Die Urologie
Autoren
Th. Bach

Ureterorenoskopie bei Urolithiasis

Die ureterorenoskopische Behandlung der Urolithiasis stellt heute einen der häufigsten urologischen Eingriffe überhaupt dar. Durch die rasante technische Entwicklung der letzten Jahrzehnte, kann mit semi-rigiden und flexiblen Ureterorenoskopen nahezu jeder Punkt im Harntrakt erreicht werden, Konkremente können entsprechend identifiziert, entfernt oder fragmentiert werden. Durch die Kombination mit modernen Steinfangkörbchen und intrakorporalen Lithotriptern, insbesondere seit der Einführung des Holmium-YAG-Lasers ist die ureterorenoskopische Steinbehandlung aus dem heutigen urologischem Behandlungsspektrum nicht mehr wegzudenken und stellt in vielen Fällen die 1. Wahl der modernen Steintherapie dar.

Einleitung

Die ureterorenoskopische Behandlung der Urolithiasis stellt heute einen der häufigsten urologischen Eingriffe überhaupt dar. Durch die rasante technische Entwicklung der letzten Jahrzehnte, kann mit semi-rigiden und flexiblen Ureterorenoskopen nahezu jeder Punkt im Harntrakt erreicht werden, Konkremente können entsprechend identifiziert, entfernt oder fragmentiert werden. Durch die Kombination mit modernen Steinfangkörbchen und intrakorporalen Lithotriptern, insbesondere seit der Einführung des Holmium-YAG-Lasers ist die ureterorenoskopische Steinbehandlung aus dem heutigen urologischem Behandlungsspektrum nicht mehr wegzudenken und stellt in vielen Fällen die 1. Wahl der modernen Steintherapie dar.

Historische Entwicklung

Die erste überlieferte endoskopische Inspektion des Harnleiters bei einem Kind mit refluxivem Megaureter durch Hugh Hampton Young aus dem Jahr 1912, stellt zwar genaugenommen den Aufbruch in die Ära der Ureterorenoskopie (URS) dar, hat ehrlicherweise allerdings eher anekdotischen Charakter. Bis zum Einzug der URS in die klinische Routine sollte es noch bis weit in die 70er-Jahre dauern, als Lyon und Goodman erstmals Pathologien im weiblichen Harnleiter behandelten und dafür ein 11 Charrière Kinderzystoskop einsetzten. Das erste wirkliche Ureterorenoskop wurde 1979 von Richard Wolf hergestellt und orientierte sich im Design noch an einem Zystoskop mit 13–16 Charrière Durchmesser und einer Arbeitskanal von knapp über 20 cm Länge. Hiermit konnte der Harnleiter inspiziert und erste Hilfsmittel wie Steinfangkörbchen eingesetzt werden. Ein Jahr später entwickelte Karl Storz ein rigides Endoskop mit einem Arbeitskanal von 39 cm Länge, sodass erstmals auch die Inspektion des Nierenbeckens möglich war. Die folgenden Entwicklungen, insbesondere im Bereich der Linsensysteme, erlaubten den Bau von immer dünneren Ureterorenoskopen.

Aufbau und Instrumentarium

Ureterorenoskope

Semi-rigide Ureterorenoskope

Generell handelt es sich bei semi-rigiden Ureterorenoskopen um einen optischen Schaft, in welchen, je nach Typ 1 oder 2 Spülkanäle für die Zufuhr von Spülflüssigkeit und die Verwendung von Arbeitselementen wie Körbchen und Laserfasern enthalten sind (Abb. 1). Weiterhin enthält der Schaft ein Linsensystem und fiberoptische Stränge zur Weiterleitung des optischen Bildes vom Objektiv zum Okular sowie Glasfaserstränge zur Lichtleitung. Der Außendurchmesser der semi-rigiden Ureterorenoskope ist dabei variabel. Den heutigen Standard stellen in den meisten Kliniken Ureterorenoskope mit einem Durchmesser von 9,8 Charrière und mit einem 5 Charrière durchmessenden Arbeitskanal dar.

Flexible Ureterorenoskope

Die Konstruktion von flexiblen Ureterorenoskopen zur Anwendung im oberen Harntrakt stellte eine größere Herausforderung an die Instrumentenhersteller dar, die zunächst nur durch die Herstellung großkalibriger, flexibler Endoskope von 12 Charrière Durchmesser und mit einer maximalen Flexion von 180° zu lösen war. Auch hier konnten durch die zunehmende Miniaturisierung wesentliche Fortschritte erreicht werden.
Wichtig
Die aktuelle Generation der flexiblen Ureterorenoskope hat mit Spitzendurchmessern von nur 6 Charrière und Flexionsmöglichkeiten von über 270° Abwinklung eine Funktionalität erreicht, die es erlaubt jeden Punkt im Harntrakt zu erreichen.
Der generelle Aufbau gleicht dem eines semi-rigiden Ureterorenoskops mit entsprechenden Modifikationen. Der optische Schaft wurde durch ein flexibles Schlauchsystem ersetzt, in dem neben einem 3,6 Charrière Arbeits- und Spülkanal 3 unabhängige optische Faserbündel eingebracht sind, um zum einen das endoskopische Bild und zum anderen das benötigte Licht zu transmittieren. Das Bild stellt hierbei eine Matrix der übermittelten Informationen jeder einzelnen Faser dar (Durchmesser <10 μm/Faser). Dies kann sich in einem wabenartigen Bildmuster bemerkbar machen. Es ist daher unabdingbar, dass jede Faser an beiden Enden des Endoskops im Faserbündel exakt die gleich Position inne hat, um eine korrekte Abbildung des Bildes zu gewährleisten. Beschädigungen dieser ultradünnen Glasfasern durch unvorsichtige Handhabung führen zu Faserbruch, und damit verbunden zu einem direkten Informationsverlust (Abb. 2).

Digitale Ureterorenoskope

Vor einigen Jahren wurde die 1. Generation digitaler flexibler Ureterorenoskope eingeführt (Abb. 3). Hierbei wurde die fiberoptische Bildleitung durch eine elektronische ersetzt. Statt einem Linsenobjektiv am distalen Ende des Ureterorenoskops wird ein CCD-Chip (charge coupled device, entspricht einer Matrix lichtempfindlicher Photodioden) verwendet. Die auftreffenden Bildinformationen werden dabei digitalisiert, über eine einzelne Leitung übermittelt und zur Wiedergabe auf einem Monitor reformatiert. Der Vorteil dieser Technik liegt in der ausgesprochen hochwertigen Bildqualität, die mit rein faseroptischen Geräten nicht zu erreichen ist. Nachteilig wirken sich die aktuell noch relativ großen Durchmesser der CCD-Chips aus, die zu einer Größenzunahme der Endoskope führen.

Hilfsmittel

Mit zunehmendem Stellenwert der URS nehmen die Auswahlmöglichkeiten und zugleich die Anforderungen an technische Hilfsmittel zur Steinbehandlung stetig zu. Hierzu zählen neben Fasszangen und Steinfangkörbchen insbesondere auch Lithotriptoren. Verschiedene Hilfsmittel sind für die sichere Durchführung der ureterorenoskopischen Steintherapie unabdingbar (Führungsdraht, Steinfasszange/-körbchen, Lithotripter), andere wie z. B. Harnleiterschleusen oder passive Irrigationssysteme und sog. Antiretropulsionsvorrichtungen, die ein Abschwimmen der Konkremente während der Lithotripsie verhindern sollen, sind in Ihrer Anwendung optional und können im Einzelfall hilfreich sein.

Führungsdrähte

Führungsdrähte spielen für die moderne URS eine wesentliche Rolle. Der Aufbau ist generell immer gleich. Ein solider innerer Kern ist von einer eng gewickelten Stahlspirale umgeben. Ein Ausdünnen des inneren Kernes erlaubt die Herstellung flexibler Spitzen. Die Umwicklung kann mit rundem oder abgeflachtem Draht durchgeführt werden, um einen geringeren Reibungswiderstand zu erreichen. Abschließend erfolgt der Überzug der gewickelten Drahtspirale mit unterschiedlichsten Beschichtungen, die eine möglichst geringe Reibung garantieren sollen und die Eigenschaften des Führungsdrahtes maßgeblich beeinflussen. Hierfür werden in der Regel Teflonverbindungen (PTFE, Polytetrafluorethylen) oder unterschiedliche hydrophile Kunststoffpolymere, die in wässrigen Medien die Gleitfähigkeit des Drahtes deutliche erhöhen, verwendet. Als Alternative zum klassischen Metallkern haben sich sog. Nitinol-Drähte etabliert. Hierbei wird der Kern aus einer Nickel-Titan-Verbindung (Nitinol) geformt und mit hydrophilen Polymeren beschichtet. Diese Drähte haben hervorragende Gleiteigenschaften und bieten vor allem Vorteile, wenn schwierige Harnleiterpassagen zu überwinden sind.
Die Länge und der Durchmesser der angebotenen Führungsdrähte variiert stark. Für die URS werden in der Regel Längen von 145–150 cm (je nach Hersteller) verwandt, die Drähte sind in Durchmessern von 0,53 –0,97 mm (0,021–0,038 inches) erhältlich.
Zusätzlich zu den unterschiedlichen Durchmessern und Längen der Führungsdrähte variieren die Modelle durch unterschiedlich flexible Längen und Formen der Spitze (Abb. 4). Spitzenformen reichen dabei von gerade, über leicht gebogen bis J-förmig oder um bis zu 180° abgerundet. Drähte mit 2 flexiblen Enden bieten Vorteile bei der Anwendung mit flexiblen Ureterorenoskopen, um eine Läsion des sensiblen Arbeitsschaftes zu vermeiden.

Zangen

Wiederverwendbare Steinfasszangen in unterschiedlichsten Ausführungen können zur Steinextraktion eingesetzt werden. Die Durchmesser der Fasszangen sind mit 3–5 Charrière dem Arbeitskanal des semi-rigiden Ureterorenoskops angepasst. Vorteil dieser Fasszangen ist neben der Resterilisierbarkeit, dass das Fassen und Loslassen des Konkrementes in der Regel sehr einfach ist. Ebenso erlaubt die direkte Kraftübertragung vom Griff auf das Maul der Zange eine sehr präzise Rotation (Abb. 5).

Steinfangkörbchen

Steinfangkörbchen stellen ein unverzichtbares Hilfsmittel in der ureterorenoskopischen Steintherapie dar. Generell lässt sich hier zwischen wiederverwendbaren Drahtkörbchen, die als Alternative zur Fasszange bei der semi-rigiden URS verwendet werden, und nicht wiederverwendbaren, spitzenlosen Nitinol-Körbchen für die flexible URS unterscheiden.
Wiederverwendbare Körbchen
Wiederverwendbare Drahtkörbchen wurden schon sehr früh zur Steinextraktion verwendet. Klassisch handelt es sich um ein 4 Drähte umfassendes helikales Stahlkörbchen, welches über ein Handstück geöffnet und geschlossen werden kann, sodass Konkremente im Harnleiter gefangen und entfernt werden können. Vorteile dieses Stahlkörbchen sind hohe laterale Aufstellkräfte, die ein Öffnen des Körbchen auch im Harnleiter ermöglichen. Unterschiedliche Modifikationen und Größen wurden eingeführt, um eine umfassende Auswahl für die Steinextraktion zur Verfügung zu stellen.
Spitzenlose Einmal-Körbchen
Spitzenlose Steinfangkörbchen aus Nitinol sind ein nicht zu ersetzender Bestandteil der flexiblen URS (Abb. 6 und 7). Nur diese Körbchen erlauben eine sichere Passage durch den Arbeitskanal des URS-Gerätes, ohne eine Schädigung desselben. Die Grundlagen sind hierbei mit denen der klassischen Stahlkörbchen vergleichbar, das helikale 4-Draht Körbchen stellt den Standard dar und wird in unterschiedlichen Durchmessern von 1,3–3 Charrière angeboten. Hierbei gilt es zu beachten, dass mit zunehmendem Schaftdurchmesser der Spülfluss durch den maximal 3,6 Charrière durchmessenden Arbeitskanal deutlich abnimmt, was mit einer entsprechenden Sichtverschlechterung einhergeht und entsprechend den Trend zu kleineren Schaftdurchmessern der Steinfangkörbchen erklärt (Bach et al. 2011). Vorteil dieser weichen und sehr flexiblen Körbchen ist die hohe Manipulationsfähigkeit auch in direktem Stein- und Schleimhautkontakt ohne Blutungen oder Läsionen auszulösen. Einer der größten Vorteile der aktuellen Nitinol-Körbchen ist, dass sie keinen Einfluss auf die Funktionalität des flexiblen Ureterorenoskops haben und auch mit eingeführtem Körbchen die maximale Flexion erreicht werden kann (Bach et al. 2008).

Lithotriptoren

Zur endoskopischen Lithotripsie stehen verschiedene Energiequellen zur Verfügung, die sich Ultraschallwellen, elektrohydraulischer oder ballistischer Energie bedienen. Während die elektrohydraulische Fragmentation heutzutage keine relevante Rolle mehr spielt, finden Ultraschall- und ballistische Sonden zumindest in der semi-rigiden URS noch Anwendung. Goldstandard in der intrakorporalen Lithotripsie stellt allerdings die Holmium-YAG-Lithotripsie dar.
Elektrohydralische Fragmentation
Hierbei wird durch elektrohydraulische Entladung im wässrigen Medium eine ungerichtete Stoßwelle erzeugt, welche zu einer effektiven Steinfragmentation führt. Die Sonden sind aufgrund der Flexibilität und des geringen Durchmessers von unter 2 Charrière auch zum Einsatz mit flexiblen Ureterorenoskopen geeignet. Aufgrund der ungerichteten Art der Energieabgabe ist allerdings das Risiko kollateraler Schäden, wie einer Harnleiterperforation bei elektrohydraulischen Verfahren deutlich höher als bei den Alternativen, sodass dieses Verfahren heute keine Rolle mehr spielt.
Ultraschallsonden
Obwohl Ultraschallsonden mit Durchmessern von 2,5 Charrière zur Verfügung stehen, ist die Anwendung bei der URS eher die Ausnahme als die Regel. Den zur Verfügung stehenden soliden Sonden fehlt aufgrund des geringen Durchmessers die Möglichkeit über einen Hohlraum im Inneren der Sonde Steinfragmente und -staub abzusaugen, sodass Ultraschallsonden vor allem bei der PCNL (perkutane Nephrolithotomie) Anwendung finden. Eine Anwendung mit flexiblen Ureterorenoskopen ist nicht möglich.
Ballistische Sonden
Verfügbare Sonden für die ballistische Lithotripsie sind aufgrund Ihres Durchmessers von 2,4–3,0 Charrière auf die Anwendung mit semi-rigiden Ureterorenoskopen limitiert. Die Energie für die ballistische Fragmentation kann pneumatisch oder elektromechanisch generiert werden, der Stein wird quasi wie mit einem Meißel aufgebrochen.
Holmium-YAG-Laser
Seit Einführung des Holmium-YAG-Lasers (Ho-YAG-Laser) in die Endourologie stellt dieser den Goldstandard der intrakorporalen Lithotripsie bei der ureterorenoskopischen Steintherapie dar. Der Ho-YAG-Laser operiert bei einer Wellenlänge von 2.100 nm und gibt die Laserenergie in Pulsen ab. Während dieser kurzen (<500 μs) Zeit der Energieabgabe werden sehr hohe Spitzenwerte erreicht, die zur Steinfragmentation eingesetzt werden können. Anders als bei vorhergehenden Systemen kann mittels Ho-YAG-Laser jedes Konkrement aufgearbeitet werden und zwar unabhängig von der chemischen Zusammensetzung. Ein weiterer Vorteil des Ho-YAG-Lasers ist die Möglichkeit durch Veränderung der abzugebenden Energie und der Frequenz die Fragmentationseigenschaften des Lasers zu beeinflussen. Bei hoher Energieabgabe und niedriger Frequenz wirkt der Laser eher wie eine Art Vorschlaghammer und zerbricht das Konkrement in mehrere Fragmente, während eine niedrige Energieabgabe kombiniert mit hoher Frequenz zu einer Art Zerstäubung des Konkrements führt (Wezel et al. 2010). Sinnvoll ist es zu mit einer relativ niedrigen Energie (z. B. 0,7–0,8 J) und einer Frequenz zwischen 8 und 10 Hz zu beginnen. Hiermit lässt sich die Mehrheit der Steine suffizient fragmentieren. Abhängig von der gewünschten Art der Steinaufarbeitung kann bei Bedarf die Energie oder die Frequenz erhöht werden. Zur Lithotripsie stehen verschiedene Faserdurchmesser zur Verfügung, welche es ermöglichen auch flexible Ureterorenoskopien ohne Flexionsverlust durchzuführen, wobei hierfür in der Regel Fasern mit einem Durchmesser des optischen Kerns von nur 200 μm verwendet werden.
Holmium-YAG-Laserlithotripsie – Do’s and Don’ts
  • Niemals die Faser bei abgewinkeltem flexiblen URS-Gerät vorschieben.
  • Faser nicht im oder bündig mit dem URS-Gerät aktivieren, sondern entsprechend 3–4 mm vor der Optik arbeiten.
  • Aktivierung des Lasers nur, wenn Faser im Bild.
  • Lithotripsie in Steinkontakt.
  • Laserenergie nicht auf Hilfsmittel (Körbchen, Drähte u. ä.) oder Harnleiter/Nierenbecken abgeben.
  • Ziel ist den Stein aufzubrechen oder auszuhöhlen, sodass der Lasereffekt immer beurteilt werden kann.
  • Keine Löcher in den Stein bohren, um Verletzungen hinter dem (durchbohrten) Konkrement zu vermeiden.

Harnleiterschleusen

Harnleiterschleusen stellen ein wichtiges Hilfsmittel bei der flexiblen Ureterorenoskopie dar (Abb. 8). Insbesondere, wenn aufwändige Eingriffe mit multiple Passagen durch die Harnröhre und den Harnleiter zu erwarten sind, erlauben Harnleiterschleusen eine schnelle und einfache Positionierung des flexiblen Ureterorenoskops in der Niere. Harnleiterschleusen werden hierbei über einen vorliegenden Führungsdraht und unter Röntgenkontrolle in den Harnleiter platziert (Rappaport et al. 2007).
Cave
Niemals mit Gewalt arbeiten, um eine Verletzung des Harnleiters durch die Schleuse zu vermeiden.
Die Schleuse sollte so platziert sein, dass die Spitze proximal der Gefäßkreuzung, aber unterhalb des Nierenbeckenabgangs liegt. Hierfür sind in der Regel Schleusenlängen von ca. 36 cm ausreichend, wobei längere Schleusen vorhanden sind. Harnleiterschleusen sind in unterschiedlichen Durchmessern verfügbar. In den meisten Kliniken kommen allerdings Schleusen mit Durchmessern von 12/14 oder 11/13 Charrière (Innendurchmesser/Außendurchmesser) zu Anwendung. Vorteile sind neben der einfachen Passage der Abfluss von Spülflüssigkeit und somit das Schaffen einer Niederdrucksituation in der Niere. Nach Anwendung einer Schleuse ist die postoperative Platzierung einer DJ-Schiene zu empfehlen.

Antiretropulsionsvorrichtungen

Verschiedene Antiretropulsionsvorrichtungen stehen für den Einsatz im Harnleiter zur Verfügung. Das Ziel dieser Hilfsmittel ist es, durch Positionierung hinter dem Harnleiterkonkrement ein mögliches Abschwimmen des Konkrementes oder der Fragmente während der Lithotripsie zu verhindern. Die Anwendung kann im Einzelfall sinnvoll sein.

Harnleiterschiene (Doppel-J-Schiene)

Die Notwendigkeit nach einer unkomplizierten URS eine Harnleiterschiene einzulegen wird kontrovers diskutiert. Obwohl die Datenlage zeigt, dass es nicht notwendig scheint, bei einem unkomplizierten Verlauf des Eingriffes eine Harnleiterschiene zu platzieren und die Einlage einer Schiene mit vermehrten dysurischen Beschwerden einhergeht, ist der Begriff „unkomplizierte URS“ relativ schwammig und erlaubt eine großen Interpretationsspielraum. Generell sollte die Indikation zur Einlage einer Harnleiterschiene vom Verlauf des Eingriffes und dem endoskopischen Eindruck abhängig gemacht werden. Besteht z. B. ein ausgeprägtes Steinbett, eine Hämaturie oder ist eine aufwändige Laserlithotripsie im Harnleiter notwendig, sollte die Anlage einer Harnleiterschiene eher großzügig gestellt werden. Ist postoperativ die Anlage einer Harnleiterschiene für längere Zeit notwendig, können DJ-bedingte Beschwerden effektiv mittels Alpha-Blockertherapie (off-label use) behandelt werden (Yakubi et al. 2011).

Interventionelle Therapie

Indikationen

Die Indikationen zur ureterorenoskopischen Steintherapie sind vielfältig und werden neben Steinlage und -größe natürlich auch vom Patienten bestimmt. Generell findet sich ein Trend zur endoskopischen Steinsanierung, dabei spielen neben dem Patientenwunsch auch anatomische Besonderheiten und Komorbiditäten eine Rolle.

Nephrolithiasis

Mit der Etablierung der flexiblen URS können Konkremente im gesamten Nierenbeckenkelchsystem endourologisch therapiert werden. Generell kann bei allen Konkrementen unter 20 mm Steindurchmesser die flexible URS als indiziert betrachtet werden (Bozkurt et al. 2011). Bei größeren Steinmaßen steigt die Operationszeit und die Wahrscheinlichkeit weiterer Eingriffe, sodass bei diesen Patienten in der Regel eine perkutane Steintherapie indiziert ist (Kap. PerkutaneNephrolithotomie). Bei kleineren Konkrementen finden sich Steinfreiheitsraten von 80–90 % durch einen ureterorenoskopischen Eingriff.
Unterkelchkonkremente
Die anatomischen Gegebenheiten des unteren Kelches haben einen relevanten Einfluss auf die Steinpassage. Insbesondere die Länge des Kelchhalses, der Winkel zwischen Infundibulum und Nierenbecken sowie die Schwerkraft führen zu einer reduzierten Steinfreiheitsrate nach ESWL. Hier bietet die flexible URS deutliche Vorteile mit erhöhten Steinfreiheitsraten von nahezu 90 %, sodass insbesondere bei kleinen und mittelgroßen Konkrementen die flexible URS als Therapie der 1. Wahl anzusehen ist. Bei größeren Konkrementen (>20 mm) ist die URS der PCNL allerdings unterlegen.

Harnleiterkonkremente

Bei Patienten mit Harnleitersteinen bietet die URS unabhängig von der Steinlage die höchste Steinfreiheitsrate und stellt daher in der klinischen Routine oftmals die Therapie der 1. Wahl dar. Indikationen bestehen immer dann, wenn eine medikamentös unterstützte Steinaustreibung erfolglos war oder die Konkremente aufgrund der Größe mit nur einer geringen Wahrscheinlichkeit spontan abgehen. Die Effektivität der URS ist hierbei sehr hoch, mit Steinfreiheitsraten von 88 % bei Konkrementen >10 mm und nahezu 100 % bei kleineren Konkrementen. Die Gesamtkomplikationsrate (Abschn. 3.8) liegt bei ca. 9–25 % und erscheint relativ hoch. Majorkomplikationen sind allerdings extrem selten, sodass von einer sicheren Methode gesprochen werden kann.

Anatomische Besonderheiten

Divertikelsteine

Divertikelsteine (Kap. Besondere Situationen bei Urolithiasis: schwierige Anatomie) stellen eine besondere Herausforderung dar. Aufgrund des entsprechend engen Divertikelhalses ist die Steinpassage selbst bei erfolgter Desintegration (z. B. durch eine Stoßwellenlithotripsie) in der Regel nicht möglich. Die Kombination von endoskopischer Divertikelhalsinzision und Steintherapie scheint hierbei insbesondere bei kleiner und mittlerer Steinlast erfolgsversprechend (Grasso et al. 1995).

Hufeisenniere

Die vermehrte Inzidenz von Steinen bei diesen Patienten ist vor allem mit den anatomisch bedingten Alterationen des Urinabflusses zu erklären (Kap. Besondere Situationen bei Urolithiasis: schwierige Anatomie). Die Verlagerung der Kelchgruppen bedingt die schlechten Steinabgangsraten nach ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) und die anspruchsvolle Punktion bei der perkutanen Steintherapie, sodass die URS bei diesem doch seltenem Patientengut eine effektive, minimalinvasive Therapieoption darstellt (Weizer et al. 2005).

Weitere Einflussfaktoren und Komorbidität

Schwangerschaft

Obwohl es in der Schwangerschaft aufgrund physiologischer Veränderungen zu einem Anstieg der steinbildenden Substanzen im Urin kommt, sind die Inzidenzraten zwischen schwangeren und nichtschwangeren Frauen vergleichbar. Die besondere Situation der Schwangerschaft macht allerdings ein effektives Management einer möglichen Obstruktion des Harntraktes mit allen vergesellschafteten Risiken unabdingbar. Therapie der 1. Wahl stellt hierbei definitiv die Desobstruktion des Harntraktes dar, in der Regel durch die Einlage einer Harnleiterschiene oder einer Nephrostomie. Ist aufgrund eines frühen Zeitpunktes der Schwangerschaft mit regelmäßigen Wechseln zu rechnen, oder besteht eine ausgeprägte Unverträglichkeit mit der Harnableitung, kann eine definitive Therapie schon vor der Entbindung angezeigt sein. Die Erfolgs- und Komplikationsraten sind hierbei mit denen von nichtschwangeren Patientinnen vergleichbar. Unabhängig davon sollte die interventionelle Therapie während der Schwangerschaft, schon aufgrund der potentiellen Auswirkungen auf Mutter und Kind eine Einzelfallentscheidung darstellen und nur in Zentren mit entsprechender endourologischer Erfahrung und interdisziplinären Betreuung (Medikation, intraoperative Überwachung des Fötus etc.) durchgeführt werden (Biyani und Joyce 2002, Semins et al. 2009).

Eingeschränkte Gerinnungssituation

Die URS stellt aktuell die einzige Therapiealternative dar, die bei Patienten mit kompromittierter Blutgerinnung durchführbar ist. Die Komplikations- und Erfolgsraten unterscheiden sich nicht, sodass selbst in diesem an Zahl zunehmenden Patientengut eine Steintherapie möglich ist. Auch hier gilt es, die Notwendigkeit einer strengen Indikationsstellung zu betonen (Watterson et al. 2002).

Kontraindikationen

Die Durchführung einer ureterorenoskopischen Steinmanipulation im floriden Harnwegsinfekt ist kontraindiziert. Hier ist zunächst eine konsequente Harnableitung und antibiotische Therapie sicherzustellen. Weitere generelle Kontraindikationen bestehen nicht.

Präoperative Vorbereitung

Die präoperative Vorbereitung beinhaltet neben allgemeiner OP-Vorbereitung wie Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung, insbesondere die Abklärung anatomischer Besonderheiten, welche den Eingriff komplizieren oder verhindern könnten. Eine Kontrastmitteldarstellung des Harntraktes ist zur Planung des Eingriffes unabdingbar. Antikoagulantia sollten nach Möglichkeit abgesetzt werden. Eine kalkulierte perioperative Gabe von Antibiotika ist empfehlenswert.

Lagerung der Patienten (operatives Setup)

Der Patient wird in Steinschnittlage positioniert (Abb. 9.) Durch das Absenken des kontralateralen Beines kann der operative Freiraum deutlich vergrößert werden. Wird ein C-Bogen verwendet, ist darauf zu achten, dass dieser frei über dem Patienten bewegt werden kann, ohne Arm oder Beine des Patienten zu verletzen. Der apparative Aufwand macht eine Planung der Positionierung notwendig, um Operateur und Assistenzpersonal entsprechenden Freiraum während des Eingriffes zu gewährleisten.

Operatives Vorgehen – Schritt für Schritt

Vorteil der URS ist, wie überhaupt bei einem Großteil der endourologischen Eingriffe, dass der Ablauf standardisiert werden kann. Die Vorteile der immer gleichen Lagerung von benötigten Utensilien und einem schrittweisen Ablauf des Eingriffes liegen auf der Hand und können vor allem dann entscheidend sein, wenn im operativen Verlauf Schwierigkeiten oder Komplikationen auftreten (Abb. 10).

Semi-rigide Ureterorenoskopie

Der Operateur legt aufgrund der vorliegenden Befunde das benötigte Instrumentarium fest und überprüft vor Beginn des Eingriffes das vorhandenen Material auf Vollständigkeit und Funktion. Der Eingriff beginnt in der Regel mit der zystoskopischen Entfernung einer möglicherweise vorhandenen Harnleiterschiene und anschließender vorsichtiger retrograden Darstellung des Harnleiters und NBKS (Nierenbeckenkelchsystem). Danach erfolgt die Einlage des Führungsdrahtes (Abschn. 2.2, Führungsdrähte) in das Nierenbecken. Art und Ausführung des Führungsdrahtes werden nach Präferenz des Operateurs gewählt, wobei insbesondere hydrophil beschichtete Drähte mit gebogener Spitze ein geringes Risiko der Verletzung von Harnleiterwand oder Mukosa im Nierenbeckenkelchsystem haben. Anschließend kann mit dem Ureterorenoskop in den Harnleiter eingespiegelt werden, wobei der Spülstrom so eingestellt wird, dass die intraoperative Sicht gewährleistet ist, ohne das Harnleiterkonkrement in die Niere zurück zu spülen. Hierbei gilt zu beachten, dass das URS-Gerät niemals mit Gewalt in den Harnleiter eingeführt wird und immer unter Sicht gearbeitet wird, um das Verletzungsrisiko für den Harnleiter so gering wie möglich zu halten. Nach Identifikation des Konkrementes wird dieses entweder in toto entfernt oder nach entsprechender Desintegration die Fragmente geborgen (Abb. 11). Abschließend wird der Harnleiter auf Steinfreiheit überprüft und eine retrograde Darstellung zum Ausschluss möglicher Harnleiterläsionen durchgeführt. Die Einlage eines DJ-Katheters (Abschn. 2.2, Harnleiterschiene (Doppel-J-Schiene) ist optional und hängt vom Ablauf des Eingriffes, dem intraoperativen Befund und den Erfahrungen des Operateurs ab.
Cave
Übermäßige Kraftanwendung ist bei der URS nicht notwendig. Wenn es nicht einfach geht, geht es gar nicht.
In diesem Fall empfiehlt sich die Einlage einer Harnleiterschiene und ein erneuter Versuch im Intervall. Ebenso sind Hebelbewegungen während des Eingriffs nicht notwendig und führen zur Zerstörung des Ureterorenoskops mit hohem Risiko für Komplikationen (Abb. 12).
Ablauf der semi-rigiden URS
1.
Einspiegeln in die Blase, orientierende Zystoskopie
 
2.
Retrograde Darstellung über UK (Ureterenkatheter)
 
3.
Vorlegen eines Führungsdrahtes
 
4.
Einspiegeln mit dem semi-rigiden URS-Gerät zur Inspektion des Harnleiters
 
5.
Identifikation des Konkrements, Extraktion oder Fragmentation
 
6.
Inspektion des Harnleiters (Steinfreiheit, Läsionen)
 
7.
Retrograde Darstellung zum Ausschluss einer Harnleiterläsion
 
8.
Ggf. Einlage eines DJ-Katheters (Abschn. 2.2, Harnleiterschiene (Doppel-J-Schiene)
 

Flexible Ureterorenoskopie

Der Ablauf einer flexiblen URS entspricht im Wesentlichem dem der semi-rigiden URS. Ist sichergestellt, dass der Harnleiter keine Konkremente oder relevanten Pathologien (Strikturen, Tumoren) enthält, wird entweder ein 2. Führungsdraht (Abschn. 2.2, Führungsdrähte; hydrophil beschichtet, doppelt flexible Enden) eingelegt, über den das flexible Gerät in den Harnleiter und das Nierenbecken vorgeschoben wird. Alternativ kann einen Harnleiterschleuse (Abschn. 2.2, Harnleiterschleusen) eingelegt werden, insbesondere dann, wenn mehrfache Harnleiterpassagen zu erwarten sind. Nach Identifikation und Entfernung des Konkrementes erfolgt auch bei der flexiblen URS die Inspektion von Nierenbeckenkelchsystem und Harnleiter auf Steinfreiheit und eine abschließende retrograde Darstellung zum Ausschluss einer Harnleiterläsion. Die postoperative DJ-Schienen-Einlage sollte insbesondere bei Verwendung einer Harnleiterschleuse großzügig erwogen werden.
Cave
Die Anwendung eines Ho-YAG-Lasers bei der flexiblen URS erfordert besondere Vorsicht, da eine Laseraktivierung in oder sehr nah an der Spitze des URS-Gerätes zu einer Zerstörung desselben führt (Abb. 13). Niemals URS ohne Sicherheitsdraht durchführen!
Ablauf der flexiblen URS
1.
Einspiegeln in die Blase, orientierende Zystoskopie
 
2.
Vorlegen eines Führungsdrahtes
 
3.
Einspiegeln mit dem semi-rigiden URS-Gerät zur Inspektion des Harnleiters (Ausschluss Pathologien/Konkremente)
 
4.
Vorlegen eines 2. Führungsdrahtes, ggf. Einlage einer Harnleiterschleuse (Abschn. 2.2, Harnleiterschleusen). Hierbei verbleibt 1 Führungsdraht als Sicherheitsdraht im Harnleiter, um den Zugang zur Niere unabhängig von evtl. Harnleiterläsionen zu gewährleisten
 
5.
Einspiegeln mit dem flexiblen Ureterorenoskop, Inspektion des kompletten NBKS
 
6.
Identifikation des Konkrements, Extraktion oder Fragmentation
 
7.
Inspektion des NBKS und des Harnleiters (Steinfreiheit, Läsionen)
 
8.
Retrograde Darstellung zum Ausschluss einer Harnleiterläsion
 
9.
Ggf. Einlage eines DJ-Katheters (Abschn. 2.2.1, Harnleiterschiene (Doppel-J-Schiene)
 

Ergebnisse

Wie oben bereits erwähnt sind die Steinfreiheitsraten bei der URS hoch (Tab. 1 und 2). Dies gilt sowohl für Harnleiterkonkremente, aber auch bei der Nephrolithiasis. Die Erfolgsrate und damit verbunden auch die Rate an notwendigen Zweiteingriffen ist von der Steingröße und der Lage des Konkrementes abhängig.
Tab. 1
Steinfreiheitsraten der URS bei Harnleiterkonkrementen, EAU Guidelines 2013 (Türk et al. 2013)
Steingröße und Lokalisation
Patientenanzahl
Steinfreiheitsrate (%)
Distaler Harnleiter
10.372
93
≤10 mm
2.013
97
>10 mm
668
93
Mittlerer Harnleiter
1.140
87
≤10 mm
116
93
>10 mm
110
79
Proximaler Harnleiter
2.448
82
≤10 mm
318
84
>10 mm
338
81
Tab. 2
Steinfreiheitsraten der URS bei Nephrolithiasis (Grasso 2006)
Steinlokalisation
Patientenanzahl
Steinfreiheitsrate (%), inklusive Zweiteingriff
Obere Kelchgruppenkonkremente
58
90 (97)
Mittlere Kelchgruppenkonkremente
30
90 (93)
Untere Kelchgruppenkonkremente
103
79 (85)
Nierenbecken
37
78 (95)
Gesamt
228
81 (90)

Komplikationen

Die Gesamtkomplikationsraten bei der URS liegen zwischen 9 und 25 %, wobei schwerwiegende Komplikationen sehr selten sind und in der Regel folgenlos ausheilen. Ein Großteil der Komplikationen tritt im postoperativen Verlauf auf (6 %), wobei postoperative Koliken, Hämaturie oder Fieber die häufigsten Ereignisse darstellen. Intraoperative Komplikationen treten vor allem dann auf, wenn die Harnleiterschleimhaut verletzt wird oder der Harnleiter perforiert (Abb. 14). In diesem Fall ist die Beendigung des Eingriffes und die Einlage einer Harnleiterschiene angezeigt, dann heilen diese Verletzungen in der Regel folgenlos aus. Langzeitkomplikationen wie postinterventionelle Harnleiterstrikturen finden sich nur bei 0,1 % der Patienten und sind somit extrem selten (Tab. 3).
Tab. 3
Komplikationen bei der Ureterorenoskopie. (Nach Geavlete et al. 2006)
Komplikationen
Häufigkeit (%)
Intraoperative Komplikationen
Schleimhautverletzung ohne Kontrastmittelaustritt
1,5
Harnleiterperforation mit Kontrastmittelaustritt
1,7
Harnleiterabriss
0,1
Perioperative Frühkomplikationen
Fieber oder Sepsis
1,1
Hämaturie
2,0
Nierenkolik
2,2
Spätkomplikationen
Harnleiterstriktur
0,1
0,1

Postoperative Verlauf

Perioperative Überwachung

Obwohl die URS sich als minimalinvasive Maßnahme mit geringem Komplikationsrisiko etabliert hat, sollten die Patienten postoperativ einer stationären Überwachung zugeführt werden. Bekannte Risiken, wie die Entwicklung postoperativer Infektionen bis hin zur seltenen, aber hochgefährlichen Urosepsis, aber auch das Risiko postoperativer Ablaufstörungen des oberen Harntraktes können so frühzeitig erkannt und behandelt werden. Bei Gabe einer intraoperativen Antibiotikaprophylaxe, ist die postoperative antibiotische Therapie in der Regel nicht indiziert.

Bildgebung

Eine regelhafte postoperative radiologische Verlaufskontrolle ist nach unkomplizierter URS nicht notwendig. Die intraoperative Darstellung des Harntraktes, kombiniert mit der endourologischen Kontrolle auf Steinfreiheit scheint ausreichend und erlaubt die postoperative Strahlenexposition zu vermeiden. Unabhängig davon sollte eine postoperative sonographische Kontrolle der operierten Niere erfolgen. Hiermit kann nicht nur ein suffizienter Abfluss der Niere dokumentiert werden, sondern es können auch relevante Restkonkremente mit ausreichender Zuverlässigkeit identifiziert werden, um gegebenenfalls notwendige weitere diagnostische Maßnahmen zu veranlassen (Adiyat et al. 2009).

Nachsorge

Nach erfolgreicher Steintherapie sollten die Patienten einer regelmäßigen Nachsorge, inklusive sonographischer Kontrolle der Nieren zugeführt werden, um Rezidive frühzeitig zu diagnostizieren. Bei Patienten mit rezidivierender Steinbildung oder hohem Rezidivrisiko müssen eine metabolische Abklärung und die Einleitung einer steinartspezifischen Metaphylaxe eingeleitet werden (Kap. MetabolischeDiagnostik).

Zusammenfassung

  • URS vielfach 1. Wahl der interventionellen Steintherapie.
  • Moderne semi-rigide und flexible Ureterorenoskope erlauben effektive und sichere Therapie der Urolithiasis im gesamten Harntrakt.
  • Vielfältige Hilfsmittel wie Steinfasszangen und -körbchen, intrakorporale Lithotriptoren, insbesondere der Ho-YAG-Laser verfügbar.
  • Indikationen:
    • Nephrolithiasis, insbesondere bei UKG-Konkrementen (Konkremente der unteren Kelchgruppe) und Konkrementgröße <20 mm.
    • Harnleiterkonkremente: höchste Steinfreiheitsrate, lokalisationsunabhängig.
    • Steinfreiheitsrate: Lokalisationsabhängig 79–97 % (Tab. 1 und 2).
    • Komplikationen: Gesamtkomplikationsrate: 9–25 %, aber Majorkomplikationen 0,3 % (Tab. 3).
    • Effektive Therapie auch bei anatomischen Besonderheiten, Gerinnungshemmung.
Literatur
Adiyat KT, Meuleners R, Monga M (2009) Selective postoperative imaging after ureteroscopy. Urology 73:490–493CrossRefPubMed
Bach T, Geavlete B, Herrmann TR et al (2008) Working tools in flexible ureterorenoscopy – influence on flow and deflection: what does matter? J Endourol 22:1639–1643CrossRefPubMed
Bach T, Netsch C, Herrmann TR et al (2011) Objective assassment of working tool impact on irrigation flow and visibility in flexible ureterorenoscopes. J Endourl 25:1125–1129CrossRef
Biyani CS, Joyce AD (2002) Urolithiasis in pregnancy. I: pathophysiology, fetal considerations and diagnosis. BJU Int 89:811–818CrossRefPubMed
Bozkurt OF, Resorlu B, Yildiz Y et al (2011) Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15-20 mm. J Endourol 25:1131–1135CrossRefPubMed
Geavlete P, Georgescu D, Nita G et al (2006) Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience. J Endourol 20:179–185CrossRefPubMed
Grasso M (2006) Treatment of upper urinary tract calculi: ureteropyeloscopic lithotripsy. In: Smith textbook of endourology. 2. Aufl. BC Decker, Hamilton/London
Grasso M, Lang G, Loisides P et al (1995) Endoscopic management of the symptomatic caliceal diverticular calculus. J Urol 153:1878–1881CrossRefPubMed
Rappaport D, Perks AE, Teichman JM (2007) Ureteral access sheath use and stenting in ureterorscopy: effect on unplanned emergency room visits and cost. J Endourol 21:993–997CrossRef
Semins MJ, Trock BJ, Matlanga BR (2009) The safety of ureteroscopy during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Urol 181:139–143CrossRefPubMed
Smith AD, Badlani GH, Clayman RV, Docimo SG, Jordan GH, Lee BR, Lingeman JE, Preminger GM, Segura JW (2007) Smith textbook of endourology, chapter 24A, rigid ureteroscopes. 2. Aufl. BC Decker, London
Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C (2013) EAU guidelines in urolithiasis, update 2013; http://​www.​uroweb.​org/​gls/​pdf/​20_​Urolithiasis_​LR%20​March%20​13%20​2012.​pdf. Zugegriffen am 26.10.2013
Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ et al (2002) Safety and efficacy of holmium: YAG laser lithotripsy in patients with bleeding diathesis. J Urol 168:442–445CrossRefPubMed
Weizer AZ, Springhart WP, Ekeruo WO et al (2005) Ureteroscopic management of renal calculi in anomalous kidneys. Urology 65:265–269CrossRefPubMed
Wezel F, Häcker A, Gross AJ, Michel MS, Bach T (2010) Effect of pulse energy, frequency and length on holmium:yttrium-aluminium-garnet laser fragmentation efficiency in non-floating artificial urinary calculi. J Endourol 24:1135–1140CrossRefPubMed
Yakubi R, Lemandi M, Monga M et al (2011) Is there a role for a-blockers in ureteral stent related symptoms? A systematic review and meta-analysis. J Urol 86:928–934CrossRef