Ureterorenoskopie (URS) bei Urolithiasis

Wiederverwendbare Drahtkörbchen wurden schon sehr früh zur Steinextraktion verwendet. Klassisch handelt es sich um ein 4 Drähte umfassendes helikales Stahlkörbchen, welches über ein Handstück geöffnet und geschlossen werden kann, sodass Konkremente im Harnleiter gefangen und entfernt werden können. Vorteile dieses Stahlkörbchen sind hohe laterale Aufstellkräfte, die ein Öffnen des Körbchens auch im Harnleiter ermöglichen. Unterschiedliche Modifikationen und Größen wurden eingeführt, um eine umfassende Auswahl für die Steinextraktion zur Verfügung zu stellen.

Spitzenlose Steinfangkörbchen aus Nitinol sind ein nicht zu ersetzender Bestandteil der flexiblen URS (Abb. 6 und 7). Nur diese Körbchen erlauben eine sichere Passage durch den Arbeitskanal des URS-Gerätes, ohne eine Schädigung desselben. Die Grundlagen sind hierbei mit denen der klassischen Stahlkörbchen vergleichbar, das helikale 4-Draht Körbchen stellt den Standard dar und wird in unterschiedlichen Durchmessern von 1,3–3 Charrière angeboten. Hierbei gilt es zu beachten, dass mit zunehmendem Schaftdurchmesser der Spülfluss durch den maximal 3,6 Charrière durchmessenden Arbeitskanal deutlich abnimmt, was mit einer entsprechenden Sichtverschlechterung einhergeht und entsprechend den Trend zu kleineren Schaftdurchmessern der Steinfangkörbchen erklärt (Bach et al. 2011). Vorteil dieser weichen und sehr flexiblen Körbchen ist die hohe Manipulationsfähigkeit auch in direktem Stein- und Schleimhautkontakt ohne Blutungen oder Läsionen auszulösen. Einer der größten Vorteile der aktuellen Nitinol-Körbchen ist, dass sie keinen Einfluss auf die Funktionalität des flexiblen Ureterorenoskops haben und auch mit eingeführtem Körbchen die maximale Flexion erreicht werden kann (Bach et al. 2008).

Hierbei wird durch elektrohydraulische Entladung im wässrigen Medium eine ungerichtete Stoßwelle erzeugt, welche zu einer effektiven Steinfragmentation führt. Die Sonden sind aufgrund der Flexibilität und des geringen Durchmessers von unter 2 Charrière auch zum Einsatz mit flexiblen Ureterorenoskopen geeignet. Aufgrund der ungerichteten Art der Energieabgabe ist allerdings das Risiko kollateraler Schäden, wie einer Harnleiterperforation bei elektrohydraulischen Verfahren deutlich höher als bei den Alternativen, sodass dieses Verfahren heute keine Rolle mehr spielt.

Obwohl Ultraschallsonden mit Durchmessern von 2,5 Charrière zur Verfügung stehen, ist die Anwendung bei der URS eher die Ausnahme als die Regel. Den zur Verfügung stehenden soliden Sonden fehlt aufgrund des geringen Durchmessers die Möglichkeit über einen Hohlraum im Inneren der Sonde Steinfragmente und -staub abzusaugen, sodass Ultraschallsonden vor allem bei der PCNL (perkutane Nephrolithotomie) Anwendung finden. Eine Anwendung mit flexiblen Ureterorenoskopen ist nicht möglich.

Verfügbare Sonden für die ballistische Lithotripsie sind aufgrund Ihres Durchmessers von 2,4–3,0 Charrière auf die Anwendung mit semi-rigiden Ureterorenoskopen limitiert. Die Energie für die ballistische Fragmentation kann pneumatisch oder elektromechanisch generiert werden, der Stein wird quasi wie mit einem Meißel aufgebrochen.

Seit Einführung des Holmium-YAG-Lasers (Ho-YAG-Laser) in die Endourologie stellt dieser den Goldstandard der intrakorporalen Lithotripsie bei der ureterorenoskopischen Steintherapie dar. Der Ho-YAG-Laser operiert bei einer Wellenlänge von 2100 nm und gibt die Laserenergie in Pulsen ab. Während dieser kurzen (<500 μs) Zeit der Energieabgabe werden sehr hohe Spitzenwerte erreicht, die zur Steinfragmentation eingesetzt werden können. Anders als bei vorhergehenden Systemen kann mittels Ho-YAG-Laser jedes Konkrement aufgearbeitet werden und zwar unabhängig von der chemischen Zusammensetzung. Ein weiterer Vorteil des Ho-YAG-Lasers ist die Möglichkeit durch Veränderung der abzugebenden Energie und der Frequenz die Fragmentationseigenschaften des Lasers zu beeinflussen. Bei hoher Energieabgabe und niedriger Frequenz wirkt der Laser eher wie eine Art Vorschlaghammer und zerbricht das Konkrement in mehrere Fragmente, während eine niedrige Energieabgabe kombiniert mit hoher Frequenz zu einer Art Zerstäubung des Konkrements führt (Wezel et al. 2010). Sinnvoll ist es zu mit einer relativ niedrigen Energie (z. B. 0,7–0,8 J) und einer Frequenz zwischen 8 und 10 Hz zu beginnen. Hiermit lässt sich die Mehrheit der Steine suffizient fragmentieren. Abhängig von der gewünschten Art der Steinaufarbeitung kann bei Bedarf die Energie oder die Frequenz erhöht werden. Moderne Ho:YAG Lasersysteme bieten eine Vielzahl von Einstellungsmöglichkeiten, um den Effekt der Lithotripsie zu verändern. Eine Verkürzung der Pulsdauer erhöht der Effektivität der Fragmentation, wobei eine Verlängerung der Pulsdauer die Retropulsion reduziert. Gleiches gilt für niedrigere Pulsenergien. Auch hier wird die Retropulsion verringert, allerdings auf Kosten der Effizienz. Dies wird versucht über eine Steigerung der Frequenz auszugleichen. Zur Lithotripsie stehen verschiedene Faserdurchmesser zur Verfügung, welche es ermöglichen auch flexible Ureterorenoskopien ohne Flexionsverlust durchzuführen, wobei hierfür in der Regel Fasern mit einem Durchmesser des optischen Kerns von nur 200 μm verwendet werden.

Die anatomischen Gegebenheiten des unteren Kelches haben einen relevanten Einfluss auf die Steinpassage. Insbesondere die Länge des Kelchhalses, der Winkel zwischen Infundibulum und Nierenbecken sowie die Schwerkraft führen zu einer reduzierten Steinfreiheitsrate nach ESWL. Hier bietet die flexible URS deutliche Vorteile mit erhöhten Steinfreiheitsraten von nahezu 90 %, sodass insbesondere bei kleinen und mittelgroßen Konkrementen die flexible URS als Therapie der 1. Wahl anzusehen ist. Bei größeren Konkrementen (>20 mm) ist die URS der PCNL allerdings unterlegen.