Knorpelschaden und Arthrose des Glenohumeralgelenks

Primär präventive Maßnahmen sind die Vermeidung von Überlastungen des Gelenkknorpels aller Art. Repetitive Belastungen im Hochleistungssport setzen umfangreiche Trainings- und Begleitmaßnahmen und eine optimale Technik voraus, um langfristige Schäden zu vermeiden. Sind bereits umschriebene Knorpelläsionen vorhanden, erscheinen prinzipiell alle Therapieformen geeignet, die ein Fortschreiten der Erkrankung verringern (vgl. Abb. 8). Die Maßnahmen reichen von physikalischer Therapie (inklusive Krankengymnastik, manuelle Therapie etc.) bis zur oralen und intraartikulären Arzneimitteltherapie (Bang und Deyle 2000; Green et al. 2003; Izquierdo et al. 2011; Marinko et al. 2011; van der Meijden et al. 2012; Kuhn et al. 2013; Crowell und Tragord 2015; Cornelson et al. 2016; McCarthy und McCarty 2018). Ziel ist die symptomatische Therapie mit Erhalt von Kraft, Funktion und harmonischem Zusammenspiel der Muskulatur. Oftmals ist eine mehrmonatige Therapie notwendig, um nachhaltige Effekte zu erzielen (Guo et al. 2016).

Die orale Gabe von Chondroitin- und Glukosamin-Präparaten („slow acting drugs in osteoarthritis“, SADOA) erzielen wahrscheinlich symptomatische Effekte, evidenzbasierte Langzeitdaten liegen nicht vor (Madry et al. 2011).

Wiederholte intraartikuläre Hyaluronsäure-Injektionen führen zu einer signifikanten Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung (Blaine et al. 2008; Noel et al. 2009; Foti et al. 2011; Madry et al. 2011; Kwon et al. 2013; Colen et al. 2014; Porcellini et al. 2015) . Offenbar sind mehrfache Injektionen wirksamer als einmalige Injektionen (Depalma und Gruson 2012).

Die im Kniegelenk erfolgreich angewandten Zytokine und Wachstumsfaktoren aus autologen Thrombozyten (PRP) und Stammzellsuspensionen scheinen auch im Bereich der Schulter wirksam zu sein, wissenschaftliche Studien mit hoher Evidenz stehen jedoch nicht zur Verfügung (Campbell et al. 2015; Al-Najar et al. 2017; Giotis et al. 2017; Kothari et al. 2017; Bastos et al. 2018; Buendia-Lopez et al. 2018; Levy et al. 2018; Southworth et al. 2019).

Bei allen intraartikulären Injektionen sollte die Beimengung von Lokalanästhetika sehr sorgfältig abgewogen werden, da diese zytotoxische Effekte auf den hyalinen Gelenkknorpel haben (Braun et al. 2012; Ickert et al. 2015; Sherman et al. 2015; Kreuz et al. 2018; Zhang et al. 2017) Ropivacain ist das am wenigsten zytotoxische Lokalanästhetikum auf dem Markt (Ickert et al. 2015; Zhang et al. 2017).

Im Sinne einer sekundären Prävention können frühzeitige Interventionen bei Strukturschäden des Schultergelenks verstanden werden, die langfristig Knorpelschäden und Früharthrosen verursachen können. Als Beispiel seien hier SLAP-Läsionen (siehe oben) und Läsionen der Rotatorenmanschette und umschriebene Knorpelschäden beim jüngeren Patienten genannt (Scheibel et al. 2004; Kircher et al. 2009b; Patzer et al. 2010).

Viertgradige Knorpelschäden lassen sich klinisch erfolgreich bei einem Großteil der Patienten durch Arthroskopie und Lavage ggf. mit Kapselrelease erfolgreich behandeln, wobei nicht alle Patienten darauf ansprechen, eine komplette Normalisierung der Funktion und Reduktion des Schmerzes die Ausnahme darstellen und die Effekte nach einigen Monaten wieder nachlassen (Cameron et al. 2002). Bei Läsionen größer als 2 cm² raten die Autoren davon ab.

Ein reines Debridement wird von vielen Autoren als langfristig nicht erfolgversprechend beurteilt und führt allenfalls kurzfristig zur Verbesserung der Symptome (Bishop und Flatow 2003; Kerr und McCarty 2008; Van Thiel et al. 2010; Skelley et al. 2015).

Die Arbeitsgruppe um Millett berichtete über vielversprechende Ergebnisse einer deutlich invasiveren und komplexeren Operationsstrategie mit Knorpelglättung, Adhäsiolyse und Kapsulotomie mit Neurolyse des Nervus axillaris, Synovektomie, Osteophytenresektion humeral, Entfernung freier Gelenkkörper, subakromialer Dekompression, Mikrofrakturierung und Bizepstenodese (Millett et al. 2013; Mitchell et al. 2016, 2017; Mook et al. 2015).

Die Behandlung von umschriebenen viertgradigen Knorpelschäden mit Mikrofrakturierung führte bei Millett et al. zu guten funktionalen mittelfristigen Ergebnissen (41m FU) und Schmerzreduktion (Millett et al. 2009). Ähnlich gute Resultate werden von Frank et al. bei einem Nachuntersuchungszeitraum von 30 Monaten berichtet, wobei bipolare Läsionen schlechter abschneiden (Frank et al. 2010). Über die mittel- bis langfristigen Ergebnisse von weiterentwickelten kleineren Instrumenten zur Eröffnung der subchondralen Knochenlamelle und verbesserten Stimulation der Bildung von Ersatzknorpel (Nanofrakturierung) ist bisher nichts bekannt (Abb. 3 und 4) (Chen et al. 2009).

Über die erfolgreiche Kombination einer Mikrofrakturierung mit einem Periostlappen wurde in einer Fallserie berichtet (Siebold et al. 2003). Fokale Knorpelschäden Grad III–IV nach Outerbridge können erfolgreich mit einer Knorpelzelltransplantation behandelt werden (Buchmann et al. 2012; Ebert et al. 2018). Es liegen allerdings nur Einzelfallberichte und Fallserien vor (Abb. 5).

Als Alternative kommt die autologe osteochondrale Transplantation infrage, wobei die Verfügbarkeit von geeignetem Spendermaterial an der Schulter limitierend ist (Chapovsky und Kelly 2005) (Abb. 6). Die Entnahme am Kniegelenk birgt eine immanente Entnahmemorbidität an einem ansonsten gesunden Gelenk, die sorgfältig abgewogen werden muss. Im kurz- und langfristigen Verlauf sind in einer Fallserie von Peter Habermeyer sehr gute klinische Ergebnisse erzielt worden mit Wiederherstellung der schmerzfreien Funktion und radiologisch sehr guter Osseointegration der Spenderzylinder (Scheibel et al. 2004; Kircher et al. 2009b). Jedoch zeigt sich auch hier ein Risiko des Fortschreitens zu klinisch noch stummen Früharthrosen, die allerdings keine weiteren Interventionen nach im Durchschnitt über 9 Jahren nach sich zogen.

Auf die spezielle Situation der Versorgung von osteochondralen Defekten bei Schulterinstabilität wird separat im Beitrag Kap. „Schulterluxation und Instabilitäten des Schultergelenks“ eingegangen.

Die Auswahl der Therapie von Knorpelschäden erfolgt anhand von Größe und Lokalisation des Defekts und unter Berücksichtigung der vorliegenden Begleitpathologien und Erkrankungen (vgl. Abb. 7).

Umschriebene Osteonekrosen ohne signifikante Knorpelschädigung (Cruess-Stadium I–II) können gelenkerhaltend durch arthroskopisch-assistierte retrograde Anbohrung behandelt werden (Cruess 1986; Kircher et al. 2015). Fortgeschrittene Osteonekrosen mit umschriebener Schädigung der Gelenkoberfläche können abhängig von der Lokalisation mit einem Teiloberflächenersatz erfolgreich therapiert werden, wodurch erhebliche Rückzugsmöglichkeiten für die verbleibenden Lebensjahre der oft jungen Patienten erhalten bleiben (Abb. 8).

Der Goldstandard für die Behandlung von fortgeschrittenen Omarthrosen ist die Implantation einer Schultertotalendoprothese (Habermeyer und Kircher 2010). Der Zeitpunkt der Operation wird durch den Leidensdruck des Patienten bestimmt. Klinische und radiologische Befunde gehen oftmals nicht konform (Kircher et al. 2009a). Auch fortgeschrittene Omarthrosen können klinisch lange stabil bleiben. Eine sehr starke Bewegungseinschränkung, insbesondere der Außenrotation und ein Aufbrauch des glenoidalen Knochenlagers durch Protrusion und Glenoiderosion sind mit postoperativ limitierten Aussichten bezüglich der Normalisierung der Funktion bzw. mit intraoperativen Schwierigkeiten (Verankerung der glenoidalen Komponente mit einer gegebenenfalls erforderlichen Knochenaufbauplastik) verbunden.

Die Endoprothetik des Glenohumeralgelenks hat sich in den letzten Jahrzehnten enorm gewandelt. Dies beruht zum einen auf dem besseren Verständnis der Anatomie der Schulter und der Pathophysiologie der Omarthrose und andererseits auf einer rasanten technischen Entwicklung der Instrumente und Implantate. Der Trend geht immer mehr zu kleinen knochensparenden Implantaten, die wiederum möglichst genau an die individuell sehr variable Anatomie des Patienten angepasst werden kann (Kircher 2017).

Besonders offensichtlich ist die technische Entwicklung im Bereich der humeralen Komponente weg von klassischen Modellen mit einer intramedullären Verankerung mit einem Stiel bis in die Diaphyse hin zu einer metaphysären schaftfreien Verankerung oder sehr kleinen stummelförmigen Stielen (Abb. 9). Damit wird einerseits die Positionierung der Humeruskopfkalotte erleichtert (klassische Prothesentypen müssen das mediolaterale und anteroposteriore Offset der Kalotte über der Schaftachse durch verschiedene technische Lösungen kompensieren, z. B. Exzenter) und andererseits weniger Knochen reseziert. Dies hat erhebliche Vorteile im Hinblick auf mögliche intraoperative Komplikationen (z. B. Infekt und Blutverlust) sowie langfristig mit der Perspektive eines Endoprothesenwechsels. Moderne Implantate sind in der Regel Teil eines Systems mit der Möglichkeit der individuellen Anpassung, Modularität und Konvertierbarkeit. Darüber hinaus sind auch Revisionen mit nur einem Wechsel von Teilen der Endoprothese möglich (Kircher 2017) (Abb. 9).

Glenoidal ist das zementierte Onlay aus Polyethylen immer noch der Goldstandard und die am häufigsten verwendete Form. Verbesserungen wurden hier in der Zementiertechnik (vergleichbar mit der Hüft- und Knieendoprothetik) sowie der Geometrie und Verankerung erreicht. Die theoretischen Vorteile einer zementfreien Verankerung konnten sich in der Breite in der klinischen Praxis bisher noch nicht durchsetzen, obwohl einzelne sehr vielversprechende Publikationen existieren und immer wieder namhafte Hersteller Versuche in dieser Richtung unternehmen. Bemerkenswert erscheint, dass bei inversen Endoprothesen, bei denen durch die Verlagerung des Drehzentrums eigentlich wesentlich ungünstigere Bedingungen für die glenoidale Verankerung aufgrund der enormen Hebelwirkung bestehen, standardmäßig sehr erfolgreich zementfreie Implantate zur Anwendung kommen (Abb. 9, 10 und 11).

Durch den demografischen Wandel und die Besonderheiten der degenerativen Veränderungen der Rotatorenmanschette mit zunehmendem Alter entfällt ein immer größerer Anteil der Endoprothesen auf die Gruppe der inversen Schultertotalendoprothesen. Klassische Indikation ist die Rotatorenmanschetten-Defektarthropathie mit einem Höhertreten des Oberarmkopfes unter das Schulterdach in Kombination mit der Destruktion des Gelenks (Abb. 11).

Beim klinischen Problem der bisher unzureichenden Lösungen für nicht-rekonstruierbare Rotatorenmanschetten-Läsionen gibt es einen Trend zur Versorgung mit inversen Endoprothesen im höheren Alter auch beim Fehlen fortgeschrittener degenerativer Veränderungen. Hier müssen sehr sorgsam die Standzeit inverser Endoprothesen und die Schwierigkeit chirurgischer Lösungen beim Versagen der Therapie mit Lebenserwartung und Gesundheitszustand und Ansprüchen des Patienten abgewogen werden (Kircher et al. 2016; Kircher 2017).

Die dritte und wachsende Gruppe der Versorgung mit inversen Endoprothesen entfällt auf die Therapie der proximalen Humerusfraktur des älteren Menschen. Die Probleme der Frakturheilung, der Osteoporose, der klinischen Probleme mit langer Rehabilitation und Einschränkung der Alltagsaktivitäten (ADL) etc. und eines erheblichen Risikos einer posttraumatischen Humeruskopfnekrose bei anfänglich gutem Verlauf mit alternativen Behandlungsmethoden (ORIF, CRIF, Frakturprothesen) haben zu einer Indikationsausweitung geführt, deren genaue Grenzen noch im Fluss sind (Kircher 2017).

Sekundäre Versorgungen mit einer inversen Schultertotalendoprothese nach gescheiterter alternativer Behandlung zeigen regelhaft schlechtere Ergebnisse als die primäre inverse Frakturendoprothese (Pape et al. 2013; Garofalo et al. 2015; Dezfuli et al. 2016; Haasters et al. 2016). Vor- und Nachteile müssen wie oben angedeutet sorgsam abgewogen und für jeden Patienten individuell entschieden werden.