Verfasst von: Stephan Reppenhagen, Manuel Weißenberger und Maximilian Rudert
Der Teilgelenkersatz am Kniegelenk blickt auf eine lange Geschichte zurück. Bereits 1952 berichteten Elliot und McKeever sowie Macintos über die Entwicklung von Teilgelenkprothesen. Erste Publikationen zum klinischen Einsatz gingen in den 70er-Jahren auf Engelbrecht und Marmor zurück. Aufgrund verbesserter Resultate der Totalendoprothetik hatte der Teilgelenkersatz zwischenzeitlich an Bedeutung verloren. Insbesondere die höheren frühzeitigen Revisionsraten waren abschreckend für diese Verfahren. Die Verfügbarkeit neuerer Implantate mit einer besseren Reproduktion der natürlichen anatomischen Geometrie und Biomechanik sowie aktuelle Ergebnisse haben nicht erst in letzter Zeit neues Interesse für die Anwendung der Teilendoprothetik am Kniegelenk geweckt. Es bestehen klare Indikationen, bei denen mit guten klinischen Ergebnissen gerechnet werden kann. Im Vergleich zur Totalendoprothetik ist von einer schnelleren Rehabilitation mit kürzerer Krankenhausdauer und reduzierter Morbidität, einem besseren Bewegungsausmaß, besserer Funktion und höherem Aktivitätslevel sowie weniger perioperativen Komplikationen auszugehen. Demgegenüber steht weiterhin eine erhöhte Revisionsrate in den ersten Jahren nach der Implantation. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über Indikationen, operative Techniken und Ergebnisse nach Teilgelenkersatz am Kniegelenk.
Der unikondyläre Kniegelenkersatz blickt auf eine lange Geschichte zurück. Bereits 1952 berichteten Elliot und McKeever sowie Macintos über die Entwicklung von Teilgelenkprothesen (Macintos 1958). Erste Publikationen zum klinischen Einsatz gingen in den 70er-Jahren auf Engelbrecht und Marmor zurück (Engelbrecht et al. 1976; Marmor 1977). Im Verlauf wurden sowohl negative als auch positive klinische Ergebnisse der Teilgelenkprothesen berichtet (Insall und Aglietti 1980; Cartier und Cheaib 1987; Scott und Santore 1981). Aufgrund verbesserter Resultate der Totalendoprothetik hatte der Teilgelenkersatz zwischenzeitlich an Bedeutung verloren. Diese Kontroverse im Vergleich zur Totalendoprothetik besteht bis in die heutige Zeit. Allerdings haben sich mittlerweile klare Indikationen für den Teilgelenkersatz herausgebildet, bei denen mit guten klinischen Ergebnissen gerechnet werden kann. Im Vergleich zur Totalendoprothetik ist von einer schnelleren Rehabilitation mit kürzerer Krankenhausdauer und reduzierter Morbidität, einem besseren Bewegungsausmaß, besserer Funktion und höherem Aktivitätslevel sowie weniger perioperativen Komplikationen auszugehen (Newman et al. 1998; Reilly et al. 2005; Svard und Price 2001). Demgegenüber steht eine erhöhte Revisionsrate in den ersten Jahren nach der Implantation (Furnes et al. 2007; Koskinen et al. 2007; Lewold et al. 1995).
Für einige unikondyläre Implantate konnten dennoch nach 10 und 20 Jahren Überlebensraten von 98 % und 91 % beschrieben werden (Murray et al. 1998; Price und Svard 2011).
Indikationen
Die Indikation für den medialen unikondylären Gelenkersatz kann bei einer medialen Gonarthrose mit vollschichtigem Knorpelschaden und intaktem Bandapparat gestellt werden.
Indikationen des unikondylären Gelenkersatzes
Unikompartimentelle Arthrose mit vollschichtigem Knorpelschaden
Intakter Bandapparat
Keine Kontrakturen
Passiv korrigierbare Beinachse
Gute Beweglichkeit (Extension/Flexion 0-0-120°)
Voraussetzung ist die passive Korrigierbarkeit der Varusfehlstellung als Beleg für das Fehlen einer Kontraktur des medialen Bandapparates (White et al. 1991). Für diese Konstellation hat sich über die englische Literatur der Begriff der anteromedialen Arthrose gefestigt (White et al. 1991). Bei der anteromedialen Gonarthrose besteht ein vollschichtiger Knorpeldefekt im anterioren Anteil des medialen Tibiaplateaus (Abb. 1). Durch das Rollgleitverhalten des Femurs und dem noch intakten Knorpel im posterioren Anteil der Tibia wird das mediale Kollateralband bei der Flexion des Kniegelenkes jeweils in seiner ursprünglichen Spannung gehalten und somit eine Verkürzung verhindert. Die Möglichkeit der manuellen Korrigierbarkeit der Beinachse bei der Untersuchung ist eine wesentliche Voraussetzung für die Indikation zum Teilgelenkersatz (White et al. 1991; Aldinger et al. 2004).
Abb. 1
Resezierter Anteil des medialen Tibiaplateaus bei anteromedialer Gonarthrose. Es besteht ein vollschichtiger Knorpelschaden im anterioren Anteil. Im posterioren Anteil ist der Knorpel intakt
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Außerdem zählen die Osteonekrose (Morbus Ahlbäck) und größere osteochondrale Defekte zum Indikationsbereich des Teilgelenkersatzes (Murray et al. 1998; Berend et al. 2015; Langdown et al. 2005; Radke et al. 2005).
Die Indikation zum unikondylären Gelenkersatz kann anhand einer Röntgen-Ganzbeinaufnahme im Stand und einer gehaltenen Aufnahme im Valgusstress gestellt werden. Das seitliche Röntgenbild zeigt inwiefern bereits ein fortgeschrittener Schaden des Gelenkes im posterioren Anteil besteht. Die Röntgenaufnahme von dorsal unter Belastung mit 30–45° gebeugtem Kniegelenk (Rosenberg-Aufnahme) kann ergänzt werden, sofern sich auf der Ganzbeinaufnahme im Stand keine Aufhebung des medialen Gelenkspalts beweisen lässt. Alternativ kann eine gehaltene Aufnahme im Varusstress sinnvoll sein, um eine vollständige Aufhebung des medialen Gelenkspalts nachzuweisen. In der Valgusstressaufnahme kann die Korrigierbarkeit der intraartikulären Varusfehlstellung dokumentiert werden, außerdem belegt der gleichbleibende laterale Gelenkspalt ein funktionell intaktes laterales Kompartiment (Abb. 2 und 3) (Hamilton et al. 2016). Die MRT liefert weitere Hinweise für das Vorliegen degenerativer Veränderungen in den von der Arthrose nicht betroffenen Kompartimenten, ist aber nicht zwingend zur Indikationsstellung erforderlich. Eine arthroskopische Beurteilung des Gelenks ist ebenfalls nicht erforderlich.
Abb. 2
a Röntgen-Ganzbeinaufnahme im Stand, b Kniegelenk a.p. im Valgusstress, c Kniegelenk seitlich und d Patella tangential. In der Ganzbeinaufnahme besteht eine mediale Gonarthrose mit vollständig aufgehobenem Gelenkspalt. In der Valgusstressaufnahme wird der mediale Gelenkspalt normalisiert, der laterale Gelenkspalt bleibt unverändert. In der seitlichen Aufnahme und in der Patella-Tangentialaufnahme besteht ein unauffälliges Patellofemoralgelenk
Abb. 3
a, b Patient mit anteromedialer Gonarthrose des linken Kniegelenkes. c, d Postoperatives Röntgenbild nach Implantation eines unikondylären Gelenkersatzes mit mobilem Inlay
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Besondere Bedeutung kommt der klinischen Untersuchung zu. Patienten, bei denen die Indikation zum unikondylären Gelenkersatz gestellt wird, sollten ein intaktes vorderes Kreuzband und stabile Seitenbänder aufweisen. Die freie Beweglichkeit des Kniegelenkes mit einer Flexion bis 120° ist erforderlich. Die Achsabweichung in der koronaren Ebene sollte nicht mehr als 10° betragen, da ansonsten von einer Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes ausgegangen werden muss (Berend et al. 2015). Idealerweise beschreiben die Patienten einen isolierten Schmerz in Projektion auf den medialen Gelenkspalt („one-finger-sign“) (Aldinger et al. 2004). Insbesondere ist zu betonen, dass ein vermehrtes Gelenkspiel aufgrund einer anteromedialen Gonarthrose nicht mit einer ligamentären Instabilität der Kollateralbänder verwechselt werden darf. Die Röntgenaufnahmen in Valgus- und Varusstress sind dabei beweisend.
Die anteromediale Arthrose des medialen Kompartimentes kann als primäre Indikation für den unikondylären Gelenkersatz angesehen werden. Entscheidend ist dabei, dass radiologisch ein vollschichtiger korrespondierender Knorpelschaden festgestellt wird. In mehreren Studien konnte belegt werden, dass schlechtere Ergebnisse und höhere Revisionsraten zu erwarten sind, wenn die Indikation bei weniger ausgeprägten Knorpelschädigungen (ICRS < 3) gestellt wird (Hamilton et al. 2017; Niinimaki et al. 2011; Pandit et al. 2011a).
Für die Indikation zum lateralen Gelenkersatz können die gleichen Kriterien herangezogen werden. Die typische Indikation ist die isolierte laterale Gonarthrose, seltener die avaskuläre Nekrose der lateralen Femurkondyle. Isolierte laterale Gonarthrosen sind zehnmal seltener als mediale (Walker et al. 2020; Ahlback 1968) und machen insgesamt nur einen Anteil von 1 % der gesamten Knieendoprothesen aus (Heyse und Tibesku 2010).
Kontraindikationen
Wie bei allen endoprothetischen Eingriffen besteht eine absolute Kontraindikation bei bakteriellen Gelenkinfektionen. Für den Teilgelenkersatz besteht auch bei entzündlichen Erkrankungen (rheumatische Erkrankung) eine Kontraindikation. Ebenso ist die Integrität der Kollateralbänder und der Kreuzbänder eine zwingende Voraussetzung. Ligamentäre Instabilitäten stellen eine Kontraindikation dar. Chondrokalzinose und andere Kristallarthropathien stellen eine relative Kontraindikation dar, sofern klinisch eine relevante Synovialitis und Ergussbildung bestehen.
Kontraindikationen des unikondylärer Gelenkersatzes
Vollschichtige Knorpelschädigung in weiterem Kompartiment
Instabilität der Kreuz- oder Kollateralbänder
Kontrakturen
Varusfehlstellung >10°
Streckdefizit >10°, Flexionsdefizit <100°
Systemische inflammatorische und rheumatische Erkrankungen
Kontrovers wird in der Literatur eine gleichzeitig bestehende Arthrose des Patellofemoralgelenkes diskutiert. Das Vorliegen einer fortgeschrittenen Arthrose der lateralen Patellafacette wird jedoch einheitlich als Kontraindikation angesehen. Uneinigkeit besteht bei einer fortgeschrittenen Arthrose des medialen Patellofemoralgelenkes. Eine primär varische Beinachse durch einen reduzierten medialen proximalen Tibiawinkel stellt keine Kontraindikation dar. In diesem Fällen muss bedacht werden, dass keine Korrektur der Beinachse erfolgen wird.
Eine vorangegangene tibiale Umstellungsosteotomie ist ebenfalls eine relative Kontraindikation, insbesondere wenn eine Überkorrektur besteht. Das Risiko einer fortschreitenden Arthrose im lateralen Kompartiment ist dadurch erhöht. Sofern normale anatomische Winkel bestehen, kann in ausgewählten Fällen dennoch ein Teilgelenkersatz sinnvoll sein (Valenzuela et al. 2013). Initial wurde auch ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) als Kontraindikation für den unikondylären Gelenkersatz angesehen (Kozinn und Scott 1989) und eine kürzere Lebensdauer der Implantate angenommen (Murray et al. 2013). Aktuelle Studien belegen jedoch, dass auch bei adipösen Patienten gute Überlebensraten der Implantate erreicht werden können und die Patienten funktionell deutlich profitieren (Lum et al. 2018). Früher wurde bei jüngeren Patienten die Indikation zum Teilgelenkersatz kritisch gesehen. Bei korrekter Indikation wird ein junges Alter heute nicht mehr zwingend als Kontraindikation betrachtet (Parratte et al. 2009; Pandit et al. 2011b; Price et al. 2005).
Implantate und Fixation
Es lassen sich unterschiedliche Prothesentypen und Verankerungstechniken unterscheiden. So sind Implantate mit mobilen Inlays („mobile bearing“) und Implantate mit fixiertem Inlay („fixed bearing“) verfügbar (Abb. 4). Für beide Prothesentypen besteht die Möglichkeit der zementierten und zementfreien Verankerung (Merle et al. 2017).
Abb. 4
Beispiele des unikondylären medialen und lateralen Gelenkersatzes. a Unikondylärer Gelenkersatz mit mobilem Inlay (Zimmer Biomet Typ Oxford III). b Unikondylärer individualisierter Gelenkersatz mit fixiertem Inlay ConformMIS iUni (ConforMIS). c Unikondylärer lateraler Gelenkersatz Biomet Zimmer Typ Oxford domed lateral (mit freundl. Genehmigung von Zimmer Biomet Deutschland GmbH und ConforMIS, Europe GmbH)
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Die Vorteile der Implantate mit mobilen Inlays werden in einer weniger punktuellen Belastung des Inlays mit geringerem Abrieb und weniger Scherkräften auf das Implantat gesehen. Das Risiko der Inlaydislokation ist der entscheidende Nachteil im Vergleich zu Implantaten mit fixiertem Inlay (Psychoyios et al. 1998). Beide Implantattypen sind verbreitet, in den letzten Jahren besteht jedoch ein Trend zu Implantaten mit fixiertem Inlay (Endoprothesenregister Deutschland (ERPD) – Jahresbericht 2019). Für die Implantate mit mobilem Inlay besteht eine umfassende Evidenz hinsichtlich der Indikation und der Ergebnisse (Berend et al. 2015; Cartier und Cheaib 1987; Koskinen et al. 2007; Liddle et al. 2014, 2015; Price und Svard 2011; Smith et al. 2009; Svard und Price 2001).
Die Häufigkeit der Implantation des unikondylären Gelenkersatzes im Vergleich zur Totalendoprothese hat in den vergangenen Jahren in Deutschland zugenommen. Aus den Daten des Endoprothesenregisters Deutschland ist der Anteil des unikondylären Gelenkersatzes in den letzten 3 Jahren von 9,6 % auf 12,6 % der Versorgungen gestiegen. Ebenso ist in den letzten 2–3 Jahren ein zunehmender Trend zur Verwendung von fixierten Inlays zu beobachten (25,2 % 2015 vs. 34,9 % 2018). Der Anteil der zementierten Teilprothesen wird mit 87 % angegeben. Insgesamt besteht in Deutschland ein heterogenes Bild in der Häufigkeit der Verwendung unikondylärer Prothesen sowohl in der absoluten Anzahl als auch im prozentualen Anteil implantierter Knieprothesen. Es gibt nur wenige Zentren mit hohen Fallzahlen (Endoprothesenregister Deutschland (ERPD) – Jahresbericht 2019).
Operation
Lagerung
Die Lagerung des Patienten für die Implantation eines unikondylären Gelenkersatzes mit mobilem Inlay (Beispiel Oxford medialer unikondylärer Gelenkersatz) erfolgt in Rückenlage mit abgespreiztem Beinteil kontralateral. Das zu operierende Bein wird bevorzugt mit einem elektrischen Beinhalter gelagert und ist frei beweglich. Ein Bewegungsausmaß von mindestens 0-0-110° (Extension/Flexion) ist erforderlich. Eine Blutsperre ist nicht zwingend zu verwenden, erleichtert jedoch bei Blutungen die Übersicht (Abb. 5 und 6).
Abb. 5
Microplasty-Instrumentarium für den Oxford unicondylärer Gelenkersatz (Fa. Zimmer Biomet, Warsaw, U.S.A.)
Abb. 6
Lagerung des linken Beins im elektrischen Beinhalter. Das Bein wird hängend gelagert und ist frei beweglich im Ausmaß Extension/Flexion 0-0-110°. Die Oberschenkelblutsperre wird nur zum Zementieren verwendet
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Zugangsweg
Es erfolgt ein gerader Hautschnitt vom Oberrand der Patella bis ca. 2 cm distal der Gelenklinie (Abb. 7). Nach Präparation des Subkutangewebes wird das Gelenk über eine minimalinvasive mediale Arthrotomie eröffnet (Abb. 8). Falls erforderlich, kann der Zugang erweitert werden. Osteophyten müssen vollständig abgetragen werden (Abb. 9). Anschließend wird der Innenmeniskus reseziert. Das Innenband muss sorgfältig geschont werden. Häufig muss ein Anteil des Hoffa-Fettkörpers entfernt werden, um eine gute Übersicht zu erreichen. Das vordere Kreuzband wird auf seine Intaktheit überprüft, sowie eine Beurteilung des patellofemoralen Gleitlagers und des lateralen Kompartimentes vorgenommen, um die Indikation zu bestätigen.
Abb. 7
Der Hautschnitt erfolgt paramedian entlang der medialen Begrenzung des Lig. patellae. Die Inzision erfolgt vom Oberrand der Patella bis ca. 2–3 cm distal der Gelenklinie
Abb. 8
Das Gelenk wird über eine mediale Arthrotomie eröffnet
Abb. 9
Osteophyten der medialen Femurkondyle, des medialen Tibiaplateaus und der Patella werden mit einem Luer abgetragen. Alternativ kann auch ein Lexer Meißel verwendet werden
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Implantation
Nach Festlegung der femoralen Größe erfolgt zunächst die tibiale Resektion. Hierbei ist auf die korrekte Ausrichtung des sagittalen Schnittes zu achten, da sich daran die Rotation der tibialen Komponente ausrichtet (Abb. 10 und 11). Zielsetzung ist ein neutrales Varus-valgus-Alignement und ein posteriorer Slope von 7°. Die Rotation der tibialen Komponente richtet sich nach der Flexionsachse des Kniegelenkes. Die Höhe der Resektion sollte so gering wie möglich gewählt werden, in der Regel ist eine Resektion von 3–4 mm ausreichend (Abb. 12). Das tibiale Knochenfragment wird geborgen (Abb. 1 und 13). Danach werden die femoralen Verankerungslöcher gesetzt und die posteriore femorale Resektion durchgeführt. Nachdem ein intramedullärer Führungsstab eingebracht wurde, kann dieser mit der Femurbohrlehre verbunden werden. Dadurch richtet sich die Bohrlehre in der Flexionsebene aus (Abb. 14, 15 und 16). Über eine femorale Sägelehre erfolgt die posteriore femorale Resektion (Abb. 17). Die anteriore femorale Resektion erfolgt über Distanzhalter (Spigots) mithilfe von Rundfräsen. Dadurch wird die Strecklücke symmetrisch an die Beugelücke angepasst (Abb. 18). Über Probeimplantate erfolgt die Überprüfung der korrekten und symmetrischen Bandspannung in Flexion und Extension (Abb. 19). Falls kein symmetrischer Flexions- und Extensionspalt besteht, wird die femorale Resektion erneut angepasst. Über eine Anti-Impingementführung wird anterior des Implantats eine Vertiefung zur Vermeidung eines Inlayimpingements gefräst (Abb. 20). Nach Ausrichtung und Fixation der tibialen Probekomponente kann der tibiale Kiel gefräst werden (Abb. 21). Anschließend wird nach Vorbereitung des Knochenlagers (Abb. 22) das Originalimplantat eingesetzt (Abb. 23). Die Bandspannung kann durch die Verwendung von Inlays mit unterschiedlichen Höhen angepasst werden (Abb. 24). Eine Redondrainage ist nicht zwingend erforderlich.
Abb. 10
Montage der externen tibialen Ausrichtung. Diese wird über eine Klemme mit der Femurschablone verbunden und mit Pins an der Tibia fixiert
Abb. 11
Durchführen der sagittalen Resektion. Hierbei muss sich frei an der Flexionsebene des Kniegelenkes orientiert werden
Abb. 12
Das sagittale Sägeblatt wurde belassen. Aufbringen der geführten Tibia-Resektionslehre für die horizontale Resektion der Tibia. Anschließend kann das tibiale Resektat mit einer Faßzange geborgen werden
Abb. 13
Tibiales Resektat. Es bestätigt sich der Befund einer anteromedialen Arthrose mit vollschichtiger Knorpelschädigung im anteromedialen Bereich des Tibiaplateaus und noch intakter Knorpeloberfläche im posterioren Anteil
Abb. 14
Markierung der Mittellinie der medialen Femurkondyle zur Ausrichtung der femoralen Bohrschablone
Abb. 15
Nachdem ein intramedullärer Führungsstab femoral eingebracht wurde, wird die femorale Bohrlehre über ein Verbindungsstück verbunden. Hierdurch richtet sich die Femurbohrlehre in der Flexionsebene aus. Manuell kann die mediolaterale Ausrichtung angepasst werden
Abb. 16
Vorbohren der femoralen Löcher für die femorale Resektionslehre
Abb. 17
Einbringen der femoralen Resektionslehre und Durchführen der posterioren femoralen Resektion
Abb. 18
Einbringen des femoralen Distanzhalters (Spigot), über den die femorale anteriore Resektion über eine Rundfräse erfolgt
Abb. 19
Überprüfen der Streck- und Beugelücke. Anschließend wird die Strecklücke durch Verwendung von Distanzhaltern unterschiedlicher Größen symmetrisch an die Beugelücke angepasst
Abb. 20
Aufbringen der Anti-Impingementführung und Resektion des anterioren Knochens zur Vermeidung eines Inlayimpingements
Abb. 21
Fräsen des tibialen Kiels über die tibiale Probekomponente
Abb. 22
Säuberung des Knochenlagers und Vorbohren der Zementverankerungslöcher
Abb. 23
Einbringen des 3 mm Original-Inlays
Abb. 24
Implantierter medialer unikondylärer Gelenkersatz
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Nachbehandlung
Die Patienten werden noch am Operationstag mobilisiert. Bei reizlosen Wunden kann nach 2–3 Wochen über den Vierpunktegang zur Vollbelastung übergegangen werden.
Ergebnisse
Zahlreiche Studien belegen gute klinische Ergebnisse nach Implantation eines medialen unikondylären Gelenkersatzes unabhängig vom verwendeten Implantattyp (Tab. 1). In einer Metaanalyse von Smith et al. konnten keine signifikanten Unterschiede unterschiedlicher Teilgelenkersätze im Hinblick auf sowohl klinische als auch funktionelle Ergebnisse festgestellt werden. Auch hinsichtlich der Komplikationen, Lockerungsraten und Fortschreiten der Arthrose des gegenüber liegenden Kompartimentes wurden keine Unterschiede ermittelt (Smith et al. 2009).
Tab. 1
Mittel- und langfristige Ergebnisse nach medialem unikondylären Gelenkersatz
In den vorhandenen Registerdaten bestehen durchgängig schlechtere Ergebnisse in Bezug auf die Überlebensrate des unikondylären Gelenkersatzes im Vergleich zur Totalendoprothese. Im National Joint Registry für England und Wales wurde bei insgesamt 25.334 implantierten Teilgelenkersätzen eine Überlebensrate von 92,7 % nach 4 Jahren und 87 % nach 8 Jahren dokumentiert. Die Überlebensraten von Totalendoprothesen waren in dieser Studie mit 96,4 % nach 4 Jahren und 94,8 % nach 8 Jahren besser (Liddle et al. 2014). Es besteht insbesondere für den unikondylären Gelenkersatz ein Zusammenhang zwischen den jährlichen Behandlungszahlen und der Überlebensrate der Implantate (van Oost et al. 2020). Drei Jahre nach Erstimplantation ist die Ausfallwahrscheinlichkeit in Kliniken mit geringen Fallzahlen dreifach erhöht im Vergleich zu Kliniken mit höheren Fallzahlen (Endoprothesenregister Deutschland (ERPD) – Jahresbericht 2019). Das Risiko für eine Infektion nach Implantation eines unikondylären Gelenkersatzes ist in Registerdaten deutlich geringer als im Vergleich zur Totalendoprothese, ebenso das Risiko für eine Arthrodese oder Amputation im Verlauf (The Swedisch Knee Arthroplasty Register – Annual Report 2017).
Aufgrund der wesentlichen anatomischen und biomechanischen Unterschiede zwischen dem medialen und lateralen Kompartiment, lassen sich Implantate und Operationstechniken, welche im medialen Kompartiment gute Ergebnisse erzielten, nicht einfach auf das laterale Kompartiment übertragen (Heyse und Tibesku 2010; Aldinger et al. 2014). Im lateralen Kompartiment kommt es während der Beugung zu einer vermehrten translatorischen Verschiebung der Femurkondyle auf der Tibia, die dazu führt, dass das Zentrum der Femurkondyle hinter der Tibia liegt (Nakagawa et al. 2000). Neben der knöchernen Geometrie bestehen auch Unterschiede zwischen der Spannung der Ligamente im medialen und lateralen Kompartiment (Tokuhara et al. 2004; Aldinger et al. 2014).
Die klinischen Ergebnisse größerer Studien belegen durchaus gute Ergebnisse für den lateralen unikondylären Gelenkersatz (Tab. 2). Walker et al. berichten über einen mittleren Oxford Knee Score von 40,3 nach 3 Jahren. Insgesamt waren 90 % (240) Patienten mit der Funktion der Prothese zufrieden bis sehr zufrieden (Walker et al. 2018). Im Vergleich zur Versorgung mit einer Totalendoprothese bei isolierter lateraler Gonarthrose wurden für den lateralen unikondylären Gelenkersatz signifikant bessere Bewertungen im Oxford Knee Score und für das Bewegungsausmaß publiziert (Walker et al. 2014). Weston-Simons et al. haben in ihrer Studie mit 265 lateralen unikondylären Versorgungen eine Verbesserung im Oxford Knee Score von 24,1 Punkten präoperativ auf 40,3 Punkte postoperativ festgestellt (Weston-Simons et al. 2014).
Tab. 2
Studien zum lateralen unikondylären Teilgelenkersatz
Hauptsächliche Komplikationen eines unikondylären Gelenkersatzes sind die aseptische Lockerung (1,5 %), persistierende Schmerzen (1,0 %) und Progression der Arthrose in den anderen Kompartimenten (0,6 %; Tab. 3). Bei den Implantaten mit mobilem Inlay kann eine Dislokation des Inlays auftreten (0,4 %). Die Infektionsrate bei unikondylärem Gelenkersatz wird in der Literatur mit 0,2–4,5 % angegeben (Foran et al. 2013; Liddle et al. 2014). Periprothetische Frakturen (0,08 %) und Implantatbrüche (0,02 %) sind weitere seltene Komplikationen. Gelegentlich fehlen klar erkennbare Ursachen für Beschwerden nach unikondylärem Gelenkersatz („unexplained pain“) (Clark et al. 2010; Foran et al. 2013; Kim et al. 2016). Bergeson et al. beschreiben die Komplikationsraten nach Implantation eines medialen unikondylären Gelenkersatzes. Nach 2 Jahren wurde eine Revisionsrate von 4,8 % beobachtet (40/838). In 2,6 % erfolgte die Revision aufgrund einer Lockerung, in 1,4 % aufgrund von anhaltenden Schmerzen. Seltene Gründe für eine Revision waren Inlayluxation (0,2 %), Progression der Arthrose (0,2 %), Infektion (0,1 %) und Instabilität (0,1 %) (Bergeson et al. 2013). Liddle et al. haben umfassende Daten aus dem National Joint Register for England and Wales mit Komplikationen aus 25.892 implantierten Teilgelenkprothesen veröffentlicht. Die Häufigkeiten sind in Tab. 3 zusammengefasst. Die Gesamtkomplikationsrate betrug 4,9 % (Liddle et al. 2014).
Tab. 3
Häufigkeit von Komplikationen mit Revision nach unikondylärem Gelenkersatz (mod. nach Liddle et al. 2014)
Komplikation
Häufigkeit (%)
Anteil (%)
Aseptische Lockerung
1,5
30,1
Schmerz
1,0
20,6
Progression der Arthrose
0,6
11,3
Dislokation
0,4
7,2
Malalignement
0,3
5,9
Infektion
0,2
4,8
Instabilität
0,2
4,5
Abrieb
0,1
2,1
Periprothetische Fraktur
0,08
1,7
Steifigkeit
0,04
0,9
Implantatbruch
0,01
0,2
Andere Gründe
0,5
10,6
Die aseptische mechanische Lockerung bei Teilgelenkprothesen ist weiterhin einer der häufigsten Gründe für ein Implantatversagen. Durch die Verbesserung der Instrumentarien und der Polyethyleninlays werden Revisionen aus diesen Gründen beim unikondylären Gelenkersatz heute seltener beobachtet. Junges Patientenalter und weibliches Geschlecht gehen mit einem erhöhten Revisionsrisiko einher (Furnes et al. 2007; Foran et al. 2013) Bei Implantaten mit fixierten Inlays werden häufiger Abriebveränderungen festgestellt als bei Implantaten mit mobilem Inlay. Die Progression der Arthrose im kontralateralen Kompartiment ist ein häufiger Versagensgrund sowohl bei Implantaten mit mobilem als auch mit fixiertem Inlay. Die Überkorrektur in eine valgische Beinachse kann zu einer vermehrten Belastung des lateralen Kompartimentes und zu fortschreitenden degenerativen Veränderungen führen.
Eine spezifische Komplikation von lateralen unikondylären Teilgelenkprothesen mit mobilem Inlay ist die Inlay-Luxation (Aldinger et al. 2014). Unter Verwendung des Oxford-Teilgelenkersatzes der 1. Generation im lateralen Kompartiment zeigten sich initial hohe Luxationsraten von bis zu 10 %. Sofern keine Inlayluxation auftrat, waren die Ergebnisse mit einer Überlebensrate von 96 % ähnlich gut wie beim medialen Teilgelenkersatz (Gunther et al. 1996). Durch Anpassung des Prothesendesigns und Verbesserung der Operationstechnik können heute bessere Ergebnisse mit geringeren Luxationsraten und guten Standzeiten erzielt werden. Weston-Simons et al. berichten in einer großen Studie mit 265 konsekutiven Prothesen bei 256 Patienten und einer mittleren Nachbeobachtung von 4 Jahren über eine Luxationsrate von 1,5 % und eine Überlebensrate der Implantate von 92,1 % nach 8 Jahren (Weston-Simons et al. 2014). Pandit et al. haben bei 98 Kniegelenken nach 2,3 Jahren eine Luxationsrate von 1,7 % und eine Überlebensrate der Implantate von 98 % publiziert (Pandit et al. 2010). Entwicklerunabhängige Studien mit höheren Fallzahlen hingegen weisen weiterhin höhere Luxationsraten auf. In einer Multicenterstudie mit 363 Implantaten bei 346 Patienten wird über eine Luxationsrate von 5,6 % nach einer mittleren Beobachtungszeit von 3 Jahren und 8,5 % nach 5 Jahren berichtet (Walker et al. 2018).
Das Fortschreiten der Arthrose in den anderen Kompartimenten oder eine Lockerung der Komponenten ist vergleichsweise selten (Gunther et al. 1996). Eine Übersicht über Studien größerer Fallzahlen mit lateralem unikondylärem Teilgelenkersatz gibt Tab. 2.
Revision
Obgleich die Implantation eines unikondylären Gelenkersatzes im Vergleich zur Implantation einer Totalendoprothese mit einer oftmals sehr guten Kniegelenkfunktion mit besserer Beweglichkeit und weniger Komplikationen assoziiert ist (Brown et al. 2012; Laurencin et al. 1991; Liddle et al. 2014, 2015), zeigen insbesondere internationale Prothesenregisterdaten, dass der unikondyläre Gelenkersatz früher und häufiger gewechselt wird als die Totalendoprothese und eine 2- bis 3-fach höhere Revisionsrate besteht (Koskinen et al. 2007; Furnes et al. 2007; Merle et al. 2017). Gründe für frühzeitige Revisionen können u. a. inkorrekte Indikationen und technische Fehler bei der Implantation sein (Thienpont 2017). Bei der Interpretation der Registerdaten muss berücksichtigt werden, dass die Revision des unikondylären Gelenkersatzes häufig schon frühzeitig erfolgt, da mit dem Wechsel auf eine Totalendoprothese eine vermeintlich einfache Alternative besteht (Murray et al. 2015; Thienpont 2017; Weissenberger et al. 2020).
Als häufigste Gründe für die Revision des unikondylären Gelenkersatzes werden in der Literatur die aseptische Lockerung, die Progression der Arthrose, periprothetische Frakturen und Infektionen, die Arthrofibrose, Inlaydislokationen sowie ligamentäre Instabilitäten angegeben (Furnes et al. 2007; Chou et al. 2012).
Der Wechsel eines unikondylären Kniegelenkersatzes mag in einigen Fällen als einfaches chirurgisches Verfahren erscheinen, stellt aber in vielen Fällen ein chirurgisch anspruchsvolles Verfahren dar (Weissenberger et al. 2020). Eine geringe tibiale Resektion bei Implantation des unikondylären Gelenkersatzes ermöglicht im Falle einer Revision die Möglichkeit einer Versorgung wie bei einer primären Totalendoprothese (Berend et al. 2015). In 10–30 % der Fälle werden Revisionskomponenten angewendet (Weissenberger et al. 2020; Thienpont 2017). In einer Studie von Weißenberger et al. (Weissenberger et al. 2020) wurden klinische Ergebnisse von insgesamt 84 Wechseloperationen zusammengefasst. In 88 % konnte ein primärer Oberflächenersatz angewendet werden, in 11 % war ein höhergradiger Kopplungsgrad erforderlich („condylar-constrained“). Bei 2,4 % wurde auf ein gekoppeltes Implantat zurückgegriffen. Die Hälfte der Fälle erhielt einen Retropatellarersatz.
Der Chirurg sollte deshalb im Falle einer Revision mit den Implantaten der Kniewechselendoprothetik (Augmente, gekoppelte Implantate, Stielverlängerungen etc.) vertraut sein, um ein gutes funktionelles Ergebnis erzielen zu können. Dennoch sind die Ergebnisse nach Wechsel eines unikondylären Gelenkersatzes auf eine Totalendoprothese schlechter als nach primärer Implantation. Der mittlere Oxford Knee Score verbesserte sich von 20,1 präoperativ auf 30,2 postoperativ. Die Überlebensrate der Revisionsimplantate betrug 92 % nach 5 Jahren und 86 % nach 10 Jahren (Weissenberger et al. 2020).
Fazit für die Praxis
In der Literatur zeigt sich eine umfangreiche Evidenz, stärker für den medialen als für den lateralen unikondylären Gelenkersatz (Murray et al. 2015). Es bestehen klare Indikationen, bei denen mit guten klinischen Ergebnissen gerechnet werden kann. Im Vergleich zur Totalendoprothetik ist von einer schnelleren Rehabilitation mit kürzerer Krankenhausaufenthaltsdauer und reduzierter Morbidität, einem besseren Bewegungsausmaß, besserer Funktion und höherem Aktivitätslevel sowie weniger perioperativen Komplikationen auszugehen (Newman et al. 1998; Reilly et al. 2005; Svard und Price 2001). Demgegenüber steht eine erhöhte Revisionsrate in den ersten Jahren nach der Implantation (Furnes et al. 2007; Koskinen et al. 2007; Lewold et al. 1995).
Patellofemoraler Gelenkersatz
Isolierte Arthrose des Patellofemoralgelenks
Die isolierte patellofemorale Arthrose ist insgesamt häufig mit einer Inzidenz von 11–24 % bei Patienten über 55 Jahren. Sie ist gekennzeichnet durch eine Degeneration des Gelenkknorpels retropatellar und/oder der Trochlea femoris. Die Ursache dieser Knorpelschädigung ist häufig multifaktoriell. Neben der primären Arthrose werden die patellofemorale Instabilität, die Dysplasie des patellofemoralen Gleitlagers und ein Malalignement der unteren Extremität beobachtet. Häufig treten diese Faktoren kombiniert auf. Posttraumatische Ursachen werden ebenfalls berichtet (Becher et al. 2008).
Der patellofemorale Gelenkersatz (PFGE) bezeichnet die Rekonstruktion des patellofemoralen Gleitlagers durch den Ersatz der Trochlea und, falls erforderlich, der retropatellaren Gelenkfläche (Cotic et al. 2017). Erste Beschreibungen des isolierten patellofemoralen Gelenkersatzes gehen auf McKeever zurück, der bereits 1955 erste Fallberichte veröffentlichte (McKeever 1955).
Der PFGE nimmt im Vergleich zur Totalendoprothetik und dem Teilgelenkersatz des medialen und lateralen Kompartimentes eine untergeordnete Rolle ein. Insgesamt beträgt der Anteil des PFGE weniger als 1 % aus der Anzahl implantierter Kniegelenkendoprothesen (Johnson und Turner 2019; Becher et al. 2008). In Deutschland betrug 2018 nach den Daten des Endoprothesenregisters der Anteil des PFGE nur 0,2 %. Das mittlere Alter der Patienten betrug 55 Jahre. Die Patienten waren überwiegend weiblich (21 vs. 79 %) (Endoprothesenregister Deutschland (ERPD) – Jahresbericht 2019).
Die Anwendung des PFGE wird weiterhin kontrovers diskutiert, hauptsächlich aufgrund hoher Revisionsraten, die vor allem mit Implantaten der 1. Generationen berichtet wurden (Lustig 2014). Die potenziellen Vorteile der isolierten patellofemoralen Endoprothetik liegen im weitgehenden Erhalt der strukturellen Integrität des Gelenks mit normaler Kinematik und Aufschub der Implantation eines kompletten Oberflächenersatzes (Saleh et al. 2005). Die Verfügbarkeit neuerer Implantate mit einer besseren Reproduktion der natürlichen anatomischen Geometrie und Biomechanik, sowie aktuelle Ergebnisse, haben neues Interesse für die Anwendung isolierter patellofemoraler Endoprothetik geweckt (Becher et al. 2008).
Indikationen
Die Indikation zum PFGE kann bei isolierter fortgeschrittener symptomatischer Arthrose des patellofemoralen Gelenks gestellt werden. Typischerweise sind die betroffenen Patienten jünger als Patienten mit Indikation zur Totalendoprothese. Häufig sind noch konservative Maßnahmen, wie z. B. Physiotherapie, zur Reduktion des retropatellaren Drucks u. a. möglich. Konservative Maßnahmen sollten vor Indikationsstellung vollumfänglich ausgeschöpft worden sein. Der PFGE gilt als Ultima Ratio bei endgradiger Arthrose mit entsprechendem Leidensdruck (Johnson und Turner 2019).
Eine zielgerichtete präoperative Diagnostik ist zur Indikationsstellung zum PFGE entscheidend. Initial kann eine Arthrose des patellofemoralen Gelenkabschnitts radiologisch anhand einer Beinganzaufnahme im Stand, einer seitlichen Kniegelenkaufnahme und einer tangentialen Patellaaufnahme einfach gestellt werden und bereitet in der Praxis wenig Probleme. Die Erfassung der ätiologischen Faktoren ist hingegen weitaus komplexer.
Neben der Bestimmung der Beinachse in der Beinganzaufnahme müssen vor allem Risikofaktoren für eine patellofemorale Instabilität erfasst werden. Hierfür kann anhand der Röntgendiagnostik im seitlichen Bild die Dysplasie des patellofemoralen Gleitlagers nach Dejour beurteilt und eine Patella alta erfasst werden. Sofern Hinweise für ein Malalignement der Patella vorliegen, gehört zur weiterführenden Diagnostik für das patellofemorale Alignement eine schnittbildgebende Diagnostik zur Beurteilung der TT-TG-Distanz („tibial tuberosity – trochlea groove“). Die TT-TG-Distanz kann in der MRT beurteilt werden. Außerdem können in der MRT initiale Veränderungen des tibiofemoralen Kompartiments und weitere Pathologien (Meniskusdegeneration, Synovialitis u. a.) erkannt werden. Bei klinischem Verdacht auf eine Torsionsfehlstellung der unteren Extremität sollte zusätzlich eine Torsionsbestimmung des Femur und der Tibia erfolgen. Neben der Indikation zum PFGE muss bei entsprechender Pathologie nicht selten auch ein Begleiteingriff zur Korrektur durchgeführt werden (Becher et al. 2008; Beitzel et al. 2013; Imhoff et al. 2015; Cotic et al. 2017).
Kontraindikationen
Die Kontraindikationen zum PFGE unterscheiden sich nicht von denen bei anderen endoprothetischen Operationen. Systemische und lokale Infektionen gelten demnach als Kontraindikationen. Für den PFGE besteht auch bei entzündlichen Erkrankungen (rheumatische Erkrankung) eine Kontraindikation. Ligamentäre Instabilitäten stellen ebenfalls eine Kontraindikation dar. Chondrokalzinose und andere Kristallarthropathien sind relative Kontraindikationen. Das Vorliegen einer patellofemoralen Instabilität kann durch begleitende Eingriffe korrigiert werden.
Implantate und Designs
Durch den Ersatz des patellofemoralen Gelenks soll die komplexe Biomechanik des patellofemoralen Gelenks in Flexion und Extension wiederhergestellt werden und gleichzeitig patellare Bewegungen in der sagittalen, axialen und koronaren Ebene beibehalten werden. Implantate unterscheiden sich bezüglich ihrer Möglichkeit des Bewegungsfreiheitsgrades der Patella durch eine mehr oder weniger anatomische Führung (Lustig 2014). Mehr Führung der Patella bedeutet dabei eine Abnahme der natürlichen Beweglichkeit der Patella, aber dadurch auch einen potenziell erhöhten Anpressdruck mit Belastungsspitzen und möglicherweise erhöhten Polyethylenabrieb. Weniger Führung der Kniescheibe erlaubt auf der anderen Seite mehr Bewegungsfreiheit der Patella, geht aber auch mit einem erhöhten Risiko für Subluxationen und Luxationen einher (Lustig et al. 2012).
Es können zwei wesentliche Implantattypen anhand ihrer Implantationsmethode unterschieden werden: Oberflächenimplantate (Inlay-Prothesen) und anterior-resezierende Implantate (Onlay-Prothesen) (Cotic et al. 2017).
Entwicklungsgeschichtlich waren die Implantate 1. Generation Inlay-Prothesen. Zielsetzung ist die Rekonstruktion des degenerativ veränderten Gelenkknorpels ohne wesentliche Veränderung der Trochleaform. Die Implantation richtet sich nach der vorhandenen Anatomie der Trochlea.
Implantate der 2. Generation sind die Onlay-Prothesen, für die eine der Totalendoprothetik entsprechende anteriore Resektion des Femurs notwendig ist, dann aber die Anatomie der Trochlea komplett ersetzen.
Für beide Implantattypen besteht optional die Möglichkeit, die retropatellare Gelenkfläche zu ersetzen. Die Form des Retropatellarersatzes kann je nach Implantattyp unterschiedlich sein. Es werden symmetrische und asymmetrische Formen unterschieden. Heute stehen sowohl Inlay- als auch Onlay-Prothesen mit weiter entwickelter Implantatgeometrie nebeneinander.
Operation
Die Implantation des PFGE kann über eine mediale oder laterale Arthrotomie erfolgen.
Die chirurgischen Techniken sind abhängig vom Implantattyp. Bei der Inlay-Prothese wird initial über Proben eine Größenbestimmung der femoralen Komponente vorgenommen. Ziel ist es, eine möglichst gute Abdeckung der Trochlea von seiner proximalen Begrenzung bis nach distal und in der koronaren Ebene eine möglichst weite Abdeckung der lateralen Trochlea zu erreichen. Anhand entsprechender Bohrschablonen wird dann das Implantatlager vorbereitet, in das die Inlay-Prothese implantiert werden kann (Lustig 2014).
Bei den Onlay-Prothesen (z. B. iBalance PFJ, Fa. Arthrex, Naples, U.S.A.) erfolgt ähnlich wie bei der Totalendoprothetik eine anteriore Resektion des Femur, wobei die Trochlea reseziert wird. Die Ausrichtung der Trochleakomponente in Extension und Flexion erfolgt über eine intramedulläre Führung. Anschließend wird die femorale Schnittlehre anhand der Whiteside-Linie und der Epikondylenlinie in der Rotation ausgerichtet und fixiert. Üblicherweise besteht eine Außenrotation von ca. 3° im Verhältnis zur posterioren Kondylenlinie. Nach Aufbringen der femoralen Schnittlehre kann die femorale Resektion überprüft und durchgeführt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Höhe der Resektion ausreichend ist, um ein femorales Overstuffing zu vermeiden. Falls erforderlich kann die Resektion in der Tiefe angepasst werden. Hiernach wird anhand einer weiteren Schnittlehre die femorale Präparation durch Rundfräsen und Klingenmeißel komplettiert. Die Probekomponente sollte in allen Ebenen bündig abschließen und wird mit Pins fixiert. Zuletzt werden die Zapfenlöcher über eine Führung gebohrt.
Sofern die retropatellare Gelenkfläche ersetzt werden soll, werden die Dicke der Patella bestimmt und anschließend 8–10 mm Knochen und Knorpel reseziert, entsprechend der Dicke der Patellakomponente. Die Größe der Patella kann über Patellabohrlehren bestimmt werden. Anschließend werden die Zapfenlöcher für die Patellakomponente gebohrt. Nach sorgfältiger Säuberung des Knochenlagers können die Komponenten zementiert werden. Abb. 25 zeigt postoperative Röntgenaufnahmen nach Implantation eines patellofemoralen Gelenkersatzes (Typ iBalance, Arthrex, Naples, U.S.A.). Die Nachbehandlung kann analog zum unikondylären Gelenkersatz erfolgen.
Abb. 25
Postoperatives Röntgenbild nach Implantation eines PFGE (Typ iBalance PFJ, Fa. Arthrex, Naples, U.S.A.)
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Ergebnisse
Die Ergebnisse des PFGE sind in der Literatur sehr inhomogen und variabel. Als ursächlich dafür sind die verschiedenen Entwicklungsstadien der Implantate, die Patientenauswahl und auch unterschiedliche Studiendesigns anzuführen (Lustig 2014; Becher et al. 2008). Während initial deutlich höhere Revisionsraten veröffentlicht wurden, erscheint das Risiko einer Revision in neueren Studien geringer (Ackroyd et al. 2007; Cartier et al. 2005). In einer Übersichtarbeit von Becher wurden Daten von insgesamt 459 PFGE bei 390 Patienten analysiert. Die Autoren stellten bei 67,8 % der Patienten ein zufriedenstellendes Ergebnis fest. Insgesamt wurden 139 Revisionseingriffe durchgeführt, was einer Revisionsrate von 30,3 % entspricht (Becher et al. 2008).
Vor dem Hintergrund einer erhöhten Rate an frühen Revisionen wird häufig argumentiert, dass die primäre Implantation einer Totalendoprothese auch bei isolierter patellofemoraler Arthrose vorteilhaft sein könnte. Dabei muss bedacht werden, dass der PFGE der gleichen Problematik unterliegt, wie der unikondyläre Gelenkersatz: Aufgrund der vermeintlich einfachen Revision auf eine Totalendoprothese wird die Indikation zum Wechsel eines PFGE bei anhaltenden Beschwerden in der Regel schneller gestellt als bei einer Totalendoprothese mit anhaltenden Beschwerden. Registerdaten, die eine erhöhte Rate an Revisionen widerspiegeln, müssen entsprechend interpretiert werden.
In einer randomisierten, verblindeten Studie von Odgaard et al. (2018) wurden die Ergebnisse nach PFGE und Totalendoprothese verglichen. Dabei wurden 100 Patienten mit isolierter patellofemoraler Arthrose in zwei Gruppen randomisiert. Zwei Jahre postoperativ zeigte sich eine höhere Lebensqualität und eine bessere Beweglichkeit der Gruppe, die mit PFGE versorgt wurde, im Vergleich zur Gruppe mit Totalendoprothese. Bei insgesamt niedriger Komplikationsrate konnte kein Unterschied in beiden Gruppen festgestellt werden (Odgaard et al. 2018). In einer Matched-pair-Analyse von Clement et al. (2019) wurden die funktionellen Ergebnisse nach PFGE bei 54 Patienten mit einer Kohorte von Patienten mit Totalendoprothese bei isolierter patellofemoraler Arthrose verglichen. Durchschnittlich 9,2 Jahre (8–12 Jahre) wurden keine Unterschiede im Ergebnis des Oxford Knee Score und des SF-12 festgestellt. Die Gruppe mit PFGE zeigte eine nichtsignifikant höhere Zufriedenheit (78 % vs. 87 %) und eine signifikant kürzere Krankenhausverweildauer. Die Überlebensraten der Implantate betrug nach 10 Jahren 92,3 % für den PFGE und 100 % für den Totalgelenkersatz (Clement et al. 2019).
Komplikationen
Die Rate früher postoperativer Komplikationen beim PFGE ist höher als bei der Totalendoprothetik (Starks et al. 2009; Endoprothesenregister Deutschland (ERPD) – Jahresbericht 2019). Hauptsächlich werden als frühe Komplikationen anhaltende Schmerzen, mechanische Komplikationen retropatellar, Rupturen des Streckapparates und fehlerhafte Implantationen angegeben.
Insbesondere bei Verwendung von Onlay-Prothesen besteht die Gefahr der Überdimensionierung (sog. Overstuffing). Diese tritt auf, wenn die Dicke des verwendeten Implantats größer ist als die resezierte Dicke des Knochens und Knorpels, und kann zu vermehrten Drücken retropatellar mit persistierendem vorderen Knieschmerz führen. Ebenso kann auch ein überdimensionierter Retropatellarersatz ein Overstuffing bedingen (Ghosh et al. 2009).
Das Auftreten früher Komplikationen hat sich durch den Einsatz neuerer Implantate mit verbessertem Design verringert. Ackroyd et al. beschrieben in einer Serie von 306 Patienten eine Inzidenz von 4 % für vorderen Knieschmerz (Ackroyd et al. 2007).
Als weitere Komplikation des PFGE ist das Auftreten einer fortschreitenden Arthrose des tibiofemoralen Gelenkkompartiments zu nennen. Revisionsraten von bis zu 22 % nach 5–15 Jahren werden diesbezüglich in der Literatur angegeben (Krajca-Radcliffe und Coker 1996; Kooijman et al. 2003). Lockerungen des PFGE sind mit 0,5–2 % nach bis zu 15 Jahren seltene Komplikationen (Kooijman et al. 2003; Lonner et al. 2007).
Der PFGE weist im Vergleich zur Totalendoprothese geringere intraoperative Blutverluste, eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer, eine geringere Knochenresektion, häufigeren Erhalt der Ligamente sowie ein besseres funktionelles Ergebnis auf (Dahm et al. 2010; Odumenya et al. 2011; Odgaard et al. 2018). Aktuellere Studien belegen zudem vergleichbare Revisionsraten wie bei Totalendoprothesen (Dy et al. 2012).
Revision
Die Implantation des PFGE führt üblicherweise nur zu einer geringen Resektion des femoralen Knochens, sodass für die Revision gute Voraussetzungen bestehen und in der Regel eine Konversion auf eine Totalendoprothese problemlos möglich ist.
Bei der Revision muss die Form des retropatellaren Gelenkersatzes berücksichtigt werden. Sofern eine symmetrische Patellaform vorliegt, kann bei zentrierter Führung der Kniescheibe häufig auf eine Revision verzichtet werden, sofern keine anderen Probleme (Abrieb, Lockerung, Fehlpositionierung) vorliegen, die eine Revision erforderlich machen.
Christ et al. fassen Ergebnisse aus 21 Revisionen nach PFGE zusammen. Alle Patienten wurden auf eine Totalendopothese konvertiert (posterior stabilized), in einem Fall wurde ein femoraler Stiel verwendet, in einem weiteren Fall ein 5 mm distales femorales Augment erforderlich. Die Patella musste in 43 % der Fälle revidiert werden. Die Ergebnisse nach Revision bezüglich Schmerzreduktion (VAS 1,5) und Bewegungsausmaß waren vergleichbar mit den Ergebnissen nach Totalendoprothetik. Dennoch wurde auch eine hohe Rate an Infektionen (14 %) und Komplikationen im postoperativen Verlauf mit erneuter Revision angegeben.
Fazit für die Praxis
Maßgeblich für den Erfolg des PFGE ist eine enge Indikationsstellung unter Berücksichtigung der vorliegenden Kofaktoren für das Auftreten einer patellofemoralen Arthrose. Konservative Maßnahmen sollten gänzlich ausgeschöpft sein, bevor die Indikation zum PFGE gestellt werden kann. Im Vergleich zur Totalendoprothetik bestehen, vor allem in Registerdaten, deutlich erhöhte Frührevisionsraten. Patienten sollten über die Wahrscheinlichkeit einer Revision informiert werden (Johnson und Turner 2019). Durch die Verwendung moderner Implantatdesigns können bei entsprechender Erfahrung in der Anwendung gute Ergebnisse mit guter Kniegelenkfunktion erreicht werden (Lustig 2014).
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