Krisenintervention und Traumatherapie

„Krise“ entstammt etymologisch dem griechischen Wort „κρίσις“, bzw. dem Verbum „κρίνɛιν“, und bedeutet zunächst „scheiden“, „unter- oder entscheiden“, aber auch „beurteilen“. In diesem Sinne ist Krise nicht gleichzusetzen mit einer hoffnungslosen Situation. Vielmehr stellt sie den Wendepunkt einer Gefahr dar, den Moment, ab dem sich die Richtung eines kritischen Geschehens ändert. Nicht selten werden in der (wissenschaftlichen) Literatur Bezüge zum chinesischen Schriftzeichen „weiji“ (危机) hergestellt, welches sich aus den Zeichen „wei“ (危) für „Gefahr“ und „ji“ (机) für „Gelegenheit“ zusammensetzt. Dies kann als Hinweis darauf gesehen werden, dass jede Krise auch eine Chance zur (positiven) Veränderung bietet.

In der psychologischen Literatur werden Krisen zum Beispiel definiert als der „Verlust des seelischen Gleichgewichts, den ein Mensch verspürt, wenn er mit Ereignissen und Lebensumständen konfrontiert wird, die er im Augenblick nicht bewältigen kann, weil sie von der Art und vom Ausmaß her seine durch frühere Erfahrungen erworbenen Fähigkeiten und erprobten Hilfsmittel zur Erreichung wichtiger Lebensziele oder zur Bewältigung seiner Lebenssituation überfordern“ (Bronisch und Sulz 2009, S. 1; Cullberg 1978). Eine Krise gleicht somit einer Überforderungssituation: Die Anforderungen, die der Krisenauslöser stellt, überfordern die vorhandenen kognitiven, emotionalen und behavioralen Ressourcen und Bewältigungsstrategien.

Grundsätzlich können individuelle von kollektiven Krisen unterschieden werden (vgl. Arolt et al. 2011). Individuelle Krisen reichen dabei von körperlichen Erkrankungen, der Geburt eines Kindes, über den Entschluss, sich ein Haus zu bauen, bis hin zur Entlassung aus der Arbeit und dem Verlust eines geliebten Menschen. Kollektive Krisen zeichnen sich hingegen durch den Umstand aus, dass (sehr) viele Menschen betroffen sind, z. B. durch Krieg, Naturkatastrophen oder auch Wirtschaftskrisen. Da der Mensch meist Teil eines sozialen Kollektivs ist, welches sich aus mehreren Ebenen der sozialen Nähe zusammensetzt, ist eine distinkte Unterscheidung zwischen individuellen und kollektiven Krisen kaum möglich. Die innerste Ebene des Kollektivs besteht dabei aus den sich am nächsten stehenden Personen, meist Familienmitglieder. Es folgt eine weitere Ebene mit Personen, zu denen intensive freundschaftliche Beziehungen gepflegt werden. Als nächstes finden sich etwas weiter außen stehende Menschen (z. B. Arbeitskollegen, Bekannte, entfernte Verwandte), gefolgt von gröberen sozialen Systemen (z. B. des Lebensortes). In Bezug auf Schadensereignisse großen Ausmaßes (sogenannte „Großschadenslagen“) gehören zu dieser Ebene auch das Land, bzw. im Extremfall die gesamte Welt dazu (z. B. der Terrorangriff 9/11). Dieser Aspekt ist besonders für die Planung der Interventionsmaßnahmen wichtig, denn die äußeren Ebenen können deutliche Auswirkungen auf die inneren haben und den Genesungsprozess beeinflussen (z. B. bei sozialem oder juristischem Druck). Das Ausmaß der gegenseitigen Beeinflussung von individuellen und kollektiven Krisen über die einzelnen Ebenen kann somit variieren.

Die oben beschriebenen Definitionen machen deutlich, dass die Konfrontation mit kritischen Situationen Teil des menschlichen Lebens und somit eine Grunderfahrung des Daseins sind. Die Indikation für eine psychosoziale Krisenintervention ist daher v. a. dann gegeben, wenn psychopathologischen Auffälligkeiten in Reaktion auf Krisensituationen auftreten bzw. das Risiko für die zukünftige Entwicklung von Psychopathologie in Reaktion auf Krisen gegeben ist.

Das Erlebnis eines Traumas kann nach den oben genannten Definitionen als ein Spezialfall des allgemeinen Krisenbegriffs bezeichnet werden. Das ICD-10 definiert Traumata dabei als „kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden“ (WHO 1994, S. 124). Das DSM-5 bezeichnet hingegen als Trauma die (tatsächliche oder drohende) Konfrontation mit Tod, schwerer Verletzung oder sexueller Gewalt (APA 2013). Dabei kann die Konfrontation mit diesen Ereignissen nicht nur durch direkte Erfahrung stattfinden, sondern auch durch persönliche Zeugenschaft oder durch die Information, dass nahe Angehörige von Tod, Verletzung oder sexueller Gewalt betroffen waren. Als Sonderfall nennt DSM-5 schließlich auch die wiederholte Konfrontation mit aversiven Details traumatischer Erlebnisse bei anderen. Obwohl sich die Definitionen nach ICD und DSM in Details unterscheiden, gibt es in zwei zentralen Punkten eine deutliche Übereinstimmung. Zum einen wird deutlich, dass die wissenschaftliche und klinische Traumadefinition von umgangssprachlichen Verwendungen des Begriffs abzugrenzen ist. So sind belastende Lebensereignisse, wie z. B. Trennung der Eltern, Arbeitsplatzverlust, Mobbing oder Trennung der eigenen Partnerbeziehung, eindeutig nicht als Traumata zu bezeichnen. Typische traumatische Erlebnisse, die die ICD- und DSM-Definitionen erfüllen, sind demgegenüber z. B. Unfälle, Vergewaltigungen, sexuelle oder körperliche Misshandlung in der Kindheit, kriminelle Gewalt, Naturkatastrophen oder Kriegserlebnisse. Zweitens wird deutlich, dass mit dem Begriff Trauma das auslösende Ereignis bezeichnet wird, nicht jedoch die Reaktion des Individuums auf das Ereignis. Auch wenn die oben zitierte Definition im ICD-10 eine gleichförmige Reaktion auf traumatische Erlebnisse nahelegen könnte, zeigt die empirische Literatur eine sehr große Variationsbreite individueller Reaktionen auf Traumata: Während die Mehrzahl von Traumaüberlebenden in der Regel langfristig ohne psychische Traumafolgen bleibt, entwickelt eine Subgruppe Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) (McFarlane 2000). Traumatische Erlebnisse können jedoch auch zu einer Vielzahl anderer Störungen führen, u. a. affektive Störungen, Angststörungen, Abhängigkeitserkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen (Brady et al. 2000; McLaughlin et al. 2010).

Aus der bisherigen Darstellung wird deutlich, dass die Begriffe Krise und Trauma sich auf sehr heterogene Phänomene beziehen, und zwar sowohl in Bezug auf die auslösenden Ereignisse als auch in Bezug auf die psychischen Belastungssymptome, die in Reaktion auf diese Auslöser auftreten können. Es kann daher nicht überraschen, dass auch die Interventionen, die zur Bewältigung von Krisen und/oder Traumata eingesetzt werden, eine sehr heterogene Gruppe bilden.

Abb. 1 stellt eine schematische Übersicht vor, welche den Beitrag dieses Kapitels in den Gesamtkontext der Krisenintervention und Traumatherapie einordnet. Im Folgenden geben wir zunächst einen Überblick über allgemeine Modelle und Heuristiken zur Krisenintervention als übergeordnetes Konzept (Abschn. 3). Der Schwerpunkt des Kapitels liegt dann auf der Darstellung von Interventionen, die zur Prävention oder Therapie von Psychopathologie nach traumatischen Erlebnissen eingesetzt werden. Abschn. 4 beschäftigt sich mit Frühinterventionen in der Akutphase eines Traumas mit dem Ziel der Prävention langfristiger psychischer Traumafolgen. Danach folgt eine Darstellung psychotherapeutischer Interventionen zur Behandlung chronischer Traumafolgestörungen (Abschn. 5). Das Kapitel schließt mit einer Betrachtung der spezifischen Herausforderungen, die Krisenintervention an professionelle Helfer stellt (Abschn. 6).

Ein systematischer Überblick über Ansätze zur Frühintervention nach Traumata ist durch eine sehr uneinheitliche Terminologie in der Fachliteratur erschwert. Zugehörige Begriffe sind zum Beispiel psychische Erste Hilfe, psychosoziale Notfallversorgung, notfallpsychologische Maßnahme, Frühintervention, psychologische Nachbereitung oder auch Debriefing. Unabhängig von der verwendeten Terminologie können verschiedene Interventionsarten und -ansätze jedoch auf den folgenden Dimensionen unterschieden werden (vgl. BBK 2012; Krüsmann und Müller-Cyran 2005):

Verschiedene Autoren haben darauf hingewiesen, dass die Datenlage zur Wirksamkeit von Frühintervention nach traumatischen Erlebnissen unbefriedigend ist (z. B. Bisson 2014; Hobfoll et al. 2007). Vor allem für sehr frühe Akutinterventionen in den ersten Stunden oder Tagen nach einem Trauma liegen bisher keine evidenzbasierten Programme vor. Dennoch gibt es einen breiten professionellen und gesellschaftlichen Konsens, dass psychosoziale Frühintervention stattfinden und entsprechende Strukturen etabliert werden sollten (Bisson et al. 2010). Im Folgenden sollen zunächst allgemeine Prinzipien und Empfehlungen der Frühintervention dargestellt werden.

Hobfoll et al. (2007) schlagen vor dem Hintergrund einer Sichtung der theoretischen und empirischen Literatur zu Risikofaktoren für die Entwicklung von Traumafolgestörungen sowie Maßnahmen zur Beeinflussung dieser Faktoren fünf evidenzbasierte Prinzipien für Frühinterventionen nach traumatischen Erlebnissen vor.

Diese Prinzipien geben eine Zielrichtung für psychosoziale Interventionen vor, es lassen sich daraus jedoch keine direkten Handlungsempfehlungen für spezifische Maßnahmen ableiten. In den letzten Jahren sind aber auf verschiedenen nationalen und internationalen Ebenen durch Konsensusprozesse unter Einbezug einschlägiger Experten Leitlinien mit spezifischeren Vorschlägen zur Gestaltung der psychosozialen Frühintervention nach Traumata und/oder Großschadensereignissen entstanden (BBK 2012; Bisson et al. 2010; IASC 2007).

So wurden in dem von der EU geförderten European Network for Traumatic Stress Projekt (TENTS-) in einem drei stufigen Delphi-Verfahren unter Einbezug von 106 Experten Leitlinien mit insgesamt 80 Empfehlungen für die psychosoziale Nachsorge entwickelt (Bisson et al. 2010).

Die PTBS ist lediglich eine von vielen psychischen Störungen, die in Reaktion auf traumatische Erlebnisse auftreten können. Andere Diagnosen, wie z. B. affektive Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, dissoziative Störungen oder somatoforme Störungen, sind ebenfalls häufig (Green et al. 2010). In diesem Zusammenhang ist wichtig zu betonen, dass sich die Indikation für eine traumafokussierte Behandlung dabei nicht aus der Anamnese eines traumatischen Erlebnisses ableitet, sondern vielmehr aus der vorliegenden Symptomatik. Für die in den vorausgegangenen Abschnitten beschriebenen traumafokussierten Interventionen ist das Vorliegen der PTBS-Symptomatik die zentrale Indikation. Für die Behandlung anderer Störungen, die in Folge traumatischer Erlebnisse auftreten, werden in den jeweiligen störungsspezifischen Kapiteln dieses Fachbuchs evidenzbasierte Behandlungsansätze beschrieben.

Das innerpsychische System von Menschen in Krisen zeichnet sich häufig durch den Umstand aus, dass es an „Momentum“ verliert. Während der psychisch stabile Mensch den Anforderungen und Aufforderungen seines Alltags etwas entgegen setzen kann, leidet der Mensch in Krisen unter diesen. Sein innerpsychisches System ist überfordert und im Extremfall kommt es zu dessen Stillstand.

In der psychotherapeutischen Situation kann es vorkommen, dass genau durch diesen Umstand das innerpsychische System des Therapeuten quasi die Funktion als Ersatzaggregat übernimmt. Das Ziel wäre nun, dem innerpsychischen System des Patienten gleichsam Starthilfe zu geben. Eine Möglichkeit, das in die Tat umzusetzen, liegt für den Therapeuten darin, durch seinen Aktionismus die Energie zuzufügen, die der Betroffene selbst nicht aufbringen kann. Aktionismus umfasst dabei eine ganze Reihe von direkten und indirekten Verhaltensweisen. Oft sind es Kleinigkeiten, wie bspw. dem Patienten zu „erlauben“, zu spät zu kommen, zu überziehen oder es mit formalen Vorgaben (bspw. Versicherungsstatus) nicht ernst zu nehmen. Der Aktionismus des Therapeuten ersetzt den fehlenden Antrieb des Patienten und zehrt damit am Energieniveau des Helfers.

Konfluenz ist ein aus der Gestalttherapie stammendes Konzept und bezeichnet das Verwischen, bzw. Zusammenfließen von Grenzen – in diesem Fall der Grenze zwischen Therapeut und Krisenpatient. Der Therapeut ist vom krisenhaften Ereignis und/oder vom Ausmaß der dadurch beim Patienten entstandenen Anspannung so überwältigt, dass im Extremfall das Leid des Patienten zum Leid des Therapeuten wird. Dies zeigt sich u. a. darin, dass der Therapeut oft oder gar ständig an den Patienten denkt und ihn vielleicht sogar – metaphorisch gesprochen – mit nach Hause nimmt oder von ihm träumt. Dabei geht der Helfer über seine eigene (Leistungs-)Grenze hinaus und läuft Gefahr, sich nicht mehr vom Patienten und dem Geschehen distanzieren zu können.

Stellvertretende Schuld als potentielle Falle in der therapeutischen Arbeit mit Krisenpatienten ist eng mit dem Phänomen der Konfluenz verwandt. Durch eine ebenfalls vorliegende Vermischung der Grenzen fühlt sich der Therapeut (stellvertretend für den/die Täter) schuldig gegenüber dem Patienten und hat den Impuls, sich beim Patienten für das, was er erlebt hat, zu entschuldigen. Vielleicht hat er sogar den Impuls, für das Widerfahrene Wiedergutmachung leisten zu müssen. Dies kann sich zum Beispiel bei männlichen Therapeuten, die mit weiblichen Opfern sexualisierter Gewalt arbeiten, in aggressiven Phantasien gegenüber dem/den Tätern äußern. Dieses Phänomen stellt demnach den Spezialfall der Konfluenz dar.

Die Betreuung und Unterstützung von Menschen in Krisen bedarf demnach nicht nur einer qualifizierten Ausbildung, sondern auch in der Folge oftmals eine Gelegenheit zur eigenen Supervision – im extremsten Fall sogar einer psychotherapeutischen Betreuung.