Bandinstabilitäten

Im Falle von akuten Außenbandverletzungen erfolgt die klinische Untersuchung meist zwei-zeitig. Im Rahmen der initialen Vorstellung, direkt nach dem akuten Trauma, werden zunächst knöcherne Traumafolgen ausgeschlossen. Eine Untersuchung der Bandstabilität ist aufgrund von Schmerzen und Schwellung initial meist nicht möglich. Nach 3–5 Tagen abschwellender und schmerzlindernder Maßnahmen ist meist eine differenzierte Untersuchung des Außenbandkomplexes sowie möglicher Begleitverletzungen möglich.

Im Rahmen der initialen Vorstellung empfiehlt es sich, die klinische Untersuchung an den „Ottawa Ankle and Foot Rules“ zu orientieren. Das Ziel dieser strukturierten Untersuchung ist der Ausschluss einer Fraktur. Basierend auf der klinischen Untersuchung wird entschieden, ob eine weitere konventionelle radiologische Bildgebung notwendig ist. Entsprechend der Ottawa Ankle Rule (OAR) (Abb. 1a) sind Röntgenaufnahmen des oberen Sprunggelenks in 2 Ebenen anzufertigen, wenn Schmerzen im Malleolen-Bereich und mindestens einer der folgenden Befunde zutreffen:Die Ottawa Foot Rule (Abb. 1b) sieht eine radiologische Diagnostik vor, wenn Schmerzen im Fußbereich bestehen und mindestens einer der folgenden Befunde zutrifft:Zusätzlich ist immer die proximale Fibula auf Druckschmerz zu untersuchen. Dieser kann ein Hinweis auf eine hohe Fibula-Fraktur (Maisonneuve-Fraktur) sein, welche immer ausgeschlossen werden muss. Nach Ausschluss einer Fraktur sollten die relevanten Bandstrukturen (AITFL-Antero-inferiores Tibiofibulares Ligament, Deltaband, Außenbandkomplex) sowie die das Sprunggelenk umspannende Sehnen untersucht werden. Grundsätzlich weisen Hämatom, Schwellung und Druckschmerz im Bereich der verletzten Struktur auf eine akute Verletzung hin.

Wird im Rahmen der initialen Vorstellung der Verdacht auf eine Außenbandläsion gestellt, sollte dem Patient für 3–5 Tage abschwellende Maßnahmen (PECH: Pause, Eis, Kompression und Hochlagerung) empfohlen werden. Im schmerzfreien/schmerzgelinderten Intervall erfolgt dann eine erneute Untersuchung. In dieser kann eine strukturierte und valide Untersuchung des Außenbandkomplexes erfolgen. Der vordere Schubladentest untersucht das LFTA (Abb. 2a), der Test zur lateralen Aufklappbarkeit (Abb. 2b) untersucht sowohl das LFTA als auch das LFC. Der vordere Schubladentest sollte bei flektiertem Knie und in ca. 10° Plantarflexion im Sprunggelenk durchgeführt werden. Beide Tests werden im Seitenvergleich durchgeführt. Eine vermehrte Beweglichkeit im Seitenvergleich sowie das Fehlen eines harten Anschlags sprechen für eine komplette Ruptur bzw. eine instabile Verletzung des Bandes.

In der Akutsituation ist die Beurteilbarkeit der Tests aufgrund von Schmerzen und Schwellung häufig eingeschränkt. Nach 3–5 Tagen abschwellender und schmerzlindernder Maßnahmen sind mit der klinischen Untersuchung Verletzungen des lateralen Bandkomplexes mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 84 % zu erkennen (Dijk et al. 1996). Damit weist die klinische Untersuchung eine vergleichbare bzw. höhere Sensitivität und Spezifität auf als die Arthrografie, gehaltene Röntgenaufnahmen oder die Sonografie (Dijk et al. 2009). Zudem ist die klinische Untersuchung deutlich weniger abhängig von der Erfahrung des Untersuchers (Vaseenon et al. 2012). Bei der klinischen Untersuchung im Intervall sollte das Augenmerk auch auf mögliche Begleitverletzungen, wie z. B. Läsionen der Peronealsehnen oder intraartikuläre Pathologien gelegt werden. Neben den unfall-assoziierten Verletzungen, sollte auf prädisponierenden Faktoren, beispielsweise einem Pes Cavus oder einer Coalitio, geachtet werden.

Die Sonografie ermöglicht eine dynamische bildgebende Untersuchung der Außenbänder. Ein geschulter Untersucher kann, verglichen mit der Arthroskopie, Verletzung des LFTA mit einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 50 % diagnostizieren (Oae et al. 2010). Die Ergebnisse der Sonografie sind allerdings untersucherabhängig, entsprechend ist Erfahrung in der Gelenksonografie notwendig. Darüber hinaus können auch Sehnen mittels Sonografie dargestellt werden. Dies ist bei konkretem Verdacht wertvoll.

Zum Ausschluss einer Fraktur werden in den meisten Fällen Röntgenaufnahmen angefertigt. Allerdings liegt in lediglich 9 %–21 % der Fälle auch eine Fraktur vor (Bachmann et al. 2003). Die oben beschriebenen Ottawa Ankle Rule (OAR) und Ottawa Foot Rule (OFR) stellen eine Entscheidungshilfe dar, wann es sinnvoll ist, Röntgenuntersuchungen durchzuführen, bzw. wann auf diese verzichtet werden kann. Die Ottawa Rules können bei ablenkendem Schmerz, z. B. durch eine weitere Verletzung, Schädel-Hirn-Trauma, Intoxikation, Störung der Sensibilität oder bei Kindern < 12 Monaten nicht angewandt werden. In einer Meta-Analyse an 15.581 Patienten zeigte sich für die Ottawa Rules eine Sensitivität von 99,6 % und eine Spezifität von 27,9 %, wenn das Trauma weniger als 48 h vor der Untersuchung lag (Bachmann et al. 2003). Durch die Anwendung dieser Entscheidungshilfe können 28 %–40 % der Röntgenuntersuchungen einspart werden. Besteht Druckschmerz über der proximalen Fibula, wird eine hohe Fibula-Fraktur (Maisonneuve- Fraktur) radiologisch ausgeschlossen. Essenziell bei der Anwendung der Ottawa Rules ist die Aufklärung des Patienten, wenn von Röntgenaufnahmen abgesehen wird. Die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass sie sich bei Beschwerdepersistenz erneut vorstellen, um ggf. doch eine Röntgenuntersuchung zu ergänzen.

Gehaltene Röntgenaufnahmen gelten heutzutage als obsolet. Aufgrund ihrer geringen Reproduzierbarkeit und fehlender konsentierter Referenzwerte bieten sie keinen Vorteil gegenüber der klinischen Untersuchung (Frost und Amendola 1999).

Ergibt sich in der konventionellen radiologischen Bildgebung der Hinweis auf eine Fraktur oder besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen dem klinischen und dem radiologischen Bild, sollte eine erweiterte Schnittbildgebung (CT) durchgeführt werden. Diese ermöglicht sowohl die genaue Einschätzung einer knöchernen Verletzung als auch den Ausschluss bzw. die Identifikation von für das konventionelle Röntgen okkulten Verletzungen, wie beispielsweise Frakturen des Processus anterior calcanei oder osteochondrale Frakturen.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) spielt in der akuten Situation eine untergeordnete Rolle. Zum einen, da ihre Sensitivität zur Erkennung der Außenbandverletzungen (75 %–100 %) vergleichbar mit der der klinischen Untersuchung im schmerzfreien/schmerzgelinderten Intervall ist (96 %), zum anderen, da auch das MRT den klinischen Verlauf nicht sicher vorhersagen kann. Entsprechend bietet das MRT in der Akutsituation keinen Vorteil gegenüber der klinischen Untersuchung. Sollte sich in der klinischen Untersuchung der Verdacht auf Begleitverletzungen (Sehnen-, Knorpelverletzungen o. ä.) ergeben oder kommt es über einen Zeitraum von ca. 4 Wochen unter konservativer Therapie nicht zu einer adäquaten Besserung der Beschwerden, sollte eine erweiterte Schnittbildgebung erfolgen.

Bei stabilen Verletzungen steht die symptomatische Therapie im Vordergrund. Diese sollte aus abschwellenden Maßnahmen (PECH), Schmerztherapie sowie frühestmöglichen Bewegungsübungen und schmerzabhängige Vollbelastung bestehen.

Die Therapie von instabilen Außenbandverletzungen richtet sich nach den oben genannten Phasen der ligamentären Heilung. In der Entzündungsphase (ca. 10 Tage) sollten vor allem abschwellende Maßnahmen (PECH), je nach Schwellung und Schmerzen ggf. in Kombination mit einer Immobilisation erfolgen. Allerdings fehlen für die Wirksamkeit dieser Maßnahmen bislang Studienergebnisse. In einer systematischen Literaturübersicht konnten Bekerom et al. nicht nachweisen, dass Pause, Eis, Kompression, Hochlagerung oder Immobilisation wirklich zu besseren Behandlungsergebnissen führen (Doherty et al. 2017). Trotzdem erscheinen diese Maßnahmen zur Reduktion der akuten Schmerzen und Schwellung sinnvoll.

In der Proliferationsphase (ca. 4–6 Wochen) kommt es zur Proliferation der Fibroblasten sowie zur Gefäß- und Kollagen-Neubildung. In dieser Phase soll eine übermäßige Anspannung der heilenden Bänder vermieden werden, um so eine Elongation, und damit das Entstehen einer chronischen Instabilität zu vermeiden. In dieser Phase sollte keine klinische Reevaluation/Funktionstestung (Schubladentest bzw. lateraler Aufklappung) erfolgen, um die bereits stattfindenden Heilungsprozesse nicht zu gefährden. Gleichzeitig erfolgt eine gerichtete Neubildung von Gewebe.

Anamnese und klinische Untersuchung sind entscheidend, um die Diagnose zu stellen. Hierbei sollte zwischen der subjektiven und/oder objektiven Instabilität differenziert werden. Von einer subjektiven Instabilität spricht man, wenn der Patient/die Patientin über ein Instabilitätsgefühlt, z. B. beim Gehen auf unebenen Grund, mit oder ohne rezidivierende Supinations-Traumata, berichtet. Die objektive Instabilität wird mittels den eingangs beschriebenen klinischen Tests, dem vorderen Schubladentest und lateralen Aufklappbarkeit im Seitenvergleich, getestet (Abb. 1).

Bei allen Patienten mit einer chronischen OSG Instabilität müssen prädisponierende Fußfehlstellungen, wie einen Cavus oder eine Coalitio, ausgeschlossen werden. Des Weiteren sollte gezielt nach weiteren Schmerzpunkten gesucht werden. Im Rahmen von rezidivierenden OSG-Distorsionen kann es sowohl zu intraartikulären (z. B. chondrale Läsionen) als auch extra-artikulären (z. B. Peronealsehnenläsionen) kommen. Werden diese nicht diagnostiziert und therapiert, ist mit persistierenden Beschwerden und damit einem schlechten Behandlungsergebnis zu rechnen.

Konventionelle Röntgenaufnahmen spielen bei der chronischen Außenbandinstabilität keine Rolle. Wie auch bei der akuten Außenbandinstabilität, ist bei der chronischen Instabilität der Wert von Stressaufnahmen zu vernachlässigen. Grund dafür ist unter anderem, dass kein Konsens besteht, welche Werte als pathologisch zu werten sind. Auch aufgrund der hohen Sensitivität der klinischen Untersuchung haben gehaltene Röntgenaufnahmen ihren Stellenwert verloren.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist aktuell das beste diagnostische Werkzeug zur nicht invasiven Beurteilung von intra- und extraartikulären Begleitverletzungen oder Pathologien. Allerdings ist die Sensitivität des MRTs für intraartikuläre Patholgien am Sprunggelenk limitiert. In der Korrelation der MRT-Befunde mit den Arthroskopie-Befunden bei Patienten mit chronischer Außenband-Instabilität zeigte sich eine Sensitivität für Knorpel-Läsionen von unter 50 %, ein knöchernes Impingement, Vernarbungen der Syndesmose oder eine Synovialitis wurden in lediglich einem Fünftel der Fälle richtig erkannt. Meniskoid-Läsionen, Fibrose und freie Gelenkkörper wurden überhaupt nicht erkannt. Darüber hinaus zeigte sich eine geringe Intra- und Inter-Observer-Reliabiltät (Cha et al. 2012). Die MRT-Untersuchung ist somit nicht in der Lage, intraartikuläre Verletzungen zuverlässig auszuschließen. Entsprechend sollte im Rahmen der operativen Behandlung der chronischen Außenbandinstabilität immer eine diagnostische Arthroskopie durchgeführt werden, um intraartikuläre Pathologien sicher auszuschließen. Trotzdem sollte präoperativ eine MRT Bildgebung erfolgen, um zumindest eine Abschätzung der intraoperativen Pathologien zu ermöglichen.

Hier ist insbesondere die Operation nach Broström mit der Modifikation nach Gould hervorzuheben. Broström zeigte 1966, dass fast immer eine verlängerte Band-Narbe vorhanden ist (Broström 1966). Durch deren Raffung lässt sich eine Stabilisierung des oberen Sprunggelenks erreichen. Gould fügte 1980 dieser Operation die Augmentation mit dem inferioren Extensoren-Retinakulum hinzu (Gould et al. 1980). Die Kombination aus beiden Verfahren stellt heutzutage den Goldstandard dar.

Mit der Technik nach Broström-Gould, können sowohl das LFTA als auch das LCF versorgt werden. Der Eingriff kann entweder über eine schräge Inzision über dem vorderen Rand des Außenknöchels oder über eine Längsinzision entlang der distalen Fibula durchgeführt werden. Das LFTA und LFC stellen sich meist als Verdickungen des lateralen Aspekts der Sprunggelenkkapsel dar. Sie werden in ihrer Mitte quer durchtrennt, und anschließend in einer überlappenden Technik wieder vernäht. Anschließend wird das inferiore Extensoren-Retinakulum nach kranial mobilisiert und zusätzlich, als Verstärkung, über die Rekonstruktion genäht. Diese Operationstechnik führt reproduzierbar zu einer Stabilisierung des Gelenks. Bei genauer Betrachtung zeigte sich aber, dass je nach Studie bis zu 20 % der Patienten aufgrund von belastungsabhängigen Schmerzen und Schwellneigung klinisch nur ein mäßiges oder schlechtes Ergebnis erreichten (Messer et al. 2000; Ferkel und Chams 2007). Ursächlich dafür sind am ehesten unerkannte und damit unbehandelte intraartikuläre Patholgien (z. B. (osteo)chondrale Läsionen, freie Gelenkkörper, Vernarbungen). Mehrere Studien führten zusätzlich zur offenen Stabilisierung eine diagnostische Arthroskopie durch. Dabei zeigte sich, dass in über 60 % der Fälle eine Synovialitis und eine Arthrofibrose in bis zu 80 % der Fälle vorlag. Chondrale Verletzungen konnten bei 23–38 % der Patienten, osteochondrale Verletzungen bei 7–19 % und bei 8–39 % der Patienten freie Gelenkkörper nachgewiesen werden (Baumbach et al. 2019a). Da es mittels MRT-Diagnostik, wie bereits ausgeführt, nicht möglich ist, präoperativ das Vorliegen von intraartikulär Begleitverletzungen (Abb. 3) zuverlässig auszuschließen, sollte unabhängig vom operativen Verfahren in jedem Fall eine diagnostische Arthroskopie durchgeführt werden.

Die direkte Reparatur kann auch arthroskopisch durchgeführt werden. Nachdem die intraartikulären Begleitpathologien identifiziert und behandelt wurden, erfolgt dann die Darstellung der Insertion von LFTA und LFC an der distalen Fibula. Die Insertionsstellen werden angefrischt und dort ein oder zwei Faden-Anker platziert. Anschließend werden die Fäden mit einem Fadenlasso unter Fassen von Gelenkkapsel, Bandnarbe und Retinaculum extensorum inferius nach distal durch die Haut ausgeleitet. Über eine kleine Inzision werden die Fäden dann verknotet. Dadurch wird eine Raffung des gefassten Gewebes (Extensoren Retinakulums, Bandnarbe, Gelenkkapsel) an die ursprüngliche Insertion des Außenbandapparates und somit eine Stabilisierung des Außenbandapparats erreicht (Baumbach et al. 2019a) (in dieser Publikation aus der OOT, Springer Verlag ist ein ausführliches OP Video verfügbar).

Mehrere biomechanische Studien verglichen die offene und arthroskopische Technik der Außenbandstabilisierung (Giza et al. 2013; Brown et al. 2014). Diese Studien zeigten vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf die Bruchlast in verschiedenen Achsrichtungen. Mittlerweile existieren drei Studien, die die arthroskopische Außenbandstabilisierung mit der offenen Operation nach Broström-Gould vergleichen. In allen wurde die offene Technik mit einer Arthroskopie kombiniert, um intraartikuläre Pathologien zu identifizieren und zu therapieren. In einer prospektiv randomisierten Studie zeigte sich nach einem Jahr eine signifikante Verbesserung in beiden Gruppen für den American Orthopedic Foot and Ankle Score (AOFAS), Karlsson-Score und die visuelle Analogskala (VAS) ohne signifikante Gruppenunterschiede bei einer vergleichbaren Komplikationsrate (Yeo et al. 2016). Intraartikuläre Pathologien wurden bei 68 % der Patienten in der arthroskopischen Gruppe und bei 70 % der Patienten in der offenen Gruppe behandelt. In einer retrospektiven Arbeit mit einem Nachuntersuchungszeitrum von über 2 Jahren berichteten Li et. al. ebenfalls über vergleichbare Ergebnisse für den AOFAS, den Karlsson und den Tegner activity score (Li et al. 2017). In beiden Kollektiven traten weder Komplikationen noch Rezidive auf. Matsui und Kollegen publizierten ebenfalls eine retrospektive Studie mit einem Follow-up von einem Jahr. In dieser zeigten sie eine kürzere Operationsdauer sowie eine schnellere Rückkehr zur täglichen Aktivität für die arthroskopische Außenbandstabilisierung (Matsui et al. 2016). In der arthroskopischen Gruppe kam es zu zwei temporäre Nervenirritationen verglichen mit drei Wundkomplikationen und einer Nervenirritation bei der offenen Technik. Ansonsten zeigten sich keine Unterschiede für den JSSF score und auch keine Rezidive in beiden Gruppen.

Typisch sind Schmerzen, die proximal über das Sprunggelenk hinaus ausstrahlen. Sollte zusätzlich ein Druckschmerz über dem AITFL bestehen (Sensitivität/Spezifität: 92 %/79 %), muss eine Syndesmosenverletzung ausgeschlossen werden (Sman et al. 2013). Auch ein Druckschmerz/Hämatom über dem Deltabandkomplex kann hinweisend für eine Syndesmosenverletzung sein. Patient*innen mit einer chronischen Syndesmoseninsuffizienz berichten typischerweise über belastungsabhängige Schmerzen im oberen Sprunggelenk mit subjektivem Instabilitätsgefühl und Bewegungseinschränkungen (Williams et al. 2007).

Neben dem weniger spezifischen, aber sehr sensitiven AITFL Druckschmerz, sind mehrere Syndesmosen-spezifische klinische Tests beschrieben. Diese sollten nach dem Ausschluss einer Fraktur durchgeführt werden und sind bei subakuten oder chronischen Verletzungen aber häufig negativ. Zu diesen Tests gehört die forcierte Dorsalextension des Sprunggelenks unter axialer Kompression, der Außenrotationstest nach Frick, die vermehrte lateral-Translation des Talus (Cotton-Test) sowie die Kompression der Fibula gegen die Tibia im mittleren Unterschenkeldrittel (Kompressionstest) (Frick 1986; Beumer et al. 2002; Fort et al. 2017). Schmerzen im Bereich der Syndesmose machen diese Tests positiv.

Ergibt die klinisch Untersuchung den Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung, muss eine weitere bildgebende Diagnostik durchgeführt werden. Diese sollte mindestens konventionelle Röntgenaufnahmen und eine Magnetresonanztomografie mit Syndesmosenkippungen beinhalten.

Nach Frakturausschluss sollte das konventionelle Röntgen in zwei Ebenen (Mortise-View und lateral), falls möglich unter Belastung im Stehen und im Seitenvergleich erfolgen (Beumer et al. 2004; Hunt 2013). Bei akuten Verletzungen ist dies schmerzbedingt allerdings häufig nicht möglich. In den Röntgenaufnahmen sollten die folgenden Parameter, 1 cm proximal der tibio-talaren Gelenkfläche, in den Mortise-View-Aufnahmen vermessen werden (Rammelt und Manke 2018; Tourné et al. 2019): Tibio-fibular Clear Space („Ligne claire“ nach Chaput; > 6 mm pathologisch), Tibio-fibular Overlapp (< 1 mm pathologisch), Medical Clear Space (> 4 mm pathologisch). Die angegebenen Messwerte dienen dabei lediglich als Orientierung. Bei Asymmetrie im Seitenvergleich, bzw. bei ausreichendem klinischem Verdacht, sollte eine erweiterte Bildgebung mittels MRT durchgeführt werden. Besteht zusätzlich ein Druckschmerz im Bereich der proximalen Tibia, müssen Röntgenaufnahmen zum Ausschluss einer Maisonneuve-Fraktur erfolgen.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) wird als Gold-Standard bei Syndesmosenverletzungen, akut wie chronisch, angesehen. Neben der Beurteilung des eigentlichen Bandkomplexes gibt das MRT auch Hinweise auf intraartikuläre Begleitverletzungen. Allerdings ist die korrekte Durchführung des MRTs essenziell für dessen Aussagekraft. Aufgrund des schrägen Bandverlaufs müssen spezielle „Syndemosenkippungen“ erfolgen (Abb. 4). Das konventionelle MRT des Sprunggelenks führt gehäuft zu falsch positiven Befunden (Hermans et al. 2011). Die Sensitivität/Spezifität des MRTs wird für Verletzungen des AITFL mit 100 %/93 % [54,55] und für das PITFL mit 100 %/100 % angegeben (Oae et al. 2003; Han et al. 2007). Allerdings hat auch die MRT Einschränkungen:Auch wenn der Stellenwert von Verletzungen des Deltaband-Komplexes bei Syndesmosenläsionen nicht abschließend geklärt ist, können Deltabandverletzungen ein indirekter Hinweis auf eine Syndesmoseninstabilität sein (Akoh und Phisitkul 2019). In Abb. 5 ist der Fall eines 29-jährigen Motocross-Fahrers dargestellt, der ein axiales Stauchungstrauma mit Hyperdorsalextension erlitten hat. Hier zeigten sich eine Ruptur des AITFL sowie eine nicht dislozierte Fraktur des posterioren Malleolus i. S. einer knöchernen Avulsionsfraktur des PITFL ohne weitere intraartikuläre Begleitverletzungen.

Bei akuten Sprunggelenksverletzungen mit einer knöchernen Traumafolge oder einer deutlichen Diskrepanz zwischen der Klinik und dem konventionell-radiologischen Befund ist eine CT-Diagnostik hilfreich. Bei dem Verdacht auf eine chronische Syndesmoseninsuffizienz sollte ein CT-Untersuchung beider Sprunggelenke durchgeführt werden, da das DTFG eine hohe inter-individuelle, aber nur eine geringe intra-individuelle Varianz aufweist (Mukhopadhyay et al. 2011; Lepojärvi et al. 2014). Nur in bilateralen Aufnahmen mit separaten axialen Rekonstruktionen lassen sich Unterschiede der Stellung der distalen Fibula zur Incisura fibularis tibiae zwischen verletzter und unverletzter Seite sicher diagnostizieren (Xenos et al. 1995). Als akzeptable Seitendifferenz wird von den meisten Autoren 1–2 mm angegeben (Gardner et al. 2006b; Grambart et al. 2020). Darüber hinaus erlaubt das CT eine sichere Beurteilung (stattgehabter) knöcherner Aversionen des syndesmalen Komplexes.

Häufig erlauben die oben genannten Untersuchungstechniken keine Differenzierung zwischen stabilen (I/IIa) und instabilen (IIb/IIII) Verletzungen. Diese Differenzierung ist aber essenziell, da sie eine unmittelbare Therapiekonsequenz hat. Belastete Röntgenaufnahmen im Stehen (Mortis-View) sind aufgrund ihrer Rotationsanfälligkeit sehr untersucherabhängig und haben daher in unserer Klinik einen untergeordneten Stellenwert. Bei fraglich instabilen Syndesmosenverletzungen führen die Autoren einen Außenrotationstest nach Frick unter Bildwandlerkontrolle durch. Bei fixiertem Unterschenkel und 90° dorsalextendiertem Sprunggelenk wird zuerst eine Mortise-Aufnahme durchgeführt. Anschließend wir der Fuß außenrotiert und die Röntgenaufnahme wiederholt. Sollte sich hier ein eine Erweiterung des Medial Clear Spaces oder des Tibio-fibular Clear Spaces zeigen, spricht dies für eine Instabilität der Syndesmose (Abb. 6) (Hunt et al. 2015b; Matuszewski et al. 2015).

Alternativ kann eine dynamische Sonografie durchgeführt werden. Obwohl dabei nur die ventralen Anteile des syndesmalen Komplexes dargestellt werden können, kann im Seitenvergleich eine vermehrte Translation der Fibula gegenüber der Tibia diagnostiziert werden (Hagemeijer et al. 2020b). Allerdings ist diese Untersuchung stark untersucherabhängig.

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, belastete CT-Aufnahmen als nicht-invasives, oder eine diagnostische Arthroskopie als invasives Diagnostikum durchzuführen. Die digitale Volumentomografie (DVT, „cone beam CT“) ermöglicht die 3-dimensionale Bildakquisition unter Vollbelastung. Allerdings wird deren Stellenwert sowohl bei akuten als auch bei chronischen Syndesmosenverletzungen aktuell noch kontrovers diskutiert (Osgood et al. 2019; Shakoor et al. 2019).

In den letzten Jahren haben einige Autoren die arthroskopische Stabilitätstestung empfohlen. Im Rahmen der Arthroskopie werden Prüfstücke unterschiedlichen Durchmessers in den anterioren und posterioren Tibio-Fibularen Gelenkspalt eingebracht (Ogilvie-Harris et al. 1997; Oae et al. 2003; Watson et al. 2015). Allerdings hat eine aktuelle systematische Literaturrecherche die bis dahin allgemein postulierten 2 mm als Grenzwert, infrage gestellt (Hagemeijer et al. 2020a). Aufgrund der Invasivität und eingeschränkten Studienlage führen die Autoren aktuell keine Arthroskopie zur Diagnosesicherung durch.

Bei stabilen Verletzungen (Grad I/IIa) sollte eine konservative Therapie erfolgen. Die in der Literatur verfügbaren Behandlungsprotokolle variieren dabei erheblich. Die meisten Autoren favorisieren die frühfunktionelle konservative Therapie mit einer initialen Ruhigstellung von 1–3 Wochen (Vopat et al. 2017). Anschließend sollte eine neuromuskuläre und propriozeptive Physiotherapie erfolgen (Nussbaum et al. 2001; Press et al. 2009). Aufgrund einer verbleibenden diagnostischen Unschärfe zwischen IIa- und IIb-Verletzungen sollten Patient*innen bei konservativer Therapie über einen Zeitraum von ca. 6 Monate gebunden bleiben (Romero et al. 2017). Die durchschnittliche Zeit bis zur Schmerzfreiheit bei normalen Aktivitäten liegt zwischen vier und acht Wochen (Porter et al. 2014; Romero et al. 2017). Einzelne Studien empfehlen zusätzlich die Injektion von Glucocortikoiden oder PRP (Mansour et al. 2013; Samra et al. 2015). Allerdings ist die Studienqualität so eingeschränkt, dass die Autoren diese additiven Verfahren nicht durchführen.

Instabile Verletzungen (Grad IIb/III), stellen eine Operationsindikation dar. Das Ziel der Operation ist die anatomische Reposition und (temporäre) Stabilisierung des DTFG. Dies erlaubt das narbige Ausheilen des Syndesmosenkomplexes (Romero et al. 2017). Bezüglich der Reposition konkurrieren offene, perkutane und arthroskopische Techniken. Bezüglich der Stabilisierung stehen starre (Schrauben) und flexible (z. B. TightRope®; Fa. Arthrex, Naples, FL, USA) Implantate zur Verfügung.

Die Technik zur Reposition des DTFG richtet sich nach der Art der Syndesmosenverletzung. Bei rein ligamentären Verletzungen kann die Reposition indirekt mittels einer bimalleolar aufgebrachten Repositionszange erfolgen. Einige Autoren empfehlen die offene Reposition über einen lateralen oder anterolateralen Zugang, um einschlagende Kapsel- und Bandanteilen zu entfernen (Rammelt und Manke 2018). Unabhängig davon, ob die Reposition geschlossen oder offen erfolgt, sollte die Reposition temporär mittels einer Repositionszange fixiert werden. Diese sollte in neutraler Achse über zwei Stichinzisionen, zentral über dem lateralen und medialen Malleolus und unter 90° Dorsalextension des Sprunggelenks aufgebracht werden (Miller et al. 2013).

Bei der knöchernen Syndesmosenverletzung empfehlen die Autoren eine offene Reposition und Refixation der knöchernen Fragmente, wann immer es die Größe der Fragmente zulässt. Über Ligamentotaxis lässt sich so die Fibula anatomisch in der tibialen Inzisur reponieren. Des Weiteren ermöglicht dies die knöcherne Heilung de Syndesmosenkomplexes. Allerdings weist die Osteosynthese von knöchernen AITFL-Avulsionen und kleinen Avulsionsfrakturen des PITFL nur eine limitierte Primärstabilität auf. Daher sollte die Osteosynthese mittels eines syndesmosen-stabilisierenden Verfahrens (statisch oder dynamisch) oder einer Augmentation mittels Internal-Brace (AITFL) geschützt werden (Kwon et al. 2020). Bei größeren, nicht dislozierten Frakturen des posterioren Malleolus kann eine indirekte Stabilisierung mittels perkutan eingebrachter Schrauben von anterior nach posterior erfolgen. Bei dislozierten Fragmenten sollte die Reposition offen, z. B. über einen dorso-lateralen Zugang erfolgen (Baumbach et al. 2019b). Die offene Reposition dislozierter Frakturen des posterioren Malleolus führt zu einer Reduktion der Fehlrepositionsraten des DTFG um den Faktor 4,5 (Little et al. 2015).

In Deutschland erfolgt in den meisten Fällen die Stabilisierung des distalen Tibio-Fibular-Gelenks mittels einer oder zwei Stellschraub(en) (Rammelt et al. 2008; Romero et al. 2017). Dabei scheinen weder das Schraubenmaterial (Titan oder Stahl), der Schraubendurchmesser (3,5 mm oder 4,5 mm) oder die Anzahl an Cortices (tri- oder quadrokoritkal) einen Einfluss auf das Behandlungsergebnis zu haben (Rammelt et al. 2008; Vopat et al. 2017; Rammelt und Manke 2018). Allerdings hat die Stellschraubenversorgung einige Nachteile. Beschrieben sind Schraubenlockerungen, Schraubenbruch, (Notwendigkeit der Schraubenentfernung) und das Risiko der sekundären Diastase (Gan et al. 2020).

Eine neuere Alternative zu den Stellschrauben sind flexible Stabilisierungssysteme. Mittlerweile konnten eine Vielzahl von Studien zeigen, dass die flexiblen Stabilisierungsverfahren – im Vergleich zu der Stellschraube – sowohl eine geringere Fehlrepositionsrate aufweisen (Kortekangas et al. 2015; Sanders et al. 2019) als auch das Risiko für eine sekundäre Dislokation deutlich reduzieren (Laflamme et al. 2015). Darüber hinaus häufen sich die Hinweise, dass die flexible Versorgung auch zu besseren funktionellen Ergebnissen führt (Laflamme et al. 2015; Andersen et al. 2018; McKenzie et al. 2019).

Unabhängig von dem verwendeten Stabilisierungsverfahren sollte dieses ca. 1 cm proximal des tibio-talaren Gelenkspalts platziert werden (Vopat et al. 2017). Die exakte Lokalisation scheint dabei keinen Einfluss auf das Behandlungsergebnis zu haben (Steinmetz et al. 2016). Aufgrund des relativ großen Bohrlochs, sowohl für die Stellschraube(n) als auch die flexiblen Stabilisierungssysteme, empfehlen einige Autoren die additive Verwendung von Platten, um eine gleichmäßigere Lastverteilung zu erzielen (Porter et al. 2014; Romero et al. 2017).

Die Autoren verwenden aktuell fast ausschließlich flexible Stabilisierungssystem und platzieren diese am proximalen Ende der tibialen Inzisur, um das DTFG nicht zusätzlich zu verletzen. Bei einer IIb-Verletzung verwenden wir ein flexibles Stabilisierungssystem, das in der Koronarebene ca. 30° aufsteigend platziert wird. Bei einer Grad III-Läsion verwenden wir zwei flexible Stabilisierungssysteme, die in der Axial-Ebene divergieren, um die ventrale und posteriore Aufhängung der Fibula zu simulieren. Wenn möglich, sollte eine intraoperativen 3D-Bildgebung zur Kontrolle der Reposition des DTFG durchgeführt werden (Langenhuijsen et al. 2002; Evers et al. 2015; Baumbach et al. 2019b).

Obwohl bei bis zu ca. 50 % der Patient*innen intraartikuläre Begleitpathologien vorliegen und diese bei ca. 20 % versorgungswürdig sind (Rellensmann et al. 2020), wird die additive Arthroskopie weiterhin kontrovers diskutiert. Allerdings bietet die additive Arthroskopie nicht nur die Möglichkeit, intraartikuläre Pathologien sicher zu diagnostizieren, sondern auch diese unmittelbar zu therapieren (D’Hooghe et al. 2020; Rellensmann et al. 2020). In Abb. 8 ist exemplarisch ein Fall dargestellt, bei dem eine nicht dislozierte Fraktur des posterioren Malleolus mittels AP-Schrauben versorgt wurde und zusätzlich eine Arthroskopie durchgeführt wurde.