Humanistische Psychotherapieverfahren

Die Existenzphilosophie, die an die Lebensphilosophie des 19. Jahrhunderts (F. Nietzsche, H. Bergson, W. Dilthey) und an den von S. Kierkegaard geprägten Begriff der Existenz anknüpft, erlebte in den 1940er-Jahren durch J. P. Sartre einen neuen Höhepunkt. Die in Deutschland zwischen den Weltkriegen entstandene und in erster Linie von K. Jaspers und M. Heidegger geprägte Schule der Existenzphilosophie kam hingegen in der Zeit des Nationalsozialismus weitgehend zum Erliegen.

Der Mensch muss sich, alleinig für seine individuelle Existenzweise verantwortlich, mit seiner Angst, der Erfahrung des Todes und der Möglichkeit seines Scheiterns in einer absurden Ordnung zurechtfinden. Dabei ist er frei, im Rahmen einer bedrohlichen Determiniertheit, das Bild seines Lebens selbst zu gestalten.

Der Einfluss der Existenzphilosophie auf die humanistische Psychologie zeigt sich in der Annahme eines individuellen Gestaltungsspielraumes zwischen den Polen sozialer und biologischer Determiniertheit und Interdependenz und dem Selbst als autonome Instanz, die ziel- und sinnorientiert handelt.

Die Gestaltpsychologie, 1912 durch Max Wertheimer begründet, sieht psychische und physische Prozesse nicht als durch die isolierte Betrachtung einzelner Elemente verstehbar. Wahrnehmung, Denken, Emotionen und Handlung werden durch eine ganzheitliche Organisation gesteuert, die nach übergreifenden Gestaltgesetzen eine dynamische Gerichtetheit erfahren. Der leider oft falsch zitierte Satz „Das Ganze ist verschieden von der Summe seiner Teile“ bringt (in Anlehnung an Aristoteles) einen wesentlichen Aspekt gestaltpsychologischen Denkens mit Schlichtheit zum Ausdruck (Köhler 1971).

Humanistische Psychologie ist ebenso wie die Gestaltpsychologie nicht an einer atomistischen Annäherung an psychische Teilfunktionen, weder im Bereich der Forschung noch im Bereich der Behandlung, interessiert. So lässt sich ein Verständnis der menschlichen Existenz nur durch eine Betrachtungsweise erreichen, in der der handelnde Mensch in seiner Ganzheit, als biologisches, psychisches und soziales Wesen, gesehen wird (Völker 1980). Das biopsychosoziale Modell als damit genuin humanistisches Modell hat mittlerweile Eingang in allgemein anerkanntes psychologisches Wissen gefunden.

Mit unterschiedlichen Schwerpunkten findet sich in allen humanistischen Verfahren der Grundgedanke eines positiven Kerns, einer wachstumsorientierten Energie im Menschen, die darauf wartet, auf Umweltbedingungen zu treffen, in denen sie sich entwickeln und freisetzen kann. Vorsichtig formuliert, könnte man vom Bild eines „positiven Kernes“ selbst in destruktiver Verkleidung sprechen, den es zu erkennen und in der Therapie zu fördern gilt (Votsmeier 1995).

Sie versucht, hinter der Abfolge von Erscheinungen das eigentliche Wesen eines Phänomens, unter Einbeziehung der Intuition und Wahrnehmung des Betrachters, zu erkennen. So ist die vollständige Beschreibung der Erscheinungen, wie sie dem Geist, also dem Beobachter, präsent sind, unabdingbar. Dabei ist zur Erfassung der Umwelt in ihrer Beziehung zum Beobachter irrelevant, ob sich ein Abbild der Wahrnehmung in der Wirklichkeit findet oder nicht.

So macht die Phänomenologie im Unterschied zu den positivistischen Wissenschaften, das Wirklichkeit setzende Subjekt zum Zentrum der Erkenntnisgewinnung und geht von der sinnlichen Erfahrung des Menschen aus.

Der Forscher besteht also nicht mehr losgelöst von seinem Untersuchungsgegenstand; in jeder Fragestellung und Wahrnehmung erfasst er gleichzeitig einen Teil seines Selbst. Eine strikte Trennung in Mensch und Welt, Subjekt und Objekt, Innen und Außen wird in der Phänomenologie hinterfragt und als methodisch ungeeignet dargestellt.

Die humanistische Psychologie übernimmt zum einen den methodischen Ansatz, zum anderen wird der philosophische Hintergrund aufgenommen und in die Beziehung Therapeut-Klient transportiert. So wird der Therapeut nicht mehr als unabhängig oder losgelöst von seinem Klienten gesehen, das kritisierte Machtverhältnis wird zugunsten eines gemeinsamen „in der Welt Seins“ aufgehoben.

Im Kern ist es das Verständnis von Kontakt und Nähe zum Klienten, das auf Seiten des Therapeuten den Ausschlag zur Entscheidung für oder gegen ein humanistisches Verfahren bedingen sollte.

Obgleich auch in humanistischen Verfahren Interventionstechniken eingesetzt werden, ist es doch in erster Linie die lebendige, Begegnung erlaubende Beziehung zwischen Therapeut und Klient, die eine Veränderung in Gang setzt. Auch die „zu behandelnden“ Probleme der Klienten werden als Begegnung behindernde Formen der Kontaktgestaltung gesehen und auf mögliche Handlungsalternativen hin exploriert.

Am Beispiel eines wesentlichen Wirkfaktors der psychotherapeutischen Behandlung soll ein grundlegender Unterschied zu kognitiv-behavioralen und tiefenpsychologisch orientierten Verfahren verdeutlicht werden. Es handelt sich hierbei um das erlebte Vertrauen der Klienten zum Therapeuten als Hauptvariable für Erfolg, Stagnation oder Misserfolg in der Therapie (Johnson und Matross 1977). So gibt es eine Reihe von Untersuchungen im lerntheoretischen Paradigma über die zur Bildung von Vertrauen notwendigen Persönlichkeitsmerkmale von Therapeuten. Demnach sind es bestimmte Eigenschaften eines Therapeuten, wie Selbstsicherheit, fachliche Kompetenz, Stabilität, Geduld und emotionale Ausgeglichenheit, die – vorhanden oder nicht – das Ausmaß des Vertrauens seitens des Klienten bedingen (Zimmer 1983).

Im humanistischen Paradigma hingegen ist es eine andere Variable, die zu allererst für das Ausmaß des Vertrauens in den Therapeuten verantwortlich ist, nämlich das Ausmaß und die Fähigkeit des Therapeuten, dem Klienten, dem Prozess und sich selbst Vertrauen entgegenzubringen. Anstelle der Forderung: „Der Therapeut muss bestimmte Eigenschaften besitzen und sich so oder so verhalten, damit der Klient Vertrauen entwickeln kann“, steht eine Haltung: „Mein Vertrauen in das Leben und darauf, in ihm ebenso wie der Klient einen Platz zu haben, führt zu einer individuellen Gestaltung der Beziehung in der, auch auf Seiten des Klienten, Vertrauen wachsen kann.“

Mit Hilfe von 5 „Konstituenten“ wird in 3 Spielphasen mit unterschiedlichen Techniken das Psychodrama inszeniert. Zu den 5 Werkzeugen des Psychodramas zählen:

Die Methoden des Psychodramas finden sich in zahlreichen anderen Therapieansätzen wieder.

Als eigenständige Formen haben sich neben dem „klassischen Psychodrama“ verschiedene Formen des „tiefenpsychologischen Psychodramas“, aber auch behaviorale Verfahren wie Rollenspiel und Selbstsicherheitstraining etabliert.

Schon lange vor der Gründungsphase der humanistischen Psychologie entwickelte der Psychiater Moreno Konzepte, die sich in der Begriffsbildung und den grundlegenden Ideen von Lewin, Rogers, Perls, Cohn und anderen Vertretern der humanistischen Psychologie wiederfinden. Morenos Werk und Wesen ist voller Spannungen und Brüche. Durch seine – teils ungerechtfertigte – Kritik an den Ausführungen seiner Kollegen geriet er in eine Außenseiterposition, die dazu führte, dass die Bedeutung Morenos für die humanistische Psychologie oft unterschätzt wurde. Tatsache ist, dass Moreno, v. a. in seinem von existenzialistischen und expressionistischen Gedanken geprägten Frühwerk, Konzepte und Methoden entwickelt und formuliert hat (Gruppentherapie, Arbeiten im Hier und Jetzt, Gesundheit durch Begegnung), die von Vertretern der humanistischen Psychologie und Therapie aufgegriffen wurden.

Je näher eine Psychotherapie der Atmosphäre der lebendigen Begegnung kommt, um so größer wird der therapeutische Erfolg sein (Moreno 1959).

Logotherapie als sinnzentrierte Therapie sieht die Suche nach und den Willen zum Sinn als eine Grundmotivation des Menschen. In seiner ganzen Existenz braucht der Mensch Sinnhaftigkeit; ist dieses Bedürfnis frustriert, kann dies zu pathologischen Entwicklungen führen oder diese verstärken. Die Logotherapie unterstützt den Patienten bei seiner Sinnsuche, indem sie Blockaden beseitigt und für die Wahrnehmung möglicher Sinnhaftigkeit sensibilisiert. Dabei sind aber nicht die Werte der Gesellschaft oder einer Therapierichtung zu vermitteln, sondern es gilt mit dem Patienten dessen ganz individuelle Sinnmöglichkeiten zu entdecken.

„Der Mensch wird am Du zum Ich“ (Buber 1962, S. 32). Gestalttherapeutische Theorienbildung basiert auf den psychoanalytischen Theorien der 1920er- und 1930er-Jahre, den existenzialistischen Ansichten über Freiheit, Entscheidung und Authentizität und den Ansätzen der Gestaltpsychologie.

Das zentrale gestaltpsychologische Konzept der Bildung und Wahrnehmung von Gestalten auf einem Figur-Hintergrund-Prozess wurde von Perls aufgegriffen, um die Entwicklung oder Stagnation psychischer Gesundheit und psychischen Wachstums zu beschreiben. So ist eine ungestörte Gestaltbildung die Grundvoraussetzung für eine freie Entfaltung der dem Organismus innewohnenden Energien, die Perls auch als „Erregung“ oder „Wille zum Kontakt“ bezeichnete.

Das Auftreten von gestörten oder pathologischen Prozessen bedeutet demnach eine Störung im Verhältnis der Figur-Hintergrund-Prozesse. Dabei kann entweder die Wahrnehmung der im Vordergrund entstehenden Figur oder die Stützfunktion des Hintergrundes gestört oder beeinträchtigt sein.

Ist ein im Vordergrund stehender Prozess vom Rest des Systems isoliert, verändert er das Funktionieren des gesamten Feldes in charakteristischer Weise, und es kommt zu Störungen und Blockierungen. Diese besitzen für den Gesamtorganismus eine Schutzfunktion; sie beeinflussen aber die Figur-Hintergrund-Dynamik zukünftiger Interaktionen und wirken dadurch langfristig pathogen.

Ein Ziel der Gestalttherapie ist die Wahrnehmung und Integration von abgespaltenen und isolierten Gestalten und Figuren des Erlebens, sodass alle Teile des Organismussystems wieder miteinander interagieren können.

Der zentrale Begriff in der Gestalttherapie ist Kontakt „als jede Art von lebendiger Beziehung, die sich an der Grenze in der Interaktion von Organismus und Umwelt ereignet“ (Perls et al. 1992, S. 11–12). Die Kontaktgrenze, die somatisch wie auch abstrahiert psychisch Organismus und Umwelt trennt, ist der Ort, an dem eine Begegnung stattfindet.

Unter Kontaktfunktionen versteht man die Prozesse, durch die ein Individuum in der Lage ist, Beziehung zu seiner Umwelt aufzunehmen. Sie betreffen in erster Linie unsere 5 Sinne, darüber hinaus müssen auch unsere Bewegungen und v. a. auch Berührungen sowie Sprache als Grundlage jeglicher Interaktion zu den Kontaktfunktionen gerechnet werden.

Kontaktfunktionen finden vor dem Hintergrund der organismischen Funktionen statt, die die notwendige Stützung für den Kontaktprozess darstellen. Kontakt kann also nur Gestalt werden, wenn die Stützung des organismischen Hintergrundes verfügbar ist.

Ein dysfunktionaler Hintergrund oder eine dysfunktionale Umwelt verhindern Kontakt und führen zu Störungen der Integration und Organisation von Erfahrungen, die sich dem Therapeuten in Form von Symptomen und Störungen zeigen.

Durch eine zunehmende Differenzierung in Innen und Außen, in Ich und Du, bildet der Mensch im Laufe seiner Entwicklung ein reflexives Bewusstsein seiner selbst. Dieses Selbst ist als das System ständiger neuer Kontakte definiert, es ist nichts Konstantes, sondern entsteht in jedem Kontakt in einem Organismus-Umwelt-Feld neu (Butollo 1996; Butollo et al. 2002). Nur wo Kontakt stattfindet, entsteht Selbst und geht direkt in einer Figur, also dem momentan im Hier und Jetzt entstandenen Zentrum der Aufmerksamkeit, auf.

Für Perls gibt es an dieser Kontaktgrenze nur „zwei Prozesse um Notständen zu begegnen: die Abstumpfung und die Halluzination“ (Perls et al. 1992, S. 47). Diese beiden Prozesse werden individuell unterschiedlich verarbeitet und bewirken festgefahrene und unflexible Verhaltensformen, die zu Kontaktstörungen führen. Diese Kontaktstörungen, die ihren Ausdruck in Beziehungsstörungen und neurotischen Konflikten finden, nehmen in der gestalttherapeutischen Theorienbildung einen breiten Raum ein, sie determinieren das Störungsbild. Eine ausführliche Beschreibung der Kontaktstörungen findet sich bei Polster und Polster (1993). Unterschieden werden:

Gestalttherapie baut auf mehrere komplexe Grundpositionen auf: Existenzialismus, Feldtheorie im Sinne Kurt Lewins, Phänomenologie, dialogische Psychologie und Therapie in Anlehnung an Martin Buber. Das sind Grundpositionen, in denen eine Haltung zur psychischen Störung, zum Patienten als Mitmenschen, aber auch zum Therapeuten zum Ausdruck kommt:

Es sind in erster Linie die Erfahrungen aus der Beziehung zwischen Therapeut und Klient, die den therapeutischen Prozess der Veränderung in Gang setzen. Sie erhalten ihre Bedeutung von dem, was momentan ist und nicht was war oder sein wird. Kontakt findet definitionsgemäß nur im Hier und Jetzt des augenblicklichen Geschehens statt und prägt den therapeutischen Prozess maßgeblich.

Gestalttherapie ist ein existenzieller, erfahrensorientierter und experimenteller Ansatz, der über eine zunehmende Bewusstheit oder Gewahrwerdung („awareness“) der Figur-Hintergrund-Prozesse bewirkt, dass eine frei fortschreitende Gestaltbildung erlebt und bewältigt werden kann.

Die Zentrierung der Wahrnehmung auf unmittelbare Kontakterfahrungen im Hier und Jetzt, die durch das aktuelle Erleben und die eigenen Körpererfahrungen bestimmt werden, bilden dabei das Kernstück gestalttherapeutischer Therapiekonzepte.

Die meisten Repräsentanten der humanistischen Psychologie, allen voran Fritz Perls, sahen einen ernsten Widerspruch zwischen humanistischen Verfahren und empirischer Forschung. Der Mensch, der in der Beziehung mit dem Klienten seine Konzentration in Therapeut-Sein und Wissenschaftler-Sein spaltet, blockiert dadurch die existenzielle Begegnung und damit auch die kreative Anwendung bestimmter Interventionstechniken, so die Argumentation.

Erst einige aus der nachfolgenden Generation von Gestalttherapeuten überwanden die Skepsis Perls’ und entwickelten innovative Forschungsansätze (Butollo 1992). Als Forschungsziel wird v. a. eine genaue Analyse der Wirkungsweise des gestalttherapeutischen Kontakts angestrebt, welche Prozesse also zur Erweiterung des Handlungs- und Erlebenspotenzials des Klienten führen (s. dazu Butollo und Maragkos 1999). Eine herausragende Rolle spielt dabei die Gruppe um Leslie Greenberg, die in konsequenter und akribischer Prozessforschung den Zusammenhang zwischen erfahrungsorientierten Prozessvariablen und Therapieergebnis untersucht und so z. B. in mehreren Arbeiten die Effektivität der Leeren-Stuhl-Technik belegen konnte (z. B. Paivio und Greenberg 1995; Paivio et al. 2010) bzw. deren Wirkfaktoren herausarbeitete (z. B. Greenberg und Malcolm 2002).

Neuere Übersichtsarbeiten und Handbücher zeigen die Breite gestalttherapeutischer (Butollo und Maragkos 1999; Strümpfel 2012) und humanistischer Psychotherapieforschung allgemein (Angus et al. 2015; Cain und Seeman 2002). Untersuchte Störungsbilder sind dabei v. a. affektive Störungen, aber auch psychiatrische Störungsbilder wie Schizophrenie und substanzbezogene Störungen, psychosomatische Beschwerden und – mit wachsender Tendenz – die traumabezogenen Störungen (z. B. Butollo et al. 2016; Hagl et al. 2015; König et al. 2016; Paivio et al. 2010). Nach Strümpfel (2012; vgl. Elliott et al. 2013) zeigen sich besonders bei affektiven Störungen gute Effektstärken (z. B. Beutler et al. 1993; Greenberg und Watson 1998; Watson et al. 2003). Und trotzdem wird die Wirksamkeit der Gestalttherapie vom psychologischen Mainstream in Deutschland noch nicht anerkannt. Es scheint, als wäre die Rezeption des Forschungsstandes seit der Beurteilung durch Grawe et al. stecken geblieben, die vor gut zwei Dekaden schlossen, dass es zu wenig Studien gäbe, aber „… sich die Gestalttherapie in weiteren Untersuchungen als sehr wirksames Therapieverfahren mit einem breiten Wirkungsspektrum erweisen könnte“ (Grawe et al. 1994, S. 116).

Tatsächlich hat sich dies längst gezeigt. Die laufend aktualisierte Metaanalyse zu humanistischen Therapieverfahren von Elliott et al. (2004, 2013) bestätigt die Wirksamkeit von Gestalttherapie und erfahrungsorientierten Ansätzen generell. Elliott et al. (2004) errechneten auf der Grundlage von 10 unkontrollierten Wirksamkeitsstudien für „klassische“ Gestalttherapie eine gemittelte Prä-post-Effektstärke von 1.23, was gemäß der Konvention zur Beurteilung von Effektstärken als hoch gilt. Für 3 kontrollierte Studien (verglichen mit keiner Behandlung) lag die Effektstärke mit 0.68 im mittleren Bereich. Hier ist erwähnenswert, dass es sich bei den von der Gruppe um Elliott untersuchten Studien mit „reiner“ Gestalttherapie ausnahmslos um ältere Publikationen handelt; Arbeiten nach 2000 (z. B. Butollo et al. 2014b) sind nicht inkludiert, auch weil Elliott et al. (2013) einen anderen Fokus setzen. Für den gemischten prozess-/erfahrungsorientierten Ansatz (EFT) der Greenberg-Gruppe errechneten Elliott et al. (2004) folgende Ergebnisse: In der Einzeltherapie eine Prä-post-Effektstärke von 1.26 auf der Basis von 18 unkontrollierten Studien und eine Effektstärke von 0.89 im Vergleich zu keiner Behandlung oder Warteliste (3 Studien). In der Paartherapie eine Prä-post-Effektstärke von 1.40 (10 unkontrollierte Studien) bzw. von 1.93 (6 Vergleiche mit Warteliste). Interessant ist der direkte Vergleich zur kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) als dem heute wichtigsten Richtlinienverfahren. Hier konnten Elliott et al. (2013) inzwischen kontrollierte 6 Studien zu EFT in die Auswertung aufnehmen, 5 davon randomisiert, und fanden keine Hinweise auf eine Überlegenheit der KVT; im Gegenteil waren die erfahrungsorientierten Ansätze sogar signifikant besser (0.53; [0.13–0.93]), solange die Schulenzugehörigkeit der Durchführenden nicht statistisch kontrolliert wurde, so dass insgesamt von einer Äquivalenz der Verfahren ausgegangen werden sollte.

Rogers begründete um 1940 eine Beratungs- und Therapiemethode, die von Anfang an durch spezifische Theoriebildung und Forschung begleitet wurde.

Nach und nach etablierte sich für seinen Ansatz in den USA der Terminus „klientenzentrierte Psychotherapie“ („client-centered therapy“). Rogers selbst präferierte jedoch später die Bezeichnung personzentrierter Ansatz („person-centered“). In Deutschland verbreitete sich hingegen in erster Linie der Begriff Gesprächspsychotherapie. Heute werden die Begriffe im deutschen Sprachraum weitgehend synonym gebraucht.

Die folgenden Grundannahmen beschreiben die Vorstellungen von einigen dem menschlichen Organismus innewohnenden Gesetzmäßigkeiten, ohne die die Entwicklung und Veränderung nach personzentrierter Sichtweise nicht denkbar ist. Sie stellen somit die postulierten anthropologischen Voraussetzungen für Entwicklung, Wachstum und Reife dar.

Im Laufe der Entwicklung der klientenzentrierten Psychotherapie hat sich allmählich das Konzept herausgebildet, dass der therapeutische Erfolg in erster Linie nicht vom technischen Wissen und Können des Therapeuten abhängt, sondern davon, ob dieser bestimmte Einstellungen besitzt (Rogers 1983a, S. 22).

Diese Einstellungen müssen für den Klienten im therapeutischen Prozess wahrnehmbar und erfahrbar sein. Sie sind für den Therapieablauf und für die konstruktive Veränderung von ausschlaggebender Bedeutung. Die klientenzentrierten Basisvariablen sind:

Zentrale Voraussetzung für die Wirksamkeit der therapeutischen Haltungen ist, dass der Therapeut die vorgestellten Einstellungen nicht als Methoden anwendet. Sie sollen vielmehr dem humanistisch-philosophischen Hintergrund des Therapeuten entsprechend nicht angewandt, sondern vom Therapeuten erlebt und empfunden werden.

Sind die beschriebenen Bedingungen seitens des Therapeuten erfüllt, wird – so die Annahme – ein therapeutischer Wandlungsprozess stattfinden, der als Antwort des Klienten auf die Einstellung des Therapeuten zu verstehen ist. Dieser Prozess verläuft nach Rogers in 7 prinzipiell messbaren Stufen der Veränderung. Die entsprechenden Skalen erfassen die Einstellungen, Selbstkonstrukte und Wahrnehmungen der Klienten. Sie beschreiben zudem den Prozess einer eventuellen Veränderung der Lebensqualität sowie der Veränderung im Gefühlsleben, etwa von der Entfremdung von Gefühlen zur vollen Wahrnehmung derselben. Dieser Prozess kann von außen durch den Therapeuten wahrgenommen, wie auch vom Klienten selbst berichtet werden. Mit der Annahme eines Prozesskontinuums hat die klientenzentrierte Therapie einen wichtigen theoretischen Beitrag zur psychotherapeutischen Forschung geliefert.

Der Organismus bewegt sich in seinem Normalzustand in Richtung auf seine eigene Erfüllung, auf Selbstregulation und Unabhängigkeit von äußerer Kontrolle (Rogers 1991, S. 71).

Ausgehend von einigen Grundannahmen der klientenzentrierten Psychotherapie wurde von Rogers eine Theorie des Veränderungsprozesses entworfen (Rogers 1978, 1983a, 1991). In ihr formuliert er, wie in Abhängigkeit von therapeutischen Einstellungen ein Therapieprozess in Gang gesetzt wird, der zu Persönlichkeits- und Verhaltensänderungen führen kann. Dabei versteht er, gemäß seiner humanistischen Wurzeln, unter einer Persönlichkeitsveränderung eine fortschreitende Entdeckung und Freisetzung blockierter oder fehlangepasster Persönlichkeitsanteile.

Rogers (1983a) formulierte eine Reihe von Merkmalen, die die personzentrierte Psychotherapie von anderen Therapieformen unterscheidet (s. Übersicht).

Diese Merkmale unterscheiden sich eklatant von den Vorstellungen anderer therapeutischer Schulen, die dem medizinischen Modell stärker verhaftet sind. Das medizinische Modell, das eine Diagnose der Störung, Spezifität der Behandlung und Erwünschtheit von Heilung einschließt, hält Rogers für völlig inadäquat, um mit Menschen zu arbeiten, die psychisch belastet sind.

Genau diese universalistische Position wurde Mitte der 1980er-Jahre für die Entwicklungsstagnation der klientenzentrierten Psychotherapie verantwortlich gemacht. Differenziertere Theorien der Entstehung, des Verlaufs und der therapeutisch induzierten Veränderung psychopathologischer Phänomene werden von der zweiten Generation personzentriert arbeitender und forschender Therapeuten gefordert und entwickelt (Speierer 1994).

Ein solcher Ansatz ist das „differenzielle Inkongruenzmodell (DIM)“ von Speierer (1994). Dieses bezieht sich in seinem Kern auf das von Rogers eingeführte Modell einer pathogenetisch wirksamen Inkongruenz zwischen den organismischen Erfahrungen und dem Selbstkonzept. Das von Rogers unspezifisch angewandte Modell wird im DIM neu expliziert und differenziert, sodass spezifischen Störungen spezifische Inkongruenzerfahrungen zugeordnet werden. Speierer stellt eine störungsspezifische Inkongruenzdynamik vor und lehnt diese an die in DSM und ICD klassifizierten nosologischen Einheiten an. Ermöglicht werden soll so eine individuelle Inkongruenzanalyse, die eine differenzielle Diagnostik, Indikation und therapeutische Handlungsanweisung erlaubt.

Das Modell einer differenziellen Inkongruenzdynamik geht davon aus, dass sich bei psychischen oder somatischen Störungen spezifische grundlegende und chronische Inkongruenzerfahrungen finden lassen. Dabei sind es 3 zentrale Bedingungen oder Inkongruenzquellen, die die Entwicklung zu psychischer Gesundheit oder Psychopathologie entscheidend mitbestimmen. Es sind dies

Erlebte Inkongruenzen können sich gegenseitig summieren und ihre pathogenetische Wirkung potenzieren, aber auch durch Bewältigungsstrategien kompensiert werden.

Die Analyse einer störungsspezifischen Inkongruenzdynamik setzt sich also aus der Beziehung von Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten mit dem individuellen Erleben von unangenehmen und beeinträchtigten Strukturen sowie Funktionen der Persönlichkeit zusammen. Durch einen selektiven und adaptiven Einsatz von Interventionsstrategien sollen gezielt und differenziell spezifische Inkongruenzerfahrungen bearbeitet und deren Auflösung gefördert werden.

Ausgehend von Rogers, der einer kritischen empirischen Erforschung seiner Methoden und Annahmen ausgesprochen positiv gegenüberstand und diese nachdrücklich einforderte, ist eine unüberblickbare Vielzahl von Untersuchungen entstanden. Die Wirksamkeit der hypothetisch angenommenen Therapiebedingungen seitens der Therapeuten – ein genaues und einfühlendes Verstehen, eine nichtbesitzergreifende Wärme und Wertschätzung sowie Echtheit gegenüber dem Klienten – konnte insgesamt bestätigt werden (Rogers 1994), wenn auch weniger eindeutig als erhofft (Übersicht bei Sachse und Elliott 2002). In Deutschland war es zunächst v. a. die Gruppe um Reinhard und Anne-Marie Tausch, die sich um die empirische Fundierung der personzentrierten Therapie bemüht hat (Übersicht bei Bozarth et al. 2002), später die Gruppen um Sachse (z. B. 1995) und Teusch (z. B. Teusch et al. 2001).

Bereits Grawe et al. (1994), deren Metaanalyse in Deutschland offensichtlich eine maßgebliche Rolle bei der Entscheidung über die Kostenübernahme von Psychotherapien zukam, fanden, man müsse „der Gesprächspsychotherapie eine sehr überzeugend nachgewiesene Wirksamkeit bescheinigen. Die Ergebnisse sind bemerkenswert, wenn man an das Spektrum von Störungen denkt, auf die Gesprächspsychotherapie angewandt wurde, und an die relativ kurze Therapiedauer, in der die Effekte erreicht wurden“ (S. 134). Gerade weil die durchschnittliche Therapiedauer in den untersuchten Studien unter 20 Sitzungen lag, war Eckert (1996) der Ansicht, dass die Metaanalyse der Grawe-Gruppe die tatsächliche Effektivität der personzentrierten Psychotherapie unterschätzt. Auch deren weitere Schlussfolgerung, nämlich dass die Gesprächspsychotherapie in ihrer Wirksamkeit den kognitiv-behavioralen Therapieverfahren unterlegen ist, ist nach den vorliegenden Daten nicht gerechtfertigt. Die Re-Analyse durch Elliott et al. (2004) unter Einbezug neuerer Studien und statistischer Kontrolle der jeweiligen Schulenzugehörigkeit ergab keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit von personzentrierter Psychotherapie im Vergleich zur KVT. Diese Kontrolle der sogenannten „researcher allegiance“ ist deshalb wichtig, weil gerade in Studien zur Effektivität von KVT immer wieder Kontrollgruppen zum Einsatz kommen, die die unspezifischen Therapiefaktoren, wie empathische Aufmerksamkeit durch einen Therapeuten, kontrollieren sollen, ohne dass spezifische Interventionsmethoden angewendet werden dürfen. Solche Kontrollgruppen werden dann oft „supportiv“ oder sogar „non-direktiv“ genannt, womit impliziert wird, es handle sich um humanistisch geprägte „bona-fide“-Therapien. Tatsächlich werden sie aber in der Regel von nicht in humanistischen Verfahren ausgebildeten Therapeuten durchgeführt, abgesehen davon, dass man die humanistischen Verfahren wohl kaum als „unspezifisch“ bezeichnen kann. In dem von Elliott et al. (2013) über alle humanistischen Verfahren gerechneten metaanalytischen Vergleich mit KVT waren es gerade diese „supportiven Bedingungen“, die zu einer leichten Überlegenheit der KVT insgesamt führten. In der entsprechenden Subgruppenanalyse schlossen die supportiven Bedingungen signifikant schlechter ab als KVT (n = 35; −0.25 [−0.40 bis −0.13]), während der Unterschied zwischen originärer personzentrierter Therapie und KVT marginal war (n = 17; −0.10 [−0.23 bis −0.02]). In der Metaanalyse von Elliott et al. (2004) lag die mittlere Prä-Post-Effektstärke bei 0.91 (auf einer Berechnungsbasis von 52 unkontrollierten Studien) und bei 0.78 im Vergleich zu keiner Behandlung oder Warteliste (11 Studien). Darüber hinaus konnte ein Review von 40 katamnestischen Untersuchungen die anhaltende Wirksamkeit auch nach Beendigung der Gesprächspsychotherapie belegen (Frohburg 2004).

Der personzentrierte Ansatz richtet den Fokus im Beziehungsgeschehen auf das Gespräch , auf einfühlendes Verstehen und authentische Kommunikation. So ist die Form, in der klientenzentrierte Therapie behandelt, klar definiert: „Der Therapeut hat sich um echte, unbedingt wertschätzende Empathie zu bemühen – und um sonst nichts“ (Biermann-Ratjen et al. 1992, S. 119).

Erlebt er sich selbst als echt und kann sich kongruent mit unbedingter Wertschätzung begegnen, so die Theorie, wird seine Inkongruenz im Erleben aufgelöst. Probleme, Krankheitsbilder, Verhaltensdefizite und Probleme, die immer eine Folge der erlebten Inkongruenz darstellen, sind demnach zur Indikationsstellung irrelevant. Einzige und ausreichende Bedingung zur Anwendung einer personzentrierten Therapie ist die Fähigkeit des Klienten, sich auf das Beziehungsangebot des Therapeuten einzulassen und es anzunehmen. Demnach wäre für alle Formen psychischer Störungen eine personzentrierte Therapie angezeigt, da eine störungsspezifische Indikationsstellung mit deren Grundpostulaten nicht in Einklang steht. Das allerdings ist ein Postulat, das empirischer Prüfung grundsätzlich zugeführt werden muss und auch wird, wie z. B. die Ansätze zu einer störungsspezifischen Krankheitslehre von Speierer (1994) zeigen.

Tatsächlich wurde die Anwendbarkeit der personzentrierten Methode in vielen Studien empirisch untersucht, und ihren Vertretern zufolge gilt es als gesichert, dass „die klientenzentrierte Psychotherapie zur Behandlung nahezu aller psychiatrischer Krankheitsbilder geeignet ist“ (Jerneizig 1996, S. 43). Parallel zur Verbreitung der therapeutischen Methode hat eine Übertragung in andere Wirkungsbereiche stattgefunden. Personzentrierte Ansätze wurden in den Bildungsbereich, in die Schulpsychologie, in unterschiedliche Beratungstätigkeiten, aber auch in die Wirtschaft und Gemeindearbeit transferiert und dort mit Erfolg angewandt.

Gestalttherapie hingegen richtet den therapeutischen Schwerpunkt auf Erfahren und Experimentieren, also gemeinsames Erleben. Gleichzeitig wird durch das Konzept der Figur-Hintergrund-Dynamik eine persönlichkeits- und prozessorientierte Gewichtung der therapeutischen Arbeit unterstützt. So wird bei gestörten Hintergrundprozessen (z. B. Persönlichkeitsstörungen) das Kontaktangebot eine strukturstützende, die persönlichen Grenzen stabilisierende Beziehung ermöglichen.

Bei einer Blockierung der Wahrnehmung der im Vordergrund entstehenden Gestalten, wird eine autonomieorientierte und konfrontative Haltung des Therapeuten das Beziehungsgeschehen prägen. Awareness-Übungen, die Fokussierung auf die Körpersprache und Zwei-Stuhl-Arbeiten sind Beispiele für eine Vielzahl technischer Hilfen, mit denen die Gewahrwerdung von Erregung, Ärger, Angst, Freude und Kraft im Bewusstsein seiner selbst und in der gelebten Beziehung zum Therapeuten unterstützt werden.

Die theoretischen Konzepte der Gestalttherapie erlauben es, sowohl strukturelle Störungen als auch Funktionsstörungen als Sonderformen der Kontaktgestaltung zu verstehen. In der spezifisch gestalttherapeutischen Situation wird durch eine fortschreitende und differenzierte Wahrnehmung und Interpretation der Wirklichkeit, die Neuorganisation und Reintegration ehemals pathogener und nach wie vor mental repräsentierter Beziehungserfahrungen ermöglicht.

Diagnostik wurde in der humanistischen Psychologie lange äußerst kritisch behandelt. Die Gefahr der Festschreibung einer Person mittels einer Diagnose widerspricht dem prozessorientierten Konzept der organismischen Selbstregulation; ein Individuum ist nicht schizophren, sondern handelt und erlebt in einer als schizophren bezeichneten Weise. Diagnostische Klassifikation birgt somit immer die Gefahr des Schubladendenkens und damit einer Einschränkung der Wahrnehmung.

Die heutigen Klassifikationssysteme sind der humanistischen Position mittlerweile entgegengekommen, mit einer möglichst phänomenologischen Haltung und der multiaxialen Beurteilung. Die moderne klinisch-psychologische Diagnostik ist für eine sinnvolle empirische Forschung unerlässlich. Darüber hinaus dient ausführliche Diagnostik, und zwar therapiebegleitend, im Einzelfall letztlich dazu, so genau wie möglich die Bedürfnisse des Individuums zu erfassen, um die therapeutische Vorgehensweise daran anpassen zu können. Um in dieser offenen Indikation nicht den Überblick über die Begründbarkeit eines Vorgehens im „Einzelfall“ zu verlieren, ist gleichsam operationalisierte Selbstkritik im Sinne einer Qualitätskontrolle nötig (Gaebel 1986). Eine wesentliche Rolle spielen dabei 2 Aspekte:

Humanistische Verfahren sind offen für ein multimodales Vorgehen: Der Umgang mit Medikamenten lässt sich ebenso integrieren wie verhaltenstherapeutische Konfrontation, wo angezeigt (z. B. Butollo und Hagl 2003). Gerade in ihrer relativen Methodenvielfalt und -freiheit, wenn auch immer der therapeutischen Beziehung und den humanistischen Grundpositionen untergeordnet, liegt die Stärke der humanistischen Verfahren. Dies zeigt sich in den heutigen integrativen Ansätzen, wie der emotionsfokussierten Therapie (Greenberg 2011; Paivio und Pascual-Leone 2010) oder der dialogischen Traumatherapie (Butollo et al. 2014a; Butollo und Karl 2012).

Darüber hinaus haben die humanistischen Positionen auch in anderen Therapierichtungen, gerade in der Verhaltenstherapie, Eingang gefunden, z. B. hinsichtlich der Betonung der therapeutischen Beziehung. Oft fehlt jedoch theoretisches Hintergrundwissen und eine entsprechende therapeutische Grundhaltung und -ausbildung (vgl. Längle und Kriz 2012). So wird Gestalttherapie allzu oft reduziert auf ihre sog. Techniken, wie etwa die Arbeit mit dem leeren Stuhl, die sich oberflächlich gesehen leicht erlernen und anwenden lässt. Dabei liefert aber gerade die Gestalttherapie, ebenso die Gesprächspsychotherapie, ergiebige theoretische Hintergründe zum Begreifen und zur Behandlung psychischer Störungen, wie nachfolgend dargestellt wird.

Fritz Perls sieht Angst als ein Grundsymptom, das dem Therapeuten bei fast allen Patienten begegnet (Perls et al. 1993). Alle Formen der Angst haben für ihn einen gemeinsamen Ursprung – „Angst ist das Erlebnis der Atemnot bei jeder blockierten Erregung“ (Perls et al. 1993, S. 148). Aus der Art der blockierten Erregung (z. B. Blockierung von Aggression oder Blockierung von Sexualität), die immer nur im Zusammenhang mit einem Gegenüber gedacht werden kann, resultiert für ihn die Qualität der Angst. Laura Perls führt aus, dass Angst immer auch etwas mit fehlender Stütze zu tun hat. Fehlende Unterstützung führt zu einer Unsicherheit des Kontaktgeschehens an der Grenze zwischen dem Inneren und dem Äußeren; dies löst massive Ängste aus.

Angststörungen dominieren die Gesamtpersönlichkeit des Patienten in vielfältiger Weise. Die Konzentration auf Angstverhalten in Diagnose und Therapie verhindert gleichsam die Wahrnehmung anderer Störungsbereiche, etwa in der Beziehungsgestaltung.

Wer sich dem Patienten derart mit einer auf Angstabläufe fixierten diagnostischen Fragestellung nähert, übersieht leicht, welche Defizite im Bereich der psychischen Struktur, im Bereich der Palette der Gefühle, der Selbstwahrnehmung, in der Beziehungsfähigkeit und im Übertragungsprozess vorliegen (Butollo et al. 1997).

1947 beschreibt Rogers in 19 Hypothesen seine Theorie der Persönlichkeit und des Verhaltens (Rogers 1978, S. 418–451); diese ist heute durch Erkenntnisse aus systemischer und konstruktivistischer Forschung aktueller denn je. Angst beschreibt er darin als Spannung, die das organisierte Konzept des Selbst entfaltet, wenn vorbewusste Hinweise bestehen, dass eine Symbolisierung bestimmter Erfahrungen für die Organisation gefährlich und schädlich wäre. Rogers geht davon aus, „daß das Individuum Erfahrungen vor dem Bewußtsein leugnen kann, ohne daß es sich ihrer je bewußt gewesen ist“ (Rogers 1978, S. 437).

Wahrnehmungen, die den Organismus, das Selbst bedrohen, sind diejenigen Erfahrungen, die mit dem Selbstkonzept nicht übereinstimmen, also die Inkongruenzen. Da die Wahrnehmung der tatsächlichen Bedrohung, die nicht bewusst sein muss, nicht vollständig abgewehrt werden kann, kommt es zu massiven Gefühlen der Angst oder einer ersten Panikattacke. Das Ausmaß der Angst steht im Zusammenhang mit dem Ausmaß der Bedrohung. Rogers geht davon aus, dass die Angst den Organismus vor einem drohenden Zusammenbruch schützt, da er sich mit den unerklärlichen Angstgefühlen und nicht mit den Gefühlen, die mit inkongruenten Erfahrungen in Verbindung stehen, auseinandersetzen muss.

Rogers entwickelte die Merkmale des therapeutischen Prozesses störungsunabhängig. Für ihn galt, dass die Therapieprinzipien Kongruenz, empathisches Verstehen und bedingungsfreies Akzeptieren hinreichende Voraussetzungen zur konstruktiven Veränderung darstellen.

Die Annahme der Störungsspezifität und das Entwickeln von differenziellen therapeutischen Handlungsanweisungen stellt nun eine Weiterentwicklung der ursprünglichen Annahmen Rogers’ dar. Teusch u. Finke stellten 1995 ein Behandlungsmanual vor, das störungsbezogene Handlungsregeln in der Therapie von Angststörungen beschreibt. Die gesprächspsychotherapeutische Behandlung von Panik und Agoraphobie ist grundsätzlich, den theoretischen Annahmen entsprechend, „nicht primär auf Symptomreduktion gerichtet, sondern auf Förderung von Autonomie und angemessener Realisierung von Abhängigkeitswünschen“ (Teusch und Finke 1995, S. 90).

Neuere Arbeiten begreifen den menschlichen Organismus als komplexes, sich selbst regulierendes Kommunikationssystem, das in ein größeres System, nämlich die Umwelt, integriert ist, mit der ein reger Informationsaustausch stattfindet (Weiner und Mayer 1990). Komplexe Systeme lassen sich nun nicht allein durch ihre physische Zusammensetzung begreifen, sondern wesentliches Charakteristikum sind die Wechselbeziehungen und gegenseitigen Verknüpfungen zwischen den Subsystemen; mit anderen Worten: Das Ganze ist verschieden von der Summe seiner Teile.

Krankheit ist dann die Manifestation einer Regulationsstörung auf den verschiedenen Organisationsebenen des Systems, als Folge einer gestörten Kommunikation im System. Gesundheit dagegen lässt sich nach Weiner und Mayer als die Fähigkeit betrachten, „Handlungen und Körperfunktionen angesichts einer sich unaufhörlich verändernden (…) Umwelt zu regulieren“ (Weiner und Mayer 1990, S. 97).

Die Sprache, die in der psychosomatischen Theoriebildung gewählt wird, zeigt bereits, welche Beiträge die Gestalttherapie für die Psychosomatik bereithält. Deren Konzepte von Krankheit und Gesundheit decken sich mit der psychosomatischen Sichtweise.

Wie oben beschrieben, ist Krankheit im theoretischen Rahmen der Gestalttherapie die Folge der andauernden Störung der organismischen Selbstregulation. Solche Störungen sind z. B. das Leugnen von Bedürfnissen, die Einengung der eigenen Erlebens- und Verhaltensmöglichkeiten und die Vermeidung von Kontakt zu sich und/oder zur Umwelt (Krisch 1992).

Das Indikationskriterium für die Anwendung der klientenzentrierten Therapie ist i. Allg. das innere Erleben von Inkongruenz und das damit verbundene Leiden. Daher stellt sich zunächst die Frage, ob bei schizophrenen Erkrankungen eine derartige Inkongruenz vorliegt, die Störung also als behandelbar im Sinne der Gesprächspsychotherapie gilt. Nach dem differenziellen Inkongruenzmodell von Speierer (1994) handelt es sich bei psychotischen Erkrankungen im Grunde um dispositionelle Inkongruenz, die sich auf sozialkommunikativem Wege (also durch eine Psychotherapie) nicht heilen lässt.

Gleichwohl ergeben sich aus der dispositionellen Störung der Informationsverarbeitung und der Kommunikation sozialkommunikative Inkongruenzen, in dem Sinne, dass das kommunikative Verhalten der Betroffenen – und als Reaktion darauf das ihrer Bezugspersonen – eine Quelle negativer, kongruenzbedrohender Erfahrungen ist.

Eine Vorbedingung für Psychotherapie ist Kontakt. Die Therapeuten der Wisconsin-Studie ließen sich einiges einfallen, um Kontakt zu knüpfen zu den z. T. völlig verstummten oder zurückweisenden Klienten (Gendlin 1976). Prouty (1990) kommt in seiner Rezeption der Wisconsin-Studie zum Schluss, dass gerade chronisch schizophren Erkrankte unter Defiziten im Kontaktverhalten leiden, die zunächst bearbeitet werden müssen, um damit die Vorbedingungen für eine Psychotherapie zu erfüllen. Auf der Basis des klientenzentrierten Ansatzes entwickelte er das Konzept der Prätherapie und damit zugleich eine Theorie des psychologischen Kontakts.

Dies geschieht über die Methode sog. Kontaktreflexionen, in denen der Therapeut durch seine verbale und nonverbale Reaktion auf den Klienten und die Situation, in der sie sich gemeinsam befinden, antwortet, um dem Klienten das stattfindende Hier und Jetzt erfahrbar zu machen. Diese Reflexionen (aus Prouty 1990, S. 650 f.) nehmen Bezug

Mit seinem Ansatz öffnet Prouty den Zugang zu Klienten, die oft als nicht therapierbar gelten, wie langjährig hospitalisierte Patienten mit schwerer geistiger und/oder psychischer Behinderung oder solche, die sich akut in der Psychose befinden (vgl. Beschreibung mit Fallbeispielen bei Van Werde 2014). Interessant ist hier auch die (nicht immer einfache) Übertragung des Konzeptes auf den Umgang mit schwer dementen Person in der Pflege (Dodds 2009). Die Evaluation der Wirksamkeit ist allerdings noch spärlich, wie die Übersicht von Dekeyser et al. (2008) zeigt.

Die Ziele einer personzentrierten Psychotherapie mit schizophren erkrankten Menschen lassen sich nach Binder (1994, S. 192f.) so beschreiben: Neben dem hochgesteckten Bemühen, Wachstum und Entfaltung anzuregen, geht es auch um Katastrophenvermeidung, und zwar in dem Sinne, dass der Klient lernt, einen realitätsgerechten Umgang mit der Krankheit zu finden, der es ihm ermöglicht, weitere destruktive Lebenserfahrungen zu vermeiden. Ein wichtiger Aspekt ist dabei die Aufgabe, die krankheitsbedingte Vulnerabilität ins Selbstbild zu integrieren. Für Binder u. Binder ist der personzentrierte Ansatz gerade bei Menschen mit schizophrenen Störungen lohnend, „die eben in ihrem Personensein defizitär sind“ (1994, S. 338).

Teusch (1986, 1994) fand bei eigenen Untersuchungen im stationären Setting, dass die Patienten durchaus von der Behandlung profitierten, was sich u. a. in gehobenem Selbstwertgefühl und verminderter Depression, einer Reduktion der Symptomatik im Fremdrating und einer Reduktion der neuroleptischen Medikation zeigen ließ. Gleichzeitig zeigte eine hohe Abbruchquote, dass nicht alle Patienten das gesprächspsychotherapeutische Angebot annehmen konnten, und zwar besonders jene nicht, die eine besonders ausgeprägte Symptomatik aufwiesen.

Unseres Ermessens stellt der gesprächspsychotherapeutische Ansatz eine fruchtbare Herangehensweise an die Behandlung schizophrener Störungen dar, dessen ausreichende empirische Absicherung aber noch aussteht (vgl. Elliott et al. 2013). Gerade weil Schizophrenie zu den sog. schweren psychischen Störungen gehört, ist dies eine lohnende Aufgabe.