Der plötzliche Herztod eines jungen Leistungssportlers ist meist die tragische Erstmanifestation einer bis dahin unentdeckten strukturellen oder elektrischen Herzerkrankung. Charakteristische EKG-Veränderungen können Vorboten derartiger Risikokonstellationen sein, sind aber oft schwer von trainingsassoziierten Veränderungen vergleichbarer Morphologie auf dem Boden einer physiologischen kardialen Adaptation abzugrenzen. Fehlinterpretationen können demnach zu unnötigem Sportverbot, unberechtigter Sportfreigabe oder kostenintensiven Zusatzuntersuchungen mit oft ebenfalls schwer zu interpretierenden Befunden führen. Durch systematische Auswertungen großer Sportlerkollektive konnte in den letzten Jahren allerdings eine Reihe von EKG-Veränderungen wie isolierte QRS-Erhöhung, Sinusbradykardie, AV-Block Grad I, frühe Repolarisation oder inkompletter Rechtsschenkelblock als typischerweise trainingsassoziiert und somit nicht abklärungsbedürftig erkannt werden. Repolarisationsstörungen, Q-Zacken, komplette Blockbilder oder abnorme QT-Intervalle treten dagegen auch bei Leistungssportlern selten auf und sind primär abklärungsbedürftig. Dem EKG kommt damit eine Schlüsselposition in der Prävention des plötzlichen Herztodes zu. Die vorliegende Übersichtsarbeit stellt die kürzlich in Positionspapieren zusammengefassten, aktuell gültigen Kriterien zur Differenzialdiagnostik des Leistungssportler-EKG vor.