Untersuchung des Hüftgelenkes und Pathophysiologie der Erkrankungen: Weichteilpathologien des Hüftgelenkes

Im Folgenden werden die typischen Pathologien kurz vorgestellt.

Die Bursitis trochanterica ist ein häufiges klinisches Problem, welches sekundär auf eine Vielzahl von periartikulären Pathologien in der nativen und endoprothetisch versorgten Hüfte zurückzuführen ist (Iorio et al. 2006; Lustenberger et al. 2011; Shemesh et al. 2018). Häufigkeitsangaben für die native Hüfte variieren stark. Inzidenzen von bis zu 22 % bei Patienten über 60 Jahre werden in der Literatur angegeben (Bunker et al. 1997). Nach Hüfttotalendoprothese (HTEP) sind Häufigkeitsangaben von 4–17 % zu finden (Iorio et al. 2006; Shemesh et al. 2018). Die meisten Arbeiten differenzieren nicht zwischen einer echten entzündlichen Bursitis und einer Glutealsehnenpathologie, sodass heute beide Pathologien als peritrochantäres Schmerzsyndrom („greater trochanteric pain syndrome“, GTPS) zusammengefasst werden (Sobau et al. 2018). Eine Bursitis mit entsprechender Entzündungsreaktion ist selten, häufiger liegen Pathologien der Glutealsehnen und/oder des Iliotibialbandes vor (Bird et al. 2001; Long et al. 2013). In der nativen Hüfte treten Bursitiden bzw. Glutealsehnenpathologien typischerweise mit zunehmendem Lebensalter und gehäuft bei Frauen auf (Bunker et al. 1997). Ein vermehrtes Auftreten bei Patienten mit Hüftdysplasie und der damit häufig einhergehenden Hüftinstabilität legt nahe, dass eine mechanische Komponente in der Entstehung der Bursitis trochanterica ausschlaggebend ist (Goldman et al. 2020). Es besteht ein Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen sowie eine Häufung bei Patienten die bestimmte Antibiotika einnehmen (z. B. Fluorochinolone) (Bunker et al. 1997). Die Ätiologie und Pathogenese der Post-HTEP-Bursitis ist komplex und nicht vollständig geklärt. Es gibt Hinweise, dass ein Zusammenhang mit einem pathologisch verändertem femoralen Offset besteht (Worlicek et al. 2020). Eine eindeutige Evidenz gibt es nicht. Ähnlich verhält es sich mit dem Einfluss des operativen Zugangs. Während manche Studien eine höhere Inzidenz beim lateralen Zugang im Vergleich zum posterioren Zugang nachweisen, zeigen andere Arbeiten ein vergleichbares Auftreten von Bursitiden (Iorio et al. 2006; Farmer et al. 2010). Es liegt allerdings nahe, dass bei Verwendung eines transglutealen Zugangs und Ablösung von Gluteus-medius-Anteilen das Risiko für ein postoperatives GTPS erhöht ist.

Die konservative Therapie ist bei Bursitis trochanterica und insbesondere bei Tendinosen und kleineren Teilrupturen als First-Line-Therapie indiziert und umfasst das gesamte Spektrum der medikamentösen, manuellen und physikalischen Therapie (Lustenberger et al. 2011; Sobau et al. 2018). Eine Infiltration mit einem Lokalanästhetikum und einem Kortikosteroid führt meist zu einer zumindest kurzfristigen Beschwerdebesserung, sollte aber mit Bedacht angewendet werden (Shbeeb et al. 1996). Die peritendinöse Applikation von Kortikosteroiden kann zur Schädigung des Sehnengewebes führen und Rupturen begünstigen (Dean et al. 2014). Zudem gibt es für die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) gute Ergebnisse (Rompe et al. 2009; Ramon et al. 2020).

Bei persistierenden Beschwerden ist die operative Therapie indiziert. Gute Ergebnisse werden sowohl nach endoskopischer als auch offener Bursektomie berichtet (Lustenberger et al. 2011).

Bei Glutealsehnenrupturen kann ebenfalls eine endoskopische oder offene Refixation erfolgen. Bei einfachen, nicht wesentlich retrahierten Partialrupturen werden gute Ergebnisse für die endoskopische Therapie berichtet (Domb und Carreira 2013). Bei Komplettrupturen, retrahierten Sehnen und Vernarbungen nach HTEP ist die offene Technik zu bevorzugen (Lustenberger et al. 2011; Rajkumar et al. 2011; Dove et al. 2022). Die offene Refixation erfolgt in Seitenlage über einen lateralen Mini-open-Zugang. Nach Traktusspaltung erfolgen nach Bursektomie, das Debridement des knöchernen Footprints und des Sehnenansatzes sowie die Mobilisation der retrahierten Sehnen-/Muskelanteile. Anschließend ist eine anatomische Rekonstruktion mittels Doppelreihenrefixation anzustreben (Barrera et al. 2022).

Je nach Sehnen-/Muskelqualität zeigen sich Erfolgsquoten über 70 %. Bei atrophierten, chronisch retrahierten Sehnen werden die Ergebnisse schlechter (Lustenberger et al. 2011; Fink 2012; Rajkumar et al. 2011; Dove et al. 2022). In diesen Fällen ist eine zusätzliche Verstärkung mittels eines Monofilament-Netzes aus Polypropylen (Marlex^®, Fa. Bard, Murray Hill, USA) zu erwägen (Bucher et al. 2014) und/oder eine Muskelverschiebeplastik mit Transposition des M. gluteus maximus mit oder ohne M. tensor fasciae latae (Whiteside 2012, 2014). Komplikationen nach Bursektomie und Sehnenrefixationen sind u. a. Re-Rupturen, erneute Bursitiden, Adhäsionen und Verwachsungen sowie Traktusherniationen (Lustenberger et al. 2011; Dove et al. 2022).

Die schnappende Hüfte oder Coxa saltans ist ein klinischer Zustand, der durch ein hör- und/oder fühlbares Schnappen des Hüftgelenks gekennzeichnet ist. Es kann einseitig oder beidseitig, schmerzlos oder schmerzhaft, idiopathisch oder posttraumatisch/iatrogen sein (Giai Via et al. 2017). Die Prävalenz ist nicht genau eruierbar, da die meisten Fälle asymptomatisch sind. Es wird jedoch berichtet, dass es bei bis zu 5 % der Allgemeinbevölkerung auftritt. Ein schmerzhaftes Schnappen („snapping hip syndrome“, SHS) tritt gehäuft bei Personen auf, die Aktivitäten ausüben, für welche eine extreme Hüftbeweglichkeit benötigt wird, wie z. B. Balletttänzer, Läufer und Fußballspieler (Byrd 2006).

Die Coxa saltans ist auf ein „Schnappen“ der Iliopsoassehne oder des Iliotibialbandes zurückzuführen. Die Iliopsoasvariante, die Coxa saltans interna genannt wird, kann durch Streckung und Innenrotation einer gebeugten, abduzierten und außenrotierten Hüfte reproduziert werden. Die Pathogenese ist multifaktoriell. Dies liegt daran, dass eine komplexe anatomische Beziehung zwischen der Iliopsoassehne und dem Hüftgelenk besteht und viele Strukturen beteiligt sind, wie der Hüftkopf, die Eminentia iliopubica, die Bursa iliopectinea, der M. iliacus und das Lig. iliofemorale (Allen und Cope 1995; Tatu et al. 2002). Die iliotibiale Variante, die Coxa saltans externa genannt wird, ist darauf zurückzuführen, dass das Iliotibialband von hinten nach vorne über den Trochanter major gleitet, wenn die Hüfte von der Streckung in die Beugung bewegt wird. Ein geringer Caput-Collum-Diaphysen-Winkel ist aufgrund einer schwächeren Abduktion sowie einer erhöhten Belastung des Iliotibialbandes mit einer erhöhten Inzidenz einer Coxa saltans externa assoziiert (Ilizaliturri und Camacho-Galindo 2010). Ein hohes Offset scheint ebenfalls mit einem gehäuften Auftreten einer Coxa salatans externa vergesellschaftet zu sein (Andronic et al. 2022). Hüftfehlstellungen, insbesondere die Hüftdysplasie, Coxa antetorta oder das femoroazetabuläre Impingement (FAI) scheinen mit einer Coxa saltans assoziiert zu sein (Giai Via et al. 2017). Bei Vorliegen einer pathologischen Formgebung der Hüfte ist über entsprechende knöcherne Korrekturoptionen aufzuklären.

Die Behandlung ist zunächst konservativ. Hierzu zählen Schonung, Reduzierung der sportlichen Aktivität, Kryotherapie, Wärmetherapie, Physiotherapie (Übungen, Stretching, Dehnungsübungen, Tiefenmassage, myofasziale Entspannung, Übungen zur Beckenstabilisierung), NSAR, lokale Kortikosteroidinjektionen und physikalische Therapien (Lasertherapie, ESWT). Die Ergebnisse dieser Behandlungen sind äußerst unterschiedlich in der Literatur und in Anbetracht der mannigfaltigen Ursachen ist die Evidenz gering (Allen und Cope 1995; Giai Via et al. 2017). Wenn die konservative Behandlung versagt und subjektiver Leidensdruck besteht, ist eine operative Therapie indiziert.

Für die Behandlung der Coxa saltans externa sind verschiedene chirurgische Verfahren beschrieben, darunter longitudinale, quere oder diamantförmige Release-Techniken des Tractus iliotibialis, eine Traktusverlängerung mit Z-Plastik und/oder ein Release des Ansatzes der Gluteus-maximus-Sehne, wobei alle Techniken sowohl offen als auch endoskopisch durchgeführt werden können. Die Evidenzlage zu diesen Verfahren ist schwach, da nur Kohortenstudien mit geringen Fallzahlen vorliegen (Potalivo und Bugiantella 2017; Provencher et al. 2004; Ilizaliturri und Camacho-Galindo 2010).

Die chirurgische Behandlung der Coxa saltans interna besteht in der Iliopsoas-Sehnenverlängerung oder Tenotomie, die sowohl offen als auch endoskopisch durchgeführt werden kann. Der Release der Iliopsoassehne kann extraartikulär am Trochanter minor oder transkapsulär erfolgen (Byrd 2006; Wettstein et al. 2006). Bei liegender Endoprothese sollte die extrakapsuläre Technik angewendet werden. Vorteil ist, dass eine vollständige Durchtrennung der Sehne möglich ist. Nachteile sind eine Ablösung auch des Musculus-iliacus-Anteils des M. iliopsoas und das Risiko von heterotopen Ossifikationen (McCulloch und Bush-Joseph 2006). Kontraindikationen für ein Iliopsoasrelease sind Patienten mit Dysplasie, erhöhter Anteversion des Oberschenkels und Hyperlaxität, da bei diesen Patienten der M. iliopsoas eine der wichtigsten stabilisierenden Strukturen in der Gelenkbiomechanik ist. Die meisten Berichte zur operativen Therapie der Coxa saltans interna untersuchten auch nur kleine Kohorten mit kurzfristigem Follow-up (Moin Khan et al. 2013).

Sehnenerkrankungen sind eine der Hauptursachen von schmerzhaften Hüftotalendoprothesen, die häufig unerkannt bleiben. Zu den häufigsten Erkrankungen gehören die Iliopsoas-Tendinitis und das GTPS.

Die Iliopsoas-Tendinitis oder das Iliopsoas-Impingement-Syndrom (IPI) ist relativ häufig mit einer Inzidenz von bis zu 4 % (Bricteux et al. 2001; Henderson und Lachiewicz 2012). Es tritt sowohl nach primären als auch Revisionsfällen mit Press-fit- oder zementierten Pfannen auf. Die Ursache für die Sehnenreizung ist vielschichtig. Häufig besteht ein Zusammenhang zwischen der Position, d. h. einem Überstand der Pfannenkomponente und der Iliopsoas-Tendinitis. Es kann aber auch durch anteriore Osteophyten, zu langen Azetabulumschrauben oder extravasierten Zement entstehen (Capogna et al. 2017). Des Weiteren gibt es Hinweise, dass auch Köpfe mit größerem Durchmesser als Ursache in Betracht kommen (Browne et al. 2011). Chronische Sehnenentzündungen werden auch bei übermäßigem Offset und Beinlängendiskrepanz > 1 cm beobachtet (Heaton und Dorr 2002; Jerosch et al. 2013).

Typischerweise beklagen die Patienten Schmerzen in der Leiste, die vor allem beim Anheben des Beines auftreten. Seltener tritt ein Schnappen in der Leiste auf. Die klinische Untersuchung zeigt eine druckschmerzhafte Leistenregion. Eine Schmerzverstärkung ist durch kraftvolles Beugen der Hüfte im Sitzen oder Anheben des gestreckten Beines provozierbar. Standardröntgenaufnahmen in zwei Ebenen lassen bereits eine fehlpositionierte Pfannenkomponente erahnen. Letztlich erfolgt die exakte Bestimmung der Pfannenanteversion bzw. eines ventralen Überstands in einer Computertomografie (CT) mit Artefaktunterdrückung. Ergänzend kann eine Magnetresonanztomografie (MRT) für eine Reizung der Psoassehne hinweisgebend sein.

Eine konservative Therapie, einschließlich einer fluoroskopiegesteuerten Injektion von Kortikosteroiden, sollte als erste Therapie erfolgen. Insgesamt ist die Erfolgsquote der nichtoperativen Therapie des IPI aber gering (Lachiewicz und Kauk 2009).

Bei ausbleibender Besserung ist die operative Therapie indiziert. Prinzipiell sollte sich der operative Eingriff nach der vermuteten Ursache richten. Allerdings kann unabhängig von der Ursache ein Sehnenrelease mit Bursektomie erfolgreich sein. Dies kann mit einer offenen oder arthroskopischen Technik erfolgen (Dora et al. 2007; Heaven et al. 2016). In Fällen, in denen Schrauben oder Zement überstehen, sollte die Schraube entfernt oder das Gelenk von überschüssigem Zement befreit werden. Werden vorhandene anteriore Osteophyten als Ursache feststellt, können sie ebenfalls entfernt werden. Wenn die Pfanne über die natürliche knöcherne Hüftpfanne hinausragt, besteht das Ziel darin, die Hüftpfannenkomponente auf eine angemessene Version zu revidieren und/oder die Komponente weiter zu medialisieren, sodass diese vollständig von Beckenknochen bedeckt ist, mit oder ohne Release der Iliopsoassehne (Abb. 1) (Capogna et al. 2017). Ein Pfannenüberstand von ≥ 8 mm scheint hierbei ein negativ prädiktiver Faktor zu sein, bei welchem die Indikation zur Pfannenrevision gestellt werden kann (Chalmers et al. 2017).

Ein GTPS nach HTEP ist multifaktoriell bedingt. Es gibt mehrere Hypothesen zu den pathomorphologischen Korrelaten, darunter die Verwendung eines lateralen Zugangs, ein vergrößertes Offset und eine erhöhte Beinlängendifferenz (Iorio et al. 2006; Farmer et al. 2010). Die Therapie einer reinen Bursitis ohne Glutealsehnenruptur oder Muskelatrophie sowie ohne pathologisch veränderte Biomechanik beginnt analog zum GTPS des nativen Gelenks mit der oralen Gabe von NSAR und einem gezielten physikalischen Therapieprogramm. Die Therapie sollte auf Übungen ausgerichtet sein, die das Lig. iliotibiale dehnen und die Abduktoren stärken. Typischerweise wird die Diagnose klinisch gestellt bzw. mit einer Injektion mit Glukokortikoiden, die auch langfristige Schmerzlinderung bringen kann (Farmer et al. 2010). Gute Ergebnisse werden auch für die EWST berichtet (Rompe et al. 2009; Ramon et al. 2020). Die operative Therapie ist jenen Patienten vorbehalten, bei denen eine konservative Therapie versagt. Wenn zusätzlich mechanische Schnappsymptome vorhanden sind und ein stark positiver Ober-Test (Tractus-iliotibialis-Kontrakturtest) vorliegt, kann ein Teilrelease des hinteren Drittels des Iliotibialbandes durchgeführt werden (Capogna et al. 2017). Die offene Bursektomie mit Traktusrelease ist immer noch eine praktikable Option mit zuverlässigen Ergebnissen, obwohl sie durch arthroskopische Techniken zunehmend verdrängt wird (Lustenberger et al. 2011). Analog zum Traktusrelease beim nativen Gelenk gibt es unterschiedliche Techniken, mit dem gemeinsamen Ziel, die Belastung und den Zug auf den Trochanter major zu beseitigen.

Die Prävalenz von Glutealsehnenrupturen in der Hüftendoprothetik ist in der Literatur unklar. In einer Serie von HTEPs nach Schenkelhalsfrakturen wurde über eine 22-prozentige Rate von Rissen der Abduktoren berichtet (Bunker et al. 1997). Howell et al. fanden eine Prävalenz von 20 % bei Patienten, welche eine HTEP aufgrund einer Arthrose erhielten (Howell et al. 2001). Eine höhere Inzidenz von Rissen bei Frauen und Patienten im fortgeschrittenen Alter ist beschrieben. Die Ätiologie von Glutealsehnenpathologien nach HTEP ist multifaktoriell und umfasst degenerative Risse, iatrogene Risse bei Implantation und postoperative Risse.

Die operative Therapie ist indiziert, wenn trotz konservativer Behandlung anhaltende Schmerzen, eine Schwäche und Gangstörungen bestehen. Es können offene oder arthroskopische Techniken verwendet werden. Im Falle eines Sehnenrisses nach anterolateraler HTEP, sollte ein offener Eingriff bevorzugt werden. Unabhängig von der verwendeten Technik besteht das Ziel darin, die Kontinuität der Abduktoren mit anatomischer Rekonstruktion des Footprints wiederherzustellen. Es liegen nur wenige Ergebnisse zur Sehnenrefixation bei liegender HTEP vor (Weber und Berry 1997; Miozzari et al. 2010; Odak und Ivory 2013). Die meisten Studien haben eine sehr niedrige Fallzahl und kurzes Follow-up, sodass die Evidenzlage auch hier sehr limitiert ist.

Eine weitere weichteilbedingte Ursache einer schmerzhaften HTEP ist eine myofasziale Herniation, was zu lokalen Schwellungen und Schmerzen führt. Eine Studie zeigte, dass der Verschluss der Fasziendefekte die Schmerzen in allen Fällen mit MRT-Nachweis der Herniation beseitigte (Higgs et al. 1995).

Das Piriformis-Syndrom ist eine weitere gut beschriebene, aber seltene Pathologie, die nach einer HTEP auftreten kann. Die Schmerzen im hinteren Gesäßbereich, die in die Rückseite des Beins ausstrahlen, können brennend oder stechend sein und verschlimmern sich bei Manövern, die den Piriformis dehnen. In Fällen, die auf konservative Therapien nicht ansprechen, kann ein Release des M. piriformis mit Neurolyse des Ischiasnervs zur Beseitigung der Schmerzen führen (Micicoi et al. 2019).

Eine ausgeglichene Weichteilspannung um das Hüftgelenk ist ein Bestandteil einer erfolgreichen Hüfttotalendoprothese. Zunächst wird durch eine Wiederherstellung des nativen Rotationszentrums und des Offsets ein physiologischer Hebelarm der Abduktoren erhalten. Gelenkkontrakturen müssen beseitigt werden, einerseits um die HTEP-Implantation erst zu ermöglichen und andererseits, um postoperativ Bewegungseinschränkungen zu verhindern. Im Falle stark dysplastischer Gelenke (Typ Crowe III, VI), Ankylosen, destruierenden Koxarthrosen mit starken Beinverkürzungen, Kontrakturen bei neuromuskulären Erkrankungen oder in Revisionsfällen ist häufig ein sukzessives Release von Kapsel, Muskeln und Sehnen notwendig (Boe et al. 2021).

Die Kapsulektomie im Rahmen des Zugangs verändert bereits die Gelenkmechanik. Beim dorsalen Zugang wird das Lig. ischiofemorale reseziert, wodurch eine vermehrte Innenrotation möglich wird. Dies erklärt unter anderem die Luxationstendenz nach dorsal. Beim lateralen Zugang wird das Lig. iliofemorale reseziert, wodurch eine vermehrte Außenrotation möglich wird. Folglich wird eine Luxation nach ventral erleichtert. Im Falle einer Beugekontraktur kann durch eine ventrale Kapsulektomie und Release des Lig. iliofemorale eine Streckfähigkeit wiederhergestellt werden. Im Falle einer Adduktionskontraktur werden die ventrokaudale Kapsel und das Lig. pubofemorale reseziert und nicht selten eine Adduktorentenotomie notwendig. Letztere erfolgt über eine zusätzliche symphysennahe Inzision in der Leiste, über welche die Adduktorensehnen – meist des M. adductor longus und M. pectineus – ansatznah durchtrennt werden. Dabei ist der N. obturatorius zwischen M. pectineus und M. adductor brevis zu schonen. Im Falle einer Extensions- und Abduktionskontraktur, beispielsweise bei Bechterew-bedingter Ankylose, müssen zusätzlich zur zirkumferenten Kapsulektomie, ein ansatznahes Release der Gluteus-maximus-Sehne und eine Traktusverlängerung durch Z-Plastik durchgeführt werden (Bhan et al. 2008). Im Falle einer Außenrotationskontraktur können neben der dorsalen Kapsulektomie die kleinen Außenrotatoren ansatznah vom dorsalen Trochanterbereich abgelöst werden.

Im Falle einer stark verkürzten Hüftmuskulatur, beispielsweise bei schweren Dysplasien, muss häufig ein sukzessives Release durchgeführt werden, um eine Reposition zu ermöglichen (Şener et al. 2002). Zusätzlich zu den bereits beschriebenen Muskel- und Sehnenreleases können noch die Ansätze des M. rectus femoris und des M. sartorius am vorderen oberen Darmbein durchtrennt werden. Schließlich können die Ansätze des Piriformis und der Hamstring-Muskulatur durchtrennt werden, einschließlich des M. gracilis und des M. biceps femoris am Sitzbeinhöcker. Objektivierbare Ergebnisse zu Releasetechniken in der Hüftendoprothetik sind aufgrund der Heterogenität der Fälle und Techniken in der Literatur nur wenig zu finden. Grundsätzlich sollte nur so viel gelöst werden wie nötig und eine Überkorrektur vermieden werden, um nicht die Muskelfunktion zu stark zu reduzieren und eine Instabilität zu riskieren.

Eine Synovialitis kann durch biochemische und biomechanische Veränderungen zu Beschwerden und Schäden im Hüftgelenk führen. Ursache ist häufig eine Erkrankung des rheumatologischen Formenkreises. Eine Synovialektomie spielt in diesen Fällen heutzutage aufgrund der Verbesserung der medikamentösen Therapie eine untergeordnete Rolle (Carl und Rech 2011). Hauptindikationen der chirurgischen Synovialektomie sind die septische Arthritis (D’Angelo et al. 2021), die synoviale Chondromatose (Lim und Park 2007) und die pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS) (Vastel et al. 2005).

Für die akute septische Arthritis gibt es gute Ergebnisse für die arthroskopische Synovialektomie (D’Angelo et al. 2021). Bei chronischen Infektionen, ausgeprägter periartikulärer Abszedierung und Knochenbeteiligung sollte allerdings eine offene Synovialektomie durchgeführt werden (D’Angelo et al. 2021). Bei einer offenen Synovialektomie erfolgt im Wesentlichen die größtmögliche Entfernung der Gelenkskapsel. Beim anterioren/anterolateralen Zugang erfolgt die Kapsulektomie hauptsächlich ventral und medial bis an das Caput reflexorum des M. rectus femoris. Insbesondere die dorsokaudalen Anteile können über einen anterioren/anterolateralen Zugang allerdings nicht erreicht werden ohne das Hüftgelenk zu luxieren. Eine Synovialektomie über einen posterioren Zugang erleichtert die Entfernung der dorsalen Synovia und die ventrale Kapsulektomie ist erschwert.

Die Resektion einer synovialen Chondromatose und PVNS kann ebenfalls arthroskopisch erfolgen (Boyer und Dorfmann 2008; Nazal et al. 2019). Aufgrund der begrenzten Darstellungs- und Resektionsmöglichkeiten im Vergleich zum offenen Vorgehen zeigt sich in der Literatur eine tendenziell höhere Rezidivrate nach arthroskopischer Synovialektomie (Lim und Park 2007; Vastel et al. 2005). Diese synovialen Erkrankungen sind nicht selten mit einem fortschreitenden Verschleiß des Gelenks und einem hohem Revidivrisiko vergesellschaftet (Boyer und Dorfmann 2008; Vastel et al. 2005; Nazal et al. 2019). Von daher empfehlen wir die offene Synovialektomie über eine chirurgische Hüftluxation (Schoeniger et al. 2006). Allerdings ist auch damit keine totale Synovialektomie möglich, da die Plica dorsolateralis, welche die Endäste der A. circumflexa femoris media enthält, nicht reseziert werden darf (Gautier et al. 2000). Letztlich gibt es bis heute keine eindeutige Evidenz für die Überlegenheit eines chirurgischen Verfahrens. Aufgrund der hohen Rezidivrate nach Synovialektomie sowohl bei der Chondromatose als auch der PVNS kann eine postoperative Radiosynovioorthese unter Prüfung der Kontraindikationen und dem Wissen, dass auch dafür eindeutige Belege für eine Wirksamkeit fehlen, erwogen werden (Shabat et al. 2002; Ottaviani et al. 2011).

Im Rahmen einer Prothesenimplantation sollte bei Patienten mit Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis, einer PVNS oder einer Chondromatose eine radikale Synovialektomie vorgenommen werden. So werden nach HTEP nur sehr geringe Rezidivraten berichtet und die Ergebnisse sind vergleichbar mit denen nach konventioneller HTEP (Tibbo et al. 2018).

Die Glutealinsuffizienz oder pelvitrochantäre Insuffzienz nach HTEP ist eine schwerwiegende Komplikation und geht mit einer enormen Einschränkung der Hüftfunktion und Lebensqualität einher. Die Inzidenz nach primärer HTEP liegt zwischen 0,08 % und 20 % (Bunker et al. 1997; Mock et al. 2017; Howell et al. 2001). Die Glutealinsuffizienz beruht auf einer Beeinträchtigung des Abduktor-Trochanter-Komplexes, einschließlich Ablösung der Gluteus-medius-Sehne, Schädigung des M. gluteus medius und M. gluteus minimus sowie des N. gluteus superior, Frakturen des Trochanter major oder heterotope Ossifikationen (Elbuluk et al. 2020). Häufig kommt es auch durch eine Reduktion der Beinlänge und des femoroazetabulären Offsets > 5 mm zu einer Reduktion der myofaszialen Spannung und damit der Abduktorenkraft (Mahmood et al. 2016). Überwiegend entsteht eine Glutealinsuffizienz nach HTEP durch die direkte intraoperative Muskelschädigung infolge des chirurgischen Zugangs (Masonis und Bourne 2002). In diesen Fällen zeigt eine MARS-MRT typischerweise eine fettige Degeneration des M. gluteus medius und des M. gluteus minimus (Abb. 2) (Twair et al. 2003; Siddiqui et al. 2014). Es können allerdings auch schon bereits präoperativ ausgeprägte Muskelverfettungen und Atrophien im Vergleich zur oftmals weniger betroffenen oder gesunden Gegenseite vorliegen (Lüdemann et al. 2012). Insbesondere nach direkt transglutealem Zugang ist häufig (in bis zu 20 % der Fälle) eine klinisch apparente, Glutealinsuffizienz nachzuweisen (Khan und Knowles 2007; Sköld und Blomgren 1990). Nach dorsalem oder anterioren Zugang ist das Risiko deutlich niedriger, allerdings nicht ausgeschlossen (Masonis und Bourne 2002). Revisionseingriffe, insbesondere über einen lateralen Zugang, erhöhen das Risiko einer Glutealschädigung beträchtlich (Von Roth et al. 2014). Verlässliche Daten über die Häufigkeit jener Patienten, welche aufgrund des Ausmaßes der Glutealschädigung eine operative Therapie benötigen, gibt es nicht. Aufgrund der heterogenen Ursachen, der Komplexität des diagnostischen Vorgehens und der mangelnden Evidenz der chirurgischen Techniken ist von einer hohen Zahl unterversorgter Patienten mit chronischer Glutealinsuffizienz auszugehen.

Techniken bei chronischer (muskelbedingter) Glutealinsuffizienz: Obwohl die Rekonstruktion der Abduktoren mit direkter Naht bei nativen Hüften oder nach HTEP erfolgreich sein kann, ist die Versagensrate in der Literatur mit bis zu 31 % hoch (Weber und Berry 1997; Miozzari et al. 2010; Lübbeke et al. 2008). Darüber hinaus ist trotz erfolgreicher Sehnen- oder Muskelnaht eine fettige Degeneration in der MRT nachweisbar (Pfirrmann et al. 2005).

Zu den derzeitigen chirurgischen Optionen bei chronischer Glutealinsuffizienz gehören:

Im Falle einer fortgeschrittenen Degeneration oder dem Fehlen des M. gluteus medius stellt die direkte anatomische Rekonstruktion keine Option dar und es kann nur durch eine Muskelverschiebeplastik eine Funktions- und Beschwerdebesserung erreicht werden (Abb. 3).

Leo Whiteside war der erste, der diesen Ansatz beschrieb, indem er den vorderen Anteil des M. gluteus maximus in zwei Zügeln auf den Trochanter major verlegte (Whiteside et al. 2006). Der kraniale Zügel wird unter dem M. vastus lateralis auf dem Trochanter major fixiert. Der separate kaudale Zügel wird unter den kranialen Zügel nach ventral gekreuzt, um den M. gluteus minimus und die ventrale Kapsel zu ersetzen. Voraussetzung ist verständlicherweise, ein funktionsfähiger M. gluteus maximus ohne oder mit allenfalls sehr geringer fettiger Degeneration.

Der Patient wird in Seitenlage gelagert und das zu operierende Bein in leichte Abduktionsstellung gebracht. Ein kranial nach posterior geschwungener Hautschnitt, analog zum posterioren Gelenkzugang, wird angelegt und anschließend bis auf die Faszie präpariert.

Die Faszie wird in Faserrichtung longitudinal von kaudal des Trochanter major (etwa 2 cm dorsal des M. tensor fascia) bis knapp an die Spina iliaca anterior superior gespalten. Auf Höhe des Trochanter major wird nach kaudal im Faserverlauf ein dreieckiger Lappen des M. gluteus maximus präpariert. Wichtig ist, darauf zu achten, dass distal ein kräftiger, sehniger Faszienlappen entsteht, welcher für die Anheftung am Trochanter major entscheidend ist. Der M. gluteus maximus wird nach kranial in Richtung der Muskelfasern in etwa halbiert. Anschließend wird der Lappen in einen kranialen und einen distalen Zügel gespalten. Der kaudale Anteil wird nun in Richtung der vorderen Kapsel und der Vorderkante des Trochanter major positioniert und vernäht. Zur Präparation des knöchernen Lagers bzw. Neo-Footprints am Trochanter major wird zunächst der M. vastus lateralis am Ansatz gespalten und der Knochen anschließend mit einer Hochgeschwindigkeitsfräse angefrischt. Der kräftige kraniale Anteil des Muskellappens wird nun, den kaudalen Zügel überkreuzend, auf den Trochanter major transferiert und mittels kräftiger, nichtresorbierbarer transossärer Nähte fixiert. Zusätzlich kann je nach Knochenqualität bzw. Stabilität der transossären Nähte eine zusätzliche Spongiosaschraube mit Unterlegscheibe eingebracht werden, um den Faszienlappen sicher zu fixieren (Ruckenstuhl et al. 2020). Der M. vastus lateralis wird dann wieder vernäht bzw. an der distalen fibrösen Spitze des Muskellappens befestigt. Schließlich wird der distale Teil des M. gluteus maximus mit den transferierten Muskelanteilen vernäht.

In einer zweiten Fallserie beschrieb Whiteside die Kombination aus Gluteus-maximus- und Tensor-fasciae-latae(TFL)-Transfer bei Patienten mit primärem Abriss der Abduktoren (Whiteside 2014). Konkret wird der vordere Teil des Gluteus maximus in nur einem Zügel und der dorsale Anteil des TFL mobilisiert und gekreuzt auf den Trochanter major transferiert, um den fehlenden Gluteus medius und Gluteus minimus zu ersetzen (Abb. 4a-f). Insbesondere bei schwachem Gluteus maximus bietet diese Technik deutlich mehr Muskelmasse als der Gluteus maximus allein und bringt außerdem die Muskelfasern des TFL in einer für die Abduktion vorteilhaftere Position. Aus funktioneller Sicht erscheint dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass der TFL bei geschädigten Abduktoren kompensatorisch vermehrte Abduktionsaufgaben übernimmt, nützlich (Sutter et al. 2013). Verständlicherweise macht die Miteinbeziehung des TFL nur dann Sinn, wenn der N. gluteus superior nicht geschädigt ist. Eine präoperativ nachgewiesene TFL-Hypertrophie und das intraoperative Testen des Muskels auf Reaktion mittels Elektrokauterisation können helfen, festzustellen, ob der Muskel funktionsfähig ist.

Die gekreuzte Muskellappenplastik in ihren unterschiedlichen Modifikationen mit oder ohne Einbeziehung des TFL zeigt in der Literatur mit kleinen Fallserien uneinheitliche Ergebnisse. Während Whiteside gute Ergebnisse für seine Technik publizierte (Whiteside et al. 2006; Whiteside 2012), zeigte eine andere Studie, dass bei insgesamt 18 Patienten nach Gluteus-maximus-Transfer lediglich in 8 Fällen (44 %) ein negatives Trendelenburg-Zeichen postoperativ nachzuweisen war (Ruckenstuhl et al. 2020). Allerdings würden 72 % der Patienten den Eingriff erneut durchführen lassen, obwohl nur geringe Verbesserungen im Harris-Hip-Score und der Schmerzskala gezeigt werden konnte. Eine aktuellere Arbeit konnte mittels Ganganalyse zeigen, dass keine wesentliche Verbesserung des Hüftabduktionsmoments nach Gluteus-maximus-Transfer erreicht werden konnte (Zügner et al. 2022).

Bei hochgradiger Glutealinsuffizienz, insbesondere nach multiplen Revisionseingriffen, sind eine Schmerzreduktion, eine Stabilitätsverbesserung (z. B. nach rezidivierenden Luxationen) und eine Reduktion des Trendelenburg-Hinkens bzw. der Ermüdbarkeit beim Gehen wahrscheinlich, jedoch nur selten eine signifikante Muskelkraftverbesserung und Wiederherstellung eines normalen Gangbildes. Daher sind die Patientenaufklärung und das Erzeugen einer realistischen Erwartungshaltung ein integraler Bestandteil der Behandlung dieser Patienten.

Im Falle ausgedehnter Weichteildefekte mit vollständigem Verlust der Gelenkkapsel und Abduktoren sowie bei ausgedehntem Knochenverlust der Trochanterregion, bei welchen der wesentliche Teil der stabilisierenden Hüftstrukturen fehlen, hat sich die Verwendung von synthetischem Netzen bewährt (Masterson et al. 1998; Elbuluk et al. 2020; Bucher et al. 2014) (Abb. 5). Während es bereits gute Belege in der orthopädischen Literatur zu Tumoren gibt, ist die Verwendung von synthetischem Material im Revisionsfall noch wenig untersucht (Elbuluk et al. 2020). Eine aktuelle Arbeit berichtet über eine erfolgreiche Stabilisierung der Hüfte in 5 Patienten mit chronischer HTEP-Luxation und schwerem Weichteilverlust (Nessler und Nessler 2020). Die gängigsten Materialien am Markt sind Marlex^® (Fa. Bard, Murray Hill, USA), Gore-Tex^® (Fa. W.L. Gore, Newark, USA) und Dexon^® (Fa. Davis & Geck, Sugar Land, USA). Marlex^® ist ein monofiles Polyethylengewebe mit hoher Biegesteifigkeit. Dexon^® besteht aus multifilem Polyglactin und ist vollständig resorbierbar. Letzteres hat den theoretischen Vorteil, dass es im Falle einer späteren Infektion keinen schwer zu entfernenden Fremdkörper darstellt (Elbuluk et al. 2020). Die meisten Daten in der orthopädischen Chirurgie liegen für Marlex^® vor, mit welchem auch bei der Behandlung der chronischen Streckapparatruptur nach KTEP gute Ergebnisse erzielt werden können (Abdel et al. 2018; Fuchs et al. 2022). Inwieweit durch eine erweiterte Anwendung von synthetischem Material zur Augmentation einer primären Abduktorenrekonstruktion oder bei Muskelverschiebeplastiken die Ergebnisse verbessert werden können, müssen zukünftige Arbeiten klären.

Eine weitere Option bei ausgedehntem Weichteil- bzw. Abduktorendefekt, ist der Musculus-vastus-lateralis-Transfer (Beck et al. 2004; Kohl et al. 2012; Wang et al. 2014). Hierbei wird der Vastus lateralis samt Gefäß-Nerven-Bündel präpariert und proximalisiert, um den Defekt zu decken. Der Vastus-lateralis-Transfer wird durch einen seitlichen Schnitt oberhalb des Trochanter major bis zum lateralen Patellarand durchgeführt. Der Tractus iliotibialis wird längs inzidiert. Der gesamte Vastus lateralis wird anschließend vom M. rectus femoris abgetrennt, um das neurovaskuläre Bündel des Vastus lateralis freizulegen. Er wird von proximal nach distal mobilisiert, während sein Ansatz an der Quadrizepssehne geteilt wird. Der Vastus lateralis wird dann mit den verbleibenden Abduktoren vernäht. Aufgrund der Invasivität und der limitieren Datenlage stellt diese Muskelverschiebeplastik nur eine Reserve-Therapieoption dar, welche bei vollständigem Abduktorenverlust mit funktionslosem Gluteus maximus oder in der Infektsituation erwogen werden sollte. Häufig ist in solchen Fällen allerdings die Blutversorgung und Innervation des Vastus lateralis bereits gestört bzw. wird durch den Transfer gefährdet (Grob et al. 2015). Als Ultima Ratio bei zusätzlichem Verlust des Vastus lateralis kann durch den Transfer eines freien Latissimus-dorsi-Lappens eine Weichteildeckung und Stabilisation erreicht werden (Ihara et al. 2000; Barrera-Ochoa et al. 2017).