ERCP

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) dient im Wesentlichen der Therapie von Erkrankungen des Gallengangs bzw. des Pankreasgangs. Die reine Diagnostik von Erkrankungen dieser Strukturen wird heutzutage eher mit der schonenderen und aussagekräftigeren Endosonografie oder der Magnetresonanztomografie erledigt. Bei der ERCP wird meist nur einer der beiden Gänge dargestellt, sodass korrekter entweder von einer Cholangiografie oder einer Pankreatikografie (also einer ERC bzw. ERP) zu sprechen wäre. (Video 1)

Für die Prozedur wird ein Duodenoskop verwendet, das im Gegensatz zum Gastroskop, dessen Gerätetechnik im Kap. Gastroskopie erklärt wird, eine Seitblickoptik hat. Das ermöglicht die bequeme Aufsicht auf die Papille und das Einführen von Instrumenten in den jeweiligen Gang. Zur Führung der Instrumente besitzt das Duodenoskop einen Albaran-Hebel, mit dem alles, was aus dem Arbeitskanal vorgebracht wird, hoch und runter bewegt werden kann.

Die eigentliche Darstellung der Gänge erfolgt durch ein Röntgen-Kontrastmittel und mittels Durchleuchtung. Zur zusätzlichen Ausstattung für eine ERCP gehören daher Röntgenröhre und Bildverstärker, eine zur Durchleuchtung geeignete Patientenunterlage sowie alle vorgeschriebenen Maßnahmen für den Strahlenschutz. Der Patient wird in Fechterstellung fast in Bauchlage gebracht, sodass der Übergang in Bauchlage während der Untersuchung leicht möglich ist. Eine recht tiefe Sedierung ist obligat und wegen der Bauchlage besonders riskant, da die Atemwege leichter verlegt und die Brustatmung behindert sein können. Die ERCP ist demnach eine hochkomplexe Prozedur, die nur von speziell geschulten Endoskopikern mit entsprechend ausgebildetem Assistenzpersonal durchgeführt werden darf.

Die Anfangsschritte der ERCP entsprechen denen der Gastroskopie und werden im entsprechenden Kap. Gastroskopie erklärt. Nach Einstellung der Papille in begradigter Gerätelage wird der gewünschte Gang mit einem Katheter sondiert und dargestellt. Ein Führungsdraht kann eingelegt werden, um den Zugang zu sichern und unhandlichere Instrumente in den Gang einzuführen. Therapeutische Maßnahmen, wie die Steinextraktion, die Dilatation oder die Stenteinlage, erfordern eine Erweiterung des Ostium s. Dazu wird in der Regel eine Papillotomie durchgeführt, bei der die Papille am oberen Steg durchtrennt wird. Üblicherweise erfolgt dieses Manöver mittels Führungsdrahtpapillotom, an dessen unterem Ende ein kleiner Schneidedraht aufgespannt werden kann. Der bei der Papillotomie durch den Körper geleitete Strom kann zur Auslösung implantierter Defibrillatoren führen. Diese müssen für die Zeit des Eingriffs deaktiviert werden.

Für die ERCP muss der Patient nüchtern sein, da andernfalls erhebliche Aspirationsgefahr besteht. Schwere Blutungen können vor allem bei der Papillotomie auftreten. Daher sollte, wenn eine Papillotomie oder komplexere Eingriffe durchgeführt werden sollen, keine relevante Gerinnungsstörung vorliegen und der Patient keine Antikoagulantien einnehmen, die die Gerinnung allzu sehr kompromittieren. Im Fall einer Cholestase, die mittels ERC behoben werden soll, kann es durch die fehlende Gallesekretion zu Fettverdauungsstörungen und damit zu einem Vitamin-K-Mangel kommen. Innerhalb weniger Tage kann dadurch die Thromboplastinzeit steigen. Eine aktueller, normaler Quick-Wert bzw. eine normale INR sollten in solchen Fällen dokumentiert sein.

Eine weitere Komplikation, für die der Patient aufgeklärt sein sollte, ist die akute Pankreatitis, die durch Manipulationen an der Papille ausgelöst werden kann. Sie kommt laut Literaturangaben in etwa 3,5 % der Fälle vor (Adriulli et al. 2007). Besonders hoch ist das Risiko bei wiederholten Sondierungsversuchen oder Manipulationen am Pankreasgang.Bei hohem Risiko sollte unmittelbar nach dem Eingriff zur Prophylaxe einer akuten Pankreatitis (sofern keine Kontraindikationen vorliegen, z. B. Ulkusleiden, Allergie, Leber-Nieren-Funktionsstörung, M. Parkinson, akute Blutung) 100 mg Indomethacin als Zäpfchen verabreicht werden.

Nach der ERCP wird der Patient so lange überwacht, bis er wieder ganz wach und reaktionsfähig ist. Das Autofahren und das Führen von Maschinen im Allgemeinen bleiben für den gleichen Tag verboten. Auch die Geschäftsfähigkeit ist eingeschränkt. Wenn der Patient über Bauchschmerzen klagt, muss an eine akute Pankreatitis gedacht werden. Alternativ kann es sich um eine Perforation oder sehr viel häufiger einfach um eine Überblähung des Dünndarms handeln. Bei komplikationslosem Verlauf darf der Patient eine Stunde nach der Untersuchung wieder Getränke und Nahrung zu sich nehmen.