Zwangsmaßnahmen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Die Ausübung von Zwang kann Teil einer psychiatrischen Behandlung sein, auch wenn dies keineswegs zum Alltag in der Kinder- und Jugendpsychiatrie gehört. Auch wenn im Vergleich zu den vielfältigen Interventionen im Laufe einer stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung Zwangsmaßnahmen ein vergleichsweise seltenes Geschehen darstellen, so sind sie doch in ihrer Gesamtheit eine nicht zu vernachlässigende Größe. In einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe in Deutschland von 2524 Teilnehmerinnen und Teilnehmern von 14–99 Jahren (mittleres Alter: 48,8 Jahre) gaben 15,9 % der Befragten an, sich zumindest einmalig während ihres Lebens in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung befunden zu haben. Insgesamt hatten sich 4 % der Befragten bereits zumindest einmalig unfreiwillig in psychiatrischer Behandlung befunden, davon 68,8 % in kinder- und jugendpsychiatrischer Behandlung. Es fand sich hierbei kein geschlechtsspezifischer Unterschied, jedoch berichteten Teilnehmende ohne Abitur häufiger davon, gegen ihren Willen psychiatrisch behandelt worden zu sein (Groschwitz et al. 2017).

Es sind verschiedene Formen der Behandlung gegen den Willen zu unterscheiden. Dies reicht von einer – nach richterlichem Beschluss angeordneten – unfreiwilligen Behandlung in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik, in der Kinder durch geschlossene Türen in ihrer Freiheit eingeschränkt werden, sich aber dennoch an den Therapien beteiligen, bis zu Maßnahmen der Zwangsernährung, der körperlichen Fixierung durch Festhalten, der mechanischen Fixierung (etwa in einem Fixierbett) oder Zwangsmedikation (manchmal auch als „chemische Fixierung“ bezeichnet; vgl. Libal et al. 2006).

Zu Zwangsmaßnahmen kommt es dabei meistens in Situationen, in denen unmittelbar eine akute Gefährdung für das Leben oder das körperliche Wohlergehen von Patientinnen oder Patienten oder ihrer Umwelt besteht. Etwa dann, wenn es zu suizidalen oder direkt körperlich schädigenden Handlungen kommt, die nicht anders unterbrochen werden können, oder wenn agitierte Patienten andere Patienten oder Mitarbeiter körperlich bedrohen. Mitunter kann auch eine drohende vitale Gefährdung bei fehlender Krankheitseinsicht (wie etwa im Rahmen einer exazerbierten anorektischen Symptomatik) oder aber auch eine chronische Gefährdung des Wohles des Patienten zu einer Behandlung gegen den Willen des Patienten führen. Hierbei existieren jedoch in den verschiedenen deutschsprachigen Ländern deutliche Unterschiede in den rechtlichen Rahmenbedingungen, die eine Zwangsmaßnahme begründen können. Allen Kontexten gleich ist, dass eine Auseinandersetzung mit der Zwangsthematik für alle kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken unumgänglich ist. Dabei sollte in den Kliniken darauf hingearbeitet werden, Zwangsmaßnahmen vorab zu reflektieren bzw. einen Algorithmus eines Vorgehens zu erstellen, da in aller Regel jene Momente, in denen es zur unmittelbaren Anwendung von Zwang kommt, Akutsituationen darstellen, in denen klare Entscheidungshilfen notwendig sind. Zudem sollte an allen kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken, in denen eine Behandlung gegen den Willen von Patienten ausgeführt wird, eine einheitliche Dokumentation von Zwangsmaßnahmen erfolgen, einerseits um den gesetzlichen Dokumentationspflichten nachzukommen, andererseits aber auch um die Wirksamkeit von getroffenen Maßnahmen zur Reduktion von Zwangsereignissen evaluieren zu können. Ein solches Register kann damit zum Ausgangspunkt der Prävention von Zwangsmaßnahmen werden.

Aus der Dokumentation muss eine Begründung für ein Eingreifen in das Recht auf Selbstbestimmung und auch in die körperliche Freiheit nachvollziehbar und klar ersichtlich werden. Nicht zuletzt sind solche Dokumentationen auch notwendig, um im Rahmen von Visitationen (etwa durch Menschenrechtskommissionen oder in Deutschland auch durch die in vielen Landesgesetzen geregelten Besuchskommissionen) eine entsprechende Dokumentation vorhalten zu können. Ausgehend von der relativen Seltenheit dieser Ereignisse und der Notwendigkeit einer schnellen Reaktion, empfiehlt sich gerade in diesem Bereich eine (immer wieder aufzufrischende) Schulung des Personals wie auch ein hohes Maß an Standardisierung im Vorgehen.

Als generelles Prinzip sollte gelten, dass Zwangsmaßnahmen stets als letztes zur Verfügung stehendes Mittel in einer Behandlung zu betrachten sind, wenn weniger restriktive Maßnahmen ausgeschöpft sind und eine Gefährdung des Patienten besteht. Das betrifft nicht nur die Unterbringung und Behandlung einer Person an sich, sondern natürlich auch den Einsatz von restriktiven Maßnahmen wie Isolierung, Fixierung oder Zwangsmedikation. Der Einsatz restriktiver Maßnahmen sollte auf Situationen beschränkt bleiben, in denen durch das Verhalten der Person eine Gefährdung der Person selbst oder anderer besteht, oder es zu einer schwerwiegenden Beschädigung von Gegenständen kommt. Bei der Umsetzung dieser restriktiven Maßnahmen ist ein kontinuierliches Monitoring nötig, um einerseits die Sicherheit der Person zu gewährleisten und andererseits auch dafür Sorge zu tragen, dass die Anwendung von Zwang unmittelbar beendet wird, wenn keine Notwendigkeit mehr dafür besteht.

Einige wichtige Hinweise für die Ansprüche, die Kinder – auch im Zuge von Unterbringungen – haben, finden sich in der Kinderrechtskonvention (UNICEF 1989). Hier wird in Artikel 37 (Artikel 37: Verbot der Folter, der Todesstrafe, lebenslanger Freiheitsstrafe, Rechtsbeistandschaft) darauf Bezug genommen, „dass keinem Kind die Freiheit rechtswidrig oder willkürlich entzogen wird. Festnahme, Freiheitsentziehung oder Freiheitsstrafe darf bei einem Kind im Einklang mit dem Gesetz nur als letztes Mittel und für die kürzeste angemessene Zeit angewendet werden“. Daneben finden sich noch weitere wesentliche Überlegungen dazu, wie im Falle einer Freiheitsentziehung vorzugehen sei. So sollen Kinder „unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Personen seines Alters behandelt“ werden. Das heißt mit Bezug auf andere Passagen der Kinderrechtskonvention, dass selbstverständlich das Recht auf Bildung, Schule und Berufsausbildung (Artikel 28) und die „Beteiligung an Freizeit, kulturellem und künstlerischem Leben“ (Artikel 37) nicht durch eine Unterbringung außer Kraft gesetzt werden. Daher muss daran gedacht werden, wie Kindern und Jugendlichen, auch wenn sie gegen ihren Willen aufgrund freiheitsentziehender Maßnahmen untergebracht werden, eine Teilhabe an Bildung und auch altersgerechten Freizeitaktivitäten ermöglicht werden kann. Dies stößt mitunter auch an bauliche Grenzen und es müssen dann individuelle Lösungen gesucht werden, etwa in dem Sinne, dass eine Einzelbeschulung im stationären Rahmen sichergestellt werden muss, wenn der Patient diesen nicht verlassen kann. In Artikel 37 wird auch darauf Bezug genommen, dass Kinder und Jugendliche, denen die Freiheit entzogen wurde, nicht gemeinsam mit Erwachsenen untergebracht werden sollen („Insbesondere ist jedes Kind, dem die Freiheit entzogen ist, von Erwachsenen zu trennen, sofern nicht ein anderes Vorgehen als dem Wohl des Kindes dienlich erachtet wird“). Das stellt eine klare Absage an die aufgrund mangelnder Angebote mancherorts immer noch durchgeführte Praxis der Behandlung von Kindern und Jugendlichen gegen deren Willen in Einrichtungen der Erwachsenenpsychiatrie dar. Diese Praxis ist daher als kinderrechtskonventionswidrig zu bezeichnen. Zudem ist darauf zu achten, dass auch Kinder und Jugendliche, die mit freiheitsentziehenden Maßnahmen untergebracht wurden, ein Recht darauf haben, Besuche durch die Familie zu erhalten und/oder mit dieser in Briefwechsel zu bleiben (UNICEF 1989).

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass:Diese Punkte werden häufig auch im Rahmen von Visitationen durch Besuchskommissionen überprüft, sodass sich Einrichtungen, in denen Kinder gegen ihren Willen behandelt werden, mit der Bereitstellung dieser Angebote auseinandersetzen müssen. Dazu gehören im Weiteren auch Überlegungen, wie Kinder und Jugendliche, denen die Freiheit entzogen wurde, eine Möglichkeit bekommen können, ins Freie zu kommen. Dafür existiert zwar keine anwendbare Rechtsnorm, es kann allerdings darauf Bezug genommen werden, dass im deutschen Strafvollzugsgesetz (§ 64 StVollzG) festgehalten wird, dass jedem Gefangenen (sofern er nicht im Freien arbeitet) „täglich mindestens eine Stunde Aufenthalt im Freien ermöglicht“ wird (sofern dies die Witterung zulässt). Eine Schlechterstellung von Kindern und Jugendlichen im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung ist demgegenüber nicht zu rechtfertigen. Auch ist darauf zu achten, dass gerade auch Kinder und Jugendliche, die gegen ihren Willen behandelt werden, das Recht wahrnehmen können sollten, sich zu beschweren. Daher ist darauf zu achten, dass neben den rechtlich vorhandenen offiziellen Beschwerdeformen etwa über den Rechtsbeistand des Kindes in einem Unterbringungsverfahren oder Einrichtungen wie der Patientenanwaltschaft auch niedrigschwelligere Beschwerdesysteme zugänglich gehalten werden müssen, um sich etwa über demütigende Behandlung durch Personal beschweren zu können. Möglichkeiten dafür können ein Patientenfürsprecher, ebenso wie (elektronische) Beschwerdebriefkästen oder auch telefonische Beschwerdestellen mit Verbindung zu Institutionen wie Polizei oder Jugendamt darstellen.

Für die im Rahmen einer Krankenbehandlung durchgeführten Maßnahmen besteht eine Dokumentationspflicht (§ 630 f. BGB in Deutschland, § 51 ÄrzteG in Österreich). Es sollte selbstverständlich sein, dass diese Dokumentationspflicht auch alle Maßnahmen umfasst, die gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden. Diese bedürfen einer besonders sorgfältigen Dokumentation und werden auch im Rahmen von Visitationen durch Besuchskommissionen überprüft. Daher empfiehlt es sich, die Dokumentation einer Zwangsmaßnahme einerseits in der Patientenakte, andererseits aber auch getrennt davon in einem Ordner zu durchgeführten Zwangsmaßnahmen zu führen. Ein solches Vorgehen erlaubt auch einen Überblick über alle getroffenen Zwangsmaßnahmen und kann dabei helfen, die Wirkung von etwaig getroffenen Interventionen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen, oder aber auch den Einfluss von Personalschlüsseln oder baulichen Gegebenheiten auf die Häufigkeiten von Zwangsmaßnahmen zu beobachten und gegebenenfalls Verbesserungsprozesse einzuleiten und zu evaluieren.

Bei der Erstellung einer solchen Dokumentation gilt es, einige Punkte zu beachten. So sollte der Grund für die Durchführung einer Zwangsmaßnahme, ebenso wie die Rechtsgrundlage und die durchgeführte Maßnahme an sich dokumentiert sein. Es empfiehlt sich auch, im Freitext eine kurze Beschreibung der Situation, die zur Anwendung einer Zwangsmaßnahme geführt hat, zu erfassen. Zudem sind die Dauer (mit Eintrag von Datum und Uhrzeit sowohl von Beginn als auch von Ende der Intervention) und die anordnenden Personen zu erfassen. Ebenso sollte die Dokumentation die Möglichkeit bieten, etwaige Komplikationen festzuhalten. Da Zwangsmaßnahmen und die Notwendigkeit deren Anwendung immer einer Reflexion unterzogen werden sollten, sollte festgehalten werden, wie und in welchem Rahmen nach Beendigung der akuten Situation die Zwangsmaßnahme einerseits im Behandlungsteam, andererseits mit dem Patienten selbst reflektiert wurde (wieder unter Angabe des Datums und der Uhrzeit). Sorgeberechtigte sind über die Zwangsmaßnahmen – sofern möglich – im Vorfeld zu informieren. Bei akut aufgetretenen Situationen, in denen dies nicht mehr möglich war, muss eine solche Information zumindest im Nachgang erfolgen und die erfolgte Information sollte ebenfalls dokumentiert werden. Diese Dokumentation ist zuletzt auch von einem Mitglied der Leitungsebene (im Krankenhaus also etwa von Oberärzten) zu überprüfen, was ebenfalls durch Signatur bestätigt werden sollte.

Zwangsmaßnahmen können mit erheblichen Folgestörungen bis hin zu posttraumatischen Belastungsstörungen verbunden sein und belasten die therapeutische Beziehung. Sie stellen schwerwiegende Eingriffe in die Grundrechte des Kindes und Jugendlichen dar und sollten deshalb auf ein absolutes Minimum reduziert werden. Sie stellen kein therapeutisches Mittel dar und dürfen nicht als Strafe oder disziplinarische Maßnahme eingesetzt werden. Zwangsmaßnahmen sind ausschließlich zum Schutz des Patienten und anderer anzuwenden, wenn alle milderen deeskalierenden Maßnahmen ausgeschöpft sind.

Die aktuelle S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen (DGPPN 2019) führt die Evidenz zu zwangsreduzierenden Interventionen zusammen und identifiziert sieben Kategorien. Organisatorische und institutionelle Interventionen (1) setzen u. a. an mit Instrumenten der Qualitätssicherung wie Benchmarking zum Vergleich von Kliniken, mit Reduktion von Stationsgröße, besserer Personalausstattung, sowie der Öffnung von Stationstüren. Fort- und Weiterbildungsprogrammen (2) in Aggressionsmanagement, deeskalierenden und sicherheitsfördernden Optionen sowie Alternativen zu Freiheitsbeschränkungen, sowie der Gestaltung psychiatrischer Stationen (3) mittels architektonischer Elemente wie u. a. mehr Licht, ausreichender Privatsphäre und wohnlicher Ausstattung, wird eine hohe Bedeutung beigemessen. Psychotherapeutische Angebote (4) allgemein und im Speziellen verhaltenstherapeutische und tiefenpsychologisch fundierte Programme, und Risikovorhersage und frühe Intervention (5) haben sich als wirksam für die Prävention von Gewalt und Freiheitsbeschränkungen erwiesen. Insofern es doch zu Zwangsmaßnahmen gekommen ist, werden verhaltenstherapeutische sowie traumatherapeutisch informierte Nachbesprechungen/Debriefings (6) im Team und mit den Betroffenen empfohlen. Hierbei können auch Vorausverfügungen (7) für zukünftige Krisen sowie detailliertere Behandlungsvereinbarungen getroffen werden. Häufig werden in der Praxis komplexe Interventionen, die mehrere Interventionen aus den oben genannten Kategorien integrieren, durchgeführt sowie wissenschaftlich evaluiert, u. a. „Six Core Strategies“, das „Engagement Model“, das Programm „Safewards“, oder das „Weddinger Modell“. Für Ende 2023 ist die Fertigstellung einer S2k-Leitlinie „Autonomieförderung und Prävention von Zwangsmaßnahmen, Unterbringungen und freiheitsentziehenden Maßnahmen in der kinder- und jugendpsychiatrischen und -psychotherapeutischen Behandlung“ angekündigt.

Zwangsmaßnahmen können des Weiteren durch Methoden der Patientenorientierung reduziert werden, insbesondere einer kooperativen Entscheidungsfindung („shared decision making“) wird eine hohe Bedeutung zugemessen. Diese bestehen aus Behandlungsvereinbarungen, der Einbeziehung von Angehörigen, Angeboten zur Inanspruchnahme unabhängiger Beschwerdeinstanzen und therapeutischer Bezugspflege. Eine gewaltpräventive Rolle spielen auch quantitativ und qualitativ gute Personalausstattungen, geeignete Räumlichkeiten und eine nebenwirkungsarme psychopharmakologische Behandlung. Zwangsmaßnahmen sinken ebenfalls durch therapeutische Angebote und eine offene Stationsatmosphäre mit einem normalitätsnahen Klima.

Von weiterer Relevanz sind die architektonische Ausstattung, die z.닏B. die Öffnung von Stationst﷜ren ermöglicht, die Intimsphäre des Patienten wahrt und ihm einen Bewegungsspielraum gewährleistet.

Klare patientenorientierte und transparente Stationsstrukturen unter Beteiligung der Patienten haben ebenfalls einen Einfluss auf ein gewaltarmes Klima.

Zwangsmaßnahmen sind auch im Rahmen der kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlung anzutreffen. Die Rechtskontexte unterscheiden sich in den deutschsprachigen Ländern stark voneinander. Bei der Umsetzung von freiheitsentziehenden Maßnahmen muss besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, Rechte, die Kinder und Jugendlichen zustehen, nicht aufgrund institutioneller Barrieren zu übergehen. So müssen Institutionen, die freiheitsentziehende Maßnahmen durchführen, Überlegungen dazu anstellen, wie schulische Teilhabe, eine altersgemäße Freizeitbeschäftigung und das Aufrechterhalten eines Kontaktes zur Familie gewährleistet werden können. Abgesehen von den ohnehin bestehenden Dokumentationspflichten muss die Anwendung unmittelbaren Zwangs gesondert dokumentiert werden. Es empfiehlt sich, neben der Dokumentation in der Patientenakte auch eine separate Dokumentation in der Klink über alle durchgeführten Zwangsmaßnahmen vorzunehmen. Die Visitationen durch externe Besuchskommissionen sind auch als Instrument der Außenreflexion und Qualitätssteigerung zu begrüßen und können dazu dienen, durch den Blick von außen eine Verbesserung der Standards zu erreichen.