsumiert zu haben [18]. In der Schweiz berichteten 2018 9,2 % der 15-jährigen Jungen und 4,6 % der 15-jährigen Mädchen, dass sie mindestens einmal in ihrem Leben CBD konsumiert haben, und in den 30 Tagen vor der Befragung konsumierten 3,9 % der 15-jährigen Jungen und weniger als 2 % der Mädchen mindestens einmal CBD [19]. Gemäß Art. 6a der Verordnung über die Zulassung von Personen und Fahrzeugen zum Straßenverkehr (VZV) können bereits Personen ab 14 Jahren am motorisierten Straßenverkehr teilnehmen (Kategorien M und G, [20]).

Gegenstände der aktuellen Untersuchung sind der Stellenwert und die Häufigkeit von geltend gemachtem CBD-Konsum im Rahmen der erstmaligen verkehrsmedizinischen Fahreignungsabklärungen von Cannabiskonsumenten. Bei der Bewertung des Stellenwerts von CBD wird sich auf die Analyse von verkehrsmedizinischen Fahreignungsabklärungen infolge eines erstmalig aktenkundigen Nachweises einer Fahrunfähigkeit durch Cannabis am Steuer (im Folgenden Erst-FuD genannt) beschränkt.

Für diese Studie wurde eine retrospektive begriffsbasierte Datenbankrecherche an der Abteilung Verkehrsmedizin des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Zürich durchgeführt. Alle Exploranden gaben zum Zeitpunkt der verkehrsmedizinischen Untersuchung eine allgemeine Zustimmung zur anonymisierten retrospektiven Datenanalyse. Die Daten wurden aus der Datenbank IBM Lotus Notes 9 Social Edition in anonymisierter Form in XLSX- und CSV-Kalkulationstabellen extrahiert und anschließend deskriptiv-statistisch in einer R‑Laufzeitumgebung (R-Version 4.0.0., R‑Studio Version 1.2.5042, „libraries“: openxlsx, plyr, dpyr, tableone, plotrix) sowie Excel 2016 mit Power-Pivot-Plugin analysiert.

Als Ausgangsjahr wurde das Jahr 2016 genommen, als CBD auf dem Schweizer Markt effektiv erhältlich wurde. Probeweise wurde eine Voranalyse für den Zeitraum vor 2016 mit einer Freitextsuche nach CBD durchgeführt. Dabei wurden keine Fälle identifiziert.

Anschließend wurde die gesamte Zahl der Datenbankeinträge mit dem effektiven Untersuchungsdatum zwischen 01.01.2016 und 31.12.2019, sortiert nach Jahr (2016, 2017, 2018, 2019), extrahiert. Die Gesamtzahl der abgeschlossenen Administrativmaßnahmen wurde nach Untersuchungsgrund „administrativ“ und Untersuchungsstatus „abgeschlossen“ erhoben. Davon wurden für ausschließlich suchtspezifische Fälle das Datenbankeinschlusskriterium „sub“ eingeschlossen sowie „krk“ (Krankheit), „psy“ (Psyche), „bes“ (Besonderes), „chr“ (Charakter) und „nil“ (nichts) ausgeschlossen.

Für Cannabisfälle, einschließlich CBD, wurden erweiterte Stichwörter „Cannabis/Cannabinoide“, „Erst-FuD“, Sex „m“/„w“ sowie Ausschluss „Amphetamine, Cocain, Heroin, GHB/GBL“ (GHB: γ‑Hydroxybutyrat, GBL: γ‑Butyrolacton) verwendet. Für die CBD-spezifischen Fälle wurde die Freitextsuche nach „CBD“ unter Ausschluss von „Verzicht“ und „haltig“ durchgeführt, um möglicherweise verfügte CBD-Verzichtauflagen (beispielsweise „Auf den Konsum von CBD-haltigen Produkten ist zu verzichten“) bei „reinen“ Cannabisfällen auszuschließen. Für „reine“ CBD-Fälle wurde unter Einschluss der Freitextsuche nach „CBD“ oder „Cannabidiol“ das Stichwort „Cannabis/Cannabinoide“ ausgeschlossen, was zu keinen Treffern führte.

Außerdem wurden Alter und Geschlecht der Probanden sowie der Entscheid des Gutachtens (positiv ohne Auflagen, positiv mit Auflagen, negativ, freiwilliger Verzicht auf den Führerausweis, keine Beurteilung möglich) erhoben.

Von insgesamt 62.997 Datenbankeinträgen für den Zeitraum zwischen 01.01.2016 und 31.12.2019 wurden insgesamt 12.064 und davon ausschließlich suchtspezifisch 6860 Administrativbegutachtungen durchgeführt. Dabei erfolgte in 1082 Fällen eine Begutachtung im Administrativverfahren aufgrund eines erstmaligen Fahrens unter Einfluss von Cannabis. Eine Aufschlüsselung der Fälle zwischen 01.01.2016 und 31.12.2019 nach CBD, Geschlecht und Entscheid des verkehrsmedizinischen Fahreignungsgutachtens ist in den Tab. 1 und 2 dargestellt. Mit der Suchanfrage nach CBD, unter Ausschluss der CBD-Auflagen und Ausschluss des Keyword „Cannabis/Cannabinoide“, wurden keine „reinen“ CBD-Fälle festgestellt. Unter Einschluss des Keyword „Cannabis/Cannabinoide“ wurde in 62 Fällen ein CBD-Konsum angegeben. Bei einer qualitativen Übersicht der relevanten Fälle ergab sich, dass in keinem Fall auf einen reinen CBD-Konsum geschlossen werden konnte.

Die Gesamtfallzahl der Administrativbegutachtungen nahm im Beobachtungszeitraum stetig ab, wobei der starke Abfall zwischen 2016 und 2017 durch Eröffnung konkurrierender Begutachtungsinstitutionen mitbedingt wurde, sodass ein Teil der Fälle ab 2017 nicht mehr in der Statistik abgebildet wurde. Der CBD-Konsum spielt prozentual nur eine geringe Rolle an den Gesamt- und den suchtspezifischen Beurteilungen (insgesamt 0,51 % aller Beurteilungen und 0,90 % aller suchtspezifischen Beurteilungen). Jedoch ist ein prozentualer Anstieg jener Fälle zu verzeichnen, die im Rahmen der Begutachtung bei einem Cannabis-FuD einen CBD-Konsum geltend machen; im Jahr 2019 waren dies 15,17 % (Tab. 1).

Die 62 Exploranden, die sich wegen Cannabiskonsums einer verkehrsmedizinischen FE-Abklärung unterziehen lassen mussten und dabei angegeben haben, CBD zu konsumieren, waren überwiegend männlich (n = 57 ≙ 91,9 %). Der Entscheid des Gutachtens fiel überwiegend mit der Erteilung einer Auflage aus (n = 44, ≙ 77,2 % bei Männern und n = 3, ≙ 60 % bei Frauen). Sowohl das gesamte Kollektiv der THC-Konsumenten sowie auch jene, die einen CBD-Konsum geltend gemacht haben, erhielten in etwa 20–25 % einen negativen Fahreignungsentscheid (Tab. 2).

Die Altersverteilung in allen untersuchten Cannabisfällen (einschließlich der CBD-Konsumenten) ist in Abb. 1 grafisch dargestellt. Dabei zeigt sich eine rechtsschiefe Verteilung mit einem Gipfel um das 20. bis 25. Lebensjahr. Mit höherem Alter nimmt die Anzahl der Fälle stetig ab.

Die Altersverteilung in den Fällen mit explizit angegebenem CBD-Konsum ist in Abb. 2 grafisch dargestellt. Es findet sich ein zweigipfliges Plateau zwischen 20. und 40. Lebensjahr. Auffällig ist der CBD-Gebrauch der Exploranden im mittleren Alter.

In der vorliegenden Untersuchung spielt CBD in Bezug auf alle Begutachtungen im Administrativverfahren zwar insgesamt eine untergeordnete, jedoch im Kontext der FE-Begutachtung beim erstmaligen Fahren unter Cannabiseinfluss eine zunehmende Rolle. Die absolute Zahl der Exploranden, die einen CBD-Konsum geltend machten, stieg stetig im Beobachtungszeitraum, und 2019 machten über 15 % aller Exploranden mit erstmaligem Cannabis-FuD den CBD-Konsum geltend. Gleichzeitig konnten keine Fälle identifiziert werden, in denen sich die Beschuldigten allein aufgrund des CBD-Konsums einer verkehrsmedizinischen FE-Abklärung unterziehen lassen mussten, was angesichts des legalen Status von CBD erwartet wurde. Möglicherweise kann die Angabe, legale CBD-Cannabis-Produkte zu konsumieren, als Schutzbehauptung gewertet werden.

Der Cannabiskonsum ohne Berücksichtigung des CBD-Konsums nimmt mit steigendem Alter ab, was mit den Prävalenzdaten des BAG vergleichbar ist [21]. Gleichzeitig wird gemäß dem Monitoring-System Sucht und nichtübertragbare Krankheiten (NCD) des BAG (MonAM) eine Zunahme des Cannabiskonsums bei den 35- bis 64-Jährigen beobachtet, was mit dem häufigeren Konsum von CBD-Produkten erklärt wird [22]. Es bleibt offen, ob der Konsum von CBD in der Altersgruppe zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr beispielsweise durch den Vorwand einer Selbstmedikation oder eines Umstiegs weg vom illegalen Cannabis erklärt werden kann. Gemäß der Z‑Proso-Studie (persönl. Kommunikation mit Prof. Dr. rer. nat. Boris Quednow) betrugen die Konsumlebenszeitprävalenzen 2018 bei 20-Jährigen für Cannabis 68,4 %, für CBD 29,4 % und für synthetische Cannabinoide 5,4 % [18].

Seit 2017 liegen aufgrund der veränderten Begutachtungsinfrastruktur nicht mehr die vollständigen Fälle zur verkehrsmedizinischen FE-Begutachtung vor, was sich einschränkend auf die Aussagen über die Entwicklung der Fallzahlen auswirkt. Eine weitere Limitation der vorliegenden Studie ist, dass keine Fälle einbezogen wurden, in denen ausschließlich legale CBD-Produkte konsumiert wurden.

Bei den Publikationen mit direktem Bezug zum Straßenverkehr wurde in einer aktuellen Studie von Arkell et al. in einer Fahrsimulationsuntersuchung mit THC und CBD auf eine gezielte Untersuchung mit reinem CBD verzichtet, unter der Annahme, dass CBD zu keinen Intoxikations- oder Beeinträchtigungseffekten führen würde [23]. Jedoch hat Epidiolex® mit dem Wirkstoff Cannabidiol gemäß Fachinformation großen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen, da es Somnolenz und Sedierung verursachen kann [24]. Ein Einfluss von CBD auf die Fahrfähigkeit ergibt sich aktuell nicht aus anderen publizierten Untersuchungen, und es kann noch keine Aussage getroffen werden, weshalb und wie viele CBD-Konsumenten einer FE-Untersuchung zugeführt werden. Die verkehrsmedizinische Erfassung von CBD-Konsumenten im Kontext von FE-Abklärungen ist Gegenstand einer weiterführenden Untersuchung.

Aus Sicht der Autoren bedarf es systematischer, kontrollierter und realitätsnaher klinischer prospektiver Forschungsprojekte. Aktuell liegen keine eindeutigen Studien zur Objektivierung der Wirkung von CBD unter Berücksichtigung von subjektiver Fahrfähigkeitswahrnehmung und Fahrleistungsdefiziten vor. Die pädiatrische Zielpatientengruppe von Epidiolex® und die subjektiven Erfahrungen der erwachsenen Konsumenten bieten keine ausreichende Basis für Risikoeinschätzung von CBD-Konsum im Straßenverkehr. Es sind weitere placebokontrollierte Studien mit reinem CBD unter kontrollierten Bedingungen notwendig, vorzugsweise in einem Fahrsimulator. Dabei sollte neben Dosis-Wirkung-Beziehungen spezifisch auf Differenzen zwischen subjektiver Fahrfähigkeitswahrnehmung und Fahrleistungsdefiziten geachtet werden.