Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Wolfgang Galetke und Heinrich F. Becker

Bi-Level-PAP-Therapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Bi-Level-PAP ist eine Form der druckgesteuerten Beatmung, mit der technischen Neuerung, dass es über ein Gebläse verfügt, das kontinuierlich eine hohe Luftmenge fördert. Bi-Level-PAP S wird bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe zur Steigerung der Behandlungsakzeptanz eingesetzt, falls Probleme bestehen, gegen den applizierten Druck auszuatmen. Weiterhin wird es häufig bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen bei COPD und schwerem Übergewicht genutzt. Bi-Level-PAP T und ST werden zur kontrollierten oder assistiert-kontrollierten Beatmung bei Patienten mit Schlafbezogenen Hypoventilationssyndromen meist infolge Kyphoskoliose oder neuromuskulärer Krankheiten sowie bei den Zentralen Schlafapnoesyndromen verwendet.

Definition

Während der Einatmung appliziert „Bi-Level-PAP“ oder BPAP einen höheren Druck als während der Ausatmung, wodurch maschinell Luft in die Lunge gepumpt wird. Der exspiratorische Druck entspricht dem positiven endexspiratorischen Druck („positive endexspiratory pressure“, PEEP) von Intensivrespiratoren. Bi-Level-PAP ist eine Form der druckgesteuerten Beatmung, mit der technischen Neuerung, dass es über ein Gebläse verfügt, das kontinuierlich eine hohe Luftmenge fördert (Sanders und Kern 1990). BiPAP ist eingetragenes Warenzeichen der Firma Respironics, der Begriff wird heute aber für alle nach diesem Prinzip arbeitenden Geräte benutzt. Bei früheren Ventilatoren erfolgte die Beatmung volumengesteuert über einen elektromagnetisch gesteuerten Balg. Bi-Level-PAP benötigt im Gegensatz zu früheren Beatmungsgeräten nur einen Beatmungsschlauch, da an oder in der Nähe der Beatmungsmaske Schlitze angebracht sind, über die überflüssige und ausgeatmete Luft entweicht. Die beiden wesentlichen Funktionen von Bi-Level-PAP sind
1.
Absenkung des Ausatemdrucks zur Steigerung des Behandlungskomforts bei bestimmten Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (siehe dazu auch „Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe“)
 
2.
Druckgesteuerte Beatmung mit dem Ziel der Steigerung der Ventilation bei Hypoventilations- und Zentralen Schlafapnoesyndromen sowie bei chronischer respiratorischer Insuffizienz
 
Während immer der Ein- und Ausatmungsdruck eingestellt werden muss, unterscheidet man in Abhängigkeit vom Trigger 3 Bi-Level-PAP-Modi:
1.
Spontanatmungsmodus (Bi-Level-PAP S)
 
2.
Kontrollierter (timed) Modus (Bi-Level-PAP T) mit fester Vorgabe von Atemfrequenz und Inspirations-Exspirations-Verhältnis
 
3.
Ein spontan-kontrollierter Modus (Bi-Level-PAP ST) mit Umschaltung von Spontanatmung auf kontrollierte Beatmung beim Unterschreiten einer Grenzatemfrequenz
 
Bi-Level-PAP S wird bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe zur Steigerung der Behandlungsakzeptanz eingesetzt, falls Probleme bestehen, gegen den applizierten Druck auszuatmen. Weiterhin wird es häufig bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen bei COPD und schwerem Übergewicht genutzt. Bi-Level-PAP T und ST werden zur kontrollierten oder assistiert-kontrollierten Beatmung bei Patienten mit Schlafbezogenen Hypoventilationssyndromen (siehe „Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome“) meist infolge Kyphoskoliose oder neuromuskulärer Krankheiten sowie bei den Zentralen Schlafapnoesyndromen (siehe „Zentrale Schlafapnoesyndrome“) verwendet.

Voraussetzung

Bi-Level-PAP kann unter den folgenden Bedingungen bei Patienten eingesetzt werden, bei denen eine Beatmung mit positivem Druck indiziert ist:
1.
Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe, die subjektiv Probleme angeben, gegen den konstanten positiven Druck unter CPAP auszuatmen (S-Modus)
 
2.
Patienten mit Hypoventilationssyndromen (S-, ST- und T-Modus möglich)
 
3.
Patienten mit Zentralen Schlafapnoesyndromen inklusive Cheyne-Stokes-Atmung (ST- oder T-Modus); siehe auch „Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz“
 
Die Therapie wird wegen der Komplexität in erfahrenen Zentren eingeleitet. Zur Beurteilung der Effektivität ist eine Polysomnographie erforderlich, da nur dieses Verfahren den Nachweis von REM-Schlaf ermöglicht und nur dann eine suffiziente Therapie besteht, wenn die Atmungsstörungen auch im REM-Schlaf beseitigt sind.

Kontraindikationen

In seltenen Fällen liegt eine große, weiche Epiglottis vor, die unter der Therapie mit positivem Druck den Kehlkopfeingang hochgradig einengt oder gar verschließt. Die Patienten berichten über akut auftretende Luftnot während der Behandlungseinleitung. Eine operative Verkleinerung der Epiglottis kann das Problem beheben. Weitere Kontraindikationen bestehen nicht.

Durchführung

Die Vorbereitungen zur Bi-Level-PAP-Therapie bei Hypoventilationssyndromen und Zentralen Schlafapnoesyndromen entsprechen denen von CPAP. Die Behandlung wird ebenfalls am Tag im Wachzustand trainiert. Im Schlaflabor beginnt die Therapie mit einem inspiratorischen Druck von 8–10 cm H2O und einem exspiratorischen Druck von 2–4 cm H2O. Ist der Patient eingeschlafen, wird zunächst geprüft, ob zusätzlich eine Obstruktion der oberen Atemwege vorliegt, und in diesem Fall wird der exspiratorische Druck bis zu deren Beseitigung gesteigert. In allen anderen Fällen wird beim Auftreten von zentralen Apnoen oder Hypoventilationen der inspiratorische Druck erhöht, bis diese beseitigt sind. Die Ventilationszunahme steigt mit zunehmender Differenz zwischen in- und exspiratorischem Druck. Im Allgemeinen werden Drücke von 12–20 cm H2O inspiratorisch und 3–8 cm H2O exspiratorisch benötigt, um die Atmungsstörungen zu therapieren. In Rückenlage und im REM-Schlaf werden grundsätzlich die höchsten Drücke benötigt, weshalb die Therapiegüte nur dann sicher beurteilt werden kann, wenn mittels Polysomnographie dokumentiert wurde, dass der Patient REM-Schlaf erreichte und er in dieser Schlafphase auch in Rückenlage suffizient therapiert war (zur Durchführung von Bi-Level-PAP S bei Obstruktiver Schlafapnoe siehe „Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe“).

Nachsorge

Die Patienten sollten mindestens in jährlichen Abständen nachuntersucht werden. Dabei wird der subjektive Behandlungserfolg geprüft und die Therapiequalität durch Blutgas- und Lungenfunktionsmessungen sowie einer Registrierung der Atmung im Schlaf unter Maskenbeatmung beurteilt. Beatmungsgerät, Maske und Zubehör werden kontrolliert. Nebenwirkungen werden erfasst und behandelt.
Literatur
Mayer G, Arzt M, Braumann B et al (2017) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, Kapitel „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“. Somnologie 20(Suppl):97–180
Sanders MH, Kern N (1990) Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask. Physiologic and clinical implications. Chest 98:317–324CrossRef