Uroonkologie

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Publiziert am: 23.04.2019

Kontinente Harnableitung

Verfasst von: Beat Roth und George Niklaus Thalmann

Während die kontinente Ureterosigmoidostomie oder Harnleiterdickdarmimplantation die älteste Harnableitung überhaupt ist und bereits im 19. Jahrhundert erste Anwendung fand, sind kontinente hetero- oder orthotope Harnableitungen noch relativ jung. Diese werden seit Ende der 70-er Jahre eingesetzt, beginnend mit dem kontinenten, katheterisierbaren, heterotopen Pouch aus welchem sich Mitte der 80-er Jahre der orthotope Blasenersatz weiterentwickelt hat. Die zwischenzeitlich vorliegenden Langzeitergebnisse bestätigen gute funktionelle und onkologische Resultate, wobei jedoch beim heterotopen, katheterisierbaren Pouch eine nicht ganz unerhebliche Reoperationsrate zu verzeichnen ist. Nicht nur deshalb sondern auch aus verschiedenen, meist praktischen, physiologischen und psychologischen Gründen wird der orthotope Blasenersatz weltweit immer häufiger angewendet und gilt v. a. bei jüngeren Patienten als präferierte Harnableitung. In den letzten Jahren hat die Zahl der kontinenten hetero- resp. orthotopen Harnableitungen aus verschiedenen Gründen (zunehmendes Alter der Patienten; roboter-assistierte, rein intrakorporelle Harnableitung) wieder etwas abgenommen.

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Allgemeine Überlegungen
Orthotoper Blasenersatz
Kontinente kutane katheterisierbare Harnableitung

Allgemeine Überlegungen

Der orthotope Blasenersatz (Darmersatzblasen) kommt der natürlichen Harnblase hinsichtlich Speicher- und Entleerungsfunktion am nächsten. Das Körperbild des Patienten bleibt intakt, und eine hohe Lebensqualität sowie der Erhalt der Nierenfunktion sind eine gute Basis für Patientenzufriedenheit. Bei Kontraindikationen für eine orthotope Harnableitung (u. a. onkologische Kontraindikation; präoperative Inkontinenz, insbesondere neurogene Blasenentleerungsstörung) kommt die heterotope Harnableitung alternativ in Frage. Voraussetzungen für eine kontinente (orthotop und heterotop) Harnableitung sind eine sorgfältige Patientenselektion, gute chirurgische Technik der Zystektomie sowie eine einfache chirurgische Technik zur Konstruktion der Harnableitung mit einer niedrigen Komplikationsrate und guten funktionellen Langzeitresultaten. Spezifische Selektionskriterien für einen kontinenten hetero- oder orthotopen Blasenersatz sind nebst medizinischen Kriterien (Übersicht):

die Bereitschaft des Patienten sich exakt an die Instruktionen bezüglich Blasenfunktion zu halten und
die intellektuelle Kapazität, die neue Blase sowie ihre Funktionsweise zu verstehen
bei der heterothopen Harnableitung zudem die Fähigkeit (manuell), das Stoma resp. Den Nippel zu katheterisieren.

Klinische Voraussetzungen für einen orthotopen Blasenersatz

Kontinenz (erhaltene Sphinkterfunktion)
Keine Harnröhrenstrikturen
Kein Nachweis von Urothelkarzinom (ausser Cis) in der distalen Harnröhre, parakollikulär oder bei der Frau am Blasenhals
Gute Nierenfunktion (Serumkreatinin ≤150 mmol/l resp. GFR > 50 ml/min)
Normale Leberfunktion
Gute Darmfunktion (keine ausgedehnten Voroperationen und Resektionen an Dünn- und Dickdarm (Malabsorptionsgefahr); keine chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn; keine ausgedehnte Bestrahlung von Darmabschnitten, die für den Harnblasenersatz verwendet werden sollen)

Sind diese Vorgaben nicht erfüllt, sollten andere Formen der Harnableitung erwogen werden, da nicht die Operation in sich, sondern das postoperative Management der Patienten mit Ersatzblasen den wichtigsten Faktor in Bezug auf gute Langzeitergebnisse darstellt. Voraussetzung hierfür ist ein Team von gut geschultem motiviertem Personal, das die Patienten während des Rests ihres Lebens betreut.

Ebenfalls wichtig für den Erfolg einer kontinenten Harnableitung ist die Bildung eines Reservoirs, das ein großes Volumen bei niedrigem Druck speichern kann mit möglichst wenig Reabsorption von Urinbestanteilen. Ein wichtiges Prinzip ist die Bildung eines kugeligen Reservoirs aus detubularisiertem Darm. Die kugelige Form garantiert ein maximales Flächen-Volumen-Verhältnis

$$ \left(\mathrm{Volumen}=\mathrm{H}\ddot{\mathrm{o}} \mathrm{he}\times {\mathrm{Radius}}^2\right) $$

mit maximalem Volumen bei minimaler reabsorptiver Fläche und minimaler Länge des für ein bestimmtes Volumen verwendeten Darmstücks (Studer et al. 2015; Roehrborn et al. 1987). Die Detubularisierung und kreuzweise Faltung des Darmes zur Ausbildung eines kugeligen Reservoirs verhindert koordinierte Kontraktionen und die Entstehung hoher Druckspitzen (Goodwin et al. 1959; Tasker 1953; Sommerfeld 1964). Die Bildung eines kugeligen Reservoirs führt auch zu einem maximalen Radius, was entsprechend dem Laplace-Gesetz (T=p×Radius³) einen niedrigen Druck am Ende der Füllung gewährleistet.

Orthotoper Blasenersatz

Ileum hat sich über die Jahre als am besten für den orthotopen Blasenersatz geeignet herauskristallisiert und wird weltweit am häufigsten verwendet.

Die meist verbreiteten Techniken sind:

T-Pouch

Der T-Pouch ist eine Weiterentwicklung des Hemi-Kock, beruhend auf einem intussuszeptierten Nippel zur Verhinderung von Reflux (Skinner et al. 1984; Stein et al. 2004; Abb. 1).

W-förmiges Reservoir

Das von Hautmann beschriebene W-förmige Reservoir, mit den Vorteilen der guten Frühkontinenzrate beruhend auf dem großen Reservoirvolumen und seiner Flexibilität mit der Möglichkeit eines zusätzlichen afferenten Schenkels für die Harnleiteranastomose (Hautmann 2001; Hautmann et al. 1987).

Kreuzgefaltetes U-förmiges Reservoir

Die von Studer entwickelte ileale Ersatzblase mit afferentem tubulärem Segment beruht auf der initialen Beschreibung des kreuzgefalteten U-förmigen Reservoirs nach Goodwin et al. (1959) und hat den Vorteil, dass dank dem afferenten Segment die Harnleiter, insbesondere bei bestrahlten Pateinten, stark gekürzt werden können (Studer et al. 1985, 1996a, b, 2006; Abb. 2). Dadurch, dass die Harnleiter mittels afferentem Segment höher abgesetzt werden können, nimmt das Risiko ischämischer Strikturen durch chirurgische Devaskularisierung des Harnleiters ab.

Daneben existieren viele Formvarianten wie u. a. der N-Pouch oder der Padua-Pouch (Pagano et al. 1997).

Patientenselektion

Patientenseitige Faktoren

Letztlich entscheiden klinische Faktoren und der Wunsch des Patienten, was für eine Form der Harnableitung gewählt wird. Voraussetzung ist ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten über Vor- und Nachteile, Risiken und Auswirkungen der verschiedenen Optionen. Die wichtigsten Voraussetzungen von Seiten des Patienten sind der Wunsch nach einem orthotopen Blasenersatz sowie eine realistische Vorstellung der Konsequenzen und die Bereitschaft, diese (wie z. B. den Aufwand zum Erreichen der Kontinenz) auf sich zu nehmen.

Klinische Faktoren

Klinische Voraussetzung (Abschn. 2.1; Übersicht) ist u. a. eine intakte Sphinkterfunktion, um die Kontinenz zu gewährleisten. Daneben darf das onkologische Grundprinzip der Tumorfreiheit auf keinen Fall durch die Entscheidung zur orthotopen Harnableitung kompromittiert werden. Die anfänglichen Bedenken bezüglich urethralem Rezidiv haben sich nicht bewahrheitet;initiale Publikationen berichteten diesbezüglich über eine Rezidivrate von 5–8 %, wobei die Rezidivrate bei Männern eher etwas tiefer als bei Frauen war (Stein et al. 2005; Stenzl et al. 2002; Studer et al. 2006). Bei vielen Patienten handelt es sich um CIS, welches mit topischem BCG (Bacillus Calmette-Guérin) organerhaltend und effektiv behandelt werden kann (Varol et al. 2004). Neuere Langzeitdaten von Patienten mit orthotopem ilealem Blasenersatz nach radikaler Zystektomie zeigen jedoch eine deutlich geringere urethrale Rezidivrate von 2 % (Furrer et al. 2016), was u. a. auf der sorgfältigen Patientenselektion mit pröoperativen Biopsieentnahme aus der prostatischen Harnröhre (beim Mann) resp. dem Blasenhals (bei der Frau) beruht.

Auch das erhöhte Risiko eines Lokalrezidivs (positive Lymphknoten oder lokal fortgeschrittener Tumor), das bei ca. 13 % liegt, gilt heute nicht mehr als Kontraindikation (Stein et al. 2001) für die Durchführung einer orthotopen Harnableitung. Dies unter anderem aufgrund der Tatsache, dass ein großer Teil der Patienten – ca. 60 % mit extravesikalem Tumor und 1/3 der Patienten mit positiven Lymphknoten, 10 Jahre nach Zystektomie ohne Tumornachweis leben. Die Funktion der Ersatzblase scheint durch ein Lokalrezidiv nicht oder nur in seltenen Fällen beeinträchtigt zu werden (Hautmann und Simon 1999; Tefilli et al. 1999).

Auch nach vorangegangener Radiotherapie des kleinen Beckens kann ein orthotoper Blasenersatz erwogen werden mit guten funktionellen Ergebnissen und vertretbaren Komplikationsraten. Dies ist jedoch eine anspruchsvolle Chirurgie, die technische Expertise, eine gute präoperative Abklärung (u. a. Sphinkterfunktion) und ein gutes intraoperatives Urteilsvermögen voraussetzt (Bochner et al. 1998; Gheiler et al. 1997).

Eine kritische Evaluation der Nierenfunktion ist unumgänglich bei allen Patienten mit vorgesehener Harnableitung. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und prolongierter Kontaktzeit von Urin mit Darmoberfläche ist die metabolische Azidose von Relevanz. Ein Serumkreatinin > 200 μmol/l gilt als absolute Kontraindikation, bei einem Serumkreatinin >150 μmol/l muss mit einer lebenslangen Substitution mit Natriumbikarbonat gerechnet werden und es besteht eine erhöhte Gefahr für eine akute metabolische Entgleisung. Bei Patienten mit erhöhtem Serumkreatinin aufgrund einer Obstruktion des oberen Harntraktes sollte dieser zuerst mittels perkutaner Nephrostomie (eine Doppel-J Einlage resp. retrograde Manipulation sollte vermieden werden aufgrund der potenziellen Gefahr einer Tumoraussaat in den oberen Harntrakt [Kiss et al. 2017]) desobstruiert werden. Dies erlaubt eine Erholung der Nierenfunktion, und die Funktion kann reevaluiert werden vor einer definitiven Entscheidung über die Art der Harnableitung.

Eine schwer eingeschränkte Leberfunktion ist ebenfalls eine absolute Kontraindikation für eine kontinente Harnableitung aufgrund metabolischer Störungen (Ammoniakmetabolismus, akzentuiert bei Ersatzblaseninfekt mit Ammoniak produzierenden Bakterien [Studer et al. 2015]). Bei Patienten mit chronischer Darmerkrankungen muss eine kontinente Harnableitung sorgfältig erwogen werden, insbesondere bei entzündlichen Darmerkrankungen und der Möglichkeit wiederholter Darmresektionen im Verlauf ist ein Ileum-Conduit die bessere Lösung. Dies auch, da die entzündliche Aktivität innerhalb des ausgeschalteten und für die Harnableitung verwendeten Dünndarmstückes nicht abzuschätzen ist und potenziell Komplikationen verursachen kann.

Alter und Adipositas gelten nicht als Kontraindikationen. Das Alter allein sollte kein Ausschlusskriterium sein für eine orthotope Harnableitung, da gute Kontinenzraten erzielt werden können (Wuethrich et al. 2016). Die Zeitdauer, bis der Patient kontinent ist, kann jedoch etwas länger sein als bei jüngeren Patienten, möglicherweise aufgrund eines schwächeren Rhabdosphinkters (Kessler et al. 2005). Auch Adipositas sollte kein Grund sein, auf eine kontinente Harnableitung zu verzichten. Zum einen kann die Versorgung eines Urostomas schwierig sein, zum anderen die Katheterisierung eines kontinenten Reservoirs durch eine dicke Bauchdecke eine Herausforderung darstellen, sodass eine orthotope Harnableitung bei diesen Patienten häufig zu favorisieren ist.

In jedem Fall müssen Vor- und Nachteile der verschiedenen Optionen individuell erwogen werden, um die bestmögliche Lösung für jeden einzelnen Patienten zu finden.

Kontinenz

Die Kontinenz nach orthotoper Ersatzblase hängt sowohl von Merkmalen des Reservoirs (funktionelle Kapazität, Druck, Wandspannung) wie auch des Auslasses (Erhalt der urethralen Länge, kein Knicken des Auslasses mit Restharnbildung) ab. Alter und versuchte Nervenschonung sind weitere wichtige Faktoren (Kessler et al. 2004; Turner et al. 1997). Der Sphinktermechanismus muss in der Lage sein, während der Füllungsphase den Druck höher zu halten als den Füllungsdruck des Reservoirs. Hierzu scheinen 2 Faktoren von besonderer Wichtigkeit zu sein:

zum einen der Erhalt der autonomen Nerven sowie ihrer Blutversorgung und
der Erhalt der urethralen Länge.

Kontinenz tagsüber wird in bis zu > 90 % der Fälle erreicht, wobei die beste Kontinenz (tags wie nachts) nach 12–24 Monaten postoperativ erreicht wird (Furrer et al. 2016). Die Kontinenz ist signifikant höher bei Patienten mit versuchter Nervenschonung, weshalb eine möglichst nervenerhaltende Zystektomie bei geplanter orthotoper Harnableitung wichtig scheint (Furrer et al. 2018). Zudem haben jüngere Patienten (<65 Jahre) eine bessere Kontinenzrate als ältere Patienten (Kessler et al. 2004). Bei den jüngeren Patienten wurde Kontinenz tagsüber rascher erzielt. Wie zu erwarten, dauerte es länger, Kontinenz nachts zu erzielen, und die Kontinenzrate ist nachts etwas tiefer, v.a. im Langzeitverlauf (>60 Monate postoperativ; Furrer et al. 2016). Verschiedene Faktoren tragen zu dieser Beobachtung bei. Ein wichtiger Faktor ist der fehlende neurologische Feedback, sodass Patienten nachts nicht aufwachen, um die Blase zu entleeren. Aus diesem Grunde werden die Patienten bereits präoperativ darauf hingewiesen, ein- bis zweimal nachts den Wecker zu stellen, um die Ersatzblase zu entleeren (Studer et al. 2015), da es ansonsten zu einer Überfüllung des Resevoirs kommt, verbunden mit einem Druckanstieg, welcher den Verschlussdruck der Harnröhre übersteigt und somit zu einer Überlaufinkontinenz führt. Weitere Faktoren sind die erhöhte nächtliche Diurese bedingt durch eine Verschiebung von Wasser vom Intravasalraum in Richtung des konzentrierten Urins in der Ersatzblase, der verminderte nächtliche Ruhetonus des Schließmuskels sowie der Verlust des Detrusor-Sphinkter-Reflexes.

Eine neu aufgetretene Inkontinenz oder Verschlechterung der Kontinenz legt den Verdacht auf einen Harnwegsinfekt nahe, der aktiv gesucht und behandelt werden muss. Entgegen der oft geäusserten Meinung ist der Urin einer ilealen Ersatzblase sauber.

Entleerungsstörungen

Entleerungsstörungen der ilealen Ersatzblase, die einen intermittierenden Selbstkatheterismus erfordern, können ebenfalls auftreten. Bei Frauen wird dieses Problem wesentlich häufiger beobachtet (bis zu 50 %) als bei Männern (2–10 %). Warum Frauen so viel häufiger betroffen sind, bleibt unklar. Faktoren, die möglicherweise dazu beitragen, sind das Auftreten eines Deszensus der vorderen Vaginalwand (Pouchozele) sowie eine denervierte proximale Harnröhre mit Knickbildung. In jedem Fall sollten eine mechanische Obstruktion durch eine Schleimhautfalte, Restadenomgewebe der Prostata, Anastomosen- oder Urethrastriktur sowie eine abdominale Hernie, die bei der Entleerung eine adäquate Druckübertragung verhindert, ausgeschlossen werden (Studer et al. 2015; Thurairaja und Studer 2008).

Postoperative Betreuung

Ziel der postoperativen Betreuung ist es, das Auftreten von Komplikationen zu vermindern und den Patienten im Umgang mit seiner „neuen“ Blase zu schulen (Varol et al. 2004). Nach Entfernung des Blasenkatheters wird der Patient angeleitet, alle 2 Stunden tagsüber und alle 3 Stunden während der Nacht die Neoblase zu entleeren. Die Intervalle werden sukzessive erhöht, bis 4 Stunden und eine Zielkapazität von 4-5dl erreicht sind.

Die Patienten werden durch speziell ausgebildetes Personal im Beckenbodentraining instruiert und angeleitet, diese Übungen regelmäßig durchzuführen. Sie müssen auch lernen, die Ersatzblase richtig zu entleeren durch Entspannen des Beckenbodens gefolgt von einem leichten Pressen mit der Bauchmuskulatur. Dies kann unterstützt werden durch leichtes Drücken auf der Bauchdecke mit beiden Händen und durch Nach-vorn-beugen. Nur in seltenen Fall einer Entleerungsstörung müssen Patienten im intermittierenden Selbstkatheterismus geschult werden (Studer et al. 2015).

Wichtig ist eine regelmäßige Langzeitkontrolle für alle Patienten, um eine optimale Funktion des Reservoirs zu erzielen und zu erhalten sowie um Komplikationen zu verhindern. Die meisten Experten sind sich einig, dass optimale Resultate am ehesten in Zentren mit hoher Zahl an Eingriffen und durch Operateure mit großer Erfahrung und spezifischem Wissen auf diesem Gebiet erzielt werden (Hautmann et al. 2013).

Spezifische Komplikationen der orthotopen Harnableitung

Die häufigsten Komplikationen der orthotopen Ersatzblase wie metabolische Störungen, Nierenfunktionsstörungen, Harnwegsinfektionen und Inkontinenz wurden bereits im Vorfeld (s. oben) diskutiert. Wichtig gesondert zu erwähnen sind die Schleimbildung und die Ruptur des Reservoirs.

Schleimbildung

Vor allem in der frühen postoperativen Phase ist eine Schleimbildung ausgeprägt und eine Verstopfung/Blockierung des Dauerkatheters sollte durch regelmässiges Spülen des Reservoirs vermieden werden. Im weiteren Verlauf wird eine vermehrte Schleimansammlung bei Ersatzblaseninfekt oder generell Harnwegsinfektion beobachtet, was einerseits durch eine Entleerungsstörung mit Restharnbildung bedingt, aber auch ursächlich für diese sein kann. Eine resistenzgerechte antibiotische Therapie ggf. mit kurzzeitiger Katheterableitung löst das Problem meist (Zehnder et al. 2009). Schleimbildung im Langzeitverlauf ohne Ursache wie Ersatzblasenentleerungsstörung oder Ersatzblaseninfekt ist selten und bedarf nur im Ausnahmefall einer periodischen Ersatzblasenspülung mittels Katheter (Abol-Enein und Ghoneim 2001; Hautmann et al. 1999; Zehnder et al. 2009). In dieser Situation kann auch eine medikamentöse Behandlung mit N-Acetylcystein oder Harnstoff versucht werden.

Ruptur des Reservoirs

Berichte über Rupturen von orthotopen Ersatzblasen sind eher selten (Mansson et al. 1997; Nippgen et al. 2001). Die Ursache der Perforation oder Ruptur ist am ehesten die akute oder chronische Überdehnung. Gemäß dem Gesetz von Laplace nimmt trotz gleichbleibendem Druck die Wandspannung bei zunehmendem Radius zu, d. h. bei großen Volumina ist die Wandspannung höher bei gegebenem Reservoirdruck. Bei einem Reservoir, das aus Darmsegmenten aufgebaut ist, können Schwachstellen wie Nahtreihen oder Areale mit suboptimaler Gefäßversorgung, möglicherweise als Folge des erhöhten Drucks, nachgeben. Im Falle der orthotopen Ersatzblase dient bei übermäßiger Füllung die Harnröhre als Überlaufventil, und eine Inkontinenz tritt auf. In gewissen Situationen kann dieser Mechanismus versagen, und ein Bericht einer Ruptur im Fall einer orthotopen ilealen Ersatzblase führte die Obstruktion auf einen Schleimpfropfen im Blasenausgang zurück (Haupt et al. 1990). Etwas häufiger treten Rupturen bei kontinenten katheterisierbaren Reservoirs auf. Hier ist bei kompletter Kontinenz kein Überlaufventil vorhanden. Insgesamt ist die Häufigkeit von Pouch-/Neoblasenrupturen bei erfahrenem Betreuungsteam sowie guter Patientenselektion und -schulung jedoch sehr selten (Furrer et al. 2016). Ein konservativer Therapieversuch mit Dauerkatheter ist möglich bei kleinem Kontrastmittelextravasat (Parsons und Schoenberg 2001). Bei septischen, nicht kontrollierbaren Schmerzen oder persistierendem akutem Abdomen ist eine operative Revision notwendig (Mansson et al. 1997).

Kontinente kutane katheterisierbare Harnableitung

Kontinente kutane Harnableitungen (heterotop) sind die am seltensten verwendete Form der Harnableitung, teilweise aufgrund der anspruchsvollen Chirurgie und der eher hohen Komplikationsrate.

Indikationen

Die Hauptindikationen für eine kontinente kutane Harnableitung sind ein fehlender,geschädigter oder funktionsgestörter (u. a. neurogen) Sphinktermechanismus sowie die onkologische Kontraindikation während der Zystektomie, den Sphinkter komplett zu erhalten.. Bei Frauen kann ein weiterer Grund sein, dass der transurethrale intermittierende Selbstkatheterismus, welcher bei orthotoper Ersatzblase in bis zu 50 % vorkommt, abgelehnt wird (u. a. wegen Schmerzen) oder technisch unmöglich ist und somit der einfachere Katheterismus eines Nabelstomas bevorzugt wird.

Patientenselektion

Eine wichtige Voraussetzung ist die Fähigkeit des Patienten, sich selber zu versorgen und den Katheterismus selbstständig durchzuführen. Im Falle einer progressiv verlaufenden Erkrankung und der Aussicht, auf fremde Hilfe angewiesen zu sein, muss eine kontinente kutane Harnableitung sorgfältig erwogen werden, da die Fremdbetreuung sehr aufwendig ist.

Wie bei der orthotopen Ersatzblase braucht es eine intakte Nieren- und Leberfunktion. Auch die Darmfunktion sollte sorgfältig evaluiert werden.

Voraussetzungen für gute Ergebnisse sind wiederum

eine einwandfreie chirurgische Technik mit möglichst wenig Komplikationen,
der Schutz des oberen Harntaktes und
Kontinenz.

Methoden

Es sind unzählige Methoden beschrieben worden, viele davon sind wieder verschwunden, und alle aufzuzählen, würde dieses Kapitel überschreiten. Wichtig für eine gute Funktion sind wieder ein detubularisiertes Niederdruckreservoir mit genügendem Volumen und ein kontinenter Auslass, was die größte Herausforderung darstellt (Ardelt et al. 2012).

Die am häufigsten verwendeten Formen sind:

Mainz Pouch I (ileozökales Reservoir),
Indiana Pouch (zökoileales Reservoir),
Ileumreservoirs, z. B. der T-Pouch (Stein et al. 2004) oder das von Abol-Enein und Ghoneim (1999) beschriebene kontinente kutane Ileumreservoir, bei dem die Ileozökalklappe erhalten bleibt.

Der Auslass kann entweder im Unterbauch oder im Bauchnabel angelegt werden. Letzteres ist kosmetisch am besten. Zudem fällt im Nabelbereich auch bei adipösen Patienten die Fettschicht weg, sodass ein langer Tunnel mit der Gefahr der Abknickung vermieden werden kann.

Kontinenzmechanismen

Flap-valve Prinzip

Das Prinzip beruht auf der Kompression einer röhrenförmigen Struktur bei zunehmender Füllung des Reservoirs. Die Nutzung des Appendix als kontinentem Auslass wurde von Verhoogen und de Graeuwe bereits 1908 beschrieben und von Mitrofanoff popularisiert (Verhoogen und De Graeuwe 1908; Mitrofanoff 1980). Die Technik, die durch Riedmiller et al. auf das kontinente Reservoir übertragen wurde, ist einfach und weist die Vorteile einer guten Katheterisierbarkeit und Kontinenzrate auf. Nachteile sind, dass der Appendix nicht überall vorhanden ist, zu kurz ist oder dass der Mesostiel nicht von ausreichender Länge ist. Appendixnekrosen werden selten beobachtet, aber Stenosen und erschwerter Katheterismus treten in ca. 20 % auf (Gowda et al. 2008). Ein weiterer Vorteil ist die Versatilität dieser Technik, welche es erlaubt, anstelle von Appendix Ileum zu verwenden, ggf. auch versuchsweise andere röhrenförmige Gewebe wie Tube. Allerdings wurden mit letzterer erhöhte Raten von Strikturen beschrieben.

Entsprechend der Yang-Monti-Technik kann ein Neoappendix aus Ileum gefertigt werden (Monti et al. 1997; Yang 1993). Hierbei wird ein ca 2 cm langes Stück Ileum längs eröffnet und in der anderen Richtung wieder geschlossen, sodass die Schleimhautfalten parallel zur Katheterisierungsrichtung verlaufen.

Bei Reservoirs aus dem rechten Kolon können das terminale Ileum und die Ileozökalklappe als Kontinenzmechanismus verwendet werden. Bei dieser ebenfalls recht einfachen Technik wird das terminale Ileum verjüngt und eingebettet. Nachteil ist, dass die Schleimhautfalten quer zur Katheterisierungsrichtung verlaufen, was das größere Risiko einer Via falsa birgt.

Invaginationsnippel

Bei dieser Technik beruht die Kontinenz wiederum auf Druckübertragung des Reservoirs auf eine röhrenförmige Struktur, meist invaginiertes Ileum, welches ins Reservoir hineinragt. Das Prinzip wurde von Nils Kock zur klinischen Anwendung gebracht (Kock et al. 1982). Hauptproblem dieser Technik war das Nippelgleiten. Erst mit der Entwicklung von Staplern und besseren Nahtmaterialien wurde der invaginierte Nippel etwas beliebter. Diese Technik ist jedoch sehr anspruchsvoll und mit einer relativ hohen Komplikationsrate behaftet. Insgesamt hat der Kock-Pouch nie eine weitreichende klinische Akzeptanz erzielt, sodass diese Technik weitgehend verlassen wurde.

Spezifische Komplikationen kontinenter kutaner Harnableitungen

Stomastenosen

Stomastenosen sind ein Schwachpunkt aller Kontinenzmechanismen.

Am häufigsten (ca. 20 %) treten Stomastenosen bei der Mitrofanoff- oder Yang-Monti-Technik auf (Gowda et al. 2008; Ardelt et al. 2012). Der Implantationsort (Unterbauch oder Umbilikus) scheint die Stomastenosenrate nicht zu beeinflussen, ebensowenig wie der Reservoirtyp oder Adipositas. Stenosen auf Hautniveau können in der Regel mittels Dilatation oder Inzision einfach behoben werden, eine ischämische Stenose benötigt meist eine offene Revision.

Infektionen und Steinbildung

Asymptomatische Bakteriurie ist eine häufige Beobachtung bei ungefähr 80 % der Patienten mit kontinenter kutaner Harnableitung (Wullt et al. 2004a, b). Die häufig nachgewiesene gemischte Flora (grampositive Keime und Aerobier) weist auf eine Kontamination hin (Birkhäuser et al. 2011). Die Bakteriurie ist meist asymptomatisch, außer es tritt eine aszendierende Pyelonephritis oder Steinbildung auf. Die wichtigsten begünstigenden Faktoren der Steinbildung sind eine chronische Bakteriurie, unvollständige Entleerung, Schleimbildung und Fremdkörper (z. B. Staplermaterial). Zur Verminderung von Schleimansammlung und Harnwegsinfekten wird regelmäßiges Spülen des Reservoirs mit Leitungswasser empfohlen (Birkhäuser et al. 2011). Steine im Reservoir können meist endoskopisch behandelt werden, müssen aber in toto entfernt werden, da kleinste Fragmente Nidus für neue Konkremente bilden.

Inkontinenz

Die publizierten Inkontinenzraten liegen zwischen 0 und 29 % (Ardelt et al. 2012). Ursächlich für die Inkontinenz können eine Devagination oder Eversion des Nippels sowie ein Nippelgleiten sein. In seltenen Fällen können Fisteln zwischen Haut und Nippel entstehen. In der Regel bedarf die Korrektur der Inkontinenz einer operativen Revision.

Viele dieser Komplikationen können vermieden werden, indem ein Knicken („kinking“) des katheterisierbaren Kanals vermieden wird. Dazu sollte eine spannungsfreie Anastomose zwischen Haut und Schleimhaut angelegt werden und der Kontinenzmechanismus durch Fixation, z. B. an die Bauchdecke, stabilisiert werden (Farnham und Cookson 2004).

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Kontinente Harnableitung

Allgemeine Überlegungen

Orthotoper Blasenersatz

Patientenselektion

Kontinenz

Entleerungsstörungen

Postoperative Betreuung

Spezifische Komplikationen der orthotopen Harnableitung

Kontinente kutane katheterisierbare Harnableitung

Indikationen

Patientenselektion

Methoden

Kontinenzmechanismen

Spezifische Komplikationen kontinenter kutaner Harnableitungen