Allgemeines zur Arbeitsteilung und Kooperation
Die anhaltende Weiterentwicklung der Medizin und die Differenzierung des Leistungsangebots erfordern eine fortschreitende Spezialisierung der Ärzteschaft und der nichtärztlichen Mitarbeitenden, auf die die Durchführung einzelner Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen übertragen werden kann. Die Spezialisierung der einzelnen Fachbereiche setzt naturgemäß eine interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus.
Dabei ist zu unterscheiden zwischen der horizontalen Arbeitsteilung, deren Grundsätze für die interdisziplinäre Aufgabenteilung der verschiedenen Fachgebiete gelten, und der vertikalen Arbeitsteilung, die sich auf die Aufgabenverteilung unter Ärzten und deren ärztlichen sowie nichtärztlichen Untergebenen innerhalb einer Fachabteilung oder einer ärztlichen Praxis bezieht. Diese Arbeitsteilung ermöglicht eine rationelle, medizinisch optimale Versorgung der Patienten. Sie dient der Patientensicherheit, hat jedoch selbst wieder spezifische Risiken, die im Wesentlichen auf Informations- und Koordinationsdefiziten beruhen. Am gefährlichsten sind die unerkannten negativen Kompetenzkonflikte
, bei denen die an der Behandlung beteiligten Fachvertreter (hier also Operateur und Anästhesist) jeweils davon ausgehen, der andere sei für eine bestimmte, zur Sicherung des Behandlungserfolges notwendige Maßnahme zuständig. Beispielhaft dafür stehen etwa die präoperative Gabe und das Absetzen von Medikamenten (z. B. beim Menschen mit Diabetes mellitus) oder die Überwachung eines liegenden Katheters.Fehler bei der horizontalen und vertikalen Arbeitsteilung sind Organisationsfehler, die straf- und haftungsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können.
Grundsätze der horizontalen Arbeitsteilung
Die horizontale Arbeitsteilung beschreibt die Kooperation verschiedener Facharztbereiche. Eine entsprechende Zusammenarbeit von Spezialisten verschiedener Fachgebiete war bei Anerkennung der Anästhesie als selbstständiges Fach nicht neu. Spezifische Probleme der Arbeitsteilung ergeben sich aber daraus, dass Operateur und Anästhesist ihre fachlichen Leistungen am Operationstisch nicht nacheinander, sondern neben- und miteinander erbringen und dabei eine gemeinsame Aufgabe erfüllen. Die Belastungen der Vitalfunktionen durch Operation und Anästhesie addieren sich. Komplikationen im operativen Bereich, z. B. stärkere Blutungen, erschweren dem Anästhesisten die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen. Andererseits können Komplikationen im Bereich der Vitalfunktionen den Operateur zur Änderung und zum Abbruch des geplanten Vorgehens zwingen. Bei einem Behandlungsmisserfolg stellt sich damit die Frage, welcher der beiden Fachvertreter für den Schaden verantwortlich ist und ob nicht beide wegen eines Organisationsfehlers haften, nämlich wegen mangelhafter Organisation ihrer Zusammenarbeit.
Der Anästhesist trägt bei Zusammenarbeit mit Vertretern anderer Fachgebiete die volle ärztliche und rechtliche Verantwortung für die Aufgaben seines Fachgebiets. Er nimmt diese Aufgaben selbstständig und eigenverantwortlich wahr. Es gibt keine fachlichen Weisungsrechte und wechselseitigen Überwachungspflichten. Ergänzt werden diese Grundsätze durch weitgehende wechselseitige Informations- und Koordinationspflichten, durch die Lösung von Kompetenzkonflikten nach der Prädominanz der sachlichen Erfordernisse und die Anerkennung der Kompetenz des Operateurs für den Stichentscheid, falls eine Einigung über die Rangfolge der fachlichen Erfordernisse nicht zu erreichen ist.
Diese Grundsätze erlauben den Beteiligten die volle Konzentration auf ihre fachspezifischen Aufgaben. Auf der Basis des Vertrauensgrundsatzes dürfen Operateur und Anästhesist sich wechselseitig darauf verlassen, dass die Leistungen des an der gemeinsamen Behandlung beteiligten Kollegen mit der erforderlichen Sorgfalt erbracht werden, solange sich keine Zweifel an der Qualifikation oder der Zuverlässigkeit des Partners aufdrängen (Weißauer
1984, 2022; Larsen
2016; Berchtold
2012; BGH, Urteil vom 26.2.1991 VI ZR 344/89, juris; BGH, Urteil vom 16.10.1979 – 1 StR 360/79, juris). Auf offenkundige Mängel und auf Fehler, die der Partner bemerkt, muss er den dafür fachlich verantwortlichen Kollegen hinweisen.
Kompetenzkonflikte
Die Gefahr positiver und negativer Kompetenzkonflikte erfordert eine präzise interdisziplinäre Aufgabenabgrenzung. Zuständig ist der Anästhesist nach den interdisziplinären Vereinbarungen:
-
präoperativ für die Prüfung der „Narkosefähigkeit“ (fachspezifische Anamnese, Untersuchung auf risikoerhöhende Vor- und Begleiterkrankungen, Auswertung der Vorbefunde) und eine etwaige Vorbehandlung. Auch hierüber empfiehlt sich eine Abstimmung mit dem jeweiligen Operateur (BDA 2016; Larsen 2016),
-
intraoperativ für das Betäubungsverfahren sowie für die Überwachung, Aufrechterhaltung und Wiederherstellung gestörter Vitalfunktionen. Er entscheidet über die Wahl des Betäubungsverfahrens und der Anästhetika und leitet die Betäubung ein (Weißauer 1984, 2022). Zur Wahl stehen jedoch nur die Verfahren, die sich für das vom Operateur beabsichtigte operative Vorgehen eignen (BGH, Urteil vom 26.2.1991 VI ZR 344/89, juris).
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postoperativ für die Behandlung eventueller Komplikationen, die sich aus dem Betäubungsverfahren ergeben, sowie für die ständige, unmittelbare Überwachung, bis die Wirkungen der Anästhesie abgeklungen sind und der Behandelte wieder ansprechbar ist. Fehlen Aufwachräume, so muss die ständige Überwachung auf andere Weise sichergestellt werden. Mit der Rückverlegung des Behandelten auf die Betteneinheit geht die ärztliche und rechtliche Verantwortung, soweit nichts anderes vereinbart ist, auf deren leitenden Arzt über (BDA 2009, 2016; Larsen 2016; BGH, Urteil vom 16.10.1979 – 1 StR 360/79, juris). Ist bei der postoperativen Sorge für die Vitalfunktionen (z. B. Infusionstherapie nach Rückverlegung des Behandelten) eine Aufgabenabgrenzung im gegenseitigen Einvernehmen nicht möglich, so sollte der Anästhesist dem Operateur, der regelmäßig die älteren und engeren Beziehungen zum Patienten hat, diese Aufgabe überlassen.
Da sich die Prüfung von Anästhesie- und Operationsfähigkeit überschneiden, empfiehlt sich eine generelle Absprache über die Aufteilung der Routineuntersuchungen (DGAI et al.
2017), die der Operateur und der Anästhesist durchführen bzw. durchführen lassen (z. B. Labor,
EKG, Röntgenuntersuchungen). Operateur und Anästhesist haben gemeinsam zu prüfen, ob die Operationsmethoden mit der anästhetischen Betreuung kompatibel sind (BGH, Urteil vom 26.01.1999, VI ZR 376/97; Deutsches Ärzteblatt
1999). Beim organgesunden Menschen in jungen und mittleren Lebensjahren ohne spezifische Risikohinweise besteht in der Regel aus anästhesiologischer Sicht keine Notwendigkeit, spezielle Untersuchungen routinemäßig durchzuführen.
Informations- und Koordinationspflichten
Die Erfüllung der gemeinsamen Aufgabe verpflichtet Operateur und Anästhesist zur wechselseitigen Information über alle für den Aufgabenbereich des Partners wesentlichen Umstände, zur systematischen Abgrenzung und Koordination der beiderseitigen Aufgabenbereiche sowie zur Rücksichtnahme auf die fachlichen Erfordernisse im Bereich des Partners (BGH, NJW 1999, 1779; Weißauer
1984, 2022).
Konfliktsituationen
Über die Indikation zur Operation, den Zeitpunkt des Eingriffs und über die Art des operativen Vorgehens entscheidet der Operateur. Auf Bedenken gegen die Operation oder den Operationszeitpunkt aus der Sicht seines Fachgebiets muss der Anästhesist den Operateur hinweisen. Der Operateur hat diese Bedenken als kontraindizierende Faktoren gegen die Gründe abzuwägen, die aus operativer Sicht für die Beibehaltung des ursprünglichen Operationsplans sprechen (Weißauer
1984, 2022; BDA
2016). Über die Positionierung
des Patienten während der Narkoseeinleitung entscheidet der Anästhesist. Über die Positionierung des Patienten während der Operation beraten Anästhesist und Operateur gemeinsam, wobei letztendlich der Operateur die Risiken einer entsprechenden Positionierung gegen Gründe des operativen Vorgehens abzuwägen und eine entsprechende Entscheidung zu fällen hat (BDA 1982; Larsen 2016; Laum und Smentkowski 2006).
Stichentscheid
Können sich Operateur und Anästhesist nicht über die Abwägung der konkurrierenden fachlichen Erfordernisse einigen, so trifft der Operateur den Stichentscheid
, ob der Eingriff oder z. B. die vorgesehene Positionierung auf dem Operationstisch trotz der Bedenken des Anästhesisten hic et nunc indiziert ist. Er trägt für diese Abwägung die volle ärztliche und rechtliche Verantwortung. Der Anästhesist darf sich im Rahmen des Vertrauensgrundsatzes darauf verlassen, dass der Operateur die Abwägung mit der gebotenen Sorgfalt vorgenommen hat. Je schwerer die risikoerhöhenden Umstände wiegen, auf die der Anästhesist den Operateur hingewiesen hat, desto stärker steht dann aber der Anästhesist in der Pflicht, alles zu tun, um diese Risiken innerhalb seines fachlichen Aufgabenbereichs zu beherrschen (Weißauer 1984, 2022).
Interdisziplinäre Vereinbarungen für spezielle Situationen
Ergänzende Kooperationsvereinbarungen gibt es mit mehreren Fachgebieten für die Aufgabenteilung bei der Positionierung auf dem Operationstisch, bei der
Bluttransfusion, für das Stand-by des Anästhesisten, für die Aufgabenteilung und Zusammenarbeit in der
Intensivmedizin und für die Organisation der
postoperativen Schmerztherapie. Eine Zusammenstellung der Abkommen, die in den Grundzügen übereinstimmen, findet sich unter „Empfehlungen, Positionspapiere, Vereinbarungen“ (DGAI und BDA 2011). Gemeinsam ist allen Vereinbarungen, dass sie nur subsidiär gelten. Dies bedeutet, dass es Anästhesist und Operateur offensteht, abweichende lokale Absprachen über die Aufgabenverteilung zu treffen.
Vertikale Arbeitsteilung
Im Gegensatz zur horizontalen Arbeitsteilung,
die auf dem Prinzip der wechselseitigen fachlichen Weisungsfreiheit und Unabhängigkeit beruht, gilt für die vertikale Arbeitsteilung das hierarchische Prinzip der fachlichen Über- und Unterordnung. Auf ihm beruht insbesondere die Organisation der Fachabteilungen. Der leitende Arzt der Fachabteilung/Klinik ist für die ordnungsgemäße Versorgung aller Patienten in seinem Aufgabenbereich verantwortlich. Essenzielles Charakteristikum der Stellung des leitenden Abteilungs-/Klinikarztes ist sein fachliches Weisungsrecht und die damit korrespondierende Weisungspflicht gegenüber den ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitenden, die in seinem Aufgabenbereich tätig sind. Es gibt nach dem Chefarztprinzip keinen Bereich innerhalb der Fachabteilung, um den sich der leitende Arzt gar nicht zu kümmern bräuchte. Diesem wohnt in Bezug auf seine Abteilung eine Allzuständigkeit inne (Berchtold 2012; Ulsenheimer und Gaede 2021). Die Grundpflege gehört zwar zum originären Aufgabenbereich der Pflegefachkräfte, aber auch Pflegefehler können den Behandlungserfolg gefährden, der letztendlich im ärztlichen Verantwortungsbereich liegt. Mithin hat der leitende Arzt seine ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitenden zu überwachen und adäquate organisatorische Anordnungen für einen geordneten Arbeitsablauf zu treffen (Ulsenheimer und Gaede 2021). Er muss die facharztgerechte Behandlung sicherstellen (BGH JZ 1987, 879).
Vertikale Arbeitsteilung zwischen Ärzten
Bei der Zusammenarbeit mit einem langjährig bewährten Oberarzt ist eine konkrete, nachprüfende Kontrolle des leitenden Arztes nicht notwendig; die stichprobenartige Überprüfung genügt. Der leitende Arzt darf dem Oberarzt auch leitende Funktionen innerhalb der Fachabteilung übertragen, z. B. die Anweisung und Überwachung von Ärzten in Weiterbildung bei fachspezifischen Leistungen (Ulsenheimer und Gaede
2021; OLG Köln, VersR 1989, 708).
Bei Fachärzten muss der leitende Arzt sich von ihrer Qualifikation und Zuverlässigkeit überzeugen (Ulsenheimer und Gaede
2021). Ärzten in Weiterbildung darf der leitende Arzt stufenweise, entsprechend ihrem wachsenden Kenntnis- und Erfahrungsstand, Aufgaben zur selbstständigen und eigenverantwortlichen Erledigung übertragen (Ulsenheimer und Gaede
2021). Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass einem Assistenzarzt solche Aufgaben nicht übertragen werden dürfen, die dessen fachliche Expertise übersteigen (vgl. dazu BGH NJW 1984, 655; BGH NJW 1993, 2989).
Delegation ärztlicher Leistungen auf nichtärztliche Mitarbeitende
Die Delegation
bestimmter Aufgaben an nichtärztliches, dafür ausgebildetes Personal ist – mit Einschränkungen – grundsätzlich möglich (BGH, Urteil vom 24.06.1975 – VI ZR 72/74, juris). Auch hier gilt, dass erfahrenes Personal nur stichprobenartig überwacht werden muss (Halbe 2017; Ulsenheimer und Gaede 2021). Pflege- und Assistenzpersonal dürfen spezifische, den Kernbereich ärztlicher Arbeit betreffende Aufgaben jedoch nicht übertragen werden (vgl. Halbe 2017). Dem Arzt vorbehalten sind insbesondere Diagnose und therapeutische Entscheidung. Nicht delegierbar ist z. B. die Narkoseeinleitung als Kernbereich dieses fachärztlichen Aufgabenbereichs (Larsen 2016; Weißauer 1963), gleichwohl aber Einzelaufgaben wie Injektionen unter direkter ärztlicher Aufsicht (Larsen 2016).Zulässig ist zudem die Delegation der Durchführung gewisser ärztlicher Leistungen, soweit sie erfahrene nichtärztliche Mitarbeitende genauso gut erbringen können wie ein Arzt. Dies gilt, je nach Aus- und Weiterbildungsstand, z. B. für
Blutentnahmen, intramuskuläre und intravenöse Injektionen sowie für Infusionen und begrenzt auch für das Nachspritzen in liegende Katheter bei der Leitungsanästhesie. Die Durchführung dieser Maßnahmen ist jedoch dann Sache des Arztes, wenn sich z. B. aus dem Allgemeinzustand des Behandelten oder der Art und Wirkung des Medikaments spezifische Risiken ergeben (näher dazu: Opderbecke und Weißauer
1980).
Die Anordnungsverantwortung
(z. B. Art und Dosierung des Medikaments, Art der Applikation, Entscheidung über die Delegation auf nichtärztliche Mitarbeitende) trägt der Arzt, die Durchführungsverantwortung der nichtärztliche Mitarbeitende. Beide haften für Fehlleistungen in ihren spezifischen Aufgabenbereichen, der Arzt unter dem Gesichtspunkt des Organisationsverschuldens auch für die Auswahl, Anweisung und Aufsicht über die nichtärztlichen Mitarbeitenden bei der Durchführung ärztlicher Leistungen (dazu auch Ulsenheimer und Gaede 2021).
Parallelnarkose
Parallelnarkosen
, bei denen ein Anästhesist gleichzeitig zwei Narkosen unter Mitwirkung von Pflegepersonen durchführt, sind nicht routinemäßig, sondern nur aufgrund individueller, situationsbezogener Einzelfallentscheidung des verantwortlichen Anästhesisten unter Beachtung der Mindestanforderungen zulässig (Larsen 2016; Ulsenheimer und Gaede 2021; BGH NJW 1983, 1374; BGH NJW 1993, 2989). Das Gleiche gilt für die Zusammenarbeit mit Ärzten, die für die selbstständige und eigenverantwortliche Durchführung der Narkosen noch nicht ausreichend qualifiziert sind. Die Entschließung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (Berufsverband Deutscher Anästhesisten 2005, 2007) führt folgende Mindestanforderungen auf:1.
Eine Delegierung von Überwachungsaufgaben ist nur in unkomplizierten Fällen vertretbar. Der Begriff „unkompliziert“ beinhaltet in diesem Zusammenhang das Fehlen besonderer Risikofaktoren im Hinblick auf den Behandelten, den operativen Eingriff oder das Anästhesieverfahren.
2.
Die mit Überwachungsfunktionen betraute Anästhesiepflegekraft muss über die erforderlichen Kenntnisse und Erfahrungen verfügen und darüber hinaus über die besonderen medizinischen Umstände des Einzelfalls ausreichend unterrichtet sein.
3.
Die Anästhesiepflegekraft darf nicht zugleich mit anderen Aufgaben betraut werden, etwa mit der Vorbereitung einer folgenden Anästhesie, sie muss sich vielmehr mit ihrer vollen Aufmerksamkeit und ohne Unterbrechung der Überwachung des Behandelten und Gerätes widmen können.
4.
Es ist klarzustellen, dass die Anästhesiepflegekraft im Rahmen ihrer Überwachungsfunktion keinerlei Handlungs- und Entscheidungskompetenz besitzt, abweichend von konkret festgelegten Regeln die Einstellung des Respirators oder die Zufuhr von Narkosegasen bzw. -dämpfen zu verändern; von sich aus intravenöse Narkosemittel,
Muskelrelaxanzien, Kreislaufmittel u. a. zu geben, ohne hierzu eine ärztliche Entscheidung im Einzelfall herbeigeführt zu haben. Die Anästhesiepflegekraft ist ebenso wenig berechtigt, ohne ausdrückliche ärztliche Anordnung eine
Bluttransfusion durchzuführen oder Blutersatzmittel zu verabfolgen.
5.
Die enge Weisungsabhängigkeit der Anästhesiepflegekraft setzt voraus, dass der für das Anästhesieverfahren verantwortliche Anästhesist sich in unmittelbarer Nähe des Geschehens aufhält und stets verfügbar bleibt, um unverzüglich die Leitung der Narkose übernehmen zu können.
6.
Während der Einleitung und Ausleitung des Anästhesieverfahrens muss der Anästhesist unmittelbar zugegen sein.
Die vom Fachgebiet zur Parallelnarkose entwickelten Anforderungen gelten, wie die eben zitierte Entschließung des Berufsverbandes ausdrücklich feststellt, auch für die Regionalanästhesieverfahren
, sofern der Eingriff erfahrungsgemäß mit einer Beeinträchtigung der vitalen Funktionen einhergehen kann. Dies wird man für die rückenmarksnahen Regionalanästhesien zu bejahen haben, aber z. B. auch für Eingriffe, die in der Regel eine Volumensubstitution erforderlich machen. Für die aus den vorstehenden Gründen mit Vorsicht zu genießende Parallelnarkose ist grundsätzlich Blick- oder wenigstens Rufkontakt zu dem Fachanästhesisten zu fordern, wenn Aufsicht an beiden Operationstischen gewährleistet sein soll (Prien et al. 2007; Ulsenheimer und Biermann 2007; Ulsenheimer und Gaede 2021; Weißauer und Opderbecke 1983; Weißauer 1986).Hinsichtlich der straf- und zivilrechtlichen Konsequenzen, die etwaige Organisationsfehler nach sich ziehen können, wird auf die einschlägigen Kapitel dieses Werks verwiesen.
Erklärung zu konkurrierenden Interessen
Der/die Autor(en) hat/haben keine Interessenkonflikte zu erklären, die für den Inhalt dieses Manuskripts relevant sind.
