Adipositas

Adipositas ist durch eine übermäßige Expansion der Körperfettmasse charakterisiert, die mit einer Beeinträchtigung zahlreicher Körperfunktionen und einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko einhergeht (WHO 2000). Die Definition und Klassifizierung erfolgt mit Hilfe des „Body Mass Index“ (BMI) als indirektem Maß der Körperfettmasse, der sich als Quotient aus Körpergewicht in kg und der Körpergröße in Metern im Quadrat errechnet. Ab einem BMI von 30 kg/m² wird von Adipositas gesprochen. Ab einem BMI von 40 kg/m² liegt eine extreme Adipositas vor (Tab. 1).

Adipositas resultiert aus einer meist jahrelang chronisch positiven Energiebilanz, der entweder eine übermäßige Energiezufuhr und/oder eine Verringerung des Energieverbrauchs infolge von Bewegungsmangel zugrunde liegt. Daneben gibt es eine starke genetische Komponente, die bislang nur teilweise verstanden wird.

Die weltweite Zunahme der Adipositas hängt eng mit Veränderungen im Lebensstil zusammen. Folgende Faktoren erhöhen das Adipositasrisiko:

Die moderne „westliche“ Kost weist eine 2- bis 3fach höhere „Energiedichte“ auf als die Ernährung unserer Vorfahren (Prentice und Jebb 2003). Das ist vor allem ein Ergebnis der modernen Lebensmittelproduktion mit einem stetig wachsenden Sortiment von „Convenience“- und Fastfood-Produkten, die meist fett- und zuckerreich und arm an Ballaststoffen sind und damit eine hohe Energiedichte besitzen. Da die Sättigung stark von der Magendehnung abhängt, wird bei bevorzugtem Verzehr solcher Produkte eine überkalorische Energieaufnahme begünstigt. Ein weiteres neues Phänomen ist, dass die mittleren Portionsgrößen vor allem bei „Convenience“- und Fastfood-Produkten kontinuierlich zugenommen haben und damit zu höherem Verzehr verführen. Viele Menschen haben heute keine festen Esszeiten mehr, sondern essen bei Gelegenheit oder spontan, was eine Kontrolle der Energiezufuhr erschwert und meist einen hohen Verzehr ungünstiger Fastfood-Produkte bedeutet (sog. „Snacking“). Bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen spielt der hohe Konsum zuckerhaltiger Getränke eine wichtige Rolle.

Auch Erziehung, Bildung, Wohnverhältnisse und andere sozioökonomische Einflüsse spielen eine bedeutsame Rolle, sodass es sich hierbei um ein gesamtgesellschaftliches Problem handelt. Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status haben ein deutlich höheres Adipositasrisiko als Menschen mit akademischer Bildung und hohem Haushaltseinkommen.

Nach neueren bevölkerungsbasierten Studien in Deutschland, zuletzt der DEGS1-Studie, waren im Jahr 2010 67,1 % der Männer im Alter zwischen 18 und 79 Jahren übergewichtig (BMI ≥25) und 23,3 % mit einem BMI ≥30 adipös. Bei den Frauen lagen die entsprechenden Raten bei 53,0 % bzw. 23,9 %. Jeder dritte erwachsene Deutsche entwickelt im Laufe seines Lebens eine Adipositas (Abb. 1). In den letzten Jahren wurde eine Zunahme v. a. bei jungen Erwachsenen, insbesondere auch bei Frauen im gebärfähigen Alter, beobachtet. Ein starker Anstieg fand sich in der Altersgruppe zwischen 70 und 80 Jahren. Bei zwei Drittel der Betroffenen entwickelte sich die Adipositas erst im Erwachsenenalter.

Adipositas gilt als wichtiger Risikofaktor für eine Vielzahl von Gesundheitsstörungen. Legt man konservative Schätzungen der WHO zugrunde, ist Adipositas für wenigstens 44 % aller Diabetesfälle, 23 % aller Fälle von koronarer Herzkrankheit und 7–41 % aller Fälle von Krebserkrankungen verantwortlich. Darüber hinaus ist Adipositas ein wesentlicher Risikofaktor für Erkrankungen des Bewegungsapparats (z. B. Cox- und Gonarthrose), Gallensteinleiden, Fettleber, Gicht, Fettstoffwechselstörungen, Hypertonie, Herzinsuffizienz sowie neurodegenerative Erkrankungen einschließlich Demenz. Daraus ergeben sich für Deutschland jährliche Kosten durch Adipositas-assoziierte Krankheiten in Höhe von ca. 15–20 Mrd. € (Knoll und Hauner 2008).

Die klinischen Symptome der Adipositas sind vielfältig und hängen vom Schweregrad, den Begleiterkrankungen und dem Alter der Personen ab. Sie reichen von subjektiven Beschwerden wie belastungsabhängiger Dyspnoe, über häufige Rückenschmerzen bis zu Varikosis.

Tabelle 2 fasst notwendige und fakultative diagnostische Maßnahmen zusammen, die zur Erfassung des individuellen Adipositasrisikos sinnvoll sind.

Besonderer Wert ist auf die Erfassung von Ernährung und Bewegung zu legen. Das Ernährungsmuster wird üblicherweise mit einem freien Protokoll oder einem strukturierten Fragebogen erfaßt, die Bewegungsaktivität mit Hilfe von Fragebögen oder einem Schrittzähler.

Seltene sekundäre Adipositasformen (1–5 %) müssen ggfs. ausgeschlossen werden. Bei rund 5 % aller adipösen Menschen liegt eine latente, subklinische Hypothyreose vor, die durch eine TSH-Bestimmung abzuklären ist. Viele Medikamente wie z. B. atypische Neuroleptika (z. B. Clozapin, Olanzapin), Betablocker oder Antidiabetika (Insulin, Sulfonylharnstoffe, Pioglitazon) können das Gewicht erhöhen, meist handelt es sich aber nur um wenige Kilogramm.

Bei den differenzialdiagnostischen Überlegungen ist außerdem auf Hinweise für ein Binge-Eating-Syndrom oder Bulimie zu achten. Dies ist mittels gezielter Anamnese möglich. Ferner sollte das psychosoziale Umfeld beachtet werden, da dessen Einbindung in die Behandlung wünschenswert ist.

Der BMI reicht als alleiniges Kriterium zur Indikationsstellung für gewichtssenkende Maßnahmen nicht aus und muss um eine Abschätzung des Gesamtrisikos erweitert werden. Ein wichtiger Parameter ist dabei die Messung des Taillenumfangs als Maß für das Fettverteilungsmuster. Ein Taillenumfang >94 cm bzw. >102 cm beim Mann sowie >80 cm bzw. >88 cm bei der Frau ist mit einem mäßig bzw. deutlich erhöhten Risiko (relatives Risiko 2–4) für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen assoziiert. Daneben ist stets nach weiteren Risikofaktoren/Begleiterkrankungen wie Dyslipoproteinämie, Typ-2-Diabetes oder Hypertonie zu fahnden.

Eine Indikation für eine Gewichtsreduktion besteht

Kontraindikationen für eine Gewichtsreduktion sind v. a. Schwangerschaft und Stillzeit, Essstörungen, schwere Allgemeinerkrankungen und psychiatrische Erkrankungen DAG-Leitlinie (2014).

Die Behandlungsziele müssen stets individuell in Abstimmung mit dem Patienten festgelegt werden. Bei unkomplizierter Adipositas wird meist eine Gewichtssenkung in der Größenordnung von 5–10 % mit anschließender Gewichtsstabilisierung angestrebt. Bei hohem Ausgangsgewicht und hohem Gesamtrisiko kann eine stärkere Gewichtssenkung indiziert sein. Bei der Bewertung des Behandlungserfolgs ist die Besserung von Begleiterkrankungen/Risikofaktoren von größerer Bedeutung als die Gewichtssenkung. Aus Sicht des Patienten hat die Verbesserung der subjektiven Lebensqualität einen hohen Stellenwert.

Da jede Adipositastherapie einen hohen Aufwand für alle Beteiligten bedeutet und langfristig angelegt sein sollte, ist auf eine hohe Eigenmotivation des Patienten zu achten. Er muss in die Lage versetzt werden, das Behandlungsprogramm im Alltag umzusetzen („Empowerment“) und benötigt dafür eine Schulung über Lebensmittel und deren Zubereitung, Bewegung und Verhaltenskontrolle. Das Therapieprogramm muss auf die Lebenssituation des Patienten zugeschnitten sein.

Die therapeutischen Optionen umfassen Ernährungsumstellung, Verhaltensmodifikation, Bewegungstherapie, Medikamente und – bei extremer Adipositas – chirurgische Maßnahmen. Dabei ist ein multimodales und interdisziplinäres, auf den Einzelfall angepasstes Therapiekonzept wünschenswert.

Die Standardtherapie besteht in einer Kombination aus mäßig hypokalorischer Kost, Bewegungssteigerung und Verhaltensmodifikation. Wird damit das Behandlungsziel von meist 5–10 % Gewichtsverlust nicht innerhalb von 3–6 Monaten erreicht, ist eine Intensivierung der Therapie zu erwägen, z. B. in Form einer stärkeren Einschränkung der Energiezufuhr durch Mahlzeitenersatz oder eine kurzzeitige sehr niedrig-kalorische Kost. Auch bei extremer Adipositas (BMI ≥40) ist dieses Vorgehen sinnvoll, bevor eine Entscheidung über die Durchführung einer bariatrischen Intervention getroffen wird.

Ziel der Ernährungstherapie ist die Verringerung der Energiezufuhr, um damit eine negative Energiebilanz zu erreichen. Die Energieeinsparung sollte möglichst unter Erhalt der Sättigung stattfinden, damit ein langfristiger Erfolg möglich ist. Die Zusammensetzung der Makronährstoffe (Kohlenhydrate, Fette, Eiweiß) ist dabei von untergeordneter Bedeutung (Sacks et al. 2009). Dieses Ziel läßt sich am besten durch eine Bevorzugung fettärmerer Lebensmittel und Erhöhung des Anteils pflanzlicher Lebensmittel mit hohem Ballaststoffanteil erreichen. Auch eine Erhöhung des Eiweißanteils der Kost kann wegen des guten Sättigungseffekts einen Beitrag leisten.

Menschen mit Gewichtsproblemen sollte empfohlen werden, feste Essenszeiten einzuhalten, auf Snacks zwischendurch zu verzichten und auf angemessene Portionsgrößen zu achten. Durch geschickte Lebensmittelauswahl, energieärmere Zubereitung und Erhöhung des Obst- und Gemüseverzehrs lässt sich eine Energieeinsparung von 500–800 kcal pro Tag im Vergleich zur üblichen Alltagskost auch ohne Einschränkung der Essensmengen und damit Erhalt eines guten Sättigungsgefühls erreichen.

Die einfachste Maßnahme zur Gewichtssenkung ist die alleinige Begrenzung der Fettzufuhr auf ca. 60 g statt der üblichen 80–130 g täglich. Dieses einfache Konzept hat den großen Vorteil, dass es vom Anwender lediglich die Beachtung der Fettmengen verlangt. Damit ist eine durchschnittliche Gewichtssenkung um 3–5 kg zu erwarten. Die Gewichtsabnahme ist umso größer, je höher das Ausgangsgewicht ist. Diese Strategie eignet sich besonders zur Primärprävention der Adipositas, zur Gewichtsreduzierung bei Übergewicht sowie zur Gewichtsstabilisierung nach Gewichtsabnahme.

Regelmäßige körperliche Aktivität steigert nicht nur den Energieverbrauch, sondern hat viele andere günstige Auswirkungen auf den Organismus. Daher sollte jeder adipöse Patient zur Steigerung seiner körperlichen Aktivität ermutigt werden. Der zusätzliche Energieverbrauch hängt dabei von der Dauer und Intensität der körperlichen Bewegung ab. Üblicherweise wird eine zusätzliche körperliche Bewegung von wenigstens 3- bis 5-mal 30 min pro Woche empfohlen. Regelmäßige körperliche Bewegung hat zudem den Vorteil, dass der diätetisch bedingte Verlust an fettfreier Körpermasse, insbesondere an Muskelmasse, und damit der Rückgang des Ruheenergieverbrauches begrenzt wird. Damit lassen sich die Langzeitergebnisse deutlich verbessern.

Die Art der körperlichen Bewegung ist zweitrangig, sollte aber den Neigungen und Möglichkeiten des adipösen Patienten entsprechen. Ausdauersportarten sind meist günstiger als Kraftsportarten. Da die meisten adipösen Patienten untrainiert sind, sollte erst nach ärztlicher Untersuchung mit einem muskulären Belastungstraining niedriger Intensität begonnen werden. Die Belastungsintensität kann dann schrittweise gesteigert werden, eine Überbeanspruchung ist wegen des erhöhten Verletzungsrisikos unbedingt zu meiden. Von gleichwertiger Bedeutung ist die konsequente Steigerung der Alltagsaktivität.

Methoden der Lern- und Verhaltenspsychologie können einen wichtigen Beitrag leisten, um die Einübung eines angemessenen Essverhaltens und Lebensstils zu fördern. Dazu müssen zunächst die Essgewohnheiten analysiert und Auslöser für Nahrungsaufnahme erkannt werden. Ungünstige Verhaltensmuster sollten in Absprache mit dem Patienten verändert werden. Wichtig ist dabei, die Nahrungsaufnahme von externen Auslösern abzukoppeln und bestimmte Regeln für Einkauf und Mahlzeiten gemeinsam festzulegen. Solche Programme sind in Gruppen erfolgreicher als bei Einzelberatung, erfordern aber in jedem Fall Erfahrung und Einfühlungsvermögen.

In Deutschland werden mehrere gut evaluierte Gewichtsreduktionsprogramme angeboten, die in der Regel Ernährungstherapie mit Bewegungssteigerung und Verhaltensmodifikation kombinieren. Diese Programme sind unterschiedlich intensiv und aufwendig und wenden sich an unterschiedliche Zielgruppen (Tab. 3).

Bei Patienten mit Adipositas Grad III (BMI ≥40) oder Grad II (BMI ≥35) und zusätzlichen Komorbiditäten wie z. B. Typ-2-Diabetes kommt bei Scheitern konservativer Therapiebemühungen auch eine chirurgische Intervention in einer spezialisierten Einrichtung in Frage. Die Patientenauswahl muss sehr sorgfältig erfolgen und ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis wahrscheinlich sein DAG und Viszeralchirurgie (2010).

Derzeit sind „Sleeve Gastrectomy“ („Schlauchmagen“) und der Magen-Bypass die beiden am häufigsten angewandten laparoskopischen Verfahren. Diese Techniken sind bei komplikationsfreiem Verlauf außerordentlich effektiv, allerdings hängen die Ergebnisse entscheidend von der Auswahl der Patienten, der Expertise des Chirurgenteams und der Qualität der Nachsorge ab. In Deutschland gibt es nahezu flächendeckend zertifizierte chirurgische Adipositaszentren, die sich auf die interdisziplinäre Betreuung extrem adipöser Patienten spezialisiert haben.

Die drastische Gewichtsabnahme nach erfolgreicher bariatrischer Chirurgie führt zur raschen und eindrucksvollen Besserung aller Komorbiditäten, extrem adipöse Menschen mit Diabetes profitieren dabei besonders. Die kürzlich publizierte SOS-Studie zeigte erstmals, dass die chirurgischen Therapieverfahren eine Senkung der erhöhten Mortalität und damit eine Verlängerung der Lebenserwartung ermöglichen (Sjöström 2013).

Die Langzeitergebnisse der Adipositastherapie hängen entscheidend vom langfristigen Betreuungskonzept ab. Dies gelingt nur, wenn die Energiezufuhr dauerhaft verringert wird, ansonsten ist ein Wiederanstieg des Körpergewichts unvermeidlich. Die bisherigen Langzeitergebnisse der Adipositastherapie sind mit Ausnahme der bariatrischen Chirurgie unbefriedigend. Unter der konservativen Therapie kommt es bei der Mehrzahl der Patienten zu einem Wiederanstieg des Körpergewichts, was am ehesten auf die allgemein adipogenen Lebensbedingungen zurückzuführen ist. Prädiktoren für einen guten Langzeiterfolg sind eine fettarme Kost, regelmäßige körperliche Bewegung, hohe Eigenverantwortung, Kontakt zum Therapeuten sowie Unterstützung durch das Umfeld (Holzapfel und Hauner 2011).