Schwerstverletztenversorgung mit aktiver Blutung unter Apixaban und gerinnungsrelevanter Restaktivität

Die Aufnahme des 54-jährigen, männlichen Patienten erfolgte luftgebunden nach einem Verkehrsunfall mit Einklemmung und technischer Rettung. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes war der Patient wach und ansprechbar (Glasgow Coma Scale [GCS] 14) mit Schmerzen abdominell und in beiden unteren Extremitäten. Bei klinischem Verdacht auf eine geschlossene Unterschenkelfraktur rechts erfolgte die Schienung, bei ebenfalls klinischem Verdacht auf eine Beckenfraktur mit proximaler Mehretagenfraktur des linken Femurs die Anlage einer Beckenschlinge. Kardiothorakopulmonal imponierte die Situation insgesamt kompensiert bei ultrasonographischem Nachweis eines Flüssigkeitssaums zwischen Milz und linker Niere (Koller-Pouch) und klinisch leichter Abwehrspannung. Auf Befragen des Notarztes bejahte der Patient die dauerhafte Einnahme des Faktor-Xa-Hemmers Apixaban. Nach Anlage von 2 großlumigen Zugängen zur restriktiven Volumentherapie erfolgte unter Analgosedierung sowie axialer Stabilisierung auf der Vakuummatratze der Transport in die Zielklinik.

Bei Aufnahme im Schockraum der Zielklinik zeigte sich ein tachykarder (Herzfrequenz 125/min), normotoner (mittlerer arterieller Blutdruck [MAP] 100 mm Hg) und analgosedierter Patient (GCS 11) mit einer Spontanatemfrequenz von 20/min unter 10 l/min Sauerstoff. Der intraabdominelle Flüssigkeitsnachweis um Milz und Blase wurde im Schockraum ultrasonographisch bestätigt und in Rücksprache mit dem Notarzt als größenzunehmend gewertet. Es erfolgte die Gabe von 1 g Tranexamsäure intravenös. Laborchemisch zeigte sich ein Hb 15,6 g/dl bei einem pH 7,269, Lactat 4,4 mmol/l und BE −1,1 mmol/l; als Zeichen des Abdominaltraumas waren die Leberenzyme leicht erhöht, und es zeigte sich ein Kreatinin von 1,62 mg/dl als Zeichen einer eingeschränkten Nierenfunktion. Im Rahmen der konventionellen Gerinnungsdiagnostik imponierten eine International Normalized Ratio (INR) 2,75, PTT 38,4 s, Thrombozyten 204/nl und D‑Dimere 18,7 mg/l. Die computertomographische Ganzkörperschnittbildgebung zeigte als intraabdominelle und aktive Blutungsquellen mehrere Mesoeinrisse (Abb. 1); das weitere Verletzungsmuster bestand aus multiplen Lungenkontusionen, einer Dreietagenfraktur des linken Femurs mit begleitender drittgradig offener Fraktur der Patella, einer geschlossenen Unterschenkelfraktur rechts sowie einer Dissektion der linken A. iliaca communis.

Bei zunehmender kardiozirkulatorischer Dekompensation mit hämodynamisch relevantem Zirkulationsproblem (C‑Problem) infolge der aktiven Blutung wurde der Patient zur notfallmäßigen Laparotomie in den OP verbracht. Bei eigenanamnestischer Dauereinnahme von Apixaban erfolgte die „Point-of-Care“ viskoelastizitäts-basierte 6‑Kanal-Gerinnungsdiagnostik mittels ClotPro® (Fa. enicor GmbH, München, Deutschland). Hier zeigte sich nach 4‑minütiger Laufzeit im Russell-Viper-Venom-Test (RVV) eine Verlängerung der CT-Zeit auf 116 s als Hinweis auf eine noch deutlich gerinnungsrelevante und systemische Apixabanrestaktivität (Abb. 2); die Gerinnungszeit im Test zur Einschätzung des Gesamtgerinnungsprozesses (EX-Test) war auf 69 s verlängert. In der Zusammenschau aus gesichert klinisch-relevanter und aktiver intraabdomineller Blutung mit progredienter lebensbedrohlicher Schocksymptomatik, gerinnungsaktiver Apixabanrestaktivität sowie Verdacht auf eine eingeschränkte Apixaban-Clearance durch die laborchemisch erhobene Niereninsuffizienz erfolgte im interdisziplinären Konsens die Antagonisierung mittels Andexanet alfa. Bei vermutet letztmaliger Einnahme von Apixaban in der Standarddosierung von 2,5 mg am Morgen und damit im Zeitfenster < 8 h zum aktuellen Zeitpunkt erfolgte die Gabe von Andexanet alfa in der niedrigen Dosierung als i.v.-Bolusgabe von 400 mg mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 30 mg/min über 15 min, gefolgt von einer Dauerinfusion über 120 min mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 4 mg/min (480 mg) gemäß den Herstellerempfehlungen. Im Intervall erfolgte die Wiederholung der Gerinnungsdiagnostik mittels ClotPro® mit Normalisierung der RVV-CT-Zeit (Abb. 2). Zur Stabilisierung der Gesamtgerinnungsfunktion erhielt der Patient bei initial erhöhter INR und verlängerter ClotPro®-EX-Zeit insgesamt 2000 IE Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) sowie 4 Frischplasmakonzentrate. Parallel hierzu erfolgten die chirurgische Blutstillung und die Versorgung der Frakturen nach dem „Damage-Control“-Prinzip.

Nach Antagonisierung und aggressiver Stabilisierung der Gesamtgerinnungsfunktion wurde intraoperativ kein größerer Blutverlust mehr beobachtet; der unmittelbar vor Schnitt kontrollierte Hb-Wert lag bei 11,7 g/dl, die unmittelbar postoperative Kontrolle bei 9,7 g/dl und am Morgen des Folgetages bei 8,1 g/dl. Der Base Excess (BE) als Schockindikator lag postoperativ bei 0,8 mmol/l und nach weiteren 90 min bei 0,9 mmol/l. Der intraoperative Blutverlust wurde mit 700 ml dokumentiert; auf die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten konnte im Kontext der Akutversorgung des Patienten sowie innerhalb der ersten 24 h verzichtet werden. Die konventionellen Gerinnungsparameter lagen für den INR unmittelbar postoperativ bei 1,01, PTT 34,4 s, und die Thrombozyten fielen zu keinem Zeitpunkt innerhalb der ersten 24 h ohne Substitution unter 110/nl. Bei Dissektion der linken Arteria iliaca communis wurde bereits 4 h nach der Operation mit einer prophylaktischen Antikoagulation mit 400 IE/h Heparin begonnen. Darunter lag die PTT in den ersten 24 h immer zwischen 30 und 36 s; thrombembolische Komplikationen entwickelten sich in der Akutphase nicht.