Frakturen am kindlichen Becken: Verletzungen des Acetabulums

Kindliche Verletzungen des Acetabulums („triradiate cartilage“) sind selten (Barabas et al. 1991; Bryan und Tullos 1979; Bucholz et al. 1982; Grisoni et al. 2002; Hauschild et al. 2008; Ismail et al. 1996; Junkins et al. 2001a, b; Lane-O’Kelly et al. 1995; McDonald 1980; Musemeche et al. 1987; Rieger und Brug 1997; Schwarz et al. 1998; Scuderi und Bronson 1987; Silber et al. 2001b; Spiguel et al. 2006) und es kann auch heute noch keine einheitliche Empfehlung zu Diagnostik und Therapie angegeben werden. Deshalb liegen vor allem Einzelfallbeschreibungen vor (Hallel und Salvati 1977; McDonald 1980; Rodrigues 1973; Torode und Zieg 1985; Watts 1976).

Verletzungen des Acetabulums werden mit einer Häufigkeit von 0,03–0,3 % bei kindlichen Verletzungen (Barabas et al. 1991; Spiguel et al. 2006) und von 3,5–20,4 % bei Kindern mit Beckenverletzungen (Barabas et al. 1991; Bryan und Tullos 1979; Bucholz et al. 1982; Chia et al. 2004; Grisoni et al. 2002; Hauschild et al. 2008; Ismail et al. 1996; Junkins et al. 2001a, b; Lane-O’Kelly et al. 1995; Ljubosic 1967; McDonald 1980; Musemeche et al. 1987; Rieger und Brug 1997; Schwarz et al. 1998; Silber et al. 2001b; von Heyden et al. 2012) angegeben.

Insbesondere die Mitbeteiligung des „triradiate cartilage“ (TC) ist selten (Bucholz et al. 1982; Hallel und Salvati 1977; Heeg et al. 2000; Rodrigues 1973).

Zur Entstehung kindlicher Acetabulumfrakturen sind ähnliche Krafteinwirkungen erforderlich wie beim Erwachsenen. Die Morphologie der Verletzung zeigt jedoch signifikante Unterschiede. Während laterale Kompressionskräfte bei Erwachsenen häufig zu einer Instabilität des Beckenrings führen, treten bei Kindern eher Verletzungen der acetabulären Region auf (McDonald 1980). Die Kräfte, die entlang des Schenkelhalses auf die Hüftpfanne einwirken, erzeugen je nach Hüftposition ähnliche Frakturtypen (Alpar und Owen 1988; Letournel 1993).

Hochrasanztraumata sind am häufigsten ursächlich für kindliche Acetabulumfrakturen (Alpar und Owen 1988), während Verletzungen des TC-Komplexes eher durch ein direktes Trauma verursacht werden (Bryan und Tullos 1979; Bucholz et al. 1982; Ganz und Gerber 1991; Heeg et al. 1988; Scuderi und Bronson 1987; Trousdale und Ganz 1994).

Am häufigsten wurden kindliche Acetabulumverletzungen nach Verkehrsunfällen beobachtet (Heeg et al. 1988, 1989). Komplexe Verletzungsmechanismen können zu einer kombinierten Verletzung von Beckenring und TC-Knorpel führen (Heeg und Visser 1988).

Wie bei Erwachsenen können seitliche Kompressionskräfte über die Schenkelhalsachse und den Hüftkopf zu Acetabulumfrakturen führen (Alpar und Owen 1988; Letournel 1993; McDonald 1980).

Häufig liegen neben der Acetabulumverletzung auch Beckenringfrakturen, proximale Femurfrakturen oder Femurschaftfrakturen sowie Schädel-Hirn-Traumata vor. Einige Kinder sind polytraumatisiert (Slongo 2013; Stäubli et al. 1990; von Heyden et al. 2012). Daten des deutschen Becken-Traumaregisters weisen auf eine Mehrfachverletzungsrate von ca. 40 % bei einem mittleren Injury Severity Score (ISS) von 16,4 Punkten hin (von Heyden et al. 2012). Die Rate der zusätzlichen Verletzungen des Beckenrings liegt bei bis zu 58,6 %, und sogar Hüftluxationsfrakturen werden beobachtet (Heeg et al. 2000; Slongo 2013), wobei letztere mit eher schlechten Langzeitergebnissen assoziiert sind (Guingand et al. 1985). Eine kombinierte TC-Verletzung mit traumatischer Hüftkopfepiphysiolyse ist möglich (Pina-Medina und Pardo-Montaner 1996). Acetabulumfrakturen werden auch als Marker für signifikante Blutungen angesehen (Dora et al. 2000; Gepstein et al. 1984).

Die klinische Evaluation erfolgt standardisiert (z. B. ATLS, „advanced trauma life support“) und fokussiert auf pelvine Begleitverletzungen (Meyer-Junghänel et al. 1997). Neben der allgemeinen klinischen Untersuchung des entkleideten Patienten ist eine Analyse aller peripelvinen Öffnungen obligatorisch. Insbesondere sollten Weichteil- und Knochenverletzungen der proximalen Femurregion erkannt werden (Heeg et al. 1989; Stäubli et al. 1990).

Die radiologische Beurteilung ist bei Kleinkindern häufig schwierig (Ganz und Gerber 1991; Stäubli 1987; Trousdale und Ganz 1994). Die Beckenübersichtsaufnahme ist obligatorisch. Häufig werden jedoch Frakturen nicht ausreichend erkannt. Ein Os acetabuli kann zusätzlich die korrekte Diagnose erschweren (Blount 1957; Ehalt 1961; Ogden 1982).

Eine radiologische Reevaluation nach 2–4 Wochen wird empfohlen, um sekundäre periostale Anzeichen zu erkennen, die indirekt auf eine Acetabulumverletzung hindeuten können (Meyer-Junghänel et al. 1997).

Schrägaufnahmen (Judet-Aufnahmen) sowie Inlet- und Outlet-Aufnahmen können unterstützend durchgeführt werden. Allerdings sollte die dadurch erhöhte Strahlenexposition berücksichtigt werden, weshalb zunehmend MRT- oder Low-dose-CT-Untersuchungen bevorzugt werden (Slongo 2013).

Klassische radiologische Zeichen einer Acetabulumfraktur sind (Abb. 3) (Stäubli 1987):

Die Häufigkeit übersehener Verletzungen wird bei ausschließlicher konventioneller Diagnostik mittels Beckenübersichtsaufnahme mit 22–80 % angegeben (Bucholz et al. 1982; Dora et al. 2000; Heeg et al. 1989; Silber et al. 2001a). Deshalb wird bei klinischem Verdacht eine CT-Untersuchung empfohlen (Alpar und Owen 1988; Harder et al. 1981; Heeg et al. 2000; Heeg und Visser 1988; Magid et al. 1992; Stäubli 1987). Als Hauptvorteil wird das Erkennen osteochondraler Verletzungen angegeben (Abb. 4) (Harder et al. 1981).

Der Wert der Ultraschalluntersuchung zum Nachweis eines intraartikulären Ergusses ist unklar.

Die MRT wird in allen weiteren unklaren Situationen empfohlen (Abb. 5), wie bei klinischem Verdacht auf ein invertiertes Labrum, bei intraartikulären osteochondralen Fragmenten oder bei Verdacht auf einen Verschluss des TC-Knorpels (Sprenger und Howard 2001). Die Notwendigkeit einer Untersuchung in Narkose wird dabei nicht als Kontraindikation für die MRT-Untersuchung angesehen (Slongo 2013).

Zur langfristigen Verlaufsbeurteilung werden regelmäßige Röntgenuntersuchungen empfohlen, um signifikante Wachstumsstörungen frühzeitig zu erkennen (Blatter 1978). Im Zweifel kann eine MRT-Untersuchung hilfreich sein.

Wesentliche Behandlungsziele sind absolut anatomische Reposition sowie ein kongruentes Gelenk ohne Einschränkung der Blutversorgung des TC-Komplexes (Blatter 1978; Watts 1976).

Die konservative, nicht operative Therapie war lange Zeit die primäre Behandlungsoption (Bryan und Tullos 1979; Heiss et al. 1974; Maier 1987). Neben funktioneller Behandlung wurden Gips- und Traktionstherapien eingesetzt. Bei stabilen, nicht dislozierten Frakturen wurden nach initialer Bettruhe eine frühzeitige Physiotherapie und Teilbelastung nach einer Woche durchgeführt, während bei instabilen, dislozierten Frakturen eine 6-wöchige Traktionstherapie mit anschließender 6-wöchiger Entlastung empfohlen wurde (Alpar und Owen 1988). Alternativ wurde eine suprakondyläre Traktion für 3–4 Wochen, gefolgt von 2–4 Wochen Bettruhe nach anatomischer Reposition (Blatter 1978; Blatter 1979) oder die Ruhigstellung im Beckengipsverband für 3–4 Wochen bei stabilen Verletzungen vorgeschlagen (Laer 1986).

Wesentlicher Nachteil der nicht operativen Therapie war es, dass meist eine anatomische Gelenkkongruenz nicht erzielt werden konnte (Heeg et al. 1989).

Daher wird eine operative Stabilisierung immer dann empfohlen, wenn eine anatomische Reposition geschlossenen nicht möglich ist (Blatter 1978) oder die Fraktur instabil oder disloziert ist (Alpar und Owen 1988; Blatter 1978, 1979; Ducloyer und Filipe 1988; Feil und Wörsdörfer 1991; Gottorf und Egbers 1991; Heeg et al. 1989; Karunakar et al. 2005; Laer 1986; Maier 1987; Trousdale und Ganz 1994; Watts 1976).

Akzeptierte Operationsindikationen sind (Alpar und Owen 1988; Blatter 1978; Bucholz et al. 1982; Ducloyer und Filipe 1988; Feil und Wörsdörfer 1991; Gottorf und Egbers 1991; Heeg et al. 1989; Karunakar et al. 2005; Laer 1986; Maier 1987; Trousdale und Ganz 1994; Watts 1976):

Allerdings werden in Deutschland derzeit nur 1,5 % der Kinder operativ behandelt (von Heyden et al. 2012), während international teilweise Osteosyntheseraten zwischen 15–45 % angegeben werden (Grisoni et al. 2002; Karunakar et al. 2005; Rieger und Brug 1997; Silber et al. 2001a).

Zu den Behandlungsoptionen zählen resorbierbare transossäre Nähte (Blatter 1978), Schraubenosteosynthesen, K-Draht-Fixierung oder Plattenosteosynthesen (Alpar und Owen 1988; Blatter 1978, 1979; Brooks und Rosman 1988; Feil und Wörsdörfer 1991; Heeg et al. 1989; Heiss et al. 1974; Laer 1986; Silber et al. 2001a). Auch wurde bei einem 14-jährigen Kind über eine CT-gesteuerte perkutane Stabilisierung berichtet (Gagné et al. 2014).

Heeg et al. erreichten eine anatomische Gelenkkongruenz in 81,3 % der Fälle nach offener Reposition und interner Fixation (Heeg und Visser 1988). Postoperativ erfolgte eine 4- bis 8-wöchige Entlastung ohne (Feil und Wörsdörfer 1991; Laer 1986) oder mit zusätzlicher Traktion (Heeg et al. 1989). Von Laer schlägt eine schmerzadaptierte Mobilisation vor (Laer 1986). Heeg erlaubt die Teilbelastung für 6 Wochen, gefolgt von einer Vollbelastung nach 3 Monaten (Heeg et al. 1989).

Im Rahmen eines operativen Eingriffs sollten so wenig wie möglich Schrauben, Drähte oder Platten verwendet werden, um eine Fehlentwicklung des Acetabulums zu vermeiden (Blatter 1978, 1979).

Slongo empfiehlt die Verwendung des ilioinguinalen oder des Smith-Peterson-Zugangs für anteriore Pathologien des knöchernen Acetabulums (Slongo 2013). Es wird darauf hingewiesen, dass auch plastische acetabuläre Deformitäten vorliegen können. Erfahrungen mit dem intrapelvinen Zugang liegen nicht vor. Bei überwiegend posterioren Läsionen wird für Kinder unter 6–8 Jahren eine operative Hüftluxation mittels lateralem transglutealem Zugang und für Kinder über 8–10 Jahren die klassische chirurgische Hüftluxation mit Trochanter-Flip-Osteotomie empfohlen (Slongo 2013).

Ein wesentliches Risiko nach kindlicher Acetabulumverletzung ist die Ausbildung einer posttraumatischen Hüftgelenksdysplasie (Abb. 4). Schädigungen des TC-Komplexes können zum vorzeitigen Fugenverschluss mit der Folge einer Acetabulumdysplasie führen. Ein verfrühter Fugenschluss wird in etwa 5 % (0–11 %) der Fälle beobachtet (Heeg und Visser 1988; Trousdale und Ganz 1994).

Bei offenem TC-Komplex fand sich eine vorzeitige Fusion oder eine sekundäre Dysplasie bei ca. 31 % (0–55 %) der Fälle (Bucholz et al. 1982; Chia et al. 2004; Heeg et al. 2000; Lane-O’Kelly et al. 1995; McDonald 1980; Schwarz et al. 1998).

Ursächlich können periartikuläre Ossifikationen durch kleine Knochen- oder Knorpelfragmente sein, Verletzungen chondraler Gefäße (Bucholz et al. 1982), knöcherne Überbrückungen am TC-Komplex (Stäubli et al. 1990) oder ossifizierte Hämatome (Rodrigues 1973). Der natürliche Verlauf ist derzeit nicht abschätzbar. Aus tierexperimentellen Studien ist bekannt, dass die Fusion von Teilen des TC-Komplexes altersabhängig eine Dysplasie bewirken kann (Gepstein et al. 1984; Hallel und Salvati 1977; Soini und Ritsila 1984). Die isolierte Fusion zwischen Os ilium und Os pubis zeigte nur minimale Wachstumsstörungen, während eine ilioischiale Überbrückung in 100 % der Fälle in einer Dysplasie mündete (Gepstein et al. 1984). Klinisch konnte dies bestätigt werden (Dora et al. 2000; Ganz und Gerber 1991; Rodrigues 1973; Trousdale und Ganz 1994).

Typische radiologische Zeichen einer posttraumatischen Acetabulumdysplasie sind (Stäubli 1987; Trousdale und Ganz 1994):

Das Zeitfenster zwischen der Verletzung und der Entwicklung einer Dysplasie betrug im Mittel 12,4 Jahre (Stäubli et al. 1990).

Zur Behandlung der symptomatischen posttraumatischen Dysplasie kommen verschiedene periacetabuläre Osteotomien und/oder intertrochantäre Osteotomien zur Anwendung (Blatter 1978, 1979; Bucholz et al. 1982; Ganz und Gerber 1991; Stäubli 1987; Stäubli et al. 1990; Trousdale und Ganz 1994).

Zur rechtzeitigen Erkennung dieser Komplikation wird eine jährliche Röntgenkontrolle bis zum Wachstumsabschluss empfohlen (Feil und Wörsdörfer 1991; Meyer-Junghänel et al. 1997). Alle anderen Komplikationen sind extrem selten. Es wurde von einer prothetischen Versorgung nach kindlicher Acetabulumfraktur im Alter von 25 Jahren berichtet (Banerjee et al. 2009).