Verletzungen in der HNO-Heilkunde

Alle Verletzungen, die mit einer Mittelohrschwerhörigkeit (Funktionsstörung) einhergehen, gelten als prinzipiell mit guter Prognose und risikoarm operativ behandelbar. In diesen Fällen ist die Schadensminderungs- und Mitwirkungspflicht anzuführen; eine Pflicht, eine Operation ausführen zu lassen, besteht jedoch nicht.

Es gibt jedoch sowohl eine sozialrechtliche als eine haftpflichtrechtliche Schadensminderungspflicht, die in ihren Strukturen ähnlich sind (Matthäus 2008).

BGH, Urteil v. 15.03.1994, VI ZR 44/93: „Die Verweigerung einer Heilung oder zumindest Besserung versprechenden Operation kann ein Verstoß gegen die Schadensminderungspflicht nach § 254 Abs. 2 Satz 1 BGB sein. Bei Unterlassen muss sich ein Verletzter eine Herabsetzung seiner Schadensersatzansprüche gefallen lassen.“

Traumatisch bedingte Innenohrschwerhörigkeiten („Schallempfindungsschwerhörigkeit“) können alle Formen annehmen von der geringfügigen Hochtonsenke im Range einer Normalhörigkeit bis hin zur Ertaubung. Zusätzlich können Ohrgeräusche auftreten. Die Bewertung der funktionellen Einschränkung erfolgt nach den gängigen Hörverlust-Tabellen wie sie in Fachbüchern (Feldmann und Brusis 2019; Schönberger et al. 2017), der Versorgungsmedizin-Verordnung (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2020) und der Königsteiner Empfehlung (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung 2020) zu finden sind. Modifikationen sind zu beachten (Brusis 2017). Generell gilt, dass das Sprachaudiogramm führend in der Bewertung ist. Der Freiburger-Sprachtest kann auch im Störschall durchgeführt werden (Löhlet al. 2021).

Ohrgeräusche sind – da nicht objektivierbar – bei der Bewertung einem Plausibilitätstest zu unterziehen (Brusis und Michel 2009; Michel und Brusis 2007) und werden in Zusammenhang mit einer (objektivierbaren) Hörstörung bewertet (Michel 2016, 2021).

Es gilt die Hörgeräte-Versorgung mit „allen geeigneten Mitteln“, wobei die Grenzen der Leistungspflicht oft einer ohrenärztlichen Begutachtung unterliegen, da die Geeignetheit eines Mittels sich nach objektiven Maßstäben bemessen lassen muss (Michel 2016). Die bestmögliche Versorgung der Schwerhörigkeit leitet sich aus dem Recht auf Teilhabe ab und umfasst somit auch das Recht auf Hörhilfen mit dem Ziel, eine Schwerhörigkeit entweder zu beheben oder zumindest zu lindern. Die Rahmenbedingungen zur Versorgung mit Hörhilfen sind in der Sozialgesetzgebung einheitlich für alle Leistungsträger geregelt.

Bei einseitiger Ertaubung ist ein Cochlea Implantat (CI) wegen der unstreitig überragenden Ergebnisse mittlerweile Standard der Versorgung (Michel und Brusis 2013). Das CI gilt als Organersatz. Der Versicherte kann daher bei der MdE-, GdS und Invaliditäts-Schätzung nicht den vollen Umfang der für komplette Ertaubte ohne Möglichkeit des Organersatzes – vorgesehenen Ausgleichs zugesprochen bekommen.

Die Nasengerüstfraktur gehört zu den zentralen Mittelgesichtsfrakturen (ICD-10-GM: S02.2). Sie stellen die häufigsten traumatischen Verletzungen der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde dar. Nasengerüstfrakturen kommen hauptsächlich bei Arbeits- und Sportunfällen aber auch bei Raufhändeln vor und sind daher eine überwiegend männlich dominierte Erkrankung (Brusis und Michel 2020; Michel 2021). Das knöcherne Nasengerüst wird nicht nur vom Nasenbein, sondern auch aus dem Processus frontalis des Oberkieferknochens und dem Processus maxillaris des Stirnbeines gebildet, so dass die Bezeichnung „Nasenbeinfraktur“ nicht zutreffend ist.

Klinisch sichere Zeichen einer Nasengerüstfraktur sind der Schiefstand der Nase, die abnorme Beweglichkeit und Geräusche bei der Palpation („Krepitation“). Die Sensitivität der klinischen Untersuchung wird in diesen Fällen mit 83 % angegeben (Danter et al. 1996). Nasenbluten, Schmerzen, Weichteilschwellung und Hämatome sind dagegen keine beweisenden Zeichen für das Vorliegen einer Fraktur. Während ältere Menschen häufiger Trümmerfrakturen erleiden, weisen Kinder nur selten dislozierte Frakturen auf („Grünholz-Fraktur“).

Bei röntgenologischen Untersuchungen können die nicht verknöchernden Knochennähte mit einer Frakturlinie verwechselt werden; zudem verlaufen parallel zum Nasenbein mehrere feine unregelmäßige Linien, die Sulci ethmoidales. Diese werden ebenfalls häufig mit einer Fraktur verwechselt (Tilman Brusis und Mödder 1984), obwohl sie kleine Knochenrinnen (Usuren) an der Innenseite der Nasenbeine für die Rami nasales interni von N. und A. ethmoidalis darstellen. Die besten Ergebnisse hinsichtlich der Beurteilung von Frakturen liefert die Digitale Volumen Tomografie (DVT) wegen ihrer hohen Auflösung (Bremke et al. 2009); die Aufnahme „Nase seitlich“ liefert keine aussagekräftigen Ergebnisse.In der Regel wird bei Nasengerüstfraktur eine Erstversorgung in Form einer Aufrichtung der Nasenpyramide oder eines „redressement forcé“ durchgeführt. Bei nicht befriedigendem Ergebnis – wobei der vor dem Ereignis vorbestehende Zustand zu berücksichtigen ist – kann nach Verfestigung der knöchernen Strukturen – frühestens einem ½ Jahr – eine operative Korrektur erfolgen.Als Folge einer Nasengerüstfraktur kann keine Einschränkung oder ein völliger Verlust des Riechvermögens auftreten, da das Nasenbein in keiner Weise an der Riechempfindung beteiligt ist.

Wird eine relevante Nasenatmungsbehinderung durch eine Septumdeviation hervorgerufen, muss der Gutachter kritisch prüfen, ob die Nasenscheidewandverkrümmung tatsächlich durch das angeschuldigte Unfallereignis hervorgerufen worden ist; Nasengerüstfraktur und Septumdeviation sind meist zweierlei.

Was nach Nasenbeinfraktur kosmetisch entstellend ist, ist schwierig zu beantworten. Bei angeborener Schiefnase wird dem Verunfallten erst danach ein Schiefstand bewusst, da häufiger der Spiegel frequentiert wird und zudem sich die Wahrnehmung seiner Umgebung wegen der initialen beeindruckenden Begleiterscheinungen auf das Gesicht konzentriert. Außergewöhnliche seelische Begleiterscheinungen sind anzunehmen, wenn anhaltende psychoreaktive Störungen in einer solchen Ausprägung vorliegen, dass eine spezielle ärztliche Behandlung dieser Störungen – z. B. eine Psychotherapie – erforderlich ist (Brusis und Michel 2020; Michel 2021).

Penetration im anatomischen Bereich der Mundhöhle, bzw. Pfählungsverletzungen sind spektakulär, aber heilen in der Regel gut ohne Folgeschäden ab. Zahnverletzungen sind durch die MKG zu beurteilen. Die (iatrogene) Verletzung der Speiseröhre hingegen kann eine Mediastinitis mit schweren Folgen verursachen.

Verätzungen und Verbrennungen betreffen überwiegend die Schleimhäute der Mundhöhle und bei Ingestion auch die des oberen Schluckweges. Im Bereich der Speiseröhre können nach derartigen Verletzungen kurz- und langstreckige Strikturen auftreten. Bei Arbeitsunfällen können mechanische, chemische und physikalische Einwirkungen mit unterschiedlichen Verletzungsmechanismus die zu begutachtenden Folgen verursachen.

Bei der Begutachtung stehen funktionelle Einschränkungen im Bereich der Lautformung sowie Einschränkungen in der Schluck- und Atmungsfunktion im Vordergrund. Ggf. sind Okklusions- und Kaustörungen zu berücksichtigen.

Der Kehlkopf kann durch äußere Gewalteinwirkung (stumpfes oder scharfes Trauma), aber auch durch ein intralaryngeales Trauma (Intubation, Einatmen von heißen Gasen oder Rauch, Aspiration von ätzenden Substanzen, Fremdkörper) geschädigt werden. Bei Langzeitschäden sind Stimm- und Atemfunktion zu beurteilen.

Bei Halsatmern (Tracheostoma-Träger, Laryngektomierte) sind zusätzliche Ausfälle – Riechfunktion, Ausfall der Bauchpresse – zu berücksichtigen.

Nach der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit (ICF) sollte für die Begutachtung die Parametrierung fünf Ausprägungsgrade einer Dysphonie mit den entsprechenden Anhaltswerten berücksichtigt werden (Nawka et al. 2014); Siehe Kap. „Erkrankungen“. Die Untersuchung erfolgt durch einen in der Stimm- und Sprachuntersuchung Versierten.

Glottische und transglottische Kehlkopfverengungen werden meist nach schweren Schleimhautschäden (Langzeitintubation, Erhängen, Trümmerbruch des Kehlkopfes, Tracheotomie via falsa) gesehen und sind wegen der starken Neigung zur Restenosierung schwer zu behandeln und haben eine schlechte Prognose.

Stenosen der Trachea und der Hauptbronchien entwickeln sich überwiegend im Verlauf nicht-maligner Verletzungen, wie z. B. Luftröhrenverletzungen (Strangulation, Unfälle, Tracheotomie etc.) oder nach Langzeitbeatmung, aber auch im Rahmen einer Kanülen-Versorgung bei Tracheostoma. Verengungen im Bereich der Atemwege wie Larynx-, extra- oder intrathorakale Trachealstenose sind funktionell sowohl untereinander als auch gegen Erkrankungen mit generalisierter Atemwegsobstruktion (Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Lungenemphysem) abzugrenzen.

Die Begutachtung der Dysphonie (Stimmstörung) kann in der Regel nicht ohne logopädische oder phoniatrische Untersuchung und ggf. Begutachtung durchgeführt werden, da hierzu spezielle Untersuchungstechniken gehören, die nicht in das Routine Repertoire des Hals-Nasen-Ohren-Arztes gehören. Zusätzliche Dysphagie und Respirationsprobleme sind gesondert zu bewerten.

Bei den Verletzungen durch Unfälle handelt sich zumeist um Weichteilverletzungen (stumpfe Verletzungen, Quetschungen, klaffende Wunden), die mit oder ohne geschlossene Frakturen einhergehen können. Wegen der guten Durchblutungssituation heilen diese in der Regel per primem und hinterlassen wenig Folgeschäden.

Nach Stürzen oder Explosionen ist mit Einsprenkelungen (Rußpartikel, Schmutztätowierungen) und Fremdkörperimplantation -zu rechnen. Glas, Plastik und Holzsplitter sowie abgespante Metallteile können langfristige Beschwerden verursachen, wenn sie nicht entdeckt und entfernt werden. Metallische Fremdkörper sind im Allgemeinen sehr gut lokalisierbar. Knochendichte Fremdkörper werden besser sichtbar in tomographischen Aufnahmen als auf Übersichtsaufnahmen. Bei starken Überlagerungen durch Wirbelsäule, Felsenbein oder ähnlich dichten Knochen kann es zu einem schwierig zu führendem Nachweis kommen. Sehr tief an ungünstiger Lokation sitzende Fremdkörper (auch Projektile) ohne Beschwerden müssen nicht um jeden Preis entfernt werden.

Speicheldrüsenverletzungen im Rahmen von scharfen oder stumpfen Gesichtsschädelverletzungen sind selten. Zumeist ist die Ohrspeicheldrüse betroffen, da sie an exponierter Stelle im lateralen Gesichtsbereich liegt. Zumeist handelt es sich um Schnitt- oder Stichverletzungen. Aber auch Risswunden durch Ablederungen können vorkommen. Bei offenen Verletzungen sind neben Drüsenparenchym und Gangsystem häufig auch Äste des N. facialis betroffen. Eine primäre Versorgung durch Wunddebridement und Primärverschluss kann das Auftreten einer Speichelfistel oder einer Speichelzyste nicht verhindern durch die Speichel nach außen tritt. Bei großflächigen Speicheldrüsenverletzungen mit Öffnung des Drüsenparenchyms ist die laterale bzw. totale Parotidektomie indiziert.

Bei primärer peripherer Schädigung des N. facialis ist eine sofortige Rekonstruktion anzustreben. Da es in einem traumatisch zerstörten Speicheldrüsengewebe häufig schwierig ist, die Nervenenden aufzufinden, muss auch in diesen Fällen eine komplette Entfernung der Speicheldrüse angestrebt werden. Zu empfehlen ist hier eine retrograde Operationstechnik zum sicheren Darstellen der Fazialisäste. Bei reiner Durchtrennung der Nervenäste gelingt zumeist eine Reanastomosierung End-zu-End, da auch durch die Entfernung der Ohrspeicheldrüse eine Volumenreduktion und damit eine bessere Annäherung der Stümpfe möglich wird. Bei größeren Gewebezerreissungen ist eine End-zu-End-Anastomosierung häufig nicht mehr möglich. Dann ist ein Interponat aus dem N. auricularis magnus zu gewinnen. Es empfiehlt sich daher, bei jeder Parotisoperation diesen Nerven zu Beginn darzustellen und zu präservieren.

Bei Bewertung von funktionellen Störungen steht der Gesichtsnerv im Vordergrund. Die Entfernung der Ohrspeicheldrüse hat keine nennenswerten funktionellen Ausfälle zur Folge.