Kardiopulmonale Reanimation

Zunehmend gerät in den letzten Jahren ins Bewusstsein, dass eine Vielzahl der Patienten mit plötzlichem Kreislaufstillstand schon in den Tagen vor dem Ereignis erste Anzeichen zeigten. Bei außerklinischen Kreislaufstillständen handelt es sich häufig um Symptome einer kardiovaskulären Erkrankung, die schon wenige Tage zuvor auftreten können, die aber von den Patienten häufig falsch gedeutet werden. Aufklärung und Diagnostik dieser Patienten würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen und fallen vom Fachgebiet eher in die kardiologische/hausärztliche Tätigkeit. Insbesondere empfehlen die Leitlinien die sorgfältige Synkopen Abklärung. Es sei auch darauf verwiesen, dass mindestens ein Drittel der Patienten zuvor über akute Brustschmerzen klagen, so dass die Bedeutung von Aufklärungskampagnen über kardiale Symptome des akuten Koronarsyndroms und rechtzeitiges Aufsuchen professioneller Hilfe sicher in ihrer Bedeutung für den plötzlichen Herztod nicht hoch genug eingeschätzt werden können. Aber auch innerklinische Kreislaufstillstände zeigen häufig Vorzeichen; eine frühzeitige Detektion kann die Überlebenschance verbessern (Chan et al. 2010). Allgemein wird daher, dass jede „physiologische Verschlechterung“ möglichst frühzeitig erkannt werden soll. Dazu soll jedes Mitglied des Behandlungsteams explizit geschult, ermächtigt und ermuntert werden. Das frühzeitige Hinzuziehen entsprechend geschulter medizinischer Notfallteams, die ggf. neben klassischen Reanimationsteams implementiert werden, kann in solchen Situationen helfen einen innerklinischen Kreislaufstillstand noch abzuwenden. Die Alarmierungsschwelle solcher Teams sollte entsprechend niederschwellig angesetzt werden.

Entscheidende medizinische Maßnahme bei jeder CPR ist die „qualitativ hochwertige Herzdruckmassage“, weshalb diese hier vorangestellt werden sollen. Bei der CPR wird der Thorax des Patienten mit einer Frequenz von mindestens 100–120/min mindestens 5 cm (jedoch nicht mehr als 6 cm) in der Mitte der Brust (entspricht der unteren Hälfte des Sternums) komprimiert. Durch die intrathorakalen Druckschwankungen und die Kompression des Herzens wird so ein vorwärts gerichteter Blutfluss erzeugt. Um einen besseren venösen Rückstrom zu ermöglichen, muss der Thorax nach jeder Herzdruckmassage vollständig entlastet werden. Der Patient soll schnellstmöglich auf einer festen Unterlage gelagert werden.

Zum Freimachen der Atemwege bei bewusstlosen Patienten wird durch eine Hand auf der Stirn des Patienten dessen Kopf nackenwärts vorsichtig überstreckt und das Kinn mit den Fingerspitzen der anderen Hand angehoben.

Alternativ kann von professionellen Helfern auch der Unterkiefer vorgeschoben werden (Esmarch- Handgriff). Führt auch dies nicht zum gewünschten Erfolg, so muss die Mundhöhle inspiziert und ggf. ausgeräumt (z. B. mit einer Magill-Zange) sowie abgesaugt werden.

Professionelle Helfer können einen Atemstillstand beurteilen durch

In den letzten Jahren sind an vielen öffentlichen Stellen automatisierte Defibrillatoren (AED) aufgestellt worden, dazu gehören in vielen Krankenhäusern auch periphere Bettenstationen. In solch einem Setting ist es daher immer sinnvoll nach einem solchen Gerät Ausschau zu halten/zu fragen. Der frühzeitige Einsatz kann einen defibrillierbaren Rhythmus gegebenenfalls frühzeitig wieder in einen Sinusrhythmus überführen, was die Überlebenschancen dramatisch erhöhen können. Die individuelle Anwendung ist zumeist auf dem Gerät/den Elektroden graphisch beschrieben und sollte jedem medizinisch erfahrenen Helfer möglich sein. Bis zum Eintreffen des AED werden Thoraxkompressionen durchgeführt, nach Anbringen des AED erfolgt schnellstmöglich eine Rhythmusanalyse durchgeführt und defibrilliert, Danach wird umgehend die Herzdruckmassage fortgesetzt. Eine eingehendere Darstellung der Defibrillation erfolgt in diesem Kapitel unter der Rubrik Advance Life Support (ALS s.u.)

Der präkordiale Schlag wurde als Erstmaßnahme überhaupt nur dann angewandt, wenn der Eintritt des defibrillierbaren Kreislaufstillstands unmittelbar beobachtet wurde und nicht sofort ein Defibrillator verfügbar war. Ein kurzer, kräftiger Faustschlag aus etwa 20 cm Entfernung auf die untere Hälfte des Sternums vermag unter diesen Voraussetzungen zur Kardioversion eines defibrillierbaren Herzrhythmus führen. Weder die Autoren noch die Leitlinien des Jahres 2021 empfehlen den präkordialen Schlag.

Die Defibrillation soll möglichst viele Myokardzellen („kritische Myokardmasse“) gleichzeitig depolarisieren, d. h. eine kurz andauernde Asystolie erzeugen und es damit dem physiologischen Schrittmacherzentrum des Herzens ermöglichen, seine normale Aktivität wieder aufzunehmen. Voraussetzung ist, dass hierfür noch genügend Vorräte an energiereichen Phosphaten im Myokard zur Verfügung stehen. Bei der Defibrillation wird von einem Kondensator ein Stromimpuls abgegeben; die Stromabgabe erfolgt, unabhängig von der jeweiligen elektrischen Phase des Herzzyklus, wenn der Bediener den Entladungsknopf drückt. Seit dem Jahr 2015 beziehen sich alle Leitlinien ausschließlich auf biphasische Geräte, bei denen sich während des Schocks die Stromflussrichtung umgekehrt.

Viele Erwachsene mit plötzlichem Kreislaufstillstand zeigen im EKG ein Kammerflimmern. Da die Wahrscheinlichkeit des Überlebens bis zur Entlassung aus der Klinik ohne Defibrillation bei diesen Patienten schnell sinkt, wird eine frühe Defibrillation dringend empfohlen. Während der Defibrillator geholt wird, wird schon mit hochwertiger Basis CPR begonnen eine künstliche Verzögerung der Defibrillation zur vorherigen CPR zeigt kein Benefit (Olasveengen et al. 2020). Sobald die Elektroden angebracht sind, wird eine Rhythmusanalyse mit möglichst minimaler Unterbrechung der Thoraxkompressionen durchgeführt. Geräte mit Rhythmusanalyse unter laufenden Thoraxkompressionen werden derzeit noch als experimentell eingestuft. Zur möglichst kurzfristigen Unterbrechung der Thoraxkompressionen kann der Kondensator des Defibrillators schon vor der Analyse geladen werden, so dass die gesamte Pause der Unterbrechung der Thoraxkompressionen für Analyse und Defibrillation unter fünf Sekunden liegen sollte. Von einer Defibrillation während der ununterbrochenen Durchführung der Thoraxkompressionen mit isolierenden Gummihandschuhen („hands on defibrillation“) wird aus Gründen des Eigenschutzes explizit abgeraten. Nach der Defibrillation werden die Thoraxkompressionen sofort für zwei Minuten fortgesetzt, bis die nächste Rhythmusanalyse ansteht.

Die Leitlinien des Jahres 2021 verweisen explizit darauf, dass die endotracheale Intubation nur von im klinischen Notfallatemwegsmanagement sehr erfahrenen Helfern ausgeführt werden soll. Sie beschreiben ein sequenzielles Modell, dass im Wesentlichen die Erfahrung der Helfer berücksichtigen soll. Leider zeigte sich, dass in klinischen Studien der mutmaßliche Benefit der Intubation durch häufige Komplikationen bei der Durchführung verloren gingen. Entsprechend wird die Intubation nur noch Helfern empfohlen, die eine erwartbare Chance haben in zwei Intubationsversuchen mit über 95 % Wahrscheinlichkeit den Tubus in der Trachea zu platzieren. Weniger erfahrenen Helfern wird gleich die Verwendung supraglottischer Atemwegshilfen empfohlen. Sollte auch dazu die Erfahrung fehlen, sollte mittels Maske-Beutel eine Beatmung fortgesetzt werden, bis erfahreneres Personal zur Verfügung steht. Gelingt ein Intubationsversuch nicht ohne längere Unterbrechung der CPR, sollte die Maskenbeatmung auch von Erfahreneren fortgesetzt und ggf. supraglottische Atemwegshilfen als Alternative eingesetzt werden. Es gibt keine gesicherten Erkenntnisse, die die routinemäßige Verwendung eines bestimmten Vorgehens während der Reanimation unterstützen. Jeder Anwender muss die Auswahl der Airway-Management-Strategie individuell den jeweiligen Umständen und seinen eigenen klinischen Erfahrungen anpassen.

Die Verwendung sowohl der direkten als auch der Videolaryngoskopie gemäß lokalem Standard wird empfohlen. Wegen der Gefahr einer versehentlichen Intubation des Ösophagus soll die endotracheale Tubuslage neben der Auskultation (unsicher) zusätzlich durch Kapnographie überprüft werden. Ein niedriges endtidales CO₂ ist allerdings bei der CPR nicht zwangsläufig durch eine Fehlintubation bedingt, sondern kann auch Folge einer vollkommen unzureichenden Lungenperfusion mit entsprechend ausbleibendem Gasaustausch sein. Nach erfolgreich gesichertem Atemweg wird mit einer Frequenz von 10/min ohne Unterbrechung der Thoraxkompressionen beatmet.

Entscheidendes Moment einer erfolgreichen CPR Therapie ist die koordinierte Anwendung und Abstimmung der einzelnen Maßnahmen aufeinander. Auch bei den erweiterten CPR-Maßnahmen (Abb. 1) ist die möglichst ununterbrochene und effiziente Durchführung der Basis- CPR unerlässlich und entscheidende Erfolgsdeterminante. Beim Kreislaufstillstand wird nach der Diagnose sofort mit der Basis-CPR im Verhältnis 30 Thoraxkompressionen zu 2 Beatmungen begonnen. Nach der schnellstmöglichen EKG-Analyse erfolgt, bei einem defibrillationspflichtigen EKG Bild, eine einmalige biphasische Defibrillation. Ohne Abwarten einer EKG-Änderung wird die Basis-CPR fortgesetzt und erst nach 2 min erneut das EKG analysiert. Falls erforderlich, wird dann erneut einmalig defibrilliert; erst nach weiteren 2 min erfolgen, sofern nötig, eine 3. Defibrillation und die Vasopressorinjektion. Sollte ein nicht defibrillationspflichtiges EKG Bild vorliegen, sollte Adrenalin schnellstmöglich appliziert werden, sofern ein geeigneter Zugangsweg etabliert ist. Die EKG-Analysen und ggf. weitere Defibrillationen werden in 2-minütigem Abstand fortgesetzt sowie Adrenalin (1 mg) alle 3–5 min appliziert. Gegebenenfalls kann die Applikation weiterer Medikamente wie z. B. Amiodaron indiziert sein. Die Basis-CPR wird erst eingestellt, wenn ein ausreichender Spontankreislauf wieder hergestellt worden ist.

Intubation und Anlage eines venösen Zugangs sind unverzüglich nach der ersten EKG-Analyse anzustreben, dürfen jedoch die effiziente Basis-CPR nur im geringstmöglichen Umfang beeinträchtigen. Keinesfalls darf z. B. eine schwierige Intubation die Basis-CPR längere Zeit unterbrechen.

Dieser Abschnitt stellt ein eigenes ausführliches Kapitel der aktuellen CPR Leitlinien dar. Kernbestandteil sind die oben dargestellten 4 Hs und 4 Hits als potenziell reversible Ursachen einer CPR, die gezielt behandelt werden und daher bedacht werden sollten. Eine komplette Darstellung dieses Abschnittes der CPR Leitlinien sprengt den Rahmen dieses Kapitels. Daher sollen die wichtigsten Punkte hier in engster Anlehnung an die Leitlinien kurz diskutiert werden:

Die Diagnose des definitiven Hirntodes kann während der CPR nicht gestellt werden. Die Chancen, doch noch erfolgreich zu reanimieren, sind in der Regel dann gering, wenn auch nach 60 min dauernder CPR eine spontane elektrische Aktivität nicht zu erreichen ist, lediglich eine elektrische Aktivität mit verlangsamten Kammerkomplexen resultiert oder anhaltendes Kammerflimmern mit ständigen Amplitudenverlusten besteht. In diesen Fällen kann – mit bestimmten Einschränkungen – von einem definitiven Herztod ausgegangen werden. Die Vorhersage nicht erfolgreicher CPR-Versuche ist sehr komplex und daher sehr fehleranfällig. Deshalb kann keine allgemein gültige Entscheidungslinie gegeben werden. Das Einstellen der CPR ist eine individuelle Entscheidung des behandelnden Arztes, die aufgrund des initialen EKG-Rhythmus, ggf. der Durchführung von Laien-CPR, Eintreffzeiten der Rettungskräfte, dem Reanimationsverlauf und auch der Berücksichtigung der bisherigen Lebensqualität im Sinne des Patientenwunsches getroffen werden sollte. Ein Transport in die Zielklinik im mitteleuropäischen Notarztsystem ist unter laufender CPR – außer bei unterkühlten Patienten – medizinisch meist sinnlos. Abgesehen von seltenen, speziellen pathologischen Umständen (z. B. Hypothermie, Medikamentenintoxikation) gibt es auch im Krankenhaus keine speziellen Maßnahmen, mit denen ein vor Ort erfolglos reanimierter Patient in der Klinik erfolgreich wiederbelebt werden könnte. Eine rezente ECMO CPR Studie hat dies bestätigt (Suverein et al. 2023)

In jedem Fall ist nach erfolgreicher Reanimation eine Intensivtherapie notwendig. Die Postreanimationsbehandlung hat einen wesentlichen Einfluss auf das neurologische Langzeitergebnis nach einem Kreislaufstillstand.

Die komplexen pathophysiologischen Vorgänge nach einem Kreislaufstillstand werden als „Post- Cardiac- Arrest- Syndrom“ zusammengefasst (Nolan et al. 2008). In der ersten Phase sind Patienten durch Hypotension, Herzrhythmusstörungen und ein vermindertes Herzzeitvolumen gefährdet. Das Ziel muss daher die intensivmedizinische Stabilisierung von Sauerstoffversorgung, Kreislauf und Metabolismus sein. Erste Maßnahmen sind auf der ventilatorischen Seite, sofern noch nicht erfolgt, eine adäquate Sicherung der Atemweg und eine Beatmung mit dem Zeil einer Aufrechterhaltung der spO2 von 94–98 %, und einer Normokapnie. Bezüglich der Kreislaufsituation muss, sofern noch nicht erfolgt, ein sicherer intravenöser Zugang etabliert werden; die Anlage einer arteriellen Kanüle ist zu empfehlen. Ein adäquater mittlerer arterieller Druck beträgt über 65 mmHg. Möglichst schnell ist außerdem ein 12 Kanal EKG zu schreiben, um die Patienten bei einer ST Hebung schnellstmöglich einer koronaren Intervention zuzuführen. Auch bei fehlender ST Hebung aber klinischem Verdacht auf eine koronare Genese des Kreislaufstillstandes ist eine solche Untersuchung zu überlegen. Eine Sedierung in den ersten 24 h nach einer CPR ist zwar nicht evidenzbasiert, bei der Durchführung einer therapeutischen Hypothermie jedoch zwingend notwendig. Diese sollte mit möglichst kurzwirksamen Substanzen durchgeführt werden, um rasch keinen Sedativa Überhang mehr zu haben. Insbesondere sollte die Sedierung bei der therapeutischen Hypothermie ausreichend tief sein, um Kältezittern zu unterdrücken. In therapierefraktären Situationen können dazu auch Muskelrelaxanzien erwogen werden. Kommt es in der Postreanimationsphase zu Krampfanfällen, sind diese effektiv und nachhaltig zu therapieren; Levetiracetam oder Natriumvalproat werden als Mittel der ersten Wahl empfohlen. Eine EEG-Kontrolle wird bei Krampfanfällen frühzeitig empfohlen. Der Blutzuckerspiegel sollte bei Patienten nach wiederhergestelltem Kreislauf auf Werte ≤10 mmol/l eingestellt werden, wobei Hypoglykämien zu verhindern sind (Padkin 2009). Zudem werden eine Stressulcus-Prophylaxe und eine Thromboseprophylaxe empfohlen. Eine generelle Antibiotikaprophylaxe wird nicht empfohlen.

Der Einsatz des Target Temperature Management zur Neuroprotektion hat sich nach erfolgreicher CPR seit den frühen 2000er-Jahren zu einem Standardverfahren entwickelt (Zeiner et al. 2000). So führt die strenge Kontrolle oder sogar Reduktion der Körpertemperatur über eine generelle Verlangsamung des Stoffwechsels der Hirnzellen nicht nur zu einer Herabsetzung des Glukose- und Sauerstoffverbrauchs, sondern auch zu einer verminderten Bildung freier Radikale. Außerdem hemmt eine milde Hypothermie direkt die Aktivität apoptoseinduzierender Proteasen (Caspasen) und stabilisiert die Mitochondrienfunktion.

Die Patienten sollten gemäß den Leitlinien unabhängig von dem initialen EKG Bild für mindestens 24 h auf eine konstante Körpertemperatur von 32–36 °C gehalten werden. Ein Nachweis der Überlegenheit einer milden therapeutischen Hypothermie konnte im Rahmen der in diesem Zusammenhang bekanntesten TTM Studie nicht erbracht werden (Nielsen et al. 2013). Ein Fieber ist für mindestens 72 h nach erfolgreicher CPR zu vermeiden; die Wiedererwärmung sollte langsam erfolgen. Aufgrund fehlender evidenzbasierter Daten können bei therapeutischer Hypothermie 0,25–0,5 °C Erwärmung pro Stunde angesetzt werden; überschießende Temperatursteigerungen sind in jedem Fall zu vermeiden. Im Rahmen der Leitlinien 2015 ist eine deutliche Tendenz zu einem 36 Grad Ziel festzustellen, wobei es dabei in einer Registerstudie sogar zu einem fraglichen Anstieg der Mortalität gekommen sein soll. Letztlich ist die optimale TTM Temperatur auch nach 20 Jahren weiter nicht eindeutig bestimmt und Gegenstand weiterer aktueller Studien (Dankiewicz et al. 2019).

Zur Aufrechterhaltung der Körpertemperatur können verschiedene Maßnahmen wie externe Kühlung, Einsatz entsprechender Kühlkatheter oder sogar extrakorporale Kühlverfahren zum Einsatz kommen. Die Infusion größerer Mengen kalter Infusionslösungen wird aufgrund erhöhter Rate von Lungenödemen nicht mehr empfohlen (Kim et al. 2014).

Der Einsatz von therapeutischer Hypothermie kann mit Komplikationen verbunden sein, deren Ausmaß vom Grad der Hypothermie und der klinischen Überwachung der Patienten abhängt. So kann es zu Shivering mit gesteigertem Metabolismus, erhöhtem systemischem Gefäßwiderstand, Arrhythmien, Elektrolytstörungen, vermehrter Diurese, gestörter Insulinregulation, Störungen der Blutgerinnung und erhöhten Infektionsraten kommen. Eine intensivmedizinische Überwachung mit strikter Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Blutzuckerspiegels sollte durchgeführt werden.

Einer besonders sorgfältigen Abwägung obliegt die neurologische Prognosestellung nach initial erfolgreicher CPR, sofern die Patienten nicht selbstständig erwachen. Jede Fehldiagnose in einem solchen Setting mit der Folge einer Therapiezieländerung hätte katastrophale Folgen. Allein eine falsch pessimistische Prognose könnte die Gefahr einer „selbsterfüllenden Prophezeihungsverzerrung“ nach sich ziehen. Im Sinne einer möglichst hohen Spezifität steht daher die zeitliche Rückstellung der entsprechenden Diagnostik: so soll nach therapeutischer Hypothermie frühestens nach 72 Stunden und definitivem Ausschluss eines Sedativaüberhangs eine Evaluation erfolgen. Allgemein ungünstige Prognosefaktoren in dieser Phase sind sofern mindestens zwei davon auftreten: fehlende Pupillen- oder Kornealreflexe, beidseitig fehlende N20 Welle in somatisch evozierten Potentialen, hochgradig malignes EEG bei >24 h, NSE >60 myg/l bei 48 oder 72 Stunden, ein Status Myoklonus oder diffuse und ausgedehnte anoxische Schädigungen im CT/MRT des Gehirns. Letztlich handelt es sich bei der Prognosestellung um ein multimodales Vorgehen im Rahmen einer intensivneurologischen Beurteilung und gehört in entsprechend fachärztlich versierte Hände. Bei vorhandenem Rehabilitationspotential ist dies durch Initiierung der entsprechenden Rehabilitationsmaßnahmen zu forcieren.

Die oben dargestellte komplexe intensivmedizinische Behandlung stellt die aufnehmenden Kliniken vor einen hohen organisatorischen Aufwand. Entsprechend erscheint es plausibel, dass eine solche Therapie in entsprechend leistungsfähige Kliniken gehört. Ein Konzept, die Versorgung dieser Patienten auf einem bestmöglichen Niveau zu sichern, ist die Etablierung sogenannter „Cardiac Arrest Center“. Als Mindestanforderung müssen sie neben anderen über ein rund um die Uhr verfügbares Herzkatheterlabor, eine Notaufnahme, eine Intensivstation und bildgebende Verfahren wie Echokardiografie, CT und MRT verfügen. In diesem Zusammenhang geben die Leitlinien 2021 eine schwache Empfehlung aus, erwachsene Patienten in einem solchen Zentrum zu behandeln.