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Klinische Kardiologie
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Verfasst von:
Guido Michels
Publiziert am: 25.07.2023

Herzstillstand und kardiopulmonale Reanimation

Die kardiopulmonale Reanimation (CPR) ist ein Kernelement in der kardiologischen Akutmedizin. Der häufige außerklinische Kreislaufstillstand stellt weiterhin eine interdisziplinäre und interprofessionelle Herausforderung sowohl für die Präklinik als auch für die Klinik dar. Der Erfolg der CPR, von der Laienreanimation hin zur Hightech-Intensivmedizin, hängt von jedem Glied der Rettungskette ab.

Einleitung

Der Herzkreislaufstillstand ist die dritthäufigste Todesursache in Europa und stellt auch im Jahre 2021 weiterhin eine Herausforderung in der Akutmedizin dar. In den U.S.A. ereignen sich 568.800 Herzstillstände pro Jahr. Von diesen treten 359.800 (63 %) außerhalb („out-of-hospital cardiac arrest“, OHCA) und 209.000 (37 %) innerhalb eines Krankenhauses („in-hospital cardiac arrest“, IHCA) auf (Mozaffarian et al. 2016). Die jährliche Inzidenz in Europa liegt zwischen 67 und 170 pro 100.000 Einwohner im Falle von OHCA und zwischen 1,5 und 2,8 pro 1000 Krankenhauseinweisungen im Rahmen von IHCA (Gräsner et al. 2021). Eine kardiale Erkrankung wird mit ca. 60 % als die häufigste Ursache für einen Kreislaufstillstand angenommen (Hawkes et al. 2017; Fischer et al. 2021). In ungefähr 20–30 % der Fälle liegt eine nichtkardiale Genese vor (Hess et al. 2007; Fischer et al. 2021). Trotz einer Einleitung einer kardiopulmonalen Reanimation (CPR) sind die Überlebensraten bzw. die Krankenhausentlassungen mit einem günstigen neurologischen Outcome sowohl bei innerklinischem (IHCA) als auch bei außerklinischem Herzkreislaufstillstand (OHCA) unter konventioneller CPR weiterhin niedrig (ca. 8 % [OHCA] vs. ca. 15 % [IHCA]) (Sandroni et al. 2007; Karam et al. 2017).

Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener

Die Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener (Basic Life Support, BLS) beginnen damit, dass die Reaktion und die Atmung überprüft werden soll (Olasveengen et al. 2021). Das oft mühsame und fehlerhafte Aufsuchen eines tastbaren Pulses als Kriterium ist obsolet. Bei fehlender Reaktion auf laute Ansprache und Schütteln sowie bei anormaler Atmung in Form von Schnappatmung oder bei krampfähnlichen Episoden als Begleitzeichen eines Kreislaufstillstands soll umgehend ein Hilfe- bzw. Notruf abgesetzt werden. Der Lautsprecher und die Freisprechoption des Mobiltelefons sollen aktiviert werden, sodass die CPR unter Unterstützung bzw. Anleitung des Leitstellendisponenten – sog. Telefonreanimation – assistiert erfolgen kann. Falls kein Mobiltelefon verfügbar ist, soll zuerst der Rettungsdienst alarmiert und dann die CPR begonnen werden (Olasveengen et al. 2021).
Die Thoraxkompressionen sollen qualitativ hochwertig sein: Druckpunkt über der Mitte der Brust, Drucktiefe ca. 5–6 cm, Druckfrequenz 100–120 pro Minute, minimale bis idealerweise keine Unterbrechungen und ausreichende Entlastung (Olasveengen et al. 2021). Nach Beginn der Thoraxkompressionen sollte wenn möglich eine Beatmung erfolgen. Das Verhältnis von Kompressionen zu Beatmung ist weiterhin 30:2. Falls ein Laienhelfer nicht in der Lage ist zu beatmen, so sollen die Thoraxkompressionen kontinuierlich durchgeführt werden (Olasveengen et al. 2021).
Da ein defibrillierbarer Kreislaufstillstand (Kammerflimmern [VF] oder pulslose ventrikuläre Tachykardie [pVT]) in ca. 20 % der OHCA-Fälle vorliegt (Fischer et al. 2021), sollte ein automatisierter externer Defibrillator (AED), falls vorhanden, angewandt werden (Abb. 1).
Das frühzeitige Erkennen des Kreislaufstillstands (Prüfen), das Absetzen des Notrufes (Rufen) und die hochwertige Herzdruckmassage (Drücken) nehmen weiterhin die Schlüsselposition in den aktuellen Leitlinien ein.

Erweiterte lebensrettende Maßnahmen für Erwachsene

Die erweiterten lebensrettenden Maßnahmen (Advanced Life Support, ALS) umfassen die fortgeschrittenen Interventionen, die auf die lebensrettenden Basismaßnahmen (BLS) folgen (Abb. 2).
Die Durchführung von qualitativ hochwertigen Thoraxkompressionen mit geringen Unterbrechungen und frühzeitiger Defibrillation ist auch unter professionellen Bedingungen unabdingbar. Mechanische Reanimationshilfen sollten nur in Betracht gezogen werden, wenn qualitativ hochwertige manuelle Thoraxkompressionen nicht praktikabel sind (z. B. unter erschwerten Transportbedingungen) oder die Sicherheit des Retters beeinträchtigt ist (z. B. während einer Herzkatheteruntersuchung) (Soar et al. 2021).
Im Falle eines defibrillierbaren Herzrhythmus soll schnellstmöglich eine Defibrillation erfolgen. Bei der Verwendung eines manuellen Defibrillators soll auf kürzest mögliche Pausen geachtet werden. Die initiale Schockenergie soll mindestens 150 Joule für alle biphasischen Impulsformen betragen. Die Durchführung von bis zu drei aufeinanderfolgenden Schocks kann erwogen werden, wenn ein anfängliches VF oder eine pVT während eines beobachteten Kreislaufstillstands mit einem sofort verfügbaren Defibrillator auftritt (z. B. auf Intensivstation). Bei Patienten mit einem implantierten Device (z. B. Herzschrittmacher) sollten die Defibrillationselektroden mindestens 8 cm vom Gerät entfernt angebracht oder eine alternative Elektrodenposition (z. B. anterior-posterior) gewählt werden (Soar et al. 2021).
Im Rahmen der Beatmung während der CPR wird ein stufenweises Atemwegsmanagement empfohlen, d. h. primär Masken-Beutel-Beatmung und ggf. Einsatz supraglottischer Atemwegshilfen (Soar et al. 2021). Die endotracheale Intubation soll unter kontinuierlicher CPR von ausschließlich Geübten durchgeführt werden. Nach erfolgreicher endotrachealer Intubation (obligate Kapnografie!) sollten die Thoraxkompressionen kontinuierlich, d. h. ohne Beatmungspausen, erfolgen. Die Beatmung sollte dabei mit einer Frequenz von 10 pro Minute erfolgen.
Als Notfallmedikamente kommen im Rahmen der CPR primär das Katecholamin Adrenalin und ggf. die Antiarrhythmika Amiodaron oder Lidocain zur Anwendung. Adrenalin wird im Falle eines nichtdefibrillierbaren Herzrhythmus frühestmöglich in einer Dosierung von 1 mg intravenös (i. v.) oder ggf. intraossär (i. o.) verabreicht. Bei einem defibrillierbaren Rhythmus erfolgt die Gabe nach dem dritten Schock. Die wiederholte Gabe von Adrenalin soll alle 3–5 min erfolgen. Bei Patienten mit Kreislaufstillstand und fortbestehendem VF/pVT soll nach drei Defibrillationsversuchen 300 mg Amiodaron oder alternativ 100 mg Lidocain i. v. (i. o.) verabreicht werden, ggf. Repetition von 150 mg Amiodaron oder 50 mg Lidocain bei fortbestehendem VF/pVT nach fünf Defibrillationsversuchen.
Die Periarrest-Notfallsonografie soll zur (Differenzial)Diagnostik frühzeitig eingesetzt werden (Soar et al. 2021). Während der CPR soll die Anwendung von „Point-of-Care-Ultraschall“ (POCUS) nur durch erfahrene Anwender erfolgen (max. 5–10 s während der Rhythmusanalyse). Das Augenmerk des POCUS sollte sich auf die zeitkritischen reversiblen Ursachen (insbesondere Hypovolämie, Pneumothorax, Perikarderguss) fokussieren.
Eine extrakorporale CPR (eCPR) kann bei ausgewählten Patienten als sog. Rescue Therapy bei bestehendem Therapieziel erwogen werden, wenn herkömmliche Reanimationsmaßnahmen versagen (Soar et al. 2021).
Eine zeitnahe Nachbesprechung (Debriefing) soll nach jeder CPR im Team erfolgen, um zum einen ein Teambuilding zu fördern und zum anderen die Reanimationsqualität bzw. das Outcome zu verbessern.

Postreanimationsbehandlung

Nach Rückkehr eines Spontankreislaufs (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) soll sich eine Postreanimationsbehandlung anschließen. Das Thema Postreanimationsbehandlung umfasst die Pathophysiologie des Postreanimationssyndroms, die Steuerung von Oxygenierung und Beatmung, das Anstreben von hämodynamischen Zielparametern, die koronare Reperfusion, das gezielte Temperaturmanagement (Targeted Temperature Management, TTM), die Behandlung von zerebralen Krampfanfällen, die Prognosestellung sowie die Rehabilitation und das Langzeitüberleben (Nolan et al. 2021) (Abb. 3).
Nach der ABC-Stabilisierung soll sich eine Diagnostik anschließen (Abb. 3). Mittels 12-Kanal-EKG und Echokardiografie soll eine kardiale Ätiologie ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden. Bei einem ST-Streckenhebungsinfarkt oder einem höhergradigen Verdacht auf eine Koronarpathologie (z. B. Auftreten von ventrikulären Arrhythmien) ist eine Herzkatheteruntersuchung/perkutane Koronarintervention (PCI) umgehend durchzuführen (Ibanez et al. 2018). Für Patienten ohne ST-Streckenhebungen sollte die Indikation zur frühzeitigen Herzkatheteruntersuchung unter Berücksichtigung der klinischen Situation (insbesondere Hämodynamik) und weiterer Faktoren (u. a. Anamnese, Warnsymptome vor dem Ereignis, Alter, Laktatwert, pH-Wert, initialer/aktueller Herzrhythmus, neurologischer Status, Komorbiditäten) erfolgen. Bei hämodynamisch stabilen ROSC-Patienten ohne ST-Streckenhebungen sollte basierend auf der COACT- und TOMAHAWK-Studie eine verzögerte statt einer sofortigen Angiografie in Betracht gezogen werden (Collet et al. 2021). Im Falle einer nichtkardialen Genese soll eine unmittelbare Computertomografie zur Detektion von zeitkritischen Ursachen des Kreislaufstillstandes (insbesondere Lungenarterienembolie, Pneumothorax, Aortendissektion, intrakranielle Blutungen) sowie möglicher Traumafolgen nach Sturz oder nach mechanischer kardiopulmonaler Reanimation durchgeführt werden (Nolan et al. 2021).
Nach der Akutdiagnostik und ggf. spezifischen Akuttherapie wird der Patient auf die Intensivstation aufgenommen. Zum intensivmedizinischen Management gehören u. a. ein standardisiertes Monitoring (u. a. invasive Blutdruckmessung, Anlage eines zentralen Venenkatheters/endovaskulären Kühlkatheters), die Temperaturkontrolle, die metabolische Kontrolle, die Diagnostik/Therapie von zerebralen Krampfanfällen und die neurologische Prognosestellung (Abb. 4).
Eine Hypothermiebehandlung (TTM) soll sich unabhängig vom initialen Herzrhythmus und des Ortes des Auftretens der Reanimation anschließen (Zieltemperatur 32–36 °C, Kühldauer mindestens 24 h, Fieberfreiheit [≤37,7 °C] für 72 h) (Nolan et al. 2021). Auch wenn die jüngsten Studien (TTM1, TTM2) zum gezielten Temperaturmanagement keinen Einfluss auf das Outcome hatten, so weisen beide Studien mehrere Kritikpunkte auf (Nielsen et al. 2013; Dankiewicz et al. 2021). Die Resultate der TTM-Studien sind nicht auf das OHCA-Patientenkollektiv in Deutschland übertragbar (Adler und Michels 2021). Nationale Studien sollten abgewartet werden, bevor diese jüngsten Beobachtungen flächendeckend in die Postreanimationsbehandlung einfließen (Tab. 2).
Ungefähr zwei Drittel der intrahospitalen Todesfälle bei Patienten nach OHCA sind durch eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) bedingt (Lemiale et al. 2013), weswegen die Frage nach der neurologischen Prognose nicht nur vom Behandlungsteam sondern auch von Angehörigen frühzeitig gestellt wird. Die neurologische Prognosestellung ist stets als multimodaler Ansatz zu sehen, d. h. klinisch-neurologische Untersuchung, neurophysiologische Funktionsdiagnostik, Bestimmung von Biomarkern (insbesondere die neuronenspezifische Enolase [NSE]) und zerebrale Schnittbilddiagnostik. Die neurologische Diagnostik zur Prognosevorhersage sollte frühestens 72 h nach ROSC erfolgen. Ausnahmen sind z. B. Patienten mit schon vorher vorhandenen klinischen Zeichen des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls.
Das intensivmedizinische Management des CPR-Patienten bzw. die Postreanimationsbehandlung setzt eine hohe fachliche Expertise in dem Gebiet der klinischen Reanimatologie voraus. Eine einheitliche und flächendeckende Qualität soll durch die Zuweisung dieser speziellen Patienten in zertifizierte Cardiac-Arrest-Zentren erreicht werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien und Interessenkonflikte
G. Michels ist Sprecher der Arbeitsgruppe Kardiopulmonale Reanimation (AG42), stellvertretender Sprecher des Cluster A: Kardiovaskuläre Akut- und Intensivmedizin und Sprecher des Arbeitskreises Mechanische Kreislaufunterstützung (AK-MCS) der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie e. V. (DGK); koopertiertes Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin e. V. (DGIIN); er erhielt gelegentlich Honorare für Vortragstätigkeiten von Pfizer, Novartis, Servier, Zoll, Getinge und Orion Pharma sowie Drittmittel von der Kardiologischen Versorgungsforschung der DGK e. V. (DGK-ZfKVF). Die Interessenkonflikte stehen in keinem Zusammenhang mit der vorliegenden Arbeit.
Literatur
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