Transkondyläre distale Humerusfrakturen beim Kind

Frakturen des Kondylus radialis sind mit 1,8 % aller Frakturen im Wachstumsalter selten. Im Bereich des Ellenbogens stellen sie nach der suprakondylären Humerusfraktur jedoch die zweithäufigste knöcherne Verletzung am distalen Humerus dar und machen insgesamt 15 % aller Ellenbogenfrakturen im Kindesalter aus (Chambers und Wilkins 1996). Ferner repräsentieren sie nach den distalen Tibiafrakturen die zweithäufigste Gelenkverletzung im Wachstumsalter. Der Häufigkeitsgipfel dieser Fraktur liegt um das 5. Lebensjahr.

Die Frakturgeometrie ist stereotyp und verläuft typischerweise fugenkreuzend von der distalen dorsoproximalen Humerusmetaphyse in die ventrodistale Epiphyse und schließt den Gelenkknorpel ein oder endet bereits davor (Abb. 2). In den meisten Fällen verläuft die Fraktur medial des radiologisch sichtbaren Kerns durch die knorpelige Trochlea zum Gelenk und nur selten durch den Kern des Capitulums (Milch 1964).

Ob die Fraktur tatsächlich in das Gelenk einstrahlt, ist konventionell radiologisch nicht erkennbar, da große Teile der distalen Humerusepiphyse noch nicht verknöchert sind. Man orientiert sich bei der Diagnosestellung initial daher an der Dehiszenz des metaphysär gelegenen Spalts (knöchern und damit radiologisch sichtbar) und schließt damit auf die zentrale Dislokation (knorpelig und radiologisch nicht sichtbar) (Ramo et al. 2019). Wenn der Knorpel vor dem Gelenk intakt ist spricht man von einer hängenden Fraktur. Klafft lateral der Spalt >2 mm (Foster et al. 1985), kann von einer kompletten Gelenkfraktur ausgegangen werden (v. Laer 2012). Der Frakturspalt kann auch im seitlichen Röntgenbild beurteilt werden, die zentrale Dislokation ist jedoch auch hier nicht sicher beurteilbar (Bland et al. 2018).

Kausal hängt das Dislokationsrisiko mit der anatomischen Situation des radialen Ellenbogengelenks zusammen, das speziellen Druckbelastungen durch den Radiuskopf und speziellen Zugbelastungen durch die Fesselung des Seitenbands an das Ligamentum anulare ausgesetzt ist. In Verbindung mit der physiologischen Valgusstellung des Ellenbogens kommt es typischerweise zur zunehmenden Dislokation des peripheren Fragments des radialen Condylus nach proximodorsal (v. Laer 1981) sowie zur Rotation des Fragments durch die Extensorenmuskulatur des Unterarms. Dies ist auch im Rahmen einer konservativen Therapie im Gipsverband nicht gänzlich zu verhindern und auch für hängend imponierende, eigentlich stabile Frakturen beschrieben (Pirker et al. 2005; Lieber et al. 2019).

Der Unfallmechanismus ist nicht umfassend geklärt. Es werden die Push-off- und die Pull-off-Theorien propagiert. Bei der Pull-off-Theorie wird eine Adduktionskraft des Vorderarms bei Sturz auf den überstreckten und supinierten Arm als Ursache angenommen (Jakob et al. 1975). Beim Push-off-Mechanismus wird von einem Schlag gegen die Handfläche bei gebeugtem Ellenbogen ausgegangen (Badger 1954). Durch den Valgusstress scheint das Radiusköpfchen den Condylus radialis wegzustoßen. Einige Autoren (Canale et al. 1968) propagieren einen direkten Sturz auf das Olekranon. Vermutlich sind alle Unfallmechanismen möglich. Fest steht, dass es sich um eine Frakturform des wachsenden Skeletts handelt, da Condylus-radialis-Frakturen im Erwachsenenalter eine Rarität darstellen.

Fettleibige Kinder – denen per se ein erhöhtes Risiko für Frakturen attestiert wird (Whiting 2002) – haben auch ein höheres Risiko, eine Fraktur des Condylus radialis zu erleiden. Die Theorie dahinter vermutet, dass adipöse Kinder nicht in der Lage sind, den Arm vollständig zu extendieren, um bei einem Sturz den Schwerpunkt über den ausgestreckten Arm zu bringen. Die Folge ist ein Varusmoment, der ungleich kräftiger auf den Condylus radialis einwirkt. Fornari et al. (2013) beschreiben zudem häufiger höhergradige Verletzungen des Condylus radialis bei fettleibigen Kindern.

Frakturen des Condylus radialis treten nur selten in Kombination mit Verletzungen außerhalb der Ellenbogenregion auf. Auf die Ellenbogenregion bezogen können zusätzlich eine Fraktur des proximalen Radius, eine Ellenbogenluxation oder eine Fraktur des Olekranons vorkommen. Die Häufigkeit der Begleitverletzungen wird mit 1,4–17 % angegeben (Launay et al. 2004).

Es existieren Klassifikationen von Milch (1964), Jakob (1975), von v. Laer (2000), Weiss (2009), der AO-PAEG (Paediatric Expert Group; Slongo et al. 2006) und dem Verein LiLa (2000), die sich entweder an der Anatomie, dem Dislokationsausmaß oder der Komplikationshäufigkeit orientieren oder einen Zahlencode darstellen, der auf der Frakturlokalisation und Morphologie an den langen Röhrenknochen basiert (Tab. 1). Bei allen Klassifikationen wird von den Autoren für die undislozierte Fraktur (<2 mm Frakturspaltweite im Gelenk) die konservative, für die dislozierte Frakur (>2 mm Frakturspaltweite oder Stufe im Gelenk) die operative Therapie empfohlen. Ein Klassifikationsvorschlag von Song differenziert die Typen I und III nach von Laer in jeweils 2 weitere Untertypen. Eine klinische Relevanz erscheint jedoch fraglich, da für Song I und II die konservative, für Song IV und V die operative Therapie relevant bleibt (Ramo et al. 2019).

Das Capitulum humeri wird mit dem Radiuskopf durch das Ligamentum collaterale radiale und das hier einstrahlende Ligamentum anulare verbunden (Mommsen et al. 1980). Der kraniale Anteil des Condylus, der Epicondylus lateralis humeri und die nach kranial verlaufende Crista supracondylaris lateralis sind Insertionspunkte für den M. brachioradialis, den M. extensor carpi radialis und das Septum intermusculare. Zusätzlich steht der laterale Ellenbogenanteil aufgrund des physiologischen Ellenbogenvalgus unter erheblichen radialen Schubkräften. Folglich disloziert das Frakturfragment einer Condylus-radialis-Fraktur nach proximal und radial (v. Laer et al. 2012). Durch die Einwirkung deformierender Kräfte der Streckermuskulatur auf das Frakturfragment kann es auch zu einer Rotation des Condylus kommen. Die spontane Dislokation in einen Varus begründet sich im Wegfall des Zuges der Extensoren auf das Gelenk.

Die ernährenden Gefäße für die Condylus-radialis-Epiphyse strahlen hauptsächlich dorsal ein (s. auch Abschn. 2.2). Daher sollte bei der offenen Reposition in diesem Bereich eine äußerst sparsame Präparation erfolgen und der Condylus nicht zu sehr von den umgebenden Weichteilen abgelöst werden.

Konnte die Fraktur anatomisch verheilen, ist beim Kind ein rasches Wiedererlangen der Ellenbogenbeweglichkeit zu beobachten. Verbesserungen der Beweglichkeit sind noch über einen Zeitraum von einem Jahr zu erwarten. Die Genesung ist jedoch umso langsamer, je älter der Patient ist, je länger die Immobilisation über den Zeitpunkt der Konsolidierung angehalten hat und je ausgeprägter die Verletzung war (Bernthal et al. 2011).

Auch bei nicht dislozierten Frakturen und bei anatomisch eingerichteten Frakturen handelt es sich immer noch um einseitig radiale Verletzungen, die somit auch entsprechend einseitig verheilen. Es findet sich damit radialseitig Kallusbildung, die oftmals klinisch einen so genannten Pseudo-(Cubitus-)Varus vortäuscht, jedoch funktionell unbedeutend, aber im Einzelfall kosmetisch störend sein kann. Die postkonsolidäre Auftreibung wird in der internationalen Literatur als „lateral spurring“ (s. Abb. 3) bezeichnet (Pribaz et al. 2012) und bedarf der Erklärung an die Eltern im Rahmen der Nachbehandlung.

Nach Frakturen des Condylus radialis können eine Vielzahl von Wachstumsstörungen mit der Folge von Valgus- und Varusdeformitäten auftreten (Wadsworth 1964; Hefti et al. 1981; Morrissy und Wilkins 1984; Kröpfl et al. 1989; Masada et al. 1990; Wilkins 1990; Shimada et al. 1997; v. Laer 1998; Vocke-Hell et al. 2001; Knight et al. 2014; Salgueiro et al. 2017; Tan et al. 2018).

Im Vordergrund steht die Konsolidationsverzögerung der Fraktur, die aufgrund des geringgradigen Wachstumsanteils der distalen Humerusfuge von nur 20 % am Längenwachstum des Humerus und der radialen Druckverhältnisse des Ellenbogenbereichs entsteht (v. Laer 2012). Tritt eine Konsolidation verspätet ein, kommt es typischerweise zu einer temporären Stimulation des radialen Fugenabschnitts mit entsprechendem Mehrwachstum und einer Varisierung der Ellenbogenachse (v. Laer 1981; Rang 1974; So et al. 1985; Wilkins 1990; Zimmermann 1978; Salgueiro et al. 2017). Bleibt die Frakturkonsolidation aus, kann sich eine Pseudarthrose ausbilden, im Rahmen der das periphere Fragment zumeist nach proximal und radial disloziert (Kocak et al. 2011). Folge kann eine schwere Valgusdeformität der Ellenbogenachse mit einer eventuellen späteren N.-ulnaris-Irritation sein (Toh et al. 2002). Die Instabilität des Gelenks und die zunehmende Deformität führen oft erst nach Jahren zur beschriebenen Ulnarissymptomatik (Ippolito et al. 1996; v. Laer et al. 1991, 1997; Wilkins 1990). Trotz Instabilität des Ellenbogengelenks ist die Ellenbogenbeweglichkeit nach der Ausbildung einer Pseudarthrose oft erstaunlich gut (v. Laer et al. 1997). Ist die Ulnarissymptomatik allerdings relevant im Sinne einer Einschränkung im täglichen Leben – z. B. durch Schmerzen oder Taubheitsgefühle im 4. und 5. Finger oder gar muskuläre Defizite – kann eine Vorverlagerung des N. ulnaris erfolgen. Wird eine Korrektur einer Valgusfehlstellung durchgeführt, muss bedacht werden, dass einige Patienten über die Pseudarthrose ein Pseudogelenk ausgebildet haben, über das die Bewegung im Ellenbogen erfolgt. In diesem Fall darf die Korrektur zwar durchgeführt werden, die Pseudarthrose muss aber belassen werden, da es sonst zu einem Verlust der Beweglichkeit des Arms kommen kann (Abb. 9).

Seltener kommt es zu einem Verschluss der radialen Fuge (Wadsworth 1964; Cates und Mehlmann 2012). Grund hierfür können wiederholte fugenkreuzende Bohrversuche/Bohrungen oder eine postoperative Infektion sein. Klinisch verursacht der radiale Fugenverschluss zumeist nur eine milde Symptomatik ohne Hypervalgisierung der Ellenbogenachse (v. Laer 2012).

Nach konservativer wie auch operativer Therapie tritt als Ausdruck einer zentralen Instabilität die so genannte Fischschwanzdeformität auf (Hasler und v. Laer 1998; v. Laer 2012; Morrissy und Wilkins 1984; Wilkins 1990). Weder die Entstehung noch die Prognose einer Fischschwanzdeformität sind klar. Am ehesten handelt es sich um eine lokale Knochennekrose als Folge einer Instabilität während der Konsolidationsphase (Kim et al. 2002). Bei stabil mit Kompressionsschrauben versorgten Frakturen konnte diese Formänderung nicht beobachtet werden (Hasler und Laer 1998, 2001). Klinisch hat die Fischschwanzdeformität jedoch wenig Einfluss auf Funktion und Ellenbogenachse (Abb. 10).

Eine avaskuläre Nekrose des gesamten lateralen Condylus mit sekundärer Radiusköpfchenluxation nach Condylus-radialis-Frakturen tritt extrem selten auf (Vocke-Hell et al. 2001). Hier scheint die Unterbrechung der Blutversorgung und Mikrozirkulation eine entscheidende Rolle zu spielen (Yang et al. 1998).

Eine spezielle Klassifikation existiert nicht. Kilfoyle hat jedoch 3 Frakturtypen beschrieben, die bei der Therapieauswahl hilfreich sind:Nach der LiLa-Klassifikation (v. Laer et al. 2000) handelt sich um 1.3.a.3.0-2-Frakturen und nach der AO-Klassifikation um 13-E/4.1-Frakturen (Slongo et al. 2006).

Frakturen vom Kilfoyle-Typ I und II können konservativ mittels Immobilisation im Oberarmgips behandelt werden (Papavasiliou et al. 1987). In Analogie zur Fraktur des Condylus radialis ist eine ausreichende Konsolidierungszeit zu bedenken, die länger ist als bei extraartikulären Frakturen des distalen Humerus (Gonola 2006). Bei dislozierten Frakturen sind offene Reposition, anatomische Reposition und interne Osteosynthese indiziert (Ghawabi 1975; Bensahel et al. 1986; Papavasiliou et al. 1987). Dafür sollte möglichst eine stabile und komprimierende Schraubenosteosynthese (Abb. 11) verwendet werden, alternativ die gekreuzte Kirschner-Draht-Osteosynthese (2–3 divergierende Drähte) bei kleineren Fragmenten und/oder jungen Patienten.

Das Übersehen dieser seltenen Verletzung ist eine Komplikation, die Fernandez et al. bei 3 von 14 Patienten in der eigenen Serie beschreiben (Fernandez et al. 2019). Unbehandelte – weil unerkannte – Frakturen mit Dislokation führen in der Regel zur Nonunion mit einer konsekutiven Cubitus-varus-Deformität (Gonola 2006). Valgusdeformitäten wurden als Folge einer sekundären Fugenstimulation mit Mehrwachstum des medialen Condylusfragments ebenso beschrieben (Glotzbecker und Kasser 2015). Beeinträchtigt die Fraktur die Blutversorgung des lateralen Ossifikationszentrums im medialen Bereich der Trochlea, kann eine Fischschwanzdeformität resultieren (Gonola 2006; Glotzbecker und Kasser 2015).

Transkondyläre Bikondyläre T- oder Y-förmige Frakturen des körperfernen Oberarmendes sind außerordentlich seltene Verletzungen (Anari et al. 2017). Nach Jonasch und Bertel (1981) machen sie nur 1,6 % aller Humerusfrakturen und 9,6 % aller kondylären, gelenkbeteiligenden distalen Oberarmfrakturen im Wachstumsalter aus. In einer Studie fanden Kraus et al. unter 678 Frakturen der langen Röhrenknochen 0,6 % transkondyläre bikondyläre Humerusfrakturen (Kraus et al. 2005). Vor dem 6. Lebensjahr sind transkondyläre Humerusfrakturen eine Rarität. Ein Häufigkeitsgipfel findet sich gegen Wachstumsabschluss. Die Frakturen gleichen sich dann den typischen transkondylären Frakturen des Erwachsenen an (v. Laer 2012; Anari et al. 2017). Der Verletzungsmechanismus kann sowohl der Sturz auf die abstützende Hand als auch die direkte Gewalteinwirkung auf den dann meist gebeugten Ellenbogen sein.

Es ist zu bedenken, dass die Spontankorrekturpotenz des distalen Oberarms etwa mit dem 7. Lebensjahr endet. Da transkondyläre Frakturen bei jüngeren Kindern kaum vorkommen und sich der Großteil der Frakturen am Ende des Wachstumsalters findet, sind auch geringe Fehlstellungen nicht mehr zu tolerieren. Andererseits ist mit signifikanten Wachstumsstörungen nicht mehr zu rechnen (v. Laer 2001). Analog zur isolierten Fraktur des Condylus radialis kann es jedoch auch bei transkondylären Humerusfrakturen zu einem stimulativen Mehrwachstum im Bereich des Kondylus-radialis-Fragments kommen. Die Folge wäre eine Cubitus-varus-Fehlstellung. Auch die Gefahr einer verzögerten Knochenbruchheilung bis zur Pseudarthrose besteht (Horn et al. 2002). Letztlich sind auch hemmende Wachstumsstörungen möglich. Sollte eine Längendifferenz durch vorzeitigen Fugenschluss entstehen, ist diese bis zu einer Strecke von mindestens 2 cm weder funktionell noch kosmetisch problematisch.

Eine spezielle Klassifikation der transkondylären bikondylären Oberarmfrakturen liegt nicht vor und ist im klinischen Gebrauch nicht notwendig. Es handelt sich um 1.3.a.2.0-2-Frakturen nach der LiLa-Klassifikation (v. Laer et al. 2000) und um 13-E/4.2-Frakturen nach der AO-Klassifikation (Slongo et al. 2006). Wichtig ist im Hinblick auf die Therapieentscheidung die Differenzierung zwischen dislozierten und undislozierten Frakturen.

Therapieziele sind die Erhaltung bzw. Rekonstruktion der Gelenkkongruenz, bei jüngeren Verletzten zusätzlich die Vermeidung posttraumatischer Wachstumsstörungen und Deformitäten bei uneingeschränkter Gelenkfunktion.

Wachstumskontrollen sollen entsprechend den allgemeinen Empfehlungen zur Nachbehandlung von Knochenbrüchen im Wachstumsalter >2 Jahre bzw. bis zum Wachstumsabschluss durchgeführt werden. Die Wachstumskontrollen erfolgen durch die klinische Untersuchung. Röntgenbilder werden nur im Falle klinischer, von der Norm abweichender Befunde wie Bewegungseinschränkungen und Achsabweichungen angefertigt. Zu beachten ist vor allem die Ausbildung eines Cubitus varus. Dieser kann durch einen vorzeitigen partiellen ulnaren Fugenverschluss, häufiger aber durch ein radiales Mehrwachstum bei nicht erkannter oder unzureichend behandelter Dislokation des Kondylus radialis verursacht werden.