Knieendoprothetik: Intraoperative Komplikationen

Die Verletzung kleiner Hautäste kann zu einer zeitweisen oder bleibenden Hyposensibilität führen. Liegt eine schmerzhafte Knieprothese vor, sollte eine oberflächliche lokale Symptomursache im Sinne eines Neurinoms (klopfschmerzhaft, elektrisierender Schmerz) durch eine Testinfiltration ausgeschlossen werden.

Die Inzidenz der Verletzung des N. peronaeus wird mit 0–9,5 % angegeben (Schinsky et al. 2001). Als Risikofaktoren gelten ein präoperatives Streckdefizit über 15°, eine Valgusdeformität über 10–15°, ein postoperatives Hämatom, eine über 120 min bestehende Blutsperre, eine vorbestehende Neuropathie (radikuläre Neuropathie, Spinalkanalstenose), die rheumatoide Arthritis, ein Kompressionssyndrom durch Lagerung oder Verband und die postoperative Epiduralanalgesie (Schinsky et al. 2001). Dennoch konnten etliche Studien keinen sicheren Zusammenhang mit diesen Faktoren nachweisen (Nercessian et al. 2005). Die Stichelung des Traktus iliotibialis bei der kontrakten Valgusdeformität mit der sog. „Pie-Crust-“Technik birgt das Risiko der direkten Verletzung des N. peronaeus (Abb. 1). Um dies zu verhindern, sollte nur mit der Spitze des Skalpells gearbeitet werden (maximale Tiefe 5 mm). Besondere Vorsicht ist bei kleineren Knieen geboten (Clarke et al. 2004).

Liegen nach der Operation die Symptome einer Peronaeusirritation (Fallfuß) vor, sollte die Extremität nicht zu fest verbunden werden. Die Lagerung erfolgt in 40° Flexion. Die Verabreichung von Vitamin B oder Kortison zeigte keine eindeutige positive Wirkung. Vorteilhaft erscheint die Behandlung mit Strom.

Die Mobilisierung erfolgt mit einer stabilisierenden Unterschenkelschiene. Die Prognose zur vollständigen Erholung bei einer Irritation des Nerven wird mit 75 % angegeben (Park et al. 2013). Nur bei einer geringen Anzahl der Patienten (z. B. bei direkter Schädigung des Nerven) ist aus unserer Sicht eine operative Sanierung sinnvoll bzw. notwendig.

Die Verletzung der A. poplitea ist mit einer Häufigkeit von 0,03–0,05 % (Ninomiya et al. 1999) eine seltene Komplikation. Als Risikofaktoren werden Revisionsoperationen, vorbestehende Gefäßerkrankungen, Gewichtsverlust, Nierenerkrankungen, Koagulopathien und eine Krebserkrankung mit Metastasen angegeben (Ko et al. 2014). Die Auswirkungen können schwerwiegend sein und gefäßchirurgische Eingriffe erforderlich machen. Wird die Verletzung nicht erkannt (Blutsperre) oder nicht adäquat intraoperativ versorgt, kann es zu einem Kompartmentsyndrom, einer arteriovenösen Gefäßfistel, einem Pseudoaneuysma bis hin zur Amputation kommen (Ninomiya et al. 1999). Die Arterie gleitet in Flexion nach dorsal (Shetty et al. 2003) und erscheint im Arteriogramm auf Höhe der Gelenklinie eher lateral gelegen (Shetty et al. 2003). In Streckung erscheint sie in der MRT unterhalb des Tibiaplateaus ca. 5 mm lateral gelegen und verläuft nach proximal eher nach anterior und zur Mittellinie hin (Simons et al. 2018).

Insbesondere bei arteriosklerotisch verändertem Gefäß besteht die Gefahr einer indirekten Verletzung (postoperative Thrombose) (Holmberg et al. 1996).

Bei rascher Diagnose einer Verletzung der A. poplitea und adäquater Versorgung (Bypass), ist mit einem guten Ergebnis zu rechnen (Da Silva und Sobel 2003). Dennoch gilt die Arterienverletzung als schwerwiegende Komplikation mit erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten (Ko et al. 2014). Verletzungen kleiner Seitenäste der Arterie und der V. poplitea lassen sich meist direkt von vorn versorgen (Ligatur). Es besteht aber ein erhöhtes postoperatives Thromboserisiko.

Intraoperative oder unmittelbar postoperative Frakturen sind meist auf einen technischen Fehler zurückzuführen, z. B. femorale Kondylenfraktur oder suprakondyläre Femurfraktur bei Verletzung der Kortikalis mit massiver Unterschneidung des anterioren Femurschildes (Zalzal et al. 2006), mehrfache Pinung der Tibia (Gross 2004). Durch die Mobilisation einer schlecht beweglichen Knieprothese in Narkose kann eine periprothetische Fraktur gesetzt werden.

Als Risikofaktoren gelten weibliches Geschlecht, Osteoporose, die Einnahme von Steroiden, Rheuma, neurologische Erkrankungen, ventrales femorales Notching >4 mm, die Revisionsknieprothese und ein Alter über 70 Jahre (Ritter et al. 2005). Das Femur ist öfter betroffen als die Tibia (Abb. 2) (Ruchholtz et al. 2013).

Störungen der Patelladurchblutung (Patellarelease und Resektion des Hoffa`schen Fettkörpers), zu große Resektion beim Patellaersatz mit einer Restpatelladicke <10 mm, Patella-Maltracking, -Overstuffing, tibiale und/oder femorale Malrotation können zu einer Patellafraktur führen (Sheth et al. 2007). Patienten mit einer schlechten Knochenqualität, rheumatoiden Arthritis, weiblichem Geschlecht, erhöhter Aktivität und sehr guter Flexion haben ein erhöhtes Risiko einer unmittelbar postoperativen Patellafraktur (Rorabeck et al. 1998). Bei Patellersatz mit einem einzelnen zentralen Verankerungszapfen oder der sog. Inlay-Technik, besteht ebenfalls eine erhöhte Gefahr eine Fraktur zu erleiden (Rorabeck et al. 1998). Daneben zeigen zementfreie Patellaimplantate und Posterior-stabilized-Prothesen einen erhöhten Kontaktstress im patellofemoralen Gelenk (Sheth et al. 2007). Bei Revisionsoperationen und neuerlichem Patellaersatz besteht das erhöhte Risiko einer Patellafraktur. Bei jüngeren Patienten kann gegebenenfalls eine autologe Patellaplastik (Restpatella <10 mm) erfolgen (Reuben et al. 1991).

Ansonsten stehen die gleichen operativen Möglichkeiten wie bei der Patellafraktur im nichtersetzten Knie zur Verfügung. Die Fraktur des oberen oder unteren Patellapols wird wie eine Patellarsehnenruptur oder Quadrizepssehnenruptur behandelt. Postoperativ sollte je nach Fraktur und Knochenqualität gegebenenfalls die Belastung und der Umfang der Beweglichkeit reduziert werden (Abb. 3).

Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung eines der beiden Seitenbänder, sollte die Möglichkeit gegeben sein, auf eine gekoppelte nichtbandgeführte Prothese umzusteigen (Abb. 4).

Die konservative Therapie durch Ruhigstellung oder die intraoperative Direktnaht des geschädigten Bandes (Leopold et al. 2001), insbesondere in der Bandmitte, erscheinen nach unserer Erfahrung als die am wenigsten sichersten Methoden. Die Rekonstruktion bzw. Refixation mittels Schraube und Unterlagscheibe bei femoralem Ausriss und mit Klammer (Staple) oder Fadenaker bei Läsion am tibialen Ansatz wurden mit guten Ergebnissen beschrieben (Heller 2013; Jin et al. 2019; White et al. 2019; Wierer et al. 2016). Nachteilig erscheint die Gefahr der verbleibenden Bewegungseinschränkung durch die empfohlene längere Orthesen-Ruhigstellung (Bohl et al. 2016).

Die Ruptur bzw. Ablösung des Lig. patellae ist eine seltene, aber sehr schwere Komplikation. Insall hat die Ablösung des Ligaments als eine zu vermeidende anstatt als eine zu behandelnde Komplikation beschrieben (Insall 1993). Durch entsprechende frühzeitige intraoperative Maßnahmen sollte eine Gefährdung des Patellarbandes vermieden werden. So kann durch die vertikale periostale Präparation des Ligaments bis an den eigentlichen Ansatzpunkt an der Tuberositas tibiae eine mögliche Spannung reduziert werden (Scuderi und De Muth 2002). Der Ansatzpunkt an der Tuberositas kann mit einem „mentalen“ Pin gesichert werden. Die Erweiterung des Standardzugangs sollte, wenn notwendig, frühzeitig erfolgen. Hierbei ist der sog. Quadrizeps-Snip als Erweiterung der Arthrotomie in 45° nach lateral zu nennen (proximale Erweiterung).

Neben der traumatischen Ruptur des Ligaments gibt es verschiedene Ursachen, die zu einem postoperativem Riss führen können. Hier sind vor allem chirurgisch-technische Ursachen (Malposition, Malrotation, Overstuffing, Impingement, Störung der Durchblutung) zu nennen (Rand et al. 1989). Obwohl verschiedene Reparaturtechniken beschrieben wurden, hat sich nicht eine Standardtechnik herauskristallisiert. Nur bei der akuten mittigen Patellarsehnenruptur ist ein Versuch einer Direktnaht mit nichtresorbierbaren Nahtmaterial gerechtfertigt (Abb. 5) (Scuderi und De Muth 2002).

Die Sehne wird wie bei der Kreuzbandplastik gestrippt und durch ein horizontales Bohrloch durch das untere Patelladrittel und durch die Tuberositas geführt. In einer weiteren Technik bleibt die Sehne am Pes anserinus stehen (Cadambi und Engh 1992). Die Sehne wird mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial mit dem Rest der Patellarsehne vernäht.

Als weitere Möglichkeiten der Patellarsehnenrekonstruktion wurde die Verwendung von Allografts der Achillessehne (Lamberti et al. 2018) und des Streckapparates (Emerson Jr. et al. 1990) oder eines Mesh (Browne und Hanssen 2011) beschrieben. Diese Techniken werden vor allem bei chronischen Rupturen während Revisionsoperationen verwendet. Da das Allograft des Streckapparates schwieriger bereit zu stellen ist (teuer, Qualität, Größe und Seite patientenbezogen), kommt bei uns meist die von der Mayo Klinik beschriebenen Mesh-Technik zur Anwendung (Browne und Hanssen 2011). Beide Techniken zeigten vergleichbare Ergebnisse (Shau et al. 2018).

Als Nachbehandlung nach operativer Behandlung einer Patellarsehnenruptur ist die Ruhigstellung in Streckstellung für 4–8 Wochen zu empfehlen (Scuderi und De Muth 2002).

Bei Insuffizienz oder intraoperativer Verletzung des hinteren Kreuzbandes sollte auf eine das hintere Kreuzband ersetzende (Posterior-stabilized-)Prothese umgestiegen werden. Als Kompromiss kann ein geführtes Inlay verwendet werden („deep dished“).

Liegen nach der Operation die Symptome einer Peronaeusirritation vor, sollte die Extremität nicht zu fest verbunden werden. Die Lagerung erfolgt in 40° Flexion. Aus rechtlichen Gründen empfiehlt sich die Hinzuziehung eines Neurologen und gegebenenfalls auch eines Neurochirurgen. Eine weitere Bildgebung zur Beurteilung eines Hämatoms ist aus gutachterlicher Sicht von Vorteil. Klinisch sollte die Abgrenzung zu einem Kompartmentsyndrom erfolgen. Bei Patienten mit bekannt schlechtem Gefäßstatus sollte die präoperative Abklärung in Zusammenarbeit mit einem Gefäßchirurgen erfolgen. Die Verwendung einer Blutsperre sollte bei diesen Patienten unterbleiben. Die meist metaphysären intraoperativen Frakturen können durch Osteosynthese (Schrauben, winkelstabile Platte) fixiert werden und sollten nach Möglichkeit mittels Stemaugmentation geschützt werden. Problematisch erscheint die längere Ruhigstellung des Kniegelenkes. Bei kleineren, zunächst intraoperativ nicht entdeckten Frakturen sollte nach Möglichkeit nur die Fraktur geschient werden (z. B. Sarmiento-Gips) und die Beweglichkeit des Kniegelenkes gestattet werden. Kommt es intraoperativ zu einer Verletzung einer der beiden Seitenbänder, sollte die Möglichkeit gegeben sein, auf eine nichtbandgeführte Prothese umzusteigen. Bei Verletzungen der Patellarsehne stellt die Rekonstruktion mit Augmentation den sichersten Weg dar. Dies kann durch einen Plastik mithlfe der Semitendinosussehne oder insbesondere bei der Revisionsoperation mittels Mesh erfolgen.