Pneumothorax

Die Röntgenaufnahme p. a. im Stehen in Inspiration ist die Bildgebung der Wahl für den primären und sekundären Spontanpneumothorax. Charakteristisch beim Pneumothorax ist der Nachweis einer Linie der Pleura visceralis mit fehlender peripherer Lungenzeichnung.

Zur Bestimmung des Ausmaßes des Pneumothorax in der Röntgenübersicht empfehlen nationale Leitlinien unterschiedliche Methoden, um einen großen (≥20 %) von einem kleinen (<20 %) Pneumothorax zu unterscheiden. Die deutsche S3-Leitlinie bevorzugt die Methode nach Collins (Abb. 6; Collins et al. 1995).

Die thorakale Sonografie kann in der Hand des Geübten kleinste Pneumothoraces nachweisen bzw. ausschließen. Dies ist insbesondere beim liegenden Patienten von Vorteil, bei dem die Röntgen-Thoraxübersicht erst ab einer bestimmten Größe des Pneumothorax Luft im Pleuraspalt detektieren kann. Mehrere Studien konnten die Spezifität/Sensitivität der thorakalen Sonografie gegenüber der Röntgen-Thoraxübersicht als ebenbürtig, teilweise überlegen, einstufen, insbesondere bei Traumapatienten (Alrajab et al. 2013; Alrajhi et al. 2012). Aus diesen Vorteilen erklärt sich der Einsatz der thorakalen Sonografie zur Fragestellung eines Pneumothorax auf Intensivstation bei traumatologischen oder postinterventionellen Patienten. Nachteilig ist die schlechte Abschätzbarkeit des Pneumothoraxausmaßes, sodass gegebenenfalls bei Nachweis eines Pneumothorax weitere bildgebende Diagnostik notwendig ist.

Die Computertomografie (CT) des Thorax erlaubt genaueste Darstellung von Lungenparenchym und Pleura. Die CT hilft in der Differenzierung zwischen primärem und sekundärem Spontanpneumothorax und ist daher beim Spontanpneumothorax ab dem 45. Lebensjahr indiziert (Abb. 4). Bei Patienten mit PSP im jugendlichen Alter sollte die Indikationsstellung zur CT-Untersuchung aufgrund der Strahlenbelastung mit Zurückhaltung gestellt werden, da für die Indikationsstellung hinsichtlich operativer Maßnahmen beim PSP in der Regel Anamnese und Röntgenbild sowie Patientenwunsch ausreichen. Zur Beurteilung kleiner Pneumothoraces, bullöser Veränderungen und Drainagenfehllagen oder genauerer Darstellung eines Pneumothorax bei bestehendem ausgedehntem Weichteilemphysem bietet die CT weitere Vorteile, ebenso in der Traumatologie zur Darstellung weiterer thorakaler Verletzungen. Während in der Traumatologie die gleichzeitige Kontrastmittelgabe indiziert ist, ist sie beim Spontanpneumothorax obsolet.

Die Punktion von Luft aus dem Pleuraspalt über eine Kanüle kommt nur beim PSP oder bei interventionellem Pneumothorax nach CT-gesteuerter Punktion über die noch liegende Punktionsnadel in Betracht. Da ein Erfolg nur bei nicht nachdringender Luft über die Lunge in den Pleuraspalt zu erwarten ist, wird die Punktion mit Aspiration selten durchgeführt. Bei Erfolglosigkeit ist die Drainagenanlage ergänzend notwendig.

Die Thoraxdrainagenanlage ist die Domäne der Pneumothoraxbehandlung. Ein großer, insbesondere aber ein symptomatischer Pneumothorax bedarf der zügigen Anlage einer Thoraxdrainage. Dies ist in der Regel bei guter Darstellung des Pneumothorax in Seldingertechnik möglich, die offene Drainagenanlage braucht nur selten bei bestehenden Verwachsungen durchgeführt werden. Zu bevorzugende Zugänge sind lateral an der Thoraxwand im 4./5. Interkostalraum in vorderer Axillarlinie oder ventral im 2./3. Interkostalraum in Medioklavikularlinie (Kap. „Thoraxdrainage“). Bei beatmeten Patienten in Rückenlage ist der ventrale Zugang aufgrund der sich im Thorax ventral ansammelnden Luft zu bevorzugen. Beim wachen Patienten kann der laterale Zugang gewählt werden in Seitenlage auf der gesunden Seite. Bei unklaren radiologischen Befunden mit Verdacht auf intrathorakale Verwachsungen, bullösen Veränderungen, ausgeprägtem Weichteilemphysem kann eine vor der Drainagenanlage durchgeführte CT zur Orientierung hilfreich sein. Der Spannungspneumothorax bedarf in der klinischen Notfallsituation ohne weitere radiologische Diagnostik die umgehende Entlastung mit Drainage oder Kanüle (zur Drainagenanlage, Kap. „Thoraxdrainage“). Kleinlumige Drainagen bis 14 Charriere, anzulegen in Seldingertechnik, bieten im Vergleich zu großlumigeren Drainagen den Vorteil weniger Schmerzen, weniger Komplikationen und eine kürzere Hospitalisationsdauer (Iepsen und Ringbaek 2013) zu verursachen. In der Traumatologie werden bei Verdacht auf einen Hämatothorax gerne größere Drainagen bis 28 Charriere verwendet, die dann in der Regel in offener Technik gelegt werden. Von der Anlage von Thoraxdrainagen in Troikartechnik ist bei hohem Verletzungsrisiko benachbarter thorakaler oder abdominaler Organe abzuraten.

Nach anfänglicher Besaugung der Drainage mit -20 cm Wassersäule und bei dann ausgedehnter Lunge kann die weitere Drainagetherapie ohne Sog am Wasserschloss oder auch am Heimlich-Ventil durchgeführt werden. Der klinische Verlauf kann durch Auskultation und Erfassung der täglichen Luftmenge über die Drainage beurteilt werden. Wenn keine Luft über die Drainage austritt, kann diese gezogen werden. Eine Röntgenkontrolle am folgenden Tag sollte die Ausdehnung in der Lunge dokumentieren.

Bei chronisch pleuralen Prozessen mit Pneumothorax kann die Pleura visceralis fibrosiert sein, diese stellt sich dann in der CT des Thorax verdickt dar. In diesen Fällen kann trotz Drainagetherapie die Lunge den thorakalen Raum nur inkomplett einnehmen. Dann muss ein verbliebener Pneumothorax als Therapieergebnis akzeptiert werden, oder invasivere operative Schritte wie die Dekortikation der Pleura visceralis oder eine Thorakoplastik erwogen werden.

Zur Rezidivpropylaxe bei Spontanpneumothorax stehen Pleurodeseverfahren zur Verfügung. Diese können entweder durch Applikation pleurodesierender Substanzen über die liegende Thoraxdrainage oder intraoperativ thorakoskopisch durchgeführt werden (Hallifax et al. 2017). Die Indikation zur Pleurodese über die Drainage wird in erster Linie beim inoperablen sekundären Pneumothorax gestellt oder bei primärem Pneumothorax, wenn der Patient eine indizierte operative Maßnahme ablehnt (Tab. 2).

Als verwendete Substanzen zur Pleurodese sind Eigenblut, Tetracylinderivate und Talkum etabliert. Tab. 2 zeigt die Applikation verschiedener Substanzen über die liegende Thoraxdrainage als Lösung bzw. Suspension (Talkum). Bei Tetracyclinen und Talkum sollte zuvor ein Schmerzmittel i.v. sowie ein Lokalanästhetikum über die Drainage gegeben werden. Während die Pleurodese mit Tetracyclinen und Eigenblut wiederholt werden kann, ist die Gabe von Talkum als einmalige Gabe limitiert. Das in früheren Zeiten gefürchtete ARDS nach Talkum ist bei der heutigen Partikelgröße von >10 mm selten (Maskell et al. 2004). Die Tetracyclinpleurodese zeigt eine höhere Rezidivrate als die Talkumpleurodese (Almind et al. 1989). Aufgrund der starken entzündlichen Reaktion mit in der Folge bestehenden schweren Verwachsungen nach Talkumpleurodese, die einen späteren thoraxchirurgischen Eingriff erschweren könnten, ist die Indikation zur Applikation bei jungen Pneumothoraxpatienten streng zu stellen, ebenso bei Patienten, die gegebenenfalls im späteren Leben zu einer Lungentransplantation anstehen.