Anamnesetechnik, Augenuntersuchung, Patientenvorstellung

Die Anamneseerhebung ist eine anspruchsvolle ärztliche Tätigkeit und auch eine Kunst. Sie ist zusammen mit der körperlichen Untersuchung die Grundlage für die Vorstellung eines Patienten, die Dokumentation, die Befundübermittlung und die differenzialdiagnostischen Überlegungen und damit auch die richtige Therapie. Die Bedeutung der Anamnese als Teil der sprechenden medizinischen Tätigkeit gerät aufgrund der Dominanz der technischen Medizin nicht selten ins Hintertreffen. Dem soll dieses Kapitel begegnen, damit kommunikative Ketten vollständig und fehlerfrei ablaufen. Klar definierte Elemente der Anamnese erlauben zeiteffektives Arbeiten und eine gute Patientenpräsentation.

Krankheiten manifestieren sich durch Symptome und klinische Zeichen. Symptome sind subjektive Sinneswahrnehmungen, die der Patient spürt, z. B. Sehstörungen oder Schmerzen. Der Arzt erfragt sie im anamnestischen Dialog. Klinische Zeichen sind funktionelle und strukturelle Anomalien, welche in der körperlichen Untersuchung auffallen. Das vorliegende Kapitel widmet sich einer zeitökonomischen und sinnvollen Ausführung von Anamnese und Untersuchung. Beide sind die Basis einer belastbaren und kommunizierbaren Dokumentation und die Grundlage differenzialdiagnostischer Abwägungen und therapeutischer Entscheidungen.

Auf den Unterschied zwischen Ökonomisierung und Kommerzialisierung in der Medizin wurde wiederholt hingewiesen (Osterloh 2022). Es sind zwei ähnlich klingende, aber in der Bedeutung unterschiedliche Begriffe: Zum einen sind Ärztinnen und Ärzte angehalten, mit Ressourcen sparsam umzugehen, zum anderen fokussieren sie sich auf erlösgenerierende Prozeduren oder werden dazu angehalten. Hinzu kommt ein zunehmendes Absicherungsbedürfnis, weil Konsequenzen von Fehlentscheidungen gravierender werden. Dies führt dazu, dass durch Zeitmangel und den Wunsch nach Absicherung, technische Diagnostik übermäßig in Anspruch genommen wird und Anamnese- und Gesprächszeit mit dem Patienten oft zu kurz kommt. Wertvolle Informationen werden nicht erfragt, können verloren gehen oder werden nicht weitergegeben. Digitale Akten haben dies nicht verbessert: Zugriffzeiten sind lang, einzelne Module interagieren nicht sinnvoll miteinander und relevante Informationen sind schwer von irrelevanten zu unterscheiden.

In der Diagnostik haben die bildgebenden Verfahren zuletzt sehr vom technischen Fortschritt profitiert. In der Radiologie sind es die Kernspin- und Computertomografie, in der Ophthalmologie die optische Kohärenztomografie und Fundusfotografie. Die zunehmende Verfügbarkeit dieser Techniken und Geräte führt automatisch zu einer vermehrten Nutzung, was auf der einen Seite zu mehr gefühlter diagnostischer Sicherheit führt, jedoch auf der anderen Seite Abläufe verlangsamt, Kosten verursacht und bei falscher Indikation zu Verunsicherung führt.

Vor diesem Hintergrund soll auf die Notwendigkeit einer strukturierten Anamnese, Dokumentation und Patientenvorstellung hingewiesen werden. Vorbild ist hier die angloamerikanische Medizinkultur, in welcher während Aus- und Weiterbildung besonderer Wert auf die Patientenvorstellung gelegt wird, welche ohne eine gute Anamnese und Aktenstudium nicht möglich ist. Es wurde in Studien belegt, dass die Hauptursache falscher Diagnosen darin liegt, dass entscheidende Elemente der Anamnese nicht erfragt oder berücksichtigt wurden (Stunkel et al. 2019).

Die folgende Übersicht soll somit eine Hilfestellung und Anleitung sein. Sie kann in einer thematisch fokussierten oder vorselektierten Spezialsprechstunde gekürzt werden, beispielsweise in einer Katarakt- oder IVOM-Sprechstunde. Wenn es jedoch um die Differenzialdiagnose einer Uveitis oder Papillitis geht, oder die Frage, ob eine Augenbewegungsstörung durch eine Myasthenie oder einen Schädelbasisprozess bedingt ist, sind anamnestische Details elementar. In besonderem Maße trifft dies z. B. auf die Neuroophthalmologie oder seltene Erkrankungen zu, weil hier das Spektrum möglicher Differenzialdiagnosen breit ist und diagnostische Fehler schwerwiegende Konsequenzen haben, was sich darin widerspiegelt, dass hier Schadensersatzsummen im Vergleich zu anderen Bereichen der Ophthalmologie am höchsten sind, gefolgt von der Kinderophthalmologie (Scott et al. 2016).

Zu Beginn des Patientengespräches sollen Informationen zum Beruf bzw. zur Lebenssituation erhoben werden, damit später bewertet werden kann, welche spezifischen Anforderungen im Alltag an den Patienten gestellt werden und worin ihn seine Erkrankung beeinträchtigt. Bei Überweisung muss der überweisende Arzt dokumentiert sein, da mindestens an ihn der Bericht über die Untersuchung und Behandlung gerichtet werden muss.

Im Anschluss daran fordert man den Patienten auf, sein Anliegen kurz zu formulieren, indem man ihm sagt, er möge den Überweisungsgrund oder seine Beschwerden kurz, z. B. in Form eines einzigen Satzes ähnlich der Überschrift eines Zeitungsartikels, formulieren, verbunden mit dem Hinweis, dass er am Ende des Gesprächs Gelegenheit bekomme, seine Symptome ausführlicher zu schildern. So behält der Untersuchende die Kontrolle über das Gespräch.

Anschließend erfolgt die kurze Erhebung der Familienanamnese. Hierbei geht es um Erkrankungen, welche familiär gehäuft vorkommen. In der Augenheilkunde sind dies in erster Linie Glaukom, Myopie und Makuladegeneration. Weitere familiär gehäufte Erkrankungen anderer Organsysteme können sekundäre Sehstörungen verursachen, z. B. neurodegenerative Erkrankungen wie M. Parkinson.

Danach folgt die Abfrage allgemeinmedizinischer Diagnosen des Patienten (Erbkrankheiten, Frühgeburt, Geburtsdefekte, Allergien, vaskuläre Erkrankungen mit ihren dazugehörigen Risikofaktoren wie Hypertonie, Hypotonie, Diabetes mellitus, Tumorerkrankungen). Es wird gefragt, ob der Patient raucht, Alkohol trinkt oder sich speziell ernährt. Bewährt hat sich die Frage, ob und welche Medikamente regelmäßig eingenommen werden oder wurden, ob in der Vergangenheit schon mal ein Krankenhausaufenthalt stattgefunden habe, ob spezielle Fachärzte aufgesucht wurden und ob in letzter Zeit eine radiologische Bildgebung des Schädels erfolgte.

Nun wird die Augenvorgeschichte des Patienten erhoben. Man beginnt mit der Kindheit und fragt, ob eine Brille getragen wurde oder der Patient als Kind geschielt habe. Dann wird gefragt, ob und wann Augenerkrankungen bestanden und ob medikamentöse oder chirurgische Augenbehandlung erfolgten (Tab. 1).

Nach dem Erfassen dieser Punkte hat der Patient Gelegenheit, seine Hauptbeschwerden und Anliegen im Detail zu formulieren, also die Geschichte seiner aktuellen Beschwerden. Hierbei kommt es auf Details an: Trat die Störung akut auf oder entwickelte sie sich über einen längeren Zeitraum, war sie konstant oder fluktuierend, ist der Patient damit aufgewacht usw. Bei Schmerzen soll erfragt werden, wie die Intensität ist (visuelle Analogskala 0–10), wie viele Episoden pro Tag oder Monat auftreten, wie die Qualität der Schmerzen ist, wodurch sie moduliert werden usw. Die Kenntnis dieser Details hilft den nachfolgenden differenzialdiagnostischen Abwägungen. Wenn beispielsweise ein Patient sagt, dass er mit einem neuen Gesichtsfeldausfall aufgewacht ist, ist die wahrscheinliche Ursache einer Papillenschwellung eine andere, als wenn er angibt, dass sich sein Sehen über Wochen verschlechtert habe. Generell gilt, dass ischämisch-vaskuläre Erkrankungen sehr akute Symptome verursachen, entzündliche Erkrankungen subakute Symptome machen und Tumorerkrankungen einen eher langsamen Verlauf zeigen.

Alle Informationen gehören schriftlich dokumentiert. Bei der Erstuntersuchung ist dieses Vorgehen essenziell, bei Folgeuntersuchungen und Kontrollen kann auf diese Daten zurückgegriffen werden. Jeder Arzt sollte entsprechende Formulare verwenden oder eine EDV mit entsprechenden Datenfeldern nutzen.

In der Gesprächsführung mit dem Patienten sollte auf eine höfliche, wertschätzende und zugewandte Atmosphäre geachtet werden. Verunsichernde oder wenig empathische Bemerkungen sollen vermieden werden („Tumor“, „schöner Befund“, o. ä.) Weitere Aspekte sind die Wahl einer angepassten Sprache, das Vermeiden von Fachbegriffen, der Blickkontakt zum Patienten (nicht zum Computer) und die Vermeidung von Suggestivfragen.

Nach der Anamnese folgt die Augenuntersuchung mit obligaten und fakultativen Elementen. Obligat sind: Refraktion, Messen der bestkorrigierten Sehschärfe, Inspektion der periokulären Regionen und Skleren. Ein Ex- oder Enophthalmus kann am besten durch einen tangentialen Blick von oben über die Stirn des Patienten nach unten erkannt werden. Als nächstes werden die Pupillenweiten beurteilt. Vielfach lohnt sich aufgrund des geringen Aufwandes ein Pupillenwechselbelichtungstest zum Ausschluss eines relativen afferenten Pupillendefekts, den man allerdings gut beherrschen muss, damit man keine falsch positiven oder negativen Befunde erhebt (Beisse et al. 2020). Sollte eine Anisokorie als Ausdruck einer efferenten Störung vorliegen, muss die Pupillenweite beider Augen im Hellen und im Dunkeln in Form einer Vier-Felder-Tafel notiert werden (Links/rechts, hell/dunkel). Danach wird die Augenstellung beurteilt, am einfachsten durch Betrachten der Hornhautlichtreflexe, ergänzt durch eine orientierende Untersuchung der Motilität. Dann erfolgen die Untersuchung der Vorderabschnitte an der Spaltlampe, die Augendruckmessung und die Funduskopie (Tab. 2).

Fakultativ sind die Perimetrie, Bildgebung durch OCT oder spezielle Kamerasysteme für Vorder- und Hinterabschnitt, Labordiagnostik, Molekulargenetik und Elektrophysiologie. In der Perimetrie ist eine automatisierte, statische Durchführung Standard, weil quantitativ (Ausnahmen für kinetische Testung: Gutachten, fortgeschrittenen Defekte, Skotomgrenzen bei Sehbahnläsionen). Nur bei spezielleren neuroophthalmologischen Fragen erfolgt eine Prüfung der verschiedenen Augenbewegungen: Sakkaden, Folgebewegungen, optokinetischer Nystagmus, vestibulookulärer Reflex (ggf. Suppression desselben durch Fixation) und Konvergenz. Zur Dokumentation von Augenstellung und -beweglichkeit empfiehlt sich neben dem einseitigen und alternierenden Prismenabdecktest zur Schielwinkeldokumentation eine Schielwinkelmessung in den verschiedenen Blickrichtungen, z. B. durch die Untersuchung an der Tangententafel nach Harms.

Die indirekte Ophthalmoskopie an der Spaltlampe mit einer entsprechenden Lupe ist Standard, genauso, wie die Untersuchung des Augenhintergrundes mit dem indirekten kopfgetragenen Ophthalmoskop. Es sei darauf hingewiesen, dass das direkte Ophthalmoskop immer noch ein wertvolles Instrument ist, um die Strukturen der Makula, des Sehnervenkopfes und der peripapillären Nervenfaserschicht zu inspizieren. Diese klassischen Methoden treten jedoch im Rahmen der immer besser werdenden optischen Kohärenztomografie und nichtmydriatischen Fundusfotografie zurück. Entsprechend ist die Routine ihrer Ausführung gefährdet.

Die Untersuchung von Säuglingen und Kleinkindern erfordert angepasste Abläufe. Der vordere Augenabschnitt kann mit einer Lichtquelle inspiziert werden, der Fundusrotreflex erlaubt Aussagen zu den optischen Medien. Der Augenhintergrund wird am besten mit dem indirekten, kopfgetragenen Ophthalmoskop beurteilt, bei Säuglingen im Liegen. Manchmal ist für Kinder eine Fundusweitwinkelaufnahme weniger belastend und sie kann in Ruhe am Bildschirm betrachtet werden. In der pädiatrischen Ophthalmologie kommt der Skiaskopie, eine besondere Rolle zu. Kinderophthalmologen müssen diese Technik beherrschen (Kommerell 1993).

Gerade wenn die ärztliche Tätigkeit in Ausbildung, in einer größeren Struktur wie einer Klinik oder einer Gruppenpraxis oder im interdisziplinären Dialog stattfindet, ist es wichtig, bei einer Patientenvorstellung eine konsentierte Struktur zu verwenden. Effektiv kann dieser Dialog nur sein, wenn Sender und Empfänger wissen, zu welchem Zeitpunkt welche Information erwartet und geliefert wird. In angloamerikanischen Ländern wird der Lehre dieser Fähigkeit sehr viel Bedeutung beigemessen. Die Gefahr ist, dass wichtige Elemente der Anamnese vergessen oder nicht beachtet werden und dadurch Lücken in der Informationsweitergabe entstehen, die im Zweifelsfall zu unnötiger Doppel- oder Dreifachdiagnostik führt und notwendige Behandlungsabläufe verlängert und somit betriebswirtschaftlich weniger rentabel macht. In anderen sicherheitskritischen Bereichen wie z. B. Luft- und Seefahrt sind solche kommunikativen Abläufe sehr klar festgelegt.

Daher sollte Ausbildungspersonal in der Patientenvorstellung ein strukturiertes Vorgehen einfordern. Selbstverständlich hängt dies von der Subdisziplin ab: In einer Kataraktsprechstunde wird die Patientenvorstellung sicher wesentlicher kondensierter erfolgen als in einer Sprechstunde, in der komplexe autoimmune, interdisziplinäre oder neuroophthalmologische Fragestellungen zu erörtern sind.

Zu Beginn der Patientenvorstellung nennt der Untersucher den Namen des Patienten (Tab. 3). Die Patientenvorstellung beginnt mit der Angabe des Patientenalters, weil bestimmte Altersgruppen für bestimmte Erkrankungen prädisponieren. Dann sollte der überweisende Arzt und bei einem berufstätigen Patienten der Beruf genannt werden. Nun erfolgt die Nennung des Überweisungsgrundes bzw. der aktuellen Beschwerden. Anschließend erfolgt eine Auflistung auffälliger Elemente in der Familien- und Eigenanamnese. Danach werden die auffälligen Befunde der Organuntersuchung aufgeführt und zum Schluss eine Verdachtsdiagnose mit einem Behandlungsplan präsentiert.