Frakturen am kindlichen Becken: Beckenringverletzungen
Verfasst von: Axel Gänsslen
Kindliche Beckenfrakturen sind seltene Verletzungen. Das Trauma ist nach wie vor die häufigste Todesursache bei Kindern. Morbidität und Mortalität sind in den meisten Fällen Folge von Begleitverletzungen und nicht von der Beckenfraktur selbst, obwohl postmortale Studien eine hohe Rate von beckenbedingten Todesfällen und eine hohe Inzidenz von Beckenfrakturen zeigten. Die Besonderheiten der kindlichen Anatomie und hier insbesondere die hohe Elastizität des kindlichen Beckenrings führen zu teilweise anderen Verletzungsmustern als vom Erwachsenen her bekannt. Die früher weit verbreitete Ansicht, dass alle kindlichen Beckenverletzungen aufgrund der wachstumsbedingten Kompensationsmechanismen folgenlos ausheilen, wurde zwischenzeitlich in mehreren Untersuchungen widerlegt. Insbesondere nach den zwar glücklicherweise seltenen instabilen kindlichen Beckenringverletzungen muss mit teilweise erheblichen Langzeitfolgen gerechnet werden. Die Behandlung von Beckenfrakturen zielt deshalb darauf ab, das Becken anatomisch zu stabilisieren und verletzungsbedingte Todesfälle zu vermeiden. In diesem Kapitel werden entsprechend das Notfall- und definitive Management der Beckenringverletzungen dargestellt. Die Osteosynthesetechnik, besonders für die Kleinkinder, befindet sich noch in der Entwicklung und kann noch nicht verallgemeinert werden.
Das sich entwickelnde, wachsende Becken unterscheidet sich wesentlich von dem des Erwachsenen. Die Beckenknochen sind weniger brüchig und mit einem dicken Periost bedeckt. Zusätzlich sind die Bänder relativ kräftiger ausgeprägt, und es liegen Wachstumszonen und Gelenke vor (z. B. die Iliosakralgelenke und die Symphyse), die einwirkende Kräfte aufnehmen und somit die wirkende Gesamtgewalt reduzieren können.
Im Vergleich zum Erwachsenen ist das kindliche Becken elastischer und enthält mehr Knorpel. Die Knochenmatrix scheint insgesamt „weicher“ zu sein (Canale und King 1991). Diese Elastizität führt in erster Linie zu einer plastischen Deformität, wenn Kräfte auf das Becken einwirken (Stuhler et al. 1977), wobei die Deformität wohl reversibel ist, normalerweise jedoch nicht auf das Niveau vor der Verletzung zurückgeht. Somit kann eine Beckenasymmetrie ohne Vorhandensein von Frakturen, vergleichbar mit dem „bowing“ an den Unterarmknochen, auftreten. Insgesamt sind Verletzungen somit tendenziell stabiler, da das relativ dicke Periost eine mögliche Fehlstellung verhindern kann. Bei kleinen Kindern kann eine Fraktur gelegentlich trotz massivster Gewalteinwirkung ganz ausbleiben (Stuhler et al. 1977). Selbst nach eingetretener Fraktur wird durch die elastische Gesamtstruktur noch weiter Energie aufgenommen (Currey und Butler 1975; Ogden 1982).
Aufgrund dieser Elastizität sind die pelvinen Organe schlechter geschützt, und es können Organverletzungen auftreten, ohne dass begleitende Frakturen oder Luxationen vorliegen (Ogden 1982). Entsprechend muss eine relativ höhere Energie einwirken, um eine Fraktur zu erzeugen (Currey und Butler 1975; Ogden 1982), und diese Energie kann auch nach Frakturentstehung weiter auf die pelvinen Organe wirken. Daher sind selbst einfache oder minimal dislozierte Frakturen zunächst als Resultat eines Hochrasanztraumas mit einem signifikanten Risiko zusätzlicher intrapelviner und intraabdominaler Verletzungen anzusehen (Ogden 1982). Deshalb werden bei Kindern häufig isolierte Schambeinastfrakturen und Beckenrandfrakturen beobachtet (Abb. 1) (Blasier et al. 2000; Chia et al. 2004; Grisoni et al. 2002; Junkins et al. 2001a, b; Lane-O’Kelly et al. 1995; Musemeche et al. 1987; Rieger und Brug 1997; Silber et al. 2001a, b; Spiguel et al. 2006; Torode und Zieg 1985).
Abb. 1
Isolierte obere Schambeinastfraktur (a) und rechtsseitige Iliumschaufelfraktur (b) als typische Beispiele kindlicher Beckenringfrakturen. (Aus Gänsslen et al. (2021) Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
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Die vollständige Unterbrechung des vorderen und hinteren Beckenrings oder das Vorliegen einer komplexen Beckenverletzung (Beckenverletzung mit peripelviner Organ-/Weichteilverletzung; (Bosch et al. 1992)) ist deshalb ein relevanter Risikofaktor für Morbidität und Mortalität (Hauschild et al. 2008; Meyer-Junghänel et al. 1997).
Das Vorliegen einer knöchernen/ligamentären Beckenverletzung beim Kind weist auf relevante Kräfte hin, die auf das Becken gewirkt haben und stellt einen Risikofaktor für Morbidität und Mortalität dar.
Epidemiologie
Beckenringverletzungen bei Kindern sind mit einer Häufigkeit von 2,7 % selten (Hauschild et al. 2008). Die jährliche Inzidenz wird mit 1,1–8,8 Fällen in Kliniken angegeben (Banerjee et al. 2009; Meyer-Junghänel et al. 1997; Rangger et al. 1994; Stachel und Hoffmann-v Kap-herr 1987; Stuhler et al. 1977). Die Inzidenz kindlicher Beckenringfrakturen wird mit 49/100.000 Kinder angegeben (Galano et al. 2005). 10 % der Kinder weisen instabile Beckenfrakturen auf (Smith et al. 2005), und in der Gruppe der pädiatrischen Beckenverletzungen wird eine Häufigkeit von 18,3 % komplexer Beckenverletzungen angegeben (Meyer-Junghänel et al. 1997).
Bei ungeschützten Kindern wird eine höhere Inzidenz komplexer Beckentraumata beobachtet, was das Risiko für Morbidität und Mortalität erhöht.
Die Inzidenz pädiatrischer Beckenfrakturen bei pädiatrischen Patienten liegt zwischen 0,3–3,5 % (Barabas et al. 1991; Grisoni et al. 2002; Hart et al. 2004; Ismail et al. 1996; Nabaweesi et al. 2008; Ramirez et al. 2008; Spiguel et al. 2006; Uppermann et al. 2000). Hauptproblem bei der Analyse publizierter Daten ist die unterschiedliche Definition des oberen Altersniveaus des „kindlichen Beckentraumas“ mit einem Bereich zwischen 14–20 Jahren.
Insgesamt sind Jungen mit einem Geschlechtsverhältnis von etwa 1,4:1 häufiger betroffen als Mädchen. Das Durchschnittsalter ist abhängig von der gewählten Altersdefinition. In der klassischen Patientengruppe ≤14 Jahre liegt das Durchschnittsalter bei 8,2 Jahren (Lane-O’Kelly et al. 1995; Musemeche et al. 1987; Rangger et al. 1994; Stuhler et al. 1977). Autoren, die über Patienten bis 16 Jahre berichteten, geben ein Durchschnittsalter von 9,4 Jahren an (Banerjee et al. 2009; Chia et al. 2004; Grisoni et al. 2002; Keshishyan et al. 1995; Rieger und Brug 1997; Spiguel et al. 2006), während beide Gruppen zusammen ein Durchschnittsalter von 9 Jahren aufweisen.
Kürzlich haben Zwingmann et al. eine altersabhängige Zunahme kindlicher Beckenringfrakturen beobachtet (Zwingmann et al. 2018):
Kinder im Alter von 1–5 Jahren: 6,6 % Beckenfrakturen bezogen auf kindliche Verletzungen
Kinder im Alter von 6–10 Jahren: 10,5 % Beckenfrakturen bezogen auf kindliche Verletzungen
Kinder im Alter von 11–14 Jahren: 15,3 % Beckenfrakturen bezogen auf kindliche Verletzungen
Unfallmechanismus
Über 80 % aller kindlichen Beckenringverletzungen sind auf ein Hochrasanztrauma zurückzuführen (Banerjee et al. 2009; Bent et al. 2017; Chia et al. 2004; Chotai et al. 2018; Grisoni et al. 2002; Nabaweesi et al. 2008; Silber et al. 2001b; Tosounidis et al. 2015; Uppermann et al. 2000). Ein von einem Pkw erfasster Fußgänger ist mit fast 60 % der Fälle die häufigste Ursache, gefolgt von Unfällen an Kraftfahrzeuginsassen (ca. 20 %), während Fahrrad- und Motorradunfälle selten ursächlich für Beckenringverletzungen sind. Mit zunehmendem Alter nehmen die Verletzungen von Fußgängern ab: Kleinkinder (1–5 Jahre: 50,0 %; 6–10 Jahre: 56,3 %; 11–14 Jahre: 31,1 %) (Zwingmann et al. 2018). Ein Sturz aus größerer Höhe verursachte bei fast 10 % der Fälle eine kindliche Beckenfraktur. Verletzungen bei sportlichen Aktivitäten sind dagegen selten (Gänsslen et al. 2012a).
Ein wichtiger prognostischer Mechanismus ist ein Überroll- oder Quetschmechanismus („Injury Severity Score“ [ISS] bis zu 40 Punkte; 86,6 % Begleitverletzungen, 20 % Letalität, >70 % lokale Komplikationen) (Mosheiff et al. 1999).
Wesentlicher Unfallmechanismus für kindliche Beckenringverletzungen ist ein Hochrasanztrauma.
Begleitverletzungen
Die Analyse der American National Inpatient Pediatric Database ergab, dass Kinder mit Beckenringverletzungen durchschnittlich 5,2 zusätzliche Verletzungen aufweisen (Galano et al. 2005), während aktuell in einer kleineren Stichprobe 2,3 Verletzungen beobachtet wurden (Chotai et al. 2018).
Kinder mit Beckenringverletzungen sind häufig schwer verletzt mit einer hohen Gesamtverletzungsschwere entsprechend eines Polytraumas.
Der durchschnittliche ISS-Wert bei Analyse von 1328 publizierten Patienten lag bei 21,7 Punkten (Chia et al. 2004; Kruppa et al. 2018; Rieger und Brug 1997; Silber et al. 2001b; Tosounidis et al. 2015; Uppermann et al. 2000; Zwingmann et al. 2015, 2018).
Aktuelle Daten bestätigen den hohen Schweregrad der Verletzung. Daten aus dem deutschen Becken-TraumaRegister weisen einen ISS von 16,7 Punkten auf (Zwingmann et al. 2015). Im Gegensatz dazu zeigten Daten aus Großbritannien einen fast doppelt so hohen ISS von 31,4 Punkten (Tosounidis et al. 2015), während der ISS aus dem Raum London bei 25 Punkten lag (Chotai et al. 2018). Die aktuelle deutsche Becken-TraumaRegister-Analyse ergab ebenfalls einen ISS von ca. 25 Punkten, unabhängig vom Alter der Patienten (Zwingmann et al. 2018).
Kinder mit Beckenringfrakturen weisen ein hohes Risiko für Mehrfachverletzungen auf.
Beckenblutung
Lebensbedrohliche Blutungen sind selten und liegen nur in 0–2 % der Fälle vor (Abb. 2) (Junkins et al. 2001a, b; Musemeche et al. 1987; Reichard et al. 1980). Eindeutige Daten zu Transfusionen liegen nicht vor. Es wird geschätzt, dass 10–40 % der Kinder Transfusionen benötigen (Bryan und Tullos 1979; de la Calva et al. 2018; Junkins et al. 2001b; Kruppa et al. 2018; Reichard et al. 1980; Torode und Zieg 1985; Tosounidis et al. 2015). Ungefähr 10–31 % weisen bei Aufnahme einen traumatisch-hämorrhagischen Schock auf (Musemeche et al. 1987; Reichard et al. 1980).
Abb. 2
Offene Beckenverletzung nach Überrolltrauma mit lebensbedrohlicher Blutung. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
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Die Blutungsquelle ist meist durch begleitende intraabdominale und intrathorakale Organverletzungen bedingt (Banerjee et al. 2009; Bryan und Tullos 1979; Chia et al. 2004; Garvin et al. 1990; Grisoni et al. 2002; Ismail et al. 1996; Marcus et al. 1983; Reichard et al. 1980; Silber et al. 2001b; Spiguel et al. 2006; Torode und Zieg 1985). Eine interventionelle oder chirurgische Kontrolle der Beckenblutung ist selten erforderlich (Chia et al. 2004; Chotai et al. 2018; Kruppa et al. 2018; Tosounidis et al. 2015).
Die Häufigkeit retroperitonealer Hämatome liegt zwischen 9–46 % (Chia et al. 2004; Reichard et al. 1980; Rieger und Brug 1997), und Blutungen in das kleine Becken werden in 9–39 % der Fälle beobachtet. Verletzungen der pelvinen Gefäße werden mit 2–8 % angegeben (Meyer-Junghänel et al. 1997; Reichard et al. 1980; Sy et al. 1995). Diese Häufigkeit steigt beim komplexen Beckentrauma bis auf 43 % an (Meyer-Junghänel et al. 1997). Bei Beteiligung des hinteren Beckenringes wurde ein höheres Risiko für Beckenblutungen beobachtet (McIntyre et al. 1993).
Offene Frakturen
Patienten mit offenen Beckenfrakturen weisen eine Letalität von bis zu 20 % auf. Ein aggressives Managementkonzept ist deshalb zwingend (Meyer-Junghänel et al. 1997; Mosheiff et al. 1999). Perineale Verletzungen werden in 3,5–7,8 % beobachtet (Ducloyer und Filipe 1988; Lane-O’Kelly et al. 1995; Meyer-Junghänel et al. 1997; Musemeche et al. 1987). Die Häufigkeit offener Frakturen liegt bei 1,9–12,9 % (Ducloyer und Filipe 1988; Kruppa et al. 2018; Mosheiff et al. 1999).
Körperstammverletzungen
Die häufigste Verletzung des Körperstamms ist das Schädel-Hirn-Trauma (SHT), das in etwa 40 % der Fälle auftritt (Banerjee et al. 2009; Chia et al. 2004; Chotai et al. 2018; Grisoni et al. 2002; Kruppa et al. 2018; Silber et al. 2001b; Spiguel et al. 2006; Tosounidis et al. 2015). Bei einem Viertel der Patienten liegt ein relevantes Thoraxtrauma und bei einem Fünftel ein Abdominaltrauma vor, während Wirbelsäulenverletzungen mit einer Häufigkeit von 7 % seltener sind.
Extremitätenverletzungen
19 % der Patienten mit Beckenringverletzung haben eine zusätzliche Femurfraktur und 13 % eine zusätzliche Tibia- bzw. Unterschenkelfraktur (Banerjee et al. 2009; Chia et al. 2004; Chotai et al. 2018; Grisoni et al. 2002; Kruppa et al. 2018; Silber et al. 2001b; Spiguel et al. 2006; Tosounidis et al. 2015). Humerusfrakturen liegen bei 5,5 % und Unterarmfrakturen bei 5 % der Fälle vor (Bryan und Tullos 1979; Grisoni et al. 2002; Lane-O’Kelly et al. 1995; Musemeche et al. 1987; Reichard et al. 1980; Silber et al. 2001b; Sy et al. 1995). Nach komplexen Beckentraumata sind diese Verletzungshäufigkeiten mit 9,5 % der oberen und 57 % der unteren Extremität signifikant höher (Meyer-Junghänel et al. 1997).
Nervenverletzungen
Zusätzliche Verletzungen des Plexus lumbosacralis sind mit einer angegebenen Häufigkeit zwischen 0,8–6,1 % selten (Bryan und Tullos 1979; Ducloyer und Filipe 1988; Lane-O’Kelly et al. 1995; Meyer-Junghänel et al. 1997; Reichard et al. 1980; Rieger und Brug 1997; Stuhler et al. 1977).
Urogenitale Verletzungen
Die Häufigkeit von Begleitverletzungen des Urogenitaltrakts liegt bei ungefähr 10 % (Barabas et al. 1991; Chia et al. 2004; Chotai et al. 2018; Garvin et al. 1990; Grisoni et al. 2002; Kruppa et al. 2018; Lane-O’Kelly et al. 1995; McIntyre et al. 1993; Meyer-Junghänel et al. 1997; Rangger et al. 1994; Rieger und Brug 1997; Spiguel et al. 2006; Sy et al. 1995; Tosounidis et al. 2015; Uppermann et al. 2000). Diese Häufigkeiten steigen nach Quetschverletzungen oder beim komplexen Beckentraumata auf bis zu 40–50 % (Meyer-Junghänel et al. 1997; Mosheiff et al. 1999).
10,7 % dieser Verletzungen sind Blasenverletzungen, und ein Viertel der Patienten (26,4 %) wies eine zusätzliche Urethraläsion auf. Nierenverletzungen traten bei 8,3 %, Vaginalverletzungen bei 14,9 % und Rektalverletzungen bei 10,7 % auf (Barabas et al. 1991; Chia et al. 2004; Garvin et al. 1990; Grisoni et al. 2002; Lane-O’Kelly et al. 1995; McIntyre et al. 1993; Meyer-Junghänel et al. 1997; Rangger et al. 1994; Rieger und Brug 1997; Spiguel et al. 2006; Sy et al. 1995; Uppermann et al. 2000).
Eine Makrohämaturie wurde bei 7–57 % (Ducloyer und Filipe 1988; Reed 1976; Reichard et al. 1980; Sy et al. 1995; Torode und Zieg 1985) und eine Mikrohämaturie bei 21–36 % beobachtet (Reed 1976; Reichard et al. 1980).
Begleitende Kopf-, Brust- und Beinverletzungen treten bei fast jedem dritten Patienten auf (Tab. 1).
Bei ausgewählten, insbesondere bei wachen und ansprechbaren, Patienten können Beckenfrakturen allein durch die klinische Untersuchung hinreichend erkannt oder ausgeschlossen werden.
Bei der Erstinspektion des entkleideten Patienten sollte auf das Vorliegen einer Beckenasymmetrie, Unterschiede der Beinlänge, Verletzungen der Beckenweichteile um das gesamte Becken einschließlich des Perineums, der Suche nach urethralen oder vaginalen Blutungen und mögliche Gefäßverletzungen geachtet werden.
Das ATLS-Konzept („advanced trauma life support“) schlägt die digitale Rektaluntersuchung als Standard für die Sekundäruntersuchung vor, um bestimmte okkulte Verletzungen zu identifizieren. Der Wert dieser Untersuchungstechnik bei pädiatrischen Patienten ist aufgrund der hohen falsch-positiven und falsch-negativen Rate und der geringen Sensitivität unklar (Kristinsson et al. 2007; Shlamovitz et al. 2007).
Insgesamt wies die klinische Untersuchung des Beckens eine Sensitivität von 69 % und eine Spezifität von 95 % auf. Der positive Vorhersagewert betrug 65 % und der negative Vorhersagewert 91 % (Junkins et al. 2001b). Bei kindlichen Beckenringfrakturen wird selten eine klinische Beckeninstabilität beobachtet (1 von 33 Patienten, 3 %) (Ramirez et al. 2008).
Zusätzliche diagnostische Maßnahmen wie die primäre Hämoglobinometrie sowie die Beurteilung des vaskulären und neurologischen Status werden empfohlen. Eine Hypothermie sollte frühestmöglich vermieden werden. Hier kommen wie beim Erwachsenen konvektive Patientenwärmesysteme zur Anwendung.
Radiologische Untersuchung
Der hohe Knorpelanteil, Epiphysenfugen mit variabel auftretenden akzessorischen Ossifikationszentren, Apophysen und die je nach Lebensalter variable Weite der gelenkigen Beckenverbindungen erschweren die radiologische Diagnostik.
Der Goldstandard der radiologischen Diagnostik ist unverändert die Beckenübersichtsaufnahme, auch wenn die Wahrscheinlichkeit des Nachweises einer Beckenringfraktur bei negativer klinischer Untersuchung <1 % beträgt (Abb. 3). Unter Berücksichtigung mediolegaler Aspekte kann zwar die klinische Diagnostik negativ sein, es können aber trotzdem (klinisch irrelevante) Frakturen vorliegen.
Abb. 3
Beckenübersichtsaufnahme als Goldstandard der radiologischen Diagnostik vor allem bei Patienten mit instabilem Beckenring oder mit begleitender Kreislaufinstabilität. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
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Aktuell lautet die Empfehlung, dass beim hämodynamisch stabilen Patienten, ohne Zeichen einer peripheren Nervenläsionen und einer negativen klinischen Beckenuntersuchung, beim wach ansprechbaren Patienten keine Beckenübersichtsaufnahme erforderlich ist (Kevill et al. 2002; Quick und Eastwood 2005), während bei instabilen Patienten eine konventionelle Röntgenuntersuchung und eine abdominopelvine Computertomografie (CT) obligat ist (Guillamondegui et al. 2002).
Standardröntgenaufnahmen und CT sind beim hämodynamisch instabilen Patienten oder durchzuführen.
Andere konventionelle Röntgenaufnahmen (Inlet-, Outlet- und Judet-Aufnahmen) sowie die Magnetresonanztomografie (MRT) ermöglichen eine weitere Abgrenzung der komplexeren Aspekte dieser Verletzungen. Sie können daher nützlich sein, um die Notwendigkeit einer elektiven operativen Behandlung besser einzuschätzen. Für die akute Beurteilung von Beckenringfrakturen werden sie allerdings nicht empfohlen.
Bei Verdacht auf Harnröhrenläsionen ist ein retrogrades Urethrogramm der diagnostische Standard, während zur Diagnostik von Blasenverletzungen auf die konventionelle Zystografie verzichtet wird.
Die CT nimmt in der Erstuntersuchung des kindlichen Traumapatienten einen immer größeren Stellenwert ein (Abb. 4) (Fayad et al. 2009) und wird bei Polytraumapatienten als vorteilhaft angesehen (Ducloyer und Filipe 1988; Fayad et al. 2009). Gegenwärtig liegt die Rate der primär durchgeführten CT-Diagnostik zwischen 60–80 % (Chia et al. 2004; Grisoni et al. 2002; Guillamondegui et al. 2002; Silber et al. 2001a). Auch bei Kindern besteht ein klarer Trend zur Durchführung einer CT-Untersuchung mit einer aktuellen Häufigkeit >90 % (Chotai et al. 2018). Das CT hat vereinzelt schon die konventionelle Röntgendiagnostik ersetzt. Im Zweifelsfall sollte daher eine CT-Untersuchung durchgeführt werden (Ducloyer und Filipe 1988; Fayad et al. 2009; McDonald 1980). Trotz zusätzlicher Detektion von Frakturen (mediolegal) ist selten eine Therapieänderung erforderlich (Grisoni et al. 2002; Guillamondegui et al. 2002; Silber et al. 2001a).
Abb. 4
Becken-CT (3D-Reformation) zur detaillierten Übersichtsdarstellung von Frakturen (linksseitige Sakrumfraktur). (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
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Bei geeigneter Indikation ist die CT-Untersuchung des Beckens die diagnostische Methode der Wahl.
Bei der Analyse von pädiatrischen Röntgenbildern sind bestimmte Aspekte zu berücksichtigen. Das Vorhandensein von Apophysen kann die radiologische Erkennung von Frakturen erschweren. Auch ändert sich die Symphysenbreite altersabhängig (Patel und Chapman 1993). Darüber hinaus zeigte die CT-Analyse verletzter Sakroiliakal-(SI)-Gelenke typische Salter-Harris-Typ-I- und -II-Läsionen des Gelenks und normalerweise keine reinen Luxationen (Krajbich et al. 1985).
Silber et al. fanden signifikante Unterschiede bei Patienten mit vorhandenen Wachstumsfugen (unreif) gegenüber Patienten mit fusioniertem Beckenring (reif). In der Gruppe der unreifen Beckenringfrakturen wurden signifikant mehr Schambeinastfrakturen und Beckenschaufelfrakturen beobachtet, während in der Gruppe der reifen Frakturen signifikant mehr Acetabulumfrakturen, Schambeinastfrakturen und SI-Gelenk-Sprengungen beobachtet wurden (Silber und Flynn 2002).
Kraus berichtete bereits 1930, dass die Weite der Symphyse kontinuierlich von ca. 10 mm im Kleinkindalter auf 2 mm im Alter von 50 Jahren abnimmt (Krauss 1930). Patel und Chapman beobachteten bei Kindern in den ersten Lebensmonaten eine Symphysenweite von 7,4 mm, die sich im Alter von 16 Jahren auf 5,4 mm reduzierte (Patel und Chapman 1993).
Kürzlich wurde die altersabhängige Weite der Symphyse und der SI-Gelenke anhand von CT-Daten analysiert.
Analyse der Symphysenweite:
McAlister et al. ermittelten eine Symphysenweite anhand von Standardröntgenaufnahmen bei 316 konsekutiven pädiatrischen Patienten (165 Jungen, 151 Mädchen), die nach Geschlecht getrennt in 3 Altersgruppen (2–6 Jahre, 7–10 Jahre, 11–14 Jahre) eingeteilt wurden (McAlister et al. 2005). Als Normalwerte wurden Werte zwischen 5,2–8,4 mm bei einer durchschnittlichen Weite von 6,8 mm angegeben. Mit zunehmendem Alter trat eine Erweiterung des Symphysenspalts ein: 6,6 mm, 6,8 mm, 7,2 mm. Ein Symphysenweite >8,4 mm sollte Anlass für weitere Diagnostik bei Verdacht auf Symphysensprengung geben.
Bayer et al. analysierten 350 CT-Aufnahmen von Kindern in verschiedenen Altersgruppen (0–6 Jahre, 7–11 Jahre, 12–15 Jahre, 16–17 Jahre). Die mittlere Weite in diesen Altersgruppen betrug 5,4 mm, 5,3 mm, 4,1 mm und 3,5 mm bei Mädchen und 5,9 mm, 5,4 mm, 5,2 mm und 4,0 mm bei Jungen (Bayer et al. 2016).
Eine weitere CT-Analyse von 1020 pädiatrischen Patienten (2–18 Jahre) ergab eine durchschnittliche Symphysenweite bei 2-jährigen Jungen von 6,35 mm und bei Mädchen von 5,85 mm. Ein Rückgang auf 3,68 mm bei Jungen und 3,92 mm bei Mädchen wurde im Alter von 18 Jahren beobachtet (Kalenderer et al. 2017).
Aktuelle Daten aus 811 CT-Messungen zeigten, dass die durchschnittliche Weite von 5,55 mm im Alter von 2 Jahren auf 3,6 mm im Alter von 16 Jahren abnahm (Oetgen et al. 2017).
CT-Analysen zeigen eine Verringerung der Symphysenweite von 5–6 mm 2 Jahre nach der Geburt auf 3–4 mm im frühen Erwachsenenalter.
Bei kindlichen Traumapatienten im Alter <10 Jahre weist eine Symphysenweite >10 mm auf eine Verletzung hin (Kalenderer et al. 2017).
Die Weite des SI-Gelenks wurde ebenfalls anhand von CT-Daten analysiert:
Oetgen et al. berichteten über eine Verringerung der SI-Gelenk-Weite von 3,11 mm auf 1,80 mm im Alter von 2 bzw. 16 Jahren (Oetgen et al. 2017).
Eine weitere CT-Analyse ergab eine durchschnittliche Weite von 4,4–4,5 mm bei 2-jährigen Kindern, die bei 18-jährigen Kindern auf 2,0–2,3 mm abnahm (Kalenderer et al. 2017); Mädchen zeigten mit zunehmendem Alter etwas größere Weiten.
Bei kindlichen Traumapatienten im Alter <10 Jahre stellt eine SI-Gelenk-Weite >8 mm einen Risikofaktor für eine SI-Gelenk-Verletzung dar (Kalenderer et al. 2017).
Klassifikation
In der Literatur werden verschiedene Klassifikationen für kindliche Beckenringfrakturen verwendet. Die am häufigsten verwendeten Klassifikationen sind die Klassifikationen von Key und Conwall (1951), von Torode und Zieg (1985) und die Klassifikation der AO/Orthopaedic Trauma Association (OTA) (1996).
Key-Conwall-Klassifikation
(Key und Conwell 1951):
I: kein Bruch des Beckenringes (Abrissverletzungen, Beckenschaufel-, Schambeinastfrakturen)
II: einfache Ringunterbrechungen
III: Doppelbrüche des Beckenrings (anterior und posterior, Straddle-Fraktur)
IV: isolierte Hüftgelenksfraktur
Die Häufigkeit der Key-Conwall-Klassifikationstypen wurden von mehreren Autoren analysiert (Chia et al. 2004; Junkins et al. 2001b; Musemeche et al. 1987). Chia et al. beobachteten 55,8 % Typ-I-Verletzungen, 27,5 % Typ-II-Verletzungen und 11,7 % Typ-III-Verletzungen. Isolierte Acetabulumfrakturen wurden in 5 % der Fälle beobachtet (Chia et al. 2004). Kleinere Serien zeigten Gesamthäufigkeiten von 37,5 %, 42,8 %, 10,7 % bzw. 8,9 % (Junkins et al. 2001b; Musemeche et al. 1987).
Die Torode-Klassifikation unterscheidet auch 4 Frakturtypen (Torode und Zieg 1985):
Am seltensten sind Typ-I-Verletzungen, und die Mehrzahl der Frakturen sind vom Typ III. 4 Analysen liegen vor (Rieger und Brug 1997; Silber et al. 2001a, b; Spiguel et al. 2006). Die Gesamthäufigkeit lag bei 3,1 % für Typ-I-, 14,8 % für Typ-II-, 54,5 % für Typ-III- und 27,6 % für Typ-IV-Frakturen.
Die AO/OTA-Klassifikation für Beckenringverletzungen ist bei Erwachsen fest etabliert (OTA 1996). Diese Klassifikation analysiert das Verletzungsmuster in Abhängigkeit von spezifischen Frakturlokalisationen und bewertet die Art der Beckenstabilität. Es werden 3 Gruppen von Stabilität/Instabilität unterschieden:
Typ A: stabile Verletzungen, die mechanische Ringstruktur des Beckenrings bleibt erhalten
Typ B: partiell instabile Verletzungen mit partieller posteriorer, rotatorischer Instabilität nach anteroposteriorer oder lateraler Kompression
Typ C: instabile Verletzungen mit kombinierter anteriorer und posteriorer (vertikaler) Instabilität
Der Anteil dieser Frakturtypen bei kindlichen Traumapatienten wurde von verschiedenen Autoren analysiert (Tab. 2) (Grisoni et al. 2002; Hauschild et al. 2008; Kruppa et al. 2018; Lane-O’Kelly et al. 1995; Tosounidis et al. 2015; Zwingmann et al. 2015, 2018).
Tab. 2
Verteilung der AO/OTA-Frakturtypen bei kindlichen Beckenringverletzungen
Autor
Jahr
n
Typ A (Anzahl und %)
Typ B (Anzahl und %)
Typ C (Anzahl und %)
Lane O’Kelly
1995
68
50 (73,5 %)
8 (11,8 %)
10 (14,7 %)
Grisoni
2002
55
46 (83,7 %)
8 (14,5 %)
1 (1,8 %)
123
78 %
13 %
9 %
Hauschild
2008
101
58 (57,4 %)
27 (26,7 %)
16 (15,8 %)
Zwingmann
2015
182
93 (51,1 %)
55 (30,2 %)
34 (18,7 %)
Tosounidis
2015
36
15 (41,7 %)
20 (55,5 %)
1 (2,8 %)
Zwingmann
2018
503
266 (52,9 %)
175 (34,8 %)
62 (12,3 %)
Krupp
2018
90
24 (26,7 %)
64 (71,1 %)
2 (2,2 %)
912
50 %
37,4 %
12,6 %
In den letzten Jahrzehnten wurde mit zunehmendem Einsatz der CT-Diagnostik auch bei Patienten mit Verdacht auf Beckenringverletzungen ein deutlicher Trend zu instabileren Frakturmustern beobachtet, da häufiger posteriore Läsionen des Beckenrings festgestellt wurden (Tab. 2).
Es ist mit einer Gesamtrate von 50 % Typ-A-Frakturen, 40 % Typ-B-Verletzungen und 10 % Typ-C-Verletzungen bei Kindern zu rechnen (Abb. 5).
Abb. 5
Epidemiologie von Beckenringfrakturtypen. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
×
Für die Notfallklassifikation dieser Verletzungen und zur Erleichterung der Identifizierung lebensbedrohlicher Beckenverletzungen haben sich die folgenden Definitionen, vor allem zur Abschätzung des Letalitätsrisikos, als nützlich erwiesen (Pohlemann et al. 2006):
Einfache Beckenfrakturen mit geringer Weichteilverletzung und rein osteoligamentöser Instabilität; diese Gruppe umfasst etwa 90 % der Beckenfrakturen
Komplexes Beckentrauma als Beckenfraktur in Kombination mit relevanten peripelvinen Begleitverletzungen
Beckenringfrakturen mit hämodynamischer Instabilität: mechanisch instabile Beckenfrakturen (Typ B oder C) in Kombination mit einer hämodynamischen Instabilität aufgrund der Beckenverletzung mit einem systolischen Blutdruck von <70 mmHg und/oder einer Hämoglobinkonzentration von <8 g/dl bei Aufnahme
Traumatische Hemipelvektomie: eine totale oder subtotale Dislokation eines oder beider Hemipelves mit kompletter Gefäßverletzung und vermuteter ausgedehnter Plexus-lumbosacralis-Läsion
Notfallmanagement
Allgemeines
Die Notfallbehandlung des kindlichen Traumapatienten mit einer Beckenringfraktur orientiert sich an Konzepten, die für Erwachsene etabliert wurden (Tscherne und Pohlemann 1998). Die Hauptparameter bei der Entscheidungsfindung sind die hämodynamische Situation und der Grad der möglichen mechanischen Instabilität des Beckens (Pohlemann et al. 2006).
Es muss berücksichtigt werden, dass das Kind eine längere hämodynamische Kompensation aufweist, bevor ein schwerer Schockzustand zu einer potenziell tödlichen Situation führt (ATLS 2018).
Hauschild et al. analysierten, dass bei 17,9 % der Kinder Beckennotfallmaßnahmen durchgeführt wurden, während bei erwachsenen Patienten eine Rate von 11,1 % beobachtet wurde (Hauschild et al. 2008).
Aufgrund der anatomischen Unterschiede und der Gefahr für die pelvinen Organe ist bei Vorliegen von Becken- und Extremitätenfrakturen auf gleichzeitige Bauch- und Kopfverletzungen zu achten (Bond et al. 1991; Bryan und Tullos 1979; Silber et al. 2001b; Vazquez und Garcia 1993), da das Gesamtrisiko von Blutungskomplikationen erhöht ist (Bond et al. 1991; Ismail et al. 1996; McIntyre et al. 1993; Torode und Zieg 1985; Vazquez und Garcia 1993). Blutungen sind meistens durch begleitende Organverletzungen bedingt (Bryan und Tullos 1979; Garvin et al. 1990; Ismail et al. 1996; Reed 1976; Reichard et al. 1980; Silber et al. 2001b; Torode und Zieg 1985).
Kürzlich gaben Tosounidis et al. eine mittlere Transfusionsrate von 2,5 PRBC („packed red blood cells“) bei 12,2 % der Patienten an (Tosounidis et al. 2015). Diese Patienten hatten einen signifikant höheren ISS im Vergleich zu nicht transfundierten Patienten.
Eine Notfallbehandlung ist häufiger erforderlich als beim Erwachsenen und orientiert sich an etablierten Konzepten des Erwachsenen.
Praktisches Vorgehen
Die Notfallbehandlung lebensbedrohlicher Beckenverletzungen stellt eine besondere Herausforderung dar. In der Primärbehandlung sind unmittelbare Entscheidungen und Maßnahmen erforderlich, um einen letalen Ausgang abzuwenden.
Das derzeitige Therapiekonzept gründet sich zunächst auf das unmittelbare Erkennen der lebensbedrohlichen Situation. Als Alarmzeichen gilt die Instabilität des Beckenrings in Kombination mit einer beckenbedingten lebensbedrohlichen Blutung.
Die therapeutischen Maßnahmen basieren sich auf 2 Prinzipien:
1.
Mechanische Stabilisierung des Beckenrings
2.
Direkt chirurgische Blutstillung durch Tamponade
Notfallstabilisierung des Beckens
Historisch war eine operative Beckenstabilisierung zur Blutstillung selten notwendig (Musemeche et al. 1987; Reichard et al. 1980). Heutzutage werden verschiedene Notfallmaßnahmen zur Stabilisierung eines mechanisch instabilen Beckens angegeben.
Antischockhosen werden wie bei Erwachsenen aufgrund ihrer hohen Komplikationsrate nicht mehr routinemäßig angewendet (Gänsslen et al. 2003). Die prophylaktische Anwendung von Beckenschlingen, Tüchern oder Beckengurten am Unfallort oder in der Notaufnahme muss bei pädiatrischen Patienten mit instabilen Beckenfrakturen in Betracht gezogen werden (Simpson et al. 2002).
Die externe Beckenfixation ist die am häufigsten angewandte Stabilisierungstechnik bei kindlichen Beckenringfrakturen (Baskin et al. 2004; Engelhardt 1992; Gottorf und Egbers 1991; Grisoni et al. 2002; Rangger et al. 1994; Reff 1984; Richter 1991; Rieger und Brug 1997; Spiguel et al. 2006; Torode und Zieg 1985; Tosounidis et al. 2015; Zwingmann et al. 2018).
Es wird überwiegend der klassische Fixateur externe eingesetzt (Abb. 6a), ausnahmsweise die Beckenzwinge zur Stabilisierung des hinteren Beckenrings (Abb. 6b) (Holt und Mencio 2003; Zwingmann et al. 2018). Die Beckenzwinge ist beim kindlichen Skelett aufgrund ihrer Dimensionen und des sehr weichen Knochens nicht regelhaft einzusetzen.
Abb. 6
Notfallstabilisierung des Beckens bei Kindern vorzugsweise mittels Fixateur externe (a), alternativ kommt auch die Beckenzwinge zur Anwendung (b). (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
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Somit gilt weiterhin der ventrale Fixateur externe als Notfallstabilisierungsmaßnahme erster Wahl, da er aufgrund der relativ höheren Steifigkeit in nahezu allen Fällen eine ausreichende Ruhigstellung im Beckenring ermöglicht. Vorteile des Fixateur externe sind seine schnelle und einfache Anwendung mit guter mechanischer Stabilisierung in der Akutbehandlung. Die Technik zur Anlage entspricht denen bei Erwachsenen (Abb. 7). McIntyre et al. fanden nach externer Fixateurapplikation einen klinischen Effekt von 60 % (McIntyre et al. 1993).
Abb. 7
Platzierung von Schanz-Schrauben für Beckenfixateure. a Darstellung der Eintrittsstellen für die Schanz-Schrauben am Beckenring und Darstellung der topografischen Verhältnisse der Leistenregion. Bestehen Unsicherheiten bei der supraacetabulären Pinplatzierung, wird über eine etwa 3–4 cm lange Inzision eine offene Präparation der Spina iliaca anterior inferior vorgenommen. b, c Orientierung der Bohrer bzw. Schanz-Schrauben-Richtung bei der supraacetabulären Fixation. d Bei der Platzierung am Beckenkamm wird die Orientierung durch Palpation des Beckenkamms oder Einbringen eines Spickdrahts vereinfacht. e Allerdings lässt der dünne Beckenkamm nur wenig Raum für eine intraossäre Verankerung
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Die Notfallstabilisierung instabiler Beckenringverletzungen bei Kindern sollte zumindest durch Beckengurt oder Fixateur externe erfolgen.
Eine definitive Reposition und interne Fixation im Rahmen der Akutbehandlung wird nur empfohlen, wenn sich der Patient in einem stabilen Zustand befindet. Eine Symphysenverplattung, eine anteriore Stabilisierung des SI-Gelenks und die dorsale Beckenringstabilisierung mittels iliosakralen Schrauben sind möglich (Chotai et al. 2018; Routt Jr. et al. 2002).
Pelvine Blutungskontrolle
Ein hilfreicher Parameter für die Beurteilung der initialen hämodynamischen Situation ist der primäre Base Excess, ein relevanter prognostischer Indikator für Schock, Schweregrad der Verletzung, schockbedingte Komplikationen und Mortalität (Jung et al. 2009).
Die Blutungskontrolle erfolgt mittels Angiografie/Embolisation und/oder Beckenpacking. Angiografie und Embolisation sind selten notwendig (Chia et al. 2004; Chotai et al. 2018; Kruppa et al. 2018; Qasim et al. 2004; Tosounidis et al. 2015).
Die Inzidenz angiografischer Interventionen wird mit maximal 5 % angegeben (Demetriades et al. 2003). In einer kürzlich durchgeführten Analyse von 12,2 % der Patienten mit hämodynamischer Instabilität war keine Embolisation erforderlich, um die Blutung zu kontrollieren (Tosounidis et al. 2015), während Kruppa et al. eine Rate von ca. 2 % angeben (Kruppa et al. 2018).
Eine direkte Blutungskontrolle durch Gefäßligatur, Gefäßklemmen und selten durch Gefäßrekonstruktion größerer Gefäße ist möglich (Gänsslen et al. 2003). Die häufigeren venösen Blutungen bei Verletzungen der venösen Plexus haben den Nachteil einer zeitaufwendigen Blutungskontrolle mit zum Teil zusätzlichem Blutverlust. Deshalb wird auch bei Kindern die Beckentamponade nach zusätzlicher Stabilisierung des hinteren Beckenrings empfohlen (Pohlemann et al. 1995). Bei Patienten mit moderater hämodynamischer Instabilität kann eine Angiografie/Embolisation durchgeführt werden, während bei Patienten „in extremis“ eine Beckentamponade zwingend ist (Gänsslen et al. 2003, 2012b).
Bei <2 % der Patienten ist eine pelvine Blutungskontrolle nötig. Konzepte aus dem Erwachsenenbereich werden auf den kindlichen Bereich übertragen.
Ist nach mechanischer Stabilisierung auch weiterhin eine blutungsbedingte Kreislaufinstabilität vorhanden, wird auch bei kindlichen Verletzungen die Beckentamponade bevorzugt.
Die operative Technik entspricht der des Erwachsenen, wobei je nach Alter des Kindes sehr viel kleinere Tamponaden gewählt werden müssen (Abb. 8).
Abb. 8
Durchführung der pelvinen Tamponade. a Blutungsquellen sind vor allem der präsakrale und der paravesikale Venenplexus. b, c Es wird mit der Hand in die Hämatomhöhle eingegangen und das Os sacrum palpiert. Zur notfallmäßigen Blutungskontrolle wird zunächst der präsakrale Raum, danach der paravesikale Raum auf beiden Seiten fest mit Rollen tamponiert
×
Wurde eine Tamponade durchgeführt, ist bei Vorliegen einer Symphysensprengung eine interne Stabilisierung anzustreben, je nach Alter des Kindes entweder über Schrauben und Cerclagen bzw. Kleinfragment-2- oder -4-Loch-Platten.
Besondere Begleitverletzungen
Traumatische Hemipelvektomie
Insbesondere nach Überrolltraumen in Verkehr und Landwirtschaft muss an das Vorliegen einer traumatischen Hemipelvektomie gedacht werden. Aufgrund der hohen Elastizität des kindlichen Weichteilmantels erscheinen die Verletzungen klinisch oftmals weitaus weniger dramatisch als beim erwachsenen Patienten, erfordern aber ebenso ein unmittelbares chirurgisches Eingreifen, um ein Überleben zu sichern.
Im Folgenden werden lediglich praktische Hinweise zur Vorgehensweise bei Verdacht auf traumatische Hemipelvektomie dargestellt (Abb. 9 und 10).
Abb. 9
a–c Traumatische Hemipelvektomie. Sind die Kriterien der traumatischen Hemipelvektomie erfüllt, das heißt neben der teilweisen Amputation einer Beckenhälfte auch die großen Gefäß- und Nervenbahnen unterbrochen, wird unter Ausnutzung der Komplikationswunden die Inzision zunächst über den Beckenkamm nach lateral-dorsal erweitert (a) und die großen Gefäße chirurgisch sicher abgesetzt (b). Da bei dieser Verletzung die Beckenhälfte vollkommen mobil ist, lässt sich die weitere Präparation in der Regel leicht von ventral her durchführen, die Absetzung erfolgt zunächst durch die vorhandene osteoligamentäre Läsion (c). Es ist darauf zu achten, dass ein möglichst großer dorsaler Haut-Muskel-Lappen (M. glutaeus maximus) belassen wird. Der M. psoas muss in der Regel weit kranial gekürzt werden, im weiteren Verlauf ist mit größeren sekundären Muskelnekrosen zu rechnen. Die Wundflächen werden tamponiert, der Haut-Muskel-Lappen wird locker aufgelegt und ein Kompressionsverband angelegt
Abb. 10
a Klinisches Bild eines 3-jährigen Jungen nach Überrolltrauma durch einen Traktor im Rahmen eines Unfalls auf dem heimischen Hof. Der Patient wird intubiert und beatmet aus einem primär versorgenden Krankenhaus zuverlegt. Neben einer instabilen Beckenverletzung vom Typ C mit Symphysensprengung und SI-Sprengung fällt eine pulslose rechte Extremität auf. b Die intraoperative Exploration zeigt einen kompletten Ausriss der A. und V. iliaca communis sowie des gesamten Plexus lumbosacralis. Unter der gesicherten Diagnose einer traumatischen Hemipelvektomie erfolgt die chirurgische Komplettierung. Die Abbildung zeigt den intraoperativen Befund mit abgesetztem Hemipelvis unter Aufsicht auf das SI-Gelenk. Die Wunde wird zunächst passager, später sekundär komplett unter Nutzung des dorsalen Gluteallappens verschlossen. Eine doppelläufige Kolostomie mit distalem „washout“ komplettiert den primären Eingriff. c Lokaler Situs 4 Wochen postoperativ mit primär verheilter Wunde. d Klinische Ansicht ein Jahr postoperativ ohne Prothese. e Klinische Ansicht ein Jahr postoperativ mit angelegter Prothese. Der Junge ist sozial reintegriert und besucht den örtlichen Kindergarten
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Vorgehen bei Verdacht auf traumatische Hemipelvektomie
Die Verdachtsdiagnose „traumatische Hemipelvektomie“ basiert auf folgenden Befunden:
Pulslose Extremität mit Gefäßläsion in der Beckenetage (keine weiteren Verletzungen des Beins, eventuell unter Schocktherapie schnell zunehmende Schwellung der Leiste oder zunehmender Blutaustritt aus Wunden)
Weite posteriore Abtrennung der Beckenhälfte auf der Beckenübersichtsaufnahme
Notfalltherapie:
Manuelle Beckenkompression
Notfalloperation vorbereiten
Ggf. Tuchumschlingung des Beckens
Ausreichend Transfusionen bestellen
Komplette Abdeckung von Abdomen und Becken bei Massenblutung
Aufrechterhalten der Kompression beim Transport in den Operationssaal
Weiterführung der Kompression unter sterilen Bedingungen
Kompression Aorta oder Aortenklemmung, ggf. REBOA („proximal vascular control“)
Präparation von proximal auf die Läsionsstelle
Darstellen der vaskulären Läsionsstelle und Ausklemmen
Ggf. Kompression/Klemmung großer Venen
Inspektion Plexus lumbosacralis
Entscheidung:
Bei Vorliegen einer traumatischen Hemipelvektomie (Plexus lumbosacralis ausgerissen oder stark elongiert, hintere Beckenstrukturen komplett zerrissen, A. iliaca communis oder A. iliaca externa durchtrennt oder langstreckig zerstört [„kein Blutfluss“]) erfolgt die chirurgische Vervollständigung der Hemipelvektomie
Bei komplexer Beckenverletzung mit Gefäßschaden (Plexus lumbosacralis intakt, mäßiger pelviner Weichteilschaden, kurzstreckige Gefäßläsion) erfolgt die Notfallbeckenstabilisierung und Gefäßrekonstruktion
Hinweise zur Durchführung einer traumatischen Hemipelvektomie:
Gefäße in der Regel in Höhe der A. iliaca communis absetzen (die bei Tumoreingriffen empfohlene Erhaltung der A. glutea superior zur Versorgung der Glutealmuskulatur lässt sich nach Verletzungen meist nicht realisieren)
Präparation von „innen nach außen“, das heißt Außenrotation der Extremität in der Läsion und schrittweise Ablösung der Weichteile (die sonst schwierige Lösung der Bandstrukturen ist bei der vorliegenden Gewebezerreißung nicht nötig)
Dorsal bleibt ein möglichst großer Haut-Muskel-Lappen (M. gluteus maximus) bestehen
Abtrennen der Extremität, Blutstillung und Nachdébridement
Anus praeter transversalis (prograde Darmspülung nach Wundabdeckung)
Wundverschluss
Peritoneum verschließen, bei starker Spannung, Abdomen apertum (Netz, Tücher)
Wunde mit feuchten Tüchern auslegen
Hautlappen mit Situationsnähten sichern
Wunde gut abdecken (Sekretion, Wärmeverlust)
Morel-Lavallé-Verletzung
Insbesondere nach Überrollverletzungen kann es zu ausgedehnten Décollement-Verletzungen, die bei Nichterkennen bzw. insuffizienter Behandlung zu ausgedehnten Weichteilnekrosen führen können.
Ein ausgedehntes Décollement am Becken wird als Morel-Lavallé-Läsion bezeichnet. Die Ursache der Läsion ist eine kombinierte Druck- und Scherbewegung, wie sie zum Beispiel bei Überrollungen auftreten kann. Dabei kommt es zu einer Ablösung des Unterhautfettgewebes von der Faszie. Besonders die anterolaterale Region des Oberschenkels und Beckens sind aufgrund anatomischer Besonderheiten prädestiniert.
Die Kombination von traumatischer Abhebung des Unterhautfettgewebes mit nachfolgendem Einstrom von Lymphflüssigkeit in die Wundhöhle sowie die mangelhafte Heilungstendenz aufgrund eingeschränkter arterieller Durchblutung dieser spezifischen Gewebeschicht führen zu ausgedehnten Seromhöhlen. Auch bei geschlossenem Hautmantel wurden sekundäre Infekte beschrieben (Letournel 1993).
Klinische Relevanz
Spontane Heilungen treten nur selten auf. Aufgrund der ausgedehnten Hautablösungen können sich zentrale Hautnekrosen und Infekte entwickeln und dadurch notwendige chirurgische Eingriffe behindert werden.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt im Wesentlichen klinisch. Es zeigt sich ein typisches Bild mit ausgedehnten Einblutungen in das Subkutangewebe und einer gut palpablen großflächigen Fluktuation (Abb. 11a). Die sonografische Untersuchung bestätigt die Flüssigkeitsansammlung und die Ausdehnung der Läsion (Abb. 11b). Häufig wird insbesondere in den zentralen Anteilen oberhalb der Läsion über einen Verlust oder eine Abschwächung der Oberflächensensibilität geklagt.
Abb. 11
Morell-Lavallé-Läsion. Eine besondere Form der pelvinen Weichteilverletzungen ist ein ausgedehntes subkutanes Décollement, das durch Schwerbewegungen zwischen Subkutis und Faszie entsteht. a Typischerweise besteht eine ausgedehnte Fluktuation. b Die Sonografie bestätigt die Ausdehnung der subkutanen Ablösung. c Die Therapie ist operativ, es wird eine Inzision über dem Punctum maximum der Hautschädigung ausgeführt, das Hämatom entleert und das Subkutangewebe gespült. d Die Ausdehnung der subkutanen Ablösung ist deutlich zu erkennen. Die Weiterbehandlung erfolgt mit offener Wundbehandlung unter ausreichender Drainage
×
Therapie
Prinzipiell kommen 2 Therapieoptionen zur Anwendung:
Kleine Inzisionen und Drainagen
Offene Wundbehandlung
Bei letzterer wird eine Längsinzision zentral über der Läsion durchgeführt (Abb. 11c). Die Länge des Schnitts orientiert sich an der Ausdehnung der Wundhöhle. Über die Wunde sollte eine gute Wunddrainage erfolgen (Abb. 11d). Subkutane Nekrosen und ggf. vorliegende Faszienzerreißungen werden débridiert, eine Spülung mit der Jet-Lavage vorgenommen und die Wundhöhle locker tamponiert.
Nachbehandlung
Je nach Ausdehnung der Weichteilschädigung werden geplante Revisionsoperationen durchgeführt. Bei guter Granulationstendenz kann ein sekundärer Wundverschluss über einer Saugdrainage durchgeführt werden.
Eine geplante Beckenstabilisierung sollte möglichst früh, idealerweise direkt nach Aufnahme erfolgen, da die Möglichkeiten der operativen Stabilisierung bei Auftreten eines sekundären Infekts limitiert sind.
Definitive Therapie
Lange Zeit wurden kindliche Beckenringfrakturen nicht operativ mittels Bettruhe, Traktion, Beckenschlingen oder Beckengips behandelt (Barabas et al. 1991; Bryan und Tullos 1979; Garvin et al. 1990; Musemeche et al. 1987; Nierenberg et al. 1993; Quinby 1966; Reed 1976; Rieger und Brug 1997; Torode und Zieg 1985).
Primäres Behandlungsziel ist die anatomische Reposition und Rekonstruktion eines symmetrischen Beckens (Bryan und Tullos 1979; Schwarz et al. 1998).
Dies kann bei der Mehrzahl der Kinder durch konservativ-funktionelle Behandlung erreicht werden.
In jüngster Zeit nimmt die operative Stabilisierung von Beckenringverletzungen bei Kindern eine zunehmende Rolle in aktuellen Managementkonzepten ein. Mehrere Autoren berichten über ihre Erfahrungen mit geschlossener oder offener Reposition, insbesondere bei instabilen Beckenringverletzungen (Tab. 3). Die meisten Autoren bevorzugen aber weiterhin eine Stabilisierung mittels Fixateur externe (Chotai et al. 2018; Engelhardt 1992; Gottorf und Egbers 1991; Reff 1984; Richter 1991; Torode und Zieg 1985; Tosounidis et al. 2015; Zwingmann et al. 2018).
EF, Fixateur externe; GRIF, geschlossene Reposition und interne Fixation; ORIF, offene Reposition und interne Fixation; osteos, Osteosynthese
Eine externe Fixation wird auch heute noch eher selten durchgeführt und wird bei Dislokationen >2 cm empfohlen, um Beinlängendifferenzen zu vermeiden (Bent et al. 2017; Chotai et al. 2018; Holdon et al. 2007). Keshishyan et al. berichteten über bessere Ergebnisse nach Fixateurbehandlung im Vergleich zur rein konservativen Therapie (Keshishyan et al. 1995).
Es wurde vermutet, dass die nicht operative Therapie dislozierter Beckenringfrakturen mit einem höheren Risiko von Beckenasymmetrie und schlechteren klinischen Ergebnissen assoziiert ist. Deshalb wird zunehmend wieder die operative Therapie favorisiert (Baskin et al. 2004; Karunakar et al. 2005; Rieger und Brug 1997; Stiletto et al. 2000; Torode und Zieg 1985).
Akzeptierte Indikationen zur operativen Fixation sind:
Begleitbehandlung, wenn eine offene Wundbehandlung erforderlich ist
Zusätzliche Blutungskontrolle in der Notfallbehandlungsphase (Blasier et al. 2000)
Optimierung der Patientenmobilität
Verhinderung von Deformitäten bei stark dislozierten Frakturen (Bryan und Tullos 1979; Keshishyan et al. 1995; Nierenberg et al. 1993; Reff 1984; Schwarz et al. 1998)
Verbesserung der Patientenversorgung beim Polytrauma
Deshalb wird eine offene Reposition und Fixation nur bei dislozierten Frakturen empfohlen (Blasier et al. 2000; Chotai et al. 2018; Heeg und Klassen 1997; Schwarz et al. 1998; Silber et al. 2001b; Torode und Zieg 1985; Tosounidis et al. 2015), weshalb meist nur Fallbeschreibungen vorliegen:
Zimmermann et al. stabilisierten bei 2 Kindern die Symphyse und in einem Fall das SI-Gelenk mittels PDA-Banding (Zimmermann et al. 1993).
Gänsslen et al. berichteten über Symphysenverplattung und anteriore Plattierung des SI-Gelenks bei einer C1.2-Verletzung bei einem 3-jährigen Kind mit einem guten klinischen und radiologischen Ergebnis nach 17 Monaten (Gänsslen et al. 1998).
Stiletto et al. führten bei 2 Kindern im Alter von ≤ 3 Jahren eine offene Reposition und anteriore Plattenosteosynthese des rupturierten SI-Gelenks ohne Stabilisierung des vorderen Beckenringes durch (Stiletto et al. 2000).
Blasier et al. analysierten 43 Patienten mit instabilen Tile-Typ-B- und -C-Verletzungen. 13 Patienten wurden operativ behandelt. Bei 9 Patienten wurde eine kombinierte Plattenstabilisierung des vorderen und eine iliosakrale Verschraubung durchgeführt; ein Patient wurde mittels Fixateur externe und 3 Patienten nur mittels geschlossener Reposition und Gips behandelt (Blasier et al. 2000).
Baskin et al. behandelten Luxationen und Luxationsfrakturen des SI-Gelenks mittels geschlossener Reposition und CT-gesteuerter perkutaner iliosakraler Verschraubung bei 3 Kindern im Alter von 8, 13 und 14 Jahren (Baskin et al. 2004). Zusätzlich wurde ein Fixateur externe angelegt. Alle Patienten wiesen eine nahezu anatomische Reposition auf. Der Fixateur wurde nach 5–6 Wochen entfernt. Bei der Nachuntersuchung mindestens 12 Monate nach der Verletzung wurden nur geringfügige Beeinträchtigungen des hinteren Beckens angegeben.
Chotai et al. berichteten über 2 iliosakrale Verschraubungen und Tosounidis et al. über einen Fall mit iliosakraler Verschraubung (Chotai et al. 2018; Tosounidis et al. 2015).
Trotz dieser Falldarstellungen, insbesondere bei Typ-C-Verletzungen des Beckens, kann kein klares Konzept aus der aktuellen Literatur abgeleitet werden.
Kindliche Beckenringfrakturen werden in 0,6–30 % der Fälle mit vergleichbaren Raten externer und interner Fixationen operativ stabilisiert (Banerjee et al. 2009; Barabas et al. 1991; Chia et al. 2004; Grisoni et al. 2002; Karunakar et al. 2005; Keshishyan et al. 1995; Musemeche et al. 1987; Rangger et al. 1994; Rieger und Brug 1997; Silber et al. 2001b; Spiguel et al. 2006; Stachel und Hoffmann-v Kap-herr 1987; Uppermann et al. 2000).
Die Hannoveraner Gruppe um Tscherne und Pohlemann hat ein Konzept dargestellt, das auf deren Erfahrung mit Langzeitfolgen nach komplexem Beckentrauma basiert (Meyer-Junghänel et al. 1997).
Neben dem hämodynamischen Status wird die Therapie vom Alter des Patienten, der Art der Beckenringverletzung und der Stabilität des Beckenrings beeinflusst (Pohlemann et al. 2006). Ein vergleichbares Konzept wurde von Silber et al. angegeben (Silber und Flynn 2002).
Therapieoptionen bei Beckenringinstabilität
Bei Kindern mit stabiler Hämodynamik, aber instabilem Beckenring (Typ-B- oder -C-Verletzungen) ist die anatomische und stabile Rekonstruktion des Beckenrings das primäre Behandlungsziel.
Die Beckenringinstabilität beeinflusst die Indikation zur und Lokalisation einer Beckenringstabilisierung.
Typ-A-Verletzungen: Eine chirurgische Stabilisierung ist normalerweise nicht erforderlich, da die funktionelle Therapie typischerweise nicht zu einer sekundären Frakturdislokation führt; die Therapie umfasst eine kurzen Bettruhe und eine frühe schmerzabhängige Mobilisation; eine Osteosynthese wird nur bei stark dislozierten oder offenen Frakturen (z. B. Beckenkammfrakturen, Schambeinastfrakturen mit dem Risiko begleitender Blasenläsionen) empfohlen.
Typ-B-Verletzungen: Die operative Stabilisierung des vorderen Beckenrings bietet ausreichende Stabilität, die eine frühzeitige Mobilisation mit Teilbelastung ermöglicht; Symphysensprengungen sollten mittels offener Reposition und Plattenosteosynthese stabilisiert werden, da die Fixateurstabilisierung mit eine hohen Rate von Fehlstellungen assoziiert ist. Die „stabileren“ lateralen Kompressionsverletzungen, insbesondere bei minimaler Fehlstellung werden meist konservativ behandelt.
Typ-C-Verletzungen: Die kombinierte posteriore und anteriore Stabilisierung, vor allem bei dorsaler Fehlstellung >5 mm, wird empfohlen, um das Risiko einer dorsalen Beckenringpseudarthrose zu minimieren.
Das auszuwählende Implantat hängt von der Verletzungsregion und vom Alter des Kindes ab.
Bei jugendlichen Patienten (14–18 Jahre) können die bekannten Stabilisierungskonzepte angewendet werden (Tscherne und Pohlemann 1998).
Innerhalb der Gruppe der „unreifen“ Patienten mit offenem Acetabulumknorpel werden Patienten mit einem Alter von ≤10 Jahren und Patienten zwischen 10–14 Jahren unterschieden. Bei jüngeren Patienten mit einem Alter von ≤10 Jahren können zwar standardisierte Implantate verwendet werden. Diese sollten aber entsprechend der Anatomie angepasst werden:
Symphysensprengung: Schrauben-/Cerclage-Osteosynthese, eventuell mit zusätzlicher transossärer Naht bei Kleinkindern, bei älteren Kindern Plattenosteosynthese mit einer 2-Loch-1/3-Röhrenplatte oder einer 2-/4-Loch-Kleinfragmentplatte (Abb. 12, 13 und 14)
Dislozierte obereSchambeinastfraktur: bei möglichem Risiko einer Blasenpenetration offene Reposition und Stabilisierung, bei Kleinkindern mit einem K-Draht, bei älteren Kindern mit einer retrograden 3,5-mm-Schambeinast-Kortikalisschraube (Abb. 15)
Instabile Schambeinastfraktur im Rahmen einer Typ B- oder -C-Verletzung: supraacetabulärer Fixateur externe (Abb. 16)
Beckenschaufelfraktur: bei Kleinkindern K-Draht-Stabilisierung, bei älteren Kindern Schrauben- und/oder Plattenosteosynthese (Abb. 17)
Transiliakale Luxationsfraktur („crescent fracture“): dorsale Schraubenfixation des Iliums (geschlossene oder offene Reposition) (Abb. 18)
SI-Gelenksprengung (Typ C): Osteosynthese mit anteriorer Plattenosteosynthese mit „Miniimplantaten“ (z. B. kleine H-Platte), bei älteren Kindern 3-Loch-Kleinfragmentplatte (Abb. 19 und 20)
Sakrumfrakturen: minimalinvasive perkutane iliosakrale K-Draht-Fixation oder 3,5-mm-Schraubenfixation
Abb. 12
Stabilisierung einer Symphysensprengung bei einem Kleinkind mit dynamischer Schrauben-/Cerclagen-Fixation. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
Abb. 13
Stabilisierung einer Symphysensprengung bei einem 7-jährigen Kind mit einer 3-Loch-Rekonstruktionsplatte (3,5 mm). (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
Abb. 14
Stabilisierung einer Symphysensprengung bei einem älteren Kind in standardisierter Weise. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
Abb. 15
Stabilisierung einer dislozierten Fraktur des oberen Schambeinastes mit einem Draht bei einem Kleinkind. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
Abb. 16
Fixateurstabilisierung einer instabilen Beckenringverletzung (Typ C, linksseitige Sakrumfraktur). (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
Abb. 17
Dislozierte Iliumschaufelfrakur, stabilisiert mit Drähten. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
Abb. 18
Stabilisierung einer transiliakalen Luxationsfraktur mit 2 3,5-mm-Schrauben bei einem 3-jährigen Kind (Umwandlung einer Typ-C- in eine Typ-B-Verletzung). (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
Abb. 19
Anteriore Plattenosteosynthese einer SI-Gelenkluxation beim 3-jährigen Kind mit einer Anatomie-adaptierten Platte. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
Abb. 20
Klassische anteriore Plattenosteosynthese des rupturierten IS-Gelenks bei einem 14-jährigen Mädchen. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
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×
Die Mobilisation erfolgt mit Teilbelastung innerhalb der ersten Woche postoperativ oder in Abhängigkeit von Begleitverletzungen. Eine schmerzabhängige Mobilisierung wird bevorzugt. In der Regel wird die Implantatentfernung nach 3–6 Monaten empfohlen. Ein Fixateur externe kann 2–3 Wochen postoperativ entfernt werden.
Zuletzt wurden Stabilisierungsraten von 22,5 % angegeben (Tosounidis et al. 2015), alle bei instabilen Typ-B- und -C-Verletzungen. Es kamen externe und interne Fixierungskonzepte zur Anwendung. Bei allen Patienten mit Typ-C-Verletzungen wurde intern stabilisiert.
Daten aus der amerikanischen nationalen Datenbank für stationär behandelte Kinder zeigten eine durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer von 5,2 Tagen. Kinder mit Beckenfrakturen wiesen durchschnittlichen Behandlungskosten von 15.011,61 $ auf (Galano et al. 2005). In einer weiteren Analyse lag die Verweildauer im Krankenhaus zwischen 1–4 Wochen – mit einem Median von 8–9 Tagen (Banerjee et al. 2009; Chia et al. 2004; Junkins et al. 2001a; Kruppa et al. 2018; Spiguel et al. 2006; Tosounidis et al. 2015; Vitale et al. 2005; Zwingmann et al. 2018). 70 % der Kinder konnten nach Hause entlassen werden (Banerjee et al. 2009; Spiguel et al. 2006).
Für durchschnittlich 1 Woche erfolgte die Überwachung und Behandlung auf einer Intensivstation (Banerjee et al. 2009; Chia et al. 2004; Silber et al. 2001b; Tosounidis et al. 2015; Zwingmann et al. 2018).
Letalität
Es muss mit einer durchschnittlichen Letalität von 6,2 % (0–16 %) gerechnet werden (Tab. 4) (Banerjee et al. 2009; Chia et al. 2004; Chotai et al. 2018; Grisoni et al. 2002; Guillamondegui et al. 2002; Junkins et al. 2001a; Kruppa et al. 2018; Silber et al. 2001b; Spiguel et al. 2006; Tosounidis et al. 2015; Uppermann et al. 2000; Vitale et al. 2005; Zwingmann et al. 2015).
Tab. 4
Mortalität nach kindlichen Beckenringfrakturen seit 2000
Autor
Jahr
n
Verstorben
%
Kruppa
2018
90
2
2,2
Chotai
2018
53
3
5,7
Tosounidis
2015
36
4
11,1
Zwingmann
2015
208
13
6,8
Banerjee
2009
44
7
15,9
Spiguel
2006
13
0
0
Vitale
2005
1190
86
7,2
Chia
2004
125
5
4
Grisoni
2002
57
3
5,3
Guillamondegui
2002
130
3
2,3
Junkins
2001
16
2
12,5
Silber
2001
166
6
3,6
Uppermann
2000
95
4
4,2
2233
138
6,2
Eine kürzlich durchgeführte Analyse von 569 pädiatrischen Patienten (Alter <15 Jahre) mit mindestens AIS-2-Beckenverletzungen (AIS = „abbreviated injury scale“) ergab eine Gesamtletalität von 6,8 % (Zwingmann et al. 2018).
Einige Autoren gaben an, dass Kinder selten an der Beckenringverletzung selbst versterben (Bond et al. 1991; Musemeche et al. 1987; Reed 1976). Verfügbaren Daten zeigen eine Häufigkeit von ca. 1 % (Bryan und Tullos 1979; Hauschild et al. 2008; Rieger und Brug 1997; Silber et al. 2001b).
Die Analyse der Todesursache ergab einen signifikanten Zusammenhang mit zusätzlichen schweren Kopfverletzungen und der Gesamtverletzungsschwere (Vitale et al. 2005). Weitere letalitätsrelevante Faktoren waren das Vorliegen eines komplexen Beckentraumas (19 % Letalität) (Meyer-Junghänel et al. 1997), die Art der Beckenfraktur (McIntyre et al. 1993; Torode und Zieg 1985) und das Vorliegen einer offenen Quetschverletzung als Untergruppe komplexer Beckentraumata (20 % Letalität) (Mosheiff et al. 1999). Dagegen zeigte die Analyse von Subasi et al. bei instabilen Typ-B- und -C-Verletzungen keine Unterschiede der Letalität zwischen Typ-B- und -C-Verletzungen (Subasi et al. 2004).
Kürzlich wurde publiziert, dass bei Typ-C-Verletzungen eine höhere Letalität von ca. 15 % (doppelt so hoch wie nach Typ-A- und -B-Verletzungen) beobachtet wurde (Zwingmann et al. 2018).
Die Letalität bei Kindern mit Beckenringverletzungen ist leicht höher als bei Erwachsenen und hängt von der Instabilität des Beckens ab.
Langzeitkomplikationen
Verschiedene Langzeitprobleme wurden angegeben (Abb. 21). Frakturbedingte Folgen umfassen persistierende Nervenläsionen (Chia et al. 2004; Engelhardt 1992), rektovaginale Fistelungen (Musemeche et al. 1987), Dyspareunie, vaginale Missempfindungen, vaginal-obstruktive Komplikationen (Fowler et al. 2009) und pelvine Infektionen (Musemeche et al. 1987).
Abb. 21
Beispiel von Langzeitproblemen nach konservativer Therapie einer instabilen Typ-C-Verletzung mit Ausheilung in Fehlstellung links nach transiliakaler Luxationsfraktur. (Aus Gänsslen et al., Pelvic Ring Injuries, Springer-Verlag, im Druck)
×
Insbesondere nach komplexen Beckentraumata wurde eine hohe Rate lokaler Komplikationen beobachtet. Mosheiff et al. beobachtete 11 Wund- und septische Komplikationen bei 15 Patienten mit offenen Beckenverletzungen (73 %), 2 Fälle von Darmobstruktionen und einen Fall mit Gefäßtransplantatversagen (Mosheiff et al. 1999). Meyer-Junghänel et al. gaben Komplikationen in 38 % der Fälle an (Meyer-Junghänel et al. 1997), davon 2 Patienten mit Wundkomplikationen und 3 mit schwere Blutungskomplikationen.
Die Mehrzahl der Komplikationen betreffen die knöcherne Heilung. Dabei handelt es sich um:
Beinlängenunterschied (Chia et al. 2004; Engelhardt 1992)
Verzögerte Heilung der Schambeinäste (Engelhardt 1992)
Vorzeitige Fusion des SI-Gelenks (Engelhardt 1992; Garvin et al. 1990; Heeg und Klassen 1997; Torode und Zieg 1985)
Persistierende Symphysendiastase (Ganz und Gerber 1991; Rieger und Brug 1997; Torode und Zieg 1985)
Ankylose der Symphyse (Stachel und Hoffmann-v Kap-herr 1987)
Fehlheilung mit Beckenasymmetrie (Engelhardt 1992; Stachel und Hoffmann-v Kap-herr 1987)
Entwicklungsstörung des Hemipelvis (Engelhardt 1992; Garvin et al. 1990; Heeg und Klassen 1997; Torode und Zieg 1985)
Entwicklung einer lumbalen Skoliose (Chia et al. 2004)
Tiefer Rückenschmerz („low back pain“) (Engelhardt 1992; Garvin et al. 1990)
Pseudarthrosen des vorderen Beckenrings, einschließlich erweiterter Symphysen, verursachen in der Regel keine Langzeitprobleme und bedürfen daher keiner spezifischen Behandlung (Engelhardt 1992; Ganz und Gerber 1991; Rieger und Brug 1997; Torode und Zieg 1985). Heilung mit Fehlstellung können Beinlängendifferenzen bedingen und so zu Kreuzschmerzen und Wirbelsäulendeformitäten führen (Engelhardt 1992; Garvin et al. 1990). Eine SI-Gelenkverletzung kann zu einer vorzeitigen Gelenkfusion mit der Entwicklung eines Minderwuchses des Hemipelvis führen (Engelhardt 1992; Garvin et al. 1990; Heeg und Klassen 1997; Torode und Zieg 1985).
Verletzungsbedingte Knochenheilungsstörungen treten insbesondere nach instabilen Beckenringverletzungen auf.
Langzeitergebnisse
In Nachuntersuchungen von 126 Kindern nach durchschnittlich 4 Jahren (1–28 Jahren) durch Richter et al. (Richter 1991) klagten 11 Patienten über Schmerzen, 16 hatten Beschwerden während der sportlichen Aktivität und bei 14 Patienten zeigte sich eine klinische Asymmetrie des Beckens. In 29 Fällen (23 %) traten knöcherne Deformitäten auf.
Rieger et al. analysierten 35 von 44 Patienten nach durchschnittlich 135 Monaten (18–235 Monate) (Rieger und Brug 1997). Sie fanden eine Zunahme von Langzeitproblemen abhängig von der primären Beckenringinstabilität:
11 von 12 Patienten nach Typ-A-Verletzung zeigten keine Symptome, nur ein Patient berichtete über Rückenschmerzen, wahrscheinlich aufgrund einer Beinlängendifferenz nach Femur- und Unterschenkelfraktur. Die Inzidenz von Langzeitproblemen betrug 8,3 %.
Von 8 Patienten nach Typ-B-Verletzung wurde in einem Fall eine Pseudarthrose am vorderen Beckenring zusammen mit degenerativen Veränderungen des SI-Gelenks beobachtet, jedoch mit nur geringen klinischen Beeinträchtigungen. Ein anderer Patient zeigte eine Symphysiodese, und ein dritter Patient entwickelte eine Harnröhrenstenose, was einer Gesamtinzidenz von 37,5 % entspricht.
Von 11 Patienten nach Typ-C-Verletzungen berichteten 7 über Rückenschmerzen und 2 über funktionelle Einschränkungen aufgrund von Gangstörungen als Folge der Beckenverletzung und von Nervenschäden. Die Rate an Langzeitfolgen betrug 63,6 %.
Schwarz et al. berichteten im Rahmen eine multizentrischen Studie über Langzeitergebnisse bei 17 von 32 Kindern (Follow-up-Rate: 53 %), die zum Zeitpunkt der Verletzung <12 Jahre alt waren (Schwarz et al. 1998). Es fand sich eine Korrelation zwischen der Heilung in Fehlstellung und schlechten Ergebnissen. Die Nachbeobachtungszeit betrug mindestens 2 Jahre nach Verletzung (2–25 Jahre). Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule lagen bei 6 Kindern vor (35,3 %). Dies korrelierte stark mit einer Beckenasymmetrie. 8 Kinder entwickelten eine Lumbalskoliose und 8 eine signifikante radiologische Asymmetrie des Beckens (jeweils 47,1 %). 5 Patienten hatten eine Beinlängendifferenz von >2 cm (29,4 %). Insgesamt klagten 5 Kinder über chronische Rückenschmerzen (29,4 %).
In einer weiteren Analyse von Schwarz et al. wurden Langzeitergebnisse von 17 Kindern analysiert (Schwarz et al. 1994). 9 Patienten hatten eine Typ-B- und 8 eine Typ-C-Verletzung. Pseudarthrosen wurden nicht beobachtet. Ein Patient wies eine Hemipelvisasymmetrie aufgrund einer Acetabulumdysplasie auf. 2 Patienten hatten eine asymptomatische Symphysenaufweitung, und 10 Patienten entwickelten eine Skoliose. Auch hier bestand eine Korrelation zwischen dem klinischen und dem radiologischen Ergebnis.
Meyer-Junghänel et al. analysierten 16 von 21 Kindern (76,2 %) nach komplexem Beckentrauma (Meyer-Junghänel et al. 1997). 9 Patienten waren bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 9 Jahren völlig schmerzfrei. 3 Patienten hatten mäßige bis starke Schmerzen. Kein Kind hatte neurologische Funktionseinschränkungen. 4 Patienten zeigten eine Harninkontinenz (25 %). Das radiologische Ergebnis zeigte nur 9 anatomische Ausheilungen (Häufigkeit radiologischer Anomalien: 43,7 %). 2 Patienten wiesen eine Fehlheilung mit einem Versatz von 10–12 mm auf. 3 Patienten zeigten degenerative Veränderungen des SI-Gelenks, und 3 Patienten hatten ein ankylosiertes SI-Gelenk. 2 Patienten entwickelten eine Symphysenankylose. Bei 8 Patienten wurden im Rahmen der Reevaluation der Röntgenaufnahmen Verletzungen festgestellt, die primär nicht detektiert wurden. Bei der Mehrzahl handelte es sich um Sakrumfrakturen.
Blasier et al. fanden keinen signifikanten Unterschied in der subjektiven Bewertung zwischen Typ-B- und C-Verletzungen hinsichtlich Ruheschmerzen, Belastungsschmerzen, Hinken oder Beinlängendifferenzen. Insgesamt wurden bei den operativ behandelten Patienten 92 % gute oder hervorragende Ergebnisse und bei den nicht operativ behandelten Patienten 80 % gute oder hervorragende Ergebnisse erzielt (Blasier et al. 2000).
Subasi et al. analysierten die Ergebnisse bei 55 Kindern mit instabilen Typ-B- und -C-Verletzungen nach durchschnittlich 7,4 Jahren. Gangstörungen wurden bei 4 Patienten (7,3 %), Beinlängendifferenzen und Kreuzschmerzen bei jeweils 6 Patienten (10,9 %), degenerative SI-Gelenkveränderungen und eine symphysäre Sklerose bei jeweils 2 Patienten (3,6 %) und ein ankylotisches SI-Gelenk bei einem Patienten beobachtet. Zusätzlich lagen 11 Urethrastrikturen (20 %) vor, 6 Patienten litten an einer Harninkontinenz und 6 an einer erektilen Dysfunktion (10,9 %). 56 % der Patienten hatten langfristige psychiatrische Probleme (Subasi et al. 2004). Insgesamt wurden nach Typ-C-Verletzungen mehr Langzeitfolgen beobachtet.
Smith et al. analysierten 20 Patienten (Alter zum Unfallzeitpunkt: 3–12 Jahre) mit instabilen Beckenringverletzungen nach durchschnittlich 6,5 Jahren. Kinder mit primärer Beckenringfehlstellung zeigten kein Korrekturpotenzial (Smith et al. 2005). Insgesamt wiesen 17 von 20 Kindern eine Fehlstellung auf. Nach operativer versus konservativer Behandlung war eine Reduktion der Fehlstellung um 48 % bzw. 18 % zu verzeichnen. Nach Fixateur-externe-Behandlung lagen mehr und erheblichere Fehlstellungen als nach anteriorer und posteriorer Stabilisierung vor. Bei Typ-C-Verletzungen betrug die Fehlstellung primär 3,5 cm, nach Fixateurbehandlung 3,9 cm. Die dorsale interne Fixation führte zu einer Reduktion der Fehlstellung von 3,9 cm auf 0,65 cm.
Langzeitfolgen werden bei Kindern insbesondere nach instabilen Verletzungen und komplexem Beckentrauma beobachtet.
Schlussfolgerung
Beckenringverletzungen bei Kindern ≤14 Jahren sind selten. Der Hauptverletzungsmechanismus ist ein Hochrasanztrauma mit einer hohen Rate von Begleitverletzungen.
Die spezielle Anatomie des kindlichen Beckens bedingt, dass deutlich höhere Kräfte auf das Becken wirken müssen, um eine Beckenverletzung entstehen zu lassen. Entsprechend ist die Häufigkeit komplexer Beckentraumata höher als beim Erwachsenen. Die Letalität ist aber mit 6,4 % vergleichbar der bei Erwachsenen.
Die Notfallbehandlung orientiert sich an etablierten Standards des Erwachsenen. Die Definitivbehandlung ist überwiegend konservativ, wobei zunehmend gerade bei instabilen Verletzungen externe oder interne Fixationstechniken mit kindgerechten Implantaten zur Anwendung kommen. Der Fixateur externe wird dabei immer noch favorisiert.
Langzeitergebnisse weisen auf relevante Langzeitfolgen insbesondere nach instabilen Beckenringverletzungen hin. Es besteht eine Korrelation zwischen dem klinischen und dem radiologischen Ergebnis. Typ-A-Verletzungen heilen normalerweise ohne Probleme aus.
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