Verfasst von: Stefan Utzolino, Michael Quintel und Axel Prause
In der Langzeitbeatmung hat sich die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) wegen der einfachen Durchführung auf der Intensivstation, der niedrigen Komplikationsrate und der guten Verfügbarkeit ausgereifter Sets allgemein durchgesetzt. Ist eine permanente Tracheotomie aus anderen als intensivmedizinischen Gründen indiziert, sollte ein epithelialisiertes Tracheostoma angelegt werden. Vorteile im Vergleich zur prolongierten translaryngealen Intubation sind erleichtertes Weaning, bessere Toleranz durch den Patienten mit weniger Sedierung, Möglichkeit der intermittierenden „Trachealmaske“ oder „feuchte Nase“, in der Spätphase die Option für Sprechkanülen, Verbesserung der Mundpflege und Möglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme, Vermeidung von Larnyxschäden und erleichtertes Handling z. B. für die Verlegung in die Reha.
Der richtige Zeitpunkt für die Tracheotomie ist aktuell unklar. Die routinemäßige Frühtracheotomie wird nicht empfohlen. Unter den verschiedenen Techniken der PDT hat das „Ciaglia Blue Rhino“-Verfahren die größte Verbreitung gefunden. Die Anlage unter bronchoskopischer Kontrolle wird dringend empfohlen. Die PTD ist immer ein Elektiveingriff. Kontraindikationen sind eher selten. Eine Kontamination der Umgebung durch Aerosole aus dem Tracheobronchialsystem des Patienten während der Prozedur ist unvermeidlich, auf Sicherheit und Schutz des Personals muss penibel geachtet werden.
Die Dilatations-Tracheotomie ist einer der weltweit am häufigsten angewandten invasiven Eingriffe auf Intensivstationen (Freeman und Morris 2012).
Ziele jeder rechtzeitig innerhalb der Langzeitbeatmung durchgeführten Tracheotomie sind die Vermeidung von Kehlkopf- und Stimmbandschäden, die schnellere Entwöhnung vom Respirator, Verbesserung der Hygiene sowie die bessere Pflege des Patienten und ein besserer Patientenkomfort.
Neben der klassischen chirurgischen Tracheotomie stehen seit 30 Jahren verschiedene Verfahren der perkutanen Tracheotomie zur Verfügung. Sie gehen auf Beschreibungen von Ciaglia, Griggs, Fantoni, Frova und Zgoda zurück. Vorteile der perkutanen im Vergleich zur chirurgischen Tracheotomie sind
einfache Technik auch ohne chirurgische Erfahrung
Durchführung auf der Intensivstation, Transportrisiko entfällt
Sehr viel niedrigere Infektrate
Rasches spontanes Zugranulieren nach Dekanülierung ohne zweiten Eingriff
Besseres kosmetisches Langzeit-Ergebnis.
In Deutschland liegt die Anzahl der als Dilatation durchgeführten Tracheotomien nach Statistischem Bundesamt bei etwa 35.000 jährlich. Die niedrige perioperative Komplikationsrate der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT) konnte in mehreren Untersuchungen belegt werden (Dennis et al. 2013). Auch von chirurgischer Seite ist mittlerweile die PDT als Goldstandard anerkannt. Die Forderung, dass Dilatationstracheotomien nur von Operateuren durchgeführt werden dürfen, die auch die chirurgische Tracheotomie beherrschen, ist nur noch historisch zu verstehen – schon weil die Tracheotomie heute in aller Regel von Intensivmedizinern vorgenommen wird, die keine Chirurgen sind (Kornblith et al. 2011; Klotz et al. 2018; Brass et al. 2016).
Bereits vor über 40 Jahren wurde von Sheldon und Mitarbeitern eine perkutane Tracheotomie beschrieben, die zur Identifikation der Trachea eine Spezialnadel erforderte und bei der die Trachealkanüle über einen schneidenden Trokar eingeführt wurde. Toye u. Weinstein beschrieben 1969 eine ähnliche Technik und benutzten zur Identifikation der Trachea eine spaltbare Nadel. Die eigentliche Trachealkanüle, in die ein Dilatator eingeführt war, wurde in einem Schritt in die Trachea eingesetzt. Von besonderer Bedeutung sind die Arbeiten von Ciaglia et al. (1985), die den perkutanen Tracheotomietechniken zur Akzeptanz verhalfen.
Die Unterschiede der einzelnen Verfahren liegen v. a. in der unterschiedlichen Dissektion des prätrachealen Gewebes und der Trachea mit verschiedenen Dilatationstechniken (Tab. 1).
Tab. 1
Methoden der Tracheotomie
Methode
Jahr
Prinzip
Punktionstracheotomie (Ciaglia)
1985
Punktion der Trachea, Aufdehnung des Punktionskanals mit abgestuften Dilatatoren
Dilatationstracheotomie (Griggs)
1990
Punktion der Trachea, Aufspreizen des prätrachealen Gewebes mit einer modifizierten Howard-Kelly-Zange
Translaryngeale Tracheotomie (Fantoni)
1997
Punktion der Trachea, Aufdehnung der Trachea und des prätrachealen Gewebes durch retrograden Durchzug der Trachealkanüle
Punktionstracheotomie „Blue Rhino“ (Ciaglia)
2000
Punktion der Trachea, Aufdehnung des Punktionskanals mit einem konischen Dilatator
Punktion der Trachea, Aufdehnung des Punktionskanals mit einer Dilatationsschraube
Ballondilatationstechnik „Blue Dolphin“ (Zgoda)
2003
Punktion der Trachea, Aufdehnung des Punktionskanals mit einem Dilatationsballon
Indikation
In der Intensivtherapie ist die Tracheotomie ein elektiver Eingriff zur Erleichterung der Langzeitbeatmung bei Patienten, die bereits einen gesicherten Atemweg haben. Daher ist die Indikation zur sekundären perkutanen Tracheotomie immer relativ.
Im Vergleich zum plastischen epithelialisierten Tracheostoma erfordert die PDT keinen sekundären Eingriff zum Verschluss des Tracheostomas. Die PDT ist immer dann indiziert, wenn für eine begrenzte Zeit ein Tracheostoma benötigt wird. Ist eine permanente Tracheotomie aus anderen als intensivmedizinischen Gründen indiziert, sollte ein epithelialisiertes Tracheostoma angelegt werden. Da es sich immer um einen elektiven Eingriff handelt, ist grundsätzlich das Einverständnis des Patienten bzw. des gesetzlichen Betreuers einzuholen.
Vorteile im Vergleich zur prolongierten translaryngealen Intubation, die die Indikation für eine Tracheotomie begründen, sind
Bessere Toleranz durch den Patienten, weniger Sedierung notwendig
Möglichkeit der intermittierenden assistierten oder kontrollierten Beatmung im Wechsel mit nicht unterstützter Atmung („Trachealmaske“ oder „feuchte Nase“)
In der Spätphase die Option für Sprechkanülen
Verminderte Atemarbeit durch geringere Resistance
Verbesserung der Mundpflege
Möglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme
Vermeidung von Larnyxschäden, vor allem der Aryknorpel
Wesentlich erleichtertes Handling bei längerfristig notwendiger Atemunterstützung oder Aspirationsprophylaxe, z. B. für die Verlegung in die neurologische Reha
Verkürzung des Aufenthaltes auf Intensivstation.
Während einige Punkte wie die viel bessere subjektive Toleranz der Trachealkanüle durch den Patienten evident sind, sind die Studienergebnisse zu anderen Aspekten widersprüchlich. Insbesondere die erhoffte Reduktion der Rate Ventilator-assoziierter Pneumonien konnte nicht schlüssig reproduziert werden (Terragni et al. 2010; Koch et al. 2012; Blot et al. 2008). Die Handling-Vorteile sind jedoch so überzeugend, dass die PDT auf den meisten Intensivstationen das Standardverfahren bei längerfristiger Beatmungspflicht geworden ist (Kluge et al. 2008; Freeman 2017).
Kontraindikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie
In der Notfallmedizin hat die Dilatationstracheotomie keinen Platz. Hier sind die endotracheale Intubation und in seltenen Fällen die Koniotomie die bewährten Maßnahmen zur Sicherung des Atemwegs.
Bei Kindern und Jugendlichen muss die Indikation zur Dilatationstracheotomie mit besonderer Vorsicht gestellt werden. Der Eingriff ist komplikationsträchtiger als bei Erwachsenen, und bei kleinen Kindern weist die Anatomie wesentliche Unterschiede auf (hoch stehende Pleurakuppen, sehr weiche Trachealknorpel, Nähe der A. carotis, größerer Isthmus der Schilddrüse, kurzer Abstand zum Cricoid und zur Carina). Es sind allerdings schon 1994 erfolgreiche und komplikationslose Punktionstracheotomien bei jungen Menschen zwischen 10 und 20 Jahren beschrieben worden (Toursarkissian et al. 1994a). Für ältere Kinder relativiert sich mittlerweile die früher geübte zurückhaltende Indikationsstellung (Raju et al. 2010). Insgesamt werden Tracheotomien bei Kindern sehr viel seltener vorgenommen als bei Erwachsenen, die Indikation wird kaum vor der 3. Woche Beatmung gesehen und bei jungen Kindern dominiert bei weitem das offen chirurgische Vorgehen (Meyer-Macaulay et al. 2019).
In jedem Fall ist zu fordern, dass die Tracheotomie bei Patienten unter 18 Jahren nur von einem speziell erfahrenen Team und in Rücksprache mit der Pädiatrie erfolgen sollte. Die aktuelle deutsche Leitlinie gibt „Kinder“ ohne Altersfestlegung als Kontraindikation für die PDT an (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)).
Gerinnungsstörungen sind eine relative Kontraindikation. Bei den Punktionstechniken besitzt die Kanüle den gleichen Durchmesser wie der Zugangsweg, so dass Blutungen sich in aller Regel selbst komprimieren. Nach Absaugen von frischem Blut aus der Trachea nach dem Eingriff wird mit dem geblockten Ballon ein weiteres Bluten in den Bronchialbaum hinein effektiv verhindert. Ggf. kann die Dilatationstracheotomie sogar unter laufender therapeutischer Antikoagulation vorgenommen werden, z. B. bei ECMO Patienten (Braune et al. 2013).
Viele früher oft angegebene Kontraindikationen wie Adipositas, kurzer Hals oder schlechte Reklination haben sich bei zunehmender Erfahrung mit der Methode relativiert (Kornblith et al. 2011; Huang et al. 2014; Groves und Durbin 2007; Iftikhar et al. 2019).
Absolute Kontraindikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT)
Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren (wegen der hohen Elastizität der Trachea, des geringen Abstands zwischen Trachealvorderwand und Pars membranacea)
bestehende Indikation für ein permanentes Tracheostoma
Frische Sternotomien, Aids sowie Adipositas stellen keine Kontraindikationen dar (Blot et al. 2008; Trouillet et al. 2018).
Zeitpunkt der Tracheotomie
Die Diskussion über den optimalen Zeitpunkt für die Tracheotomie des beatmeten Intensivpatienten wird seit Jahrzehnten geführt. Die wenigen prospektiv randomisierten Studien ergaben widersprüchliche Ergebnisse. Rumbak et al. (2004) untersuchten bei internistischen Patienten den Effekt einer Tracheotomie innerhalb von 48 h gegen eine Tracheotomie nach 14–16 Tagen. Sie beschrieben in der früh tracheotomierten Grupppe eine signifikant niedrigere Letalität. Im Gegensatz dazu konnten Barquist et al. (2006) bei Traumapatienten keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Letalität oder Beatmungsdauer feststellen. In dieser Studie wurde entweder vor dem 8. Tag oder nach dem 28. Tag tracheotomiert. In einer deutschen Studie fanden sich bei „früher“ Tracheotomie (Median Tag 2,8) weniger Pneumonien und eine kürzere Beatmungszeit als bei „später“ (Median Tag 8,1), aber kein Unterschied in der Letalität (Koch et al. 2012). Eine französiche prospektiv-randomisierte Studie an kardiochirurgischen Patienten fand keinen Unterschied in der Beatmungsdauer, aber besseren Patientenkomfort und weniger Sedierungsbedarf bei früher Tracheotomie (Trouillet et al. 2011).
In der hochwertigen Tracheotomiestudie von Young et al. (2013) erhielten nur 44 % in der Spättracheotomiegruppe überhaupt eine Tracheotomie, d. h. jeder zweite Patient bei einer Frühtracheotomie erhielt eine nicht notwendige und potenziell komplikative Prozedur.
Momentan kann man nicht festlegen, wann der translaryngeal intubierte Patient tracheotomiert werden soll. Es gibt theoretische Argumente jeweils für eine frühe und eine späte Tracheotomie. Die leichte Durchführbarkeit und die exzellenten Resultate der PDT erlauben die Tracheotomie zu einem frühen Zeitpunkt, und die meisten Autoren empfehlen eine Tracheotomie innerhalb von 10 Tagen. Pragmatisch ist der Ansatz, bei absehbar langer Beatmungsdauer (z. B. schweres Schädel-Hirn-Trauma) frühzeitig zu tracheotomieren, dagegen bei nicht absehbarer Dauer (z. B. akute Pneumonie) zunächst den Verlauf abzuwarten und erst bei ausbleibender Besserung nach 7–10 Tagen die PTD durchzuführen.
Auch internationale Guidelines legen sich nicht auf eine Empfehlung für den Zeitpunkt der Tracheotomie fest (Trouillet et al. 2018; Michetti et al. 2020; Takhar et al. 2020; Fan et al. 2017).
Technik
Die verschiedenen perkutanen Verfahren unterscheiden sich in der Methode der Schaffung eines Zugangs zur Trachea. Hierzu müssen die Gewebeschichten zwischen der Haut und der ventralen Trachealwand durchtrennt werden. Dies betrifft insbesondere die Kutis und Subkutis mit Platysma und die mediane Faszie der geraden Halsmuskulatur. In der tieferen Schicht verlaufen subkutane Nerven und Venen. Größere Venen findet man in der Medianlinie sowie am vorderen und hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus.
Cave
Von besonderer Bedeutung für Blutungskomplikationen ist der Verlauf des Truncus brachiocephalicus, der ventral und rechtslateral der Trachea verläuft. Bei Tracheomalazie kann es hier zu gravierenden Arrosionsblutungen kommen (Klemm und Nowak 2017; Simon et al. 2013).
Das Prinzip der Seldinger-Technik wurde von Ciaglia für die perkutane Technik der Tracheotomie modifiziert (Ciaglia et al. 1985). Der Eingriff kann problemlos auf der Intensivstation unter totaler i.v.-Anästhesie durchgeführt werden; ein Transport in den Operationssaal ist nicht erforderlich. Die Verfügbarkeit kommerzieller „Sets“ führte dazu, dass bereits 1997 in Deutschland über 44 % der anästhesiologischen Intensivstationen Erfahrungen mit der perkutanen Tracheotomie hatten. Heute ist die perkutane Technik das Standardverfahren auf deutschen Intensivstationen (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)).
Cave
Cave. Voraussetzung: Um eine PDT sicher durchführen zu können, muss die Trachea eindeutig zu identifizieren sein. Nur dann darf eine PDT durchgeführt werden!
Technik
Der Patient wird mit leicht rekliniertem, geradem aber nicht überstrecktem Kopf gelagert (Cave: Schädel-Hirn-Trauma mit erhöhtem intrakraniellem Druck, HWS-Pathologien). Nach üblicher Hautdesinfektion wird steril abgedeckt. Zur Vermeidung kutaner Blutungen hat sich die Infiltation des Situs mit Adrenalin bewährt. Die horizontale Schnittführung (1–1,5 cm) ergibt in der Regel ausgezeichnete kosmetische Ergebnisse und vermeidet eine akzidentelle Verletzung des Krikoids. Dagegen ist bei der von manchen Autoren bevorzugten vertikalen Inzision die Verletzung von großen, paramedianen subkutanen Venen weniger wahrscheinlich. Es ist unklar, ob die spreizende Präparation des Gewebes auf die Trachea einen Vorteil bietet gegenüber der ausschließlichen Punktion. Der translaryngeale Tubus wird, in der Regel unter direkter bronchoskopischer Kontrolle, bis in den Larynx zurückgezogen.
Der Kanülendurchmesser (ID) wird in der Regel 1 mm größer als der des translaryngealen Tubus gewählt: bei größeren Erwachsenen ca. 9 mm, bei kleineren (Frauen) ca. 8 mm. Es stehen Kanülen unterschiedlicher Länge zur Verfügung (adipöse Patienten!).
Die passende Kanülengröße für Kinder lässt sich ermitteln durch die Formeln
Während der Tracheotomie kommt es zwangsläufig zur Öffnung des ansonsten am Beatmungsgerät geschlossenen Atemwegsystems. Eine Kontamination der Umgebung ist unvermeidlich. Die Gefahr einer Infektion des Personals wurde bereits in den 90er-Jahren vor dem Hintergrund von HIV diskutiert. Das Thema hat in der Coronavirus-Pandemie besondere Bedeutung erfahren, weil Covid-19 Patienten besonders häufig eine Langzeitbeatmung benötigen. Anfangs wurde von der Tracheotomie aus Sicherheitsgründen komplett abgeraten. Mit zunehmender Erfahrung hat sich herauskristallisiert, dass die Indikation bei dieser Patientengruppe so gestellt werden soll, wie bei allen anderen auch (Kluge et al. 2020; Lamb et al. 2020). Bemerkenswerter Weise betrug die Rate an PDT an den britischen Zentren, die am COVIDtrach audit (COVIDTrach collaborative et al. 2020) teilnahmen, nur 42 %. Im Spanischen Nationalbericht über 1890 Tracheotomien bei Covid-19 Patienten erhielten nur 23 % eine PDT (COVID ORL ESP Collaborative Group (*) et al. 2020).
In einer britischen Vergleichsstudie fand sich kein Sicherheitsvorteil durch die chirurgische versus PDT (Rovira et al. 2021). Einige Fachgesellschaften empfehlen, mit der Tracheotomie zu warten bis die Viruslast gesunken ist (Michetti et al. 2020; Takhar et al. 2020; Jones et al. 2020).
Allerdings werden besondere Sicherheitsvorkehrungen empfohlen, teils nun grundsätzlich für alle Patienten:
anwesendes Personal auf das Notwendigste beschränken
nur erfahrenes Personal den Eingriff durchführen lassen
Schutzkleidung, FFP-2 Maske und Schutzbrille für alle unmittelbar Beteiligten (Abb. 1 und 2)
Abb. 1
Der Raum ist abgedunkelt für die Diaphanoskopie. Im Monitorbild die Punktionsnadel mittig in der Trachea caudal des 2. Trachealringes
Abb. 2
Das Team trägt Schutzkleidung, FFP2-Masken, Schutzbrille. Im Monitor der Führungsdraht in der Trachea. Der Operateur (rechts) führt den one-step-Dilatator ein. Ein Mitarbeiter sichert manuell den Tubus (Mitte). Alle verfolgen das Procedere am Monitor
×
×
Den Verzicht auf Bronchoskopie, stattdessen Ultraschall-Führung muss man aus unserer Erfahrung nicht empfehlen. Wichtig ist, sobald die Trachea eröffnet ist, während der folgenden Schritte immer den Hautschnitt mit dem Finger oder einer Kompresse zu komprimieren. Hier tritt sonst die Atemluft mit hohem Flow und oft mit Tröpfchen oder Blut vermischt aus. An dieser Stelle liegt das höchste Kontaminationsrisiko.
Die Aerosol-Kontamination der Umgebung kann erheblich sein. Schutzmaßnahmen für das Personal sind obligatorisch.
Identifikation der Trachea
Die bronchoskopische Steuerung der Trachealpunktion gilt heute im deutschsprachigen Raum als Standard, wobei die videoskopische Führung die Prozedur noch sicherer macht: so kann auch der Operateur die intratrachealen Schritte genau mitverfolgen (Abb. 1 und 2). In einer großen retrospektiven Übersichtsstudie stellten US-amerikanische Autoren den Nutzen der bronchoskopischen Kontrolle allerdings in Frage (Dennis et al. 2013). Zunehmend wird die Identifikation der Trachea mittels Ultraschall propagiert, vor allem bei adipösen Patienten (Rudas et al. 2014; Gobatto et al. 2016; Guinot et al. 2012). Dieser erlaubt zusätzlich das Erkennen aberranter Blutgefäße oder Anteile der Schilddrüse im Punktionsweg. Auch die korrekte Trachealspange und die mittige Punktion können sonographisch identifiziert werden. Die Kombination von Bronchoskopie und stumpfer Präparation des Gewebes bis nahe an die Trachea mit der progressiven Dilatation des Tracheostomas ist ein besonders schonendes und sicheres Verfahren. Die Trachea kann eindeutig identifiziert werden, unterstützt noch durch Diaphanoskopie; damit ist das Risiko einer paratrachealen Fehlpunktion gering. Die Punktionstiefe beträgt nur 1–2 cm, dadurch ist die Gefahr einer zu tiefen Punktion mit Verletzung der Pars membranacea minimal.
Die Palpation der Trachea ermöglicht in der Regel eine Identifikation der Knorpelspangen. So kann sicher zwischen den Knorpeln punktiert werden, die dann bei der Dilatation auseinanderweichen, aber in sich unverletzt bleiben. Bei unkontrollierter Punktion kann es zur Verletzung einer Knorpelspange kommen, die unter dem Dilatationsvorgang wie bei konventioneller Tracheotomie im anterioren Bereich durchtrennt wird und damit ihre Stabilität verliert. Hierdurch sind akut keine Komplikationen zu erwarten, langfristig erhöht sich aber das Risiko für Trachealstenosen (Piazza et al. 2021; Jacobs et al. 2013).
Punktionsort
Ciaglia beschrieb zunächst die Punktion zwischen Krikoid und 1. Trachealknorpel, wodurch das Krikoid verletzt werden kann (Ciaglia et al. 1985). Heute punktiert man zwischen dem 2. und 3. Trachealknorpel. Zu hohe Punktionen verursachen vermehrt Trachealstenosen, zu tiefe führen durch „Verkanten“ der Trachealkanüle zu permanentem Hustenreiz und können die A. brachiocephalica arrodieren (Klemm und Nowak 2017; Jacobs et al. 2013; Young et al. 2014). Es wird zudem eine Punktion des translaryngealen Tubus oder seines Cuffs verhindert.
Die Punktion zwischen dem 2. und 3. Trachealknorpel vermeidet eine Verletzung des Ringknorpels bei der Dilatation. Die sichere Identifikation des korrekten Punktionsortes gelingt leicht mit dem Bronchoskop.
Auch Drucknekrosen durch die liegende Trachealkanüle sind nicht beobachtet worden. Dies ist von besonderer Bedeutung, da Verletzungen des Ringknorpels eine hohe Inzidenz an subglottischen Trachealstenosen bedingen. Die von Toursarkissian et al. (1994b) beschriebenen Trachealstenosen traten bei direkt subkricoidaler Punktion bzw. nach Fraktur des Ringknorpels auf. Stenosen im Langzeitverlauf sind aber vor allem auch nach Fraktur von Tracheal-Knorpelspangen (meist der proximalen) beschrieben. Die Rate an klinisch apparenten Trachealstenosen nach PDT liegt bei etwa 3,5 % (de Kleijn et al. 2019). HNO-Ärzte befürchten bereits eine Vielzahl von Trachealstenosen durch die hohe Zahl an Tracheotomien im Rahmen der Corona-Virus-Pandemie (Piazza et al. 2021).
Beatmung
Für die Durchführung der wird der Patient mit 100 % Sauerstoff kontrolliert beatmet und ggf. relaxiert. Die Atemfrequenz sollte hoch gewählt werden, um die Einschränkung der Ventilation unter der Bronchoskopie zumindest partiell zu kompensieren. Die Funktion „Apnoe-Ventilation“ als Back-up-Beatmung sollte für die Zeit des Eingriffs ausgeschaltet sein, da das Umspringen der Beatmungsmaschine in diesen Modus zu einer Verschlechterung der Ventilation während der PDT führen kann. Die Druckgrenze muss arbiträr sehr hoch gewählt sein, damit das Gerät die Inspiration mit dem Bronchoskop im Tubus nicht abbricht. In der Phase des entblockten Tubus ist eine Hypoventilation nicht zu vermeiden. Bei hohem PEEP-Niveau droht der Einbruch der Oxygenierung. Notfalls kann über den Absaugkanal des Bronchoskops Sauerstoff insuffliert werden. Ein besonderer Gefahrenpunkt liegt am Anfang der operativen Maßnahme der PDT, nämlich zum Zeitpunkt des Zurückziehens des Endotrachealtubus bis oberhalb der Punktionsstelle in der Trachea bei erhaltener Ventilation. Während Ciaglia den entblockten Tubus bis in die Stimmritze zurückzieht, empfehlen andere Autoren die Benutzung der Larynxmaske (Kuhl et al. 2012). Ihr Einsatz erfordert jedoch vor dem Eingriff eine „Umintubation“ und hat keine weite Verbreitung gefunden. Sollte der Tubus beim Rückzug versehentlich aus der Trachea dislozieren, empfiehlt sich das sofortige Vorschieben des Bronchoskops und über diese Leitschiene die Replatzierung des Tubus. Die korrekte Lage der Trachealkanüle wird am Ende der PDT fiberoptisch kontrolliert.
Es sind mittlerweile viele Varianten der unten beschriebenen Techniken publiziert. Dies auch vor dem Hintergrund der Coronavirus-Pandemie mit dem Schwerpunkt, die Kontamination der Umgebung zu minimieren. Die Einführung des Bronchoskops neben dem Tubus statt in ihm soll Beatmungsprobleme während der Tracheotomie verhindern. Dies ist allerdings eine gefährliche Belastung für die Stimmritze, und die Manövrierbarkeit des Bronchoskops neben dem Tubus ist sehr limitiert. Es gibt nun einen Tubus mit integriertem Video, der die Tracheotomie unter Sicht ganz ohne Bronchoskop ermöglicht. Selbstverständlich muss der Patient dafür zuvor umintubiert werden, was die Vorteile wieder zunichte machen dürfte.
Erst nach fiberoptischer Kontrolle der korrekten Trachealkanülenlage wird der oral einliegende Endotrachealtubus entfernt.
Perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia
Ciaglia berichtete 1985 über eine elektive Dilatationstechnik, bei der zur Tracheotomie mit Ausnahme des Hautschnitts kein Messer benutzt wurde, und stimulierte damit das Interesse an dieser Technik (Ciaglia et al. 1985). Die progressive Dilatationstechnik nach Ciaglia fand letztlich dadurch eine besondere Verbreitung, dass konsequent über eine Dilatationstechnik mit verschiedenen Dilatatoren das prätracheale Gewebe und die Trachea selbst schonend aufbougiert werden. Das Verfahren wurde dadurch nicht mehr als Operation, sondern als Intervention wahrgenommen, Ausführende wurden zunehmend nicht mehr die Chirurgen, sondern die Intensivmediziner.
Instrumentarium für die weiterentwickelte Dilatationstechnik nach Ciaglia
Die etwa 1–1,5 cm lange Hautinzision erfolgt horizontal 1–2 cm distal des Krikoidknorpels (über dem 2.–4. Trachealknorpel) bzw. 1–2 cm cranial des Jugulums.
Cave
Cave. Die primär von Ciaglia angegebene Punktionshöhe der Trachea zwischen Krikoid- und 1. Trachealknorpel darf nicht gewählt werden, da in dieser Höhe mit einer höheren Rate an Trachealstenosen zu rechnen ist!
Das subkutane und prätracheale Gewebe kann mit der Präparierschere oder einer Overholt-Klemme stumpf gespreizt werden, bis die Trachea gut zu tasten ist. Die Vorderfläche der Trachea sollte zur Vermeidung von Komplikationen nicht freipräpariert werden.
Alternativ wird unter Diaphanoskopie perkutan die Trachea punktiert und dann erst die Haut inzidiert. Das Gewebe wird ausschließlich durch die Bougies disseziert.
Eine weitere Alternative ist die Darstellung der Trachea und der richtigen Punktionshöhe mittels Ultraschall. Dieses Verfahren bietet zusätzliche Sicherheit bei fehlender Diaphanoskopie, bei Adipositas und anderen anatomischen Besonderheiten (Freeman 2017; Rudas et al. 2014; Gobatto et al. 2016; Guinot et al. 2012). Nadel und Draht lassen sich sonographisch gut verfolgen. Zur verbesserten sonographischen Visualisierung kann man den Cuff mit Flüssigkeit statt mit Luft füllen.
Nach Identifikation der Trachea erfolgt die Punktion der Trachea mit einer 14-G-Teflonkanüle unter bronchoskopischer Sicht. Die korrekte Kanülenlage wird durch Aspiration von Luft in eine aufgesetzte, mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze gesichert (Abb. 3). Um Komplikationen bei der Punktion zu vermeiden (Verletzung der Hinterwand!), sehen wir es als obligatorisch an, die Trachealpunktion unter bronchoskopischer Kontrolle durchzuführen.
Abb. 3
(a–f) Perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia. Die Trachea wird unter bronchoskopischer Kontrolle unterhalb des 2. Trachealknorpels punktiert; die Identifikation der endotrachealen Kanülenlage erfolgt durch Luftaspiration in eine mit Kochsalzlösung gefüllte Spritze (a). Anschließend werden der Seldinger-Draht (b) und darüber ein dünner Kunststoffkatheter (c) eingeführt. Nun wird die Punktionsöffnung schrittweise dilatiert (d) und schließlich die Trachealkanüle über einen Dilatator eingelegt (e, f)
×
Nach Einführen eines Seldinger-J-Drahtes) wird dieser mit einem dünnen Kunststoffkatheter armiert). Dadurch wird verhindert, dass der Seldinger-Draht bei dem folgenden Dilatationsmanöver abknickt und die Pars membranacea der Trachea verletzt. Über den armierten Seldinger-Draht erfolgt nun schrittweise die Dilatation des Tracheostomas bis auf 36 Charr. Dabei werden Dilatatoren benutzt, die in ihrem vorderen Abschnitt leicht gebogen sind. Bei der Dilatation müssen die abgewinkelten vorderen Teile exakt in der Richtung des Punktionskanals gegen einen deutlichen, individuell unterschiedlichen Gewebewiderstand vorgeschoben werden, bis der schwarze Markierungsring das Hautniveau erreicht. Jeder Dilatator wird nur einmal angewandt. Der Wechsel der Dilatatoren sollte schnell erfolgen, damit die kontinuierlich fortgesetzte Beatmung nicht unnötig behindert wird.
Die Trachealkanüle wird auf einen passenden Dilatator aufgezogen (ID 8,0 mm auf 24 Charr, ID 9,0 mm auf 28 Charr). Dabei muss durch großzügige Anwendung von Gleitmittel sichergestellt werden, dass der Dilatator leicht wieder aus der Kanüle entfernt werden kann. Dann wird die Kanüle mit dem Dilatator über den armierten Seldinger-Draht in die Trachea eingeführt (Abb. 3e). Das Einbringen der Trachealkanüle erfordert einen gewissen Druck, da die Kanüle über die Kante des proximalen und distalen Trachealknorpels rutschen muss.
Nach dem Platzieren der Kanüle werden Draht, Armierung und Dilatator entfernt und der Cuff geblockt (Abb. 3f). Dann kann der Patient über die Trachealkanüle beatmet werden. Die korrekte Positionierung der Trachealkanüle erfolgt unter tracheoskopischer Kontrolle.
Perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia Blue Rhino
Ciaglia entwickelte die oben beschriebene Technik 1999 weiter (Ciaglia 1999), indem er die multiplen Dilatatoren durch einen einzigen mit Hydrogel beschichteten Dilatator (initial „Blue Rhino“, Fa. Cook. Mittlerweile verschiedene Modelle auf dem Markt) ersetzte. Sie zeichnet sich durch besondere Sicherheit und einfache Anwendung aus. Benötigt wird nur noch ein einziger Dilatator mit progressivem Durchmesser. Dieser ist Hydrogel-beschichtet, so dass er nach Anfeuchtung hervorragend gleitet. Der Seldingerdraht läuft in diesem Dilatator in einer zusätzlichen Führung aus PVC mit einer Arretierung, die die Spitze des relativ weichen Hydrogel-Dilatators beim Einführen schützt und selbst diese kleine Stufenbildung vermeidet.
Das Vorgehen unterscheidet sich bis zur Einführung des Seldingerdrahtes nicht von der klassischen Ciaglia-Methode. Es wird dann wie bei der Griggs-Technik ein kurzer harter Vordilatator eingebracht, um die erste kleine Perforation in der Trachealwand zu schaffen. Dann wird der Hydrogel-Dilatator mitsamt PVC-Führung über den Draht gefädelt und langsam bougierend so weit vorgeschoben, bis eine deutlich erkennbare Markierung mit dem Bronchoskop in der Trachea zu sehen ist. Dieses Manöver beansprucht deutlich weniger Zeit als das klassische progressive Bougieren.
Nun wird der Hydrogel-Dilatator mitsamt PVC-Führung entfernt und stattdessen die auf einer gleichen Führung sitzende Trachealkanüle eingebracht. Mit den heute zur Verfügung stehenden Spezialtrachealkanülen für die perkutane Tracheotomie verschiedener Anbieter ist das Einbringen der Kanüle leicht, da sich der Übergang vom Dilatator zur Trachealkanüle bündig gestaltet.
Technik nach Griggs
Die Vorbereitung zur perkutanen Tracheotomie nach Griggs (Set: Fa. Portex) erfolgt wie oben beschrieben. In Abwandlung der Ciaglia-Technik wird bei der Methode nach Griggs die Trachea nicht mit Dilatatoren, sondern mit einer modifizierten Howard-Kelly-Zange aufgespreizt (Griggs et al. 1990). Identifikation und Punktion der Trachea erfolgen mit einer 14-G-Nadel mit angeschlossener flüssigkeitsgefüllter Spritze.
Ein Seldinger-Draht mit J-Spitze wird in die Trachea eingeführt und die Plastikkanüle entfernt, wobei der Seldinger-Draht in seiner Position verbleiben muss (Abb. 4a). Mit einem kurzen harten Vordilatator wird eine 3 mm große Öffnung der Trachea geschaffen. Sodann wird die Howard-Kelly-Zange (mit Perforation im Längsverlauf der Branchen zur Führung über den Draht) in das weiche Halsgewebe eingeführt, bis ein Widerstand spürbar ist und anschließend gespreizt, um das prätracheale Gewebe aufzudehnen.
Abb. 4
(a–d) Perkutane Tracheotomietechnik nach Griggs. Trachealpunktion und Einlage des Seldinger-Drahtes erfolgen wie bei der Methode nach Ciaglia (a). Nun wird die Howard-Kelly-Zange über den Draht geführt und dann gespreizt, wobei zuerst das prätracheale Gewebe und anschließend die Tracheavorderwand eröffnet und aufgedehnt werden (b, c). Schließlich wird die Trachealkanüle auf einem Trokar in die Luftröhre eingeführt (d)
×
Die Zange wird unter Führung des Seldinger-Drahtes geschlossen in die Trachea vorgeschoben (Abb. 4b). Gewöhnlich fühlt man einen leichten Widerstandsverlust, wenn die vordere Trachealwand durchstoßen wird. In der Trachea wird die Howard-Kelly-Zange vorgeschoben, bis die Zange entlang der Längsachse der Trachea liegt (Abb. 4c). Zur Vorbereitung des Stomas wird die Zange auf die Breite der Hautinzision geöffnet und dann entfernt. Eine vorbereitete Trachealkanüle und der beigefügte Trokar werden über den Seldinger-Draht in die Trachea vorgeschoben (Abb. 4d). Trokar und Führungsdraht werden entfernt und der Cuff der Trachealkanüle geblockt. Die weiteren Maßnahmen zur Sicherung der Lage der Trachealkanüle entsprechen der Ciaglia-Technik.
Besonderheiten
Die Gefahrenpunkte der Griggs-Technik sind vergleichbar der Ciaglia-Technik – bis auf den Umstand, dass die Dilatation der Trachea in ihrer Ausdehnung nicht limitiert ist. Sie erfordert deshalb besondere Erfahrung. Unter bronchoskopischer Sicht kann das Ausmaß des Spreizens exakt kontrolliert werden. Die Risiken in Bezug auf einen Defekt der Pars membranacea erscheinen bei beiden Techniken derzeit vergleichbar.
Translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni
Die Vorbereitungen zur translaryngealen Tracheotomie (TLT) (Fantoni und Ripamonti 1997) entsprechen weitgehend denen der Ciaglia- und der Griggs-Technik. Neben dem Set (Fa. Mallinckrodt Medical), das eine konisch sich verjüngende Spezialtracheotomiekanüle, eine Punktionsnadel, einen Seldinger-Draht, einen Obturator, einen starren Bronchoskopietubus sowie einen dünnen Beatmungstubus enthält, wird zwingend ein flexibles Bronchoskop benötigt. Für die erforderlichen Umintubationen sollten besondere Erfahrungen in der endotrachealen Intubation vorhanden sein.
Zu Beginn des Verfahrens wird der Patient ggf. auf den beigefügten starren Bronchoskopietubus unter Narkose und Relaxation umintubiert. Diese Maßnahme erscheint verzichtbar. Danach erfolgen die übliche Desinfektion des Operationsgebiets mit steriler Abdeckung sowie die Reinigung des Mund- und Rachenraums. Unter fiberoptischer Kontrolle durch den Bronchoskopietubus wird die Trachea mit der beigefügten Spezialnadel nach Hautinzision oberhalb des 2.–4. Trachealknorpels punktiert (Abb. 5a).
Abb. 5
(a–e) Translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni. Zu Beginn wird der Patient auf den beigefügten starren Bronchoskopietubus umintubiert. Die Trachealpunktion erfolgt wie bei der Methode nach Ciaglia (Abb. 3), der Seldinger-Draht wird jedoch translaryngeal durch den Tubus nach außen geleitet (a). Anschließend wird der Bronchoskopietubus entfernt und durch einen dünnen Beatmungstubus ersetzt, dessen Cuff direkt vor der Trachealbifurkation platziert wird. Der Seldinger-Draht wird durch die Fantoni-Kanüle geführt und mit einem Knoten gesichert (b). Nun wird die Fantoni-Kanüle translaryngeal eingeführt und mit ihrer Spitze von endotracheal nach außen durchgezogen (c). Schließlich wird die Spitze abgeschnitten, die Kanüle mit Hilfe eines Obturators aufgerichtet, gewendet und in typischer Weise in der Trachea platziert (d, e). (System Fa. Mallinckrodt Medical GmbH)
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Nach korrekter Punktion unter fiberoptischer Kontrolle und Luftaspiration wird der Seldinger-Draht durch die Kanüle eingeführt und durch den starren Bronchoskopietubus oder den endotracheal liegenden Tubus nach außen geleitet. Nach Sicherung des Drahtes an beiden Enden wird der Bronchoskopie- bzw. Endotrachealtubus entfernt und durch den dünnen Beatmungstubus ausgetauscht, der mit seinem Cuff direkt vor der Bifurkation der Trachea positioniert wird. Nach Sicherstellung der Beatmung wird der Draht nun durch die Spezialkanüle geführt und durch Fixation gesichert (Abb. 5b).
Es erfolgt dann der Durchzug der Spezialkanüle mit ihrem metallischen und spitzen Ende durch den Mund-Rachen-Raum in die Trachea. Durch kontinuierlichen Zug lässt sich die Spitze der Trachealkanüle langsam nach außen ziehen (Abb. 5c).
Damit die Trachealkanüle nicht komplett durchgezogen wird, empfiehlt es sich, den Cuff gering anzublocken und das Durchzugmanöver über das in das kaudale Ende der Trachealkanüle eingeführte Bronchoskop zu kontrollieren.
Es erfolgen dann das Abschneiden des distalen Endes der Trachealkanüle und die Befreiung des Cuffschlauchs aus der Trachealkanüle. In das nun offene Ende der Trachealkanüle wird der Obturator eingeführt, die Kanüle aufgerichtet und unter Rotation nach kaudal in die Trachea vorgeschoben (Abb. 5d, e). Anschließend erfolgt wiederum die bronchoskopische Kontrolle der Kanülenlage. Wenn die Kanüle korrekt positioniert ist, werden der Cuff des Beatmungstubus entblockt und der Tubus entfernt.
Die hier dargestellte Fantoni-Technik hat in ihrer jungen Geschichte schon mehrere Modifikationen erfahren, da die primär empfohlene Anwendung eines starren Bronchoskops nur auf geringe Akzeptanz stieß. Insgesamt ähnelt die Technik in einigen Aspekten der retrograden Intubation. Der methodische Vorteil der Fantoni-Technik liegt in der geringen Kompression der Trachea im Vergleich zur Ciaglia- und zur Griggs-Technik. Außerdem wird der Patient die ganze Zeit über mit distal geblocktem Cuff mit PEEP beatmet, so dass die Kontraindikation schwerstes ARDS entfällt.
Besonderheiten
Problematisch erscheint das Wendemanöver der Trachealkanüle nach kaudal innerhalb der Trachea, da die Trachealkanüle leicht aus der Trachea herausgezogen werden kann. Die Trachealkanüle kann dann nicht mehr in der Trachea platziert werden, und die gesamte Prozedur ist mit einem weiteren Set zu wiederholen. Das Verfahren ist technisch anspruchsvoll, umständlich und langwierig. Es gilt heute eher als Alternative, wenn die simpleren Methoden nicht möglich sind.
Perkutane Tracheotomie nach Frova/Quintel
Bei der von Frova in Italien und Quintel in Deutschland (Frova und Quintel 2002) weiterentwickelten perkutanen Tracheotomietechnik (PercuTwist, Fa. Rüsch) wurde der Dilatator PercuTwist als Schraube entworfen, wobei der Gewindebereich mit einer hydrophilen Schicht versehen ist, die den Dilatationsvorgang erleichtern soll. Statt zu bougieren, wird der PercuTwist unter endoskopischer Sicht über den Führungsdraht unter vorsichtigem Drehen im Uhrzeigersinn in die Trachea vorgebracht. Während des Drehens soll die vordere Trachealwand durch leichtes Ziehen an der PercuTwist-Schraube angehoben werden. Es kommt dabei zu einer Entlastung der Vorderwand der Trachea, um die Komplikation Ruptur einer Trachealspange zu vermeiden. Mindestens nach jeder zweiten vollständigen Rotation der Schraube muss kontrolliert werden, ob sich der Führungsdraht problemlos im Lumen der Schraube hin und her bewegen lässt. Wenn nicht, kann der Draht abgeknickt sein und dadurch die Dilatation prä- oder paratracheal erfolgen. Nach Herausschrauben des Dilatators wird die Trachealkanüle über den belassenen Führungsdraht mittels Führungsdilatator platziert. Der in der Packung beigefügte CrystalClear-Tracheostomietubus ist ebenfalls hydrophil beschichtet, was die Einlage in die Trachea erleichtert.
Ballondilatation nach Zgoda
Zgoda modifizierte 2005 die Ciaglia-Technik im Tierversuch. Eine erste Serie an Patienten wurde 2008 publiziert (Byhahn et al. 2008). Die Dilatation der Trachea erfolgt mit einem Ballondilatator und soll dadurch besonders schonend erfolgen. Der Ballon wird für wenige Sekunden mit 11 bar gefüllt, dann wieder entblockt und das gesamte System mit der darauf sitzenden Spezial-Trachealkanüle in die Trachea vorgeschoben. Sobald die Trachealkanüle in situ ist, werden Führungsdraht und Ballon herausgezogen. Ein entsprechendes Set wird unter der Bezeichung „Blue Dolphin“ vermarktet (Fa. Cook). Insgesamt erscheint die Technik etwas aufwändiger als das „Blue Rhino“-Verfahren, und entgegen der initialen Vermutung scheint die Komplikationsrate geringfügig höher zu sein (Cianchi et al. 2010).
Kanülenwechsel
Der erste postoperative Kanülenwechsel sollte frühestens nach 5 Tagen durchgeführt werden, da sonst der Tracheotomiekanal nicht stabil ist, das prätracheale Gewebe sich kulissenartig verschieben und das Wiederauffinden der Trachea unmöglich sein kann. Beim ersten Trachealkanülenwechsel ist auf eine Lagerung des Patienten mit rekliniertem Kopf zu achten, was kulissenartige Verschiebungen des Gewebes vermindert und den Wechsel erleichtert. Der erste Trachealkanülenwechsel sollte in Intubationsbereitschaft erfolgen. Sollte innerhalb der ersten Woche die Kanüle akzidentell dislozieren, muss sofort eine orale Intubation erfolgen! Erst nach erfolgter Sicherung des Atemwegs wird unter fiberoptischer Kontrolle die Trachealkanüle wieder eingelegt.
Ein geplanter Kanülenwechsel muss in der ersten Woche über einen Bougie erfolgen, um die Trachea sicher wieder aufzufinden. Geeignete Bougies sind auch hohl verfügbar, so dass ggf. zusätzlich O2 insuffliert werden kann. Trotz gesichertem Weg ist manchmal das Einbringen der neuen Kanüle schwierig, vor allem weil beim Wechsel in der Regel nicht Kanülen mit konischer Einführhilfe verwendet werden, sondern Standardkanülen, mit denen man sich leicht am Trachealknorpel verhakt. Auch bei Verwendung eines Bougies soll deshalb ein Wechsel der Kanüle in der ersten Woche grundsätzlich in Intubationsbereitschaft erfolgen.
Spätere Kanülenwechsel sind in der Regel unproblematisch.
An manchen Häusern werden Trachealkanülen routinemäßig aus hygienischen Gründen in festgelegten Intervallen gewechselt, z. B. alle 2 Wochen. Es liegen keine Daten vor, um hier eine Empfehlung zu geben. Die französischen Leitlinien (Trouillet et al. 2018) und die amerikanischen Covid-19-Leitlinien (Lamb et al. 2020) empfehlen ausdrücklich keinen Routinewechsel auf der Intensivstation. Die Kanüle soll jedoch gewechselt werden bei erkennbarer Verschmutzung oder Verborkung, oft bemerkbar durch erhöhten Widerstand beim Einführen des Absaugkatheters.
Komplikationen
Im Folgenden wird eine Zusammenstellung der möglichen Komplikationen der PDT gegeben. Komplikationen der PDT können sowohl während des Eingriffs als auch bei in situ positionierter Trachealkanüle und nach Dekanülierung auftreten (Tab. 2). Am stärksten werden während des Eingriffs die Blutung sowie der Verlust des Atemwegs gefürchtet.
Tab. 2
Komplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT)
Intraoperative Blutungen lassen sich häufig durch das Einsetzen der Trachealkanüle komprimieren und dadurch beherrschen. Bei stärkerer Blutung ist zu überlegen, ob nicht auf eine offene Tracheostomie umgestiegen werden sollte. Bei stärkerer Blutung nach intratracheal muss der Eingriff abgebrochen werden und sofort der Tubus nach distal der Blutung geschoben und geblockt werden.
Späte Blutungen (nach Wochen) sind meistens Folge einer Arrosion des Truncus brachiocephalicus. Sie können dramatisch und letal verlaufen. Sie können selbstverständlich nach jeder Form der Tracheotomie auftreten. Risiko ist hauptsächlich die entweder zu caudale Punktion oder ein anatomisch ungewöhnlich weit cranial liegender Truncus brachiocephalicus.
Ruptur einer Knorpelspange
Gelegentlich kommt es bei der Dilatation oder beim Einführen der Trachealkanüle zur Ruptur einer Knorpelspange. In der Regel ist es diejenige cranial der Punktion. Ursachen sind erhöhter mechanischer Druck, nicht zentrierte Punktion der Trachea (Rudas et al. 2014) und unelastische oder gar verknöcherte Trachealknorpel bei Älteren. Wenn der Dilatator nach caudal in die Trachea gleitet, kann leicht auf den cranialen Knorpel vermehrte Kompression ausgeübt werden: der Druck soll deshalb nach dorsal erfolgen. Wenn der Hautschnitt zu klein ist, muss man die Kanüle mit Kraft und Drehen einbringen: die Kontrolle über den „eigentlichen“ Druck an der Trachea ist eingeschränkt. Bei nicht zentraler Punktion der Trachea entstehen Scherkräfte, nur ein Teil des Druckvektors steht dann für das Hineingleiten des Dilatators zur Verfügung (Rudas et al. 2014).
Bis zu 40 % auch nicht-neurologischer Patienten entwickeln Schluckstörungen bei liegender Trachealkanüle (Romero et al. 2010). In diesem Fall ist wegen Aspirationsgefahr die Zeit bis zur Dekanülierung oft verlängert. In der Entwöhnungsphase kann die Cuff-Deflation, solange der Patient nicht am Beatmungsgerät ist, dieses Problem vermindern.
Verletzung der Trachealhinterwand
Eine seltene, aber sehr schwerwiegende Komplikation ist die Verletzung der Trachealhinterwand. Unbehandelt führt sie zur Mediastinitis und ist für den Patienten lebensbedrohlich. Gefährdet ist der Patient bei dieser Komplikation auch dann, wenn bei nicht erkannter Verletzung die Beatmung des Patienten insuffizient ist durch Entweichen der Luft nach mediastinal und subcutan und wenn ein mediastinal erhöhter Druck zu kardialer Funktionsstörung führt. Auch tracheoösophageale Fisteln sind beschieben. Die PDT unter bronchoskopischer Sicht minimiert das Auftreten dieser Komplikation erheblich.
Erkennbar wird die Verletzung durch ein unter der Beatmung auftretendes Mediastinalemphysem und Hautemphysem, das sich von Hals und Kopf am Thorax ausbreitet. Ist die Trachealkanüle trotz der Verletzung korrekt in der Trachea platziert, kann der Cuff der Trachealkanüle unterhalb der Läsion platziert werden, sodass die Läsion überbrückt ist. Ist die Trachealkanüle nicht endotracheal platziert, ist sie sofort zu entfernen und der Patient tief zu intubieren. Die Tubuslage muss bronchoskopisch kontrolliert werden und die Tubusblockung caudal der Trachealläsion platziert werden. Wird die Läsion sofort erkannt und ist keine Mediastinitis vorhanden, kann die Verletzung so meist konservativ unter zusätzlicher antibiotischer Abdeckung ausbehandelt werden. Eine thoraxchirurgische Mitbeurteilung soll auf jeden Fall erfolgen.
Eine Kontrolle des Cuffdrucks während der Beatmung sowie eine Tracheotomie unterhalb des ersten und oberhalb des 4. Trachealknorpels gelten als wichtige Komplikationsprophylaxe.
Verlust des Atemweges
Besonders gefürchtet ist der Verlust des Atemweges während der PDT. Das notwendige Rückzugsmanöver des Endotrachealtubus in die Glottisebene kann zur Dislokation des Tubus in den Hypopharynx führen. Diese Art des Verlustes des Atemweges ist ein spezifisches Problem der PDT, mit und ohne flexible Endoskopie. Es sind Einzelfälle mit tödlichem Ausgang beschrieben, in denen die Reintubation nicht gelang (Klemm und Nowak 2017). Allein die Technik nach Fantoni und Ripamonti (1997) kann diese Gefahr sicher vermeiden.
Blutung, Verlust des Atemweges und Via falsa sind die häufigsten Ursachen für Tracheotomie-assoziierte Todesfälle. Die Rate an Komplikationen insgesamt, besonders aber die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen (Tod, Trachealstenose) ist im Vergleich zur konventionellen Tracheotomietechnik niedrig. Insgesamt wird die Komplikationsrate für die konventionelle Tracheotomie in einem Bereich von 6 bis 66 % angegeben, mit einer Letalität von 0–5 %. Bei der PDT liegt die prozedurale Komplikationsrate bei 0,4–1,4 % und die Letalität bei 0–0,16 %. (Dennis et al. 2013; Kornblith et al. 2011; Simon et al. 2013).
Akzidentelle Verletzungen
Wird während des Bougierens beim Wechsel des Dilatators versehentlich der Draht mit aus der Trachea entfernt, so ist das Wiedereinführen außerordentlich schwierig. Es kann leicht zu einer Fehllage im prätrachealen Gewebe kommen. Bevor die Dilatation weitergeführt wird, muss unbedingt die korrekte Lage des Seldinger-Drahtes mit einer fiberoptischen Tracheoskopie über den liegenden Tubus gesichert werden.
Cave
Wird die Fehllage der Punktionskanüle nicht bemerkt (keine Luftaspiration möglich!), sondern trotzdem der Seldinger-Draht eingeführt und die Dilatation durchgeführt, ergibt sich zwangsläufig eine Fehllage der Kanüle (via falsa) Diese Komplikation ist bei eindeutiger Identifikation der Trachea und mit Bronchoskopie sicher vermeidbar.
Eine Schleimhautverletzung der Trachea kann auftreten, wenn während der Prozedur der Seldinger-Draht an der Spitze des Dilatators geknickt wird – insbesondere, wenn nicht auf eine korrekte Positionierung des Dilatators auf dem Kunststoffkatheter (Knickschutz!) geachtet wird. Es kann dann zur Schleimhautläsion der Trachealhinterwand kommen. Deshalb darf ein abgeknickter Seldinger-Draht nicht weiterbenutzt werden!
Cuffdefekte und Zerreißungen beim Einführen der Trachealkanüle kommen vor. Gelegentlich mussten Cuffanteile bronchoskopisch aus der Trachea geborgen werden. Schließlich sind mehrere Todesfälle beschrieben durch irreversible Kanülen-Frühdislokationen (Klemm und Nowak 2017).
Trachealstenosen
Bei den schon früh beschriebenen Trachealstenosen wurden kraniale Tracheostomaanlagen gewählt, wie sie ja auch von Ciaglia in seinen ersten Arbeiten empfohlen wurden. Inzwischen sind diese Spätfolgen seltener geworden. Mit zunehmender Häufigkeit der PDT nehmen allerdings auch die Stenosen zu (Piazza et al. 2021). Die „Korkenzieherstenose“ ist sogar als spezifische Entität nach PDT beschrieben, in aller Regel als Folge einer rupturierten Trachealspange (Jacobs et al. 2013).
Fazit
Obwohl die perkutane Dilatationstracheotomie eine einfach durchzuführende Technik darstellt, ist die exakte Kenntnis der anatomischen Verhältnisse unabdingbar. Nur in den Händen eines mit der Anatomie gut vertrauten Arztes ist die Tracheotomie ein sicheres und komplikationsarmes Verfahren.
Derzeit scheint die PDT in Bezug auf Komplikationen der konventionellen Operationstechnik ebenbürtig zu sein.
Die PDT hat sich wegen der einfachen Durchführung auf der Intensivstation, der besseren Wundheilung und der guten Verfügbarkeit ausgereifter Sets allgemein durchgesetzt.
Unter den verschiedenen Techniken der PDT hat das „Ciaglia Blue Rhino“-Verfahren die größte Verbreitung gefunden.
Der richtige Zeitpunkt für die Tracheotomie ist weiterhin unklar. Die routinemäßige Frühtracheotomie wird nicht empfohlen.
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