Uroonkologie

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Publiziert am: 05.03.2019

Refraktäre Hodentumore und Rezidive: Therapie

Verfasst von: Joerg Beyer, Axel Heidenreich, Martin Schuler und Johannes Meiler

Die Mehrzahl der Männer mit metastasiertem Hodenkrebs wird durch eine primäre Chemotherapie geheilt. Selten spricht jedoch die Erkrankung auf die primäre Behandlung ungenügend an oder tritt nach zunächst erfolgreicher Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt erneut auf. Die dann erforderliche Salvage-Therapie kann bei vielen Betroffenen immer noch zu einer dauerhaften Heilung der Erkrankung führen. Allerdings ist die Salvage-Therapie komplizierter und nebenwirkungsreicher als die primäre Behandlung und sollte ausschließlich an Einrichtungen durchgeführt werden, die sich auf die Therapie dieser Patienten spezialisiert haben.

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Grundlagen der Therapie

Grundlagen der Therapie

Patienten mit Hodentumoren, die im Verlauf der Primärbehandlung nicht krankheitsfrei werden und keine komplette Remission oder zumindest tumormarkernegative partielle Remission ihrer Erkrankung erreichen, benötigen eine Umstellung auf eine Salvage-Chemotherapie, in der Regel mit nachfolgender Residualtumorresektion (RTR). Dagegen hat die sofortige Salvage-Chirurgie nur bei Patienten mit eindeutigem Progress unter Chemotherapie und möglichst wenigen, komplett resektablen Tumorlokalisationen ihren klaren Stellenwert. Hier wäre eine Salvage-Chemotherapie nicht indiziert. Die sorgfältige Auswahl und optimale Abfolge von Salvage-Chemotherapie und Salvage-Chirurgie hat einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose von Patienten, die trotz refraktärer Erkrankung nach Primärtherapie noch zu einem hohen Prozentsatz geheilt werden können (Beyer et al. 2013).

Dagegen erfolgt die Behandlung von chemotherapienaiven Patienten mit Rezidiv nach alleiniger Chirurgie und nachfolgender Nachbeobachtung (z. B. im Rahmen einer Surveillance-Strategie nach Orchidektomie im Stadium I sowie von Patienten nach alleiniger Strahlentherapie (z. B. im Rahmen einer adjuvanten Therapie im Stadium I des Seminoms) exakt stadienanalog derjenigen von Patienten mit primär metastasierter Erkrankung. Diese Patienten benötigen keine Salvage-Therapie. In der Regel sind je nach Stadium 3–4 Zyklen einer Cisplatin-haltigen Chemotherapie erforderlich, wie sie auch im Rahmen der Primärbehandlung eingesetzt werden (Abb. 1). Die Mehrzahl dieser Patienten wird hierdurch dauerhaft krankheitsfrei. Eine Salvage-Therapie, wie sie in diesem Beitrag dargestellt ist, muss also auf diejenigen Patienten beschränkt bleiben, die nach 3–4 Zyklen einer primären Csplatin-haltigen Chemotherapie einen Progress oder ein Rezidiv ihrer Erkrankung erleiden (Beyer et al. 2013). Eine zielgerichtete Therapie mit Thyrosinkinase-Inhibitoren spielt in der Salvagetherapie von Hodenkrebs keine Rolle. Ebenso gibt es für den Nutzen einer Immuntherapie mit so genannten „Checkpoint-Inhibitoren“ derzeit keine Evidenz (Fankhauser et al. 2015).

Salvage-Chemotherapie

Datenlage und klinischer Kontext

Die Salvage-Therapie von Patienten mit Hodentumoren ist im Vergleich zu deren Primärtherapie komplexer und durch Studiendaten in Art und Umfang schlechter abgesichert.

Erstens sind die klinische Situation und die Erfordernis einer Salvage-Therapie sehr viel seltener. Nur etwa 20–30 % der Patienten mit metastasierter Erkrankung und nur 5–10 % aller Patienten mit Hodentumoren insgesamt bedürfen zu irgendeinem Zeitpunkt ihrer Erkrankung einer Salvage-Chemotherapie.
Zweitens besteht eine große Variabilität in Bezug auf das klinische Verhalten der Tumoren unter oder nach Primärtherapie.
Drittens ist Vorbehandlung von Patienten, die einer Salvage-Chemotherapie bedürfen, uneinheitlich. Aus diesen Gründen liegen für eine Therapieentscheidung zumeist nur Daten aus retrospektiven Analysen oder relativ kleinen Phase-II-Studien an heterogenen Patientenkollektiven vor.
Viertens haben sich die Ergebnisse der Primärtherapie aufgrund verbesserter Diagnostik, der Identifikation klinisch relevanter Prognosefaktoren und der konsequenten Behandlung von Patienten mit „intermediärer“ und „schlechter“ Prognose kontinuierlich verbessert. Eine optimal gestaltete Primärtherapie verringert aber möglicherweise die Chancen auf eine erfolgreiche Salvage-Behandlung.

Schließlich wurde in den vergangenen Jahren die Bedeutung von Prognosefaktoren auch hinsichtlich einer Salvage-Therapie erkannt (International Prognostic Factor Study Group 2010). Prognosefaktoren im Progress oder Rezidiv nach Primärtherapie spielen möglicherweise sogar eine noch größere Rolle in Bezug auf den gewünschten Therapieerfolgals Art und Intensität einer bestimmten Salvage-Strategie.

Prognosefaktoren für das Therapieansprechen

Die genaue Kenntnis von Prognosefaktoren im Progress oder Rezidiv erlaubt es, Art und Intensität der Salvage-Chemotherapie individuell an die klinischen Erfordernisse eines Patienten anzupassen (Tab. 1).

Tab. 1

Prognosefaktoren bei Progress oder Rezidiv nach primärer Chemotherapie

Prognosefaktor	Günstig	Ungünstig
Histologie	Seminom	Nichtseminom
Lokalisation des Primärtumors	Alle, außer mediastinale Tumoren	Primär mediastinale Tumoren
Ansprechen auf Primärtherapie	CR oder PR mit negativen Tumormarkern	Tumormarkerpositive PR oder noch schlechteres Ansprechen
Progressionsfreies Intervall	Länger als 3 Monate nach Ende der Primärtherapie	Kürzer als 3 Monate nach Ende der Primärtherapie
Metastasen im Rezidiv	Ausschließlich lymphatische oder pulmonale Metastasen	Extrapulmonale Organmetastasen (vor allem ZNS und Leber)
Tumormarker im Rezidiv	AFP niedrig (≤1000 ng/ml) HCG niedrig (≤1000 U/l)	AFP niedrig (>1000 ng/ml) HCG niedrig (>1000 U/l)

CR komplette Remission; PR partielle Remission; ZNS zentrales Nervensystem; AFP α-Fetoprotein im Serum; HCG humanes Choriogonadotrophin im Serum

Primär mediastinale – nicht dagegen die primär retroperitonealen – Nichtsemimome sind nach den vorliegenden Untersuchungen im Rezidiv oder bei Progress nach primärer Chemotherapie inkurabel, sodass eine Salvage-Chemotherapie nur noch palliativen Charakter hat (Saxman et al. 1994; Vaena et al. 2003; International Prognostic Factor Study Group 2010). Patienten mit absolut refraktären Tumoren, die unter Cisplatin-haltiger Chemotherapie progredient sind, profitieren selbst von einer maximalen Therapieintensivierung mittels Hochdosischemotherapie (HDCT) in der Regel nicht (International Prognostic Factor Study Group 2010). Ob diese Patienten dennoch eine HDCT erhalten sollen ist umstritten, wird jedoch von der amerikanischen Arbeitsgruppe um Einhorn eindeutig befürwortet (Vaena et al. 2003).

Ein schlechtes Ansprechen auf Primärtherapie ohne Erreichen einer kompletten, oder zumindest tumormarkernegativen partiellen Remission, hohe Werte der Tumormarker α-Fetoprotein (AFP) und Choriogonadotrophin (HCG) sowie das Vorliegen von zerebralen oder hepatischen Metastasen vor Beginn einer Salvage-Chemotherapie weisen nach den vorliegenden Untersuchungen auf eine ungünstige Prognose nach Salvage-Chemotherapie hin (International Prognostic Factor Study Group 2010).

Dagegen scheint ein gutes Ansprechen auf Primärtherapie mit Erreichen einer kompletten Remission sowie ein langes krankheitsfreies Intervall für den Erfolg einer Salvage-Chemotherapie günstig zu sein. Ebenso sprechen reine Seminome besser auf eine Salvage-Chemotherapie an als Nichtseminome (Miller et al. 1997; Vuky et al. 2002). Möglicherweise existieren weitere Prognosefaktoren wie z. B. die Erfahrung des Therapiezentrums gemessen an der Zahl an Salvage-Therapien, die dort pro Jahr durchgeführt werden.

Zusammenfassende Bewertung

Aktuelle Studien legen nahe, dass Prognosefaktoren einen wesentlichen Einfluss auf die Ergebnisse der Salvage-Chemotherapie haben und geeignet sind, die Art und Intensität der Salvage-Behandlung dem individuellen Risikoprofil eines Patienten anzupassen.

Konventionell dosierte Chemotherapie

Bereits Mitte der 1980er-Jahre wurde gezeigt, dass sowohl Etoposid als auch Ifosfamid Remissionen bei Patienten bewirken, die auf eine herkömmliche Cisplatin-haltige Therapie nicht oder nur ungenügend ansprechen. Paclitaxel ist als weiteres Medikament Ende der 1990er-Jahre hinzugekommen. In den letzten Jahren sind die Substanzen Oxaliplatin und Gemcitabin in der palliativen Therapie als wirksam erkannt worden (Horwich et al. 2006).

Selbst unter den Patienten mit günstigen Prognosefaktoren ist der Prozentsatz erfolgreicher Behandlungen nach konventionell dosierter Salvage-Chemotherapie mit etwa 50–80 % deutlich geringer als nach Primärtherapie (Loehrer et al. 1998; Kondagunta et al. 2005). Die Schemata wurden mehrheitlich im Rahmen von Phase-II-Studien mit geringen Patientenzahlen und relativ langen Rekrutierungszeiten untersucht. Die Patientenkollektive waren zudem sehr heterogen in Bezug auf Histologien, Tumorstadien und Prognoseindikationen, was die Bewertung dieser Arbeiten erschwert. Die erheblichen Unterschiede zwischen den Studien in Bezug auf Remissionsraten und Überlebenszeiten legen daher nahe, dass Patientenselektion und Prognosefaktoren einen erheblichen Einfluss auf die Studienergebnisse hatten.

Die erfolgreichsten Schemata kombinierten Cisplatin und Ifosfamid mit Etoposid, Vinblastin sowie in jüngster Zeit auch Paclitaxel (Tab. 2). Dosisintensive, zeitverkürzte Kombinationen mit dem alternierenden Einsatz von mehr als 3 Medikamenten oder einer Verdopplung der Cisplatindosierung verbessern die Therapieergebnisse nicht, sind jedoch nebenwirkungsreicher und sollten daher nicht mehr eingesetzt werden.

Tab. 2

Konventionell dosierte Salvage-Chemotherapieschemata

Schema	Untersucher/Jahr	Anwendung^a	Frequenz^a	Zykluszahl^a
PEI
Cisplatin	Farhat et al. 1996	20 mg/m² KOF tgl., Tag 1–5	21 Tage	4 Zyklen
Etoposid		75–100 mg/m² KOF tgl., Tag 1–5
Ifosfamid		1,2 g/m² KOF tgl., Tag 1–5
VeIP
Cisplatin	Loehrer et al. 1998	20 mg/m² KOF tgl., Tag 1–5	21 Tage	4 Zyklen
Vinblastin		0,11 mg/kg KOF tgl., Tag 1+2
Ifosfamid		1,2 g/m² KOF tgl., Tag 1–5
TIP
Cisplatin	Kondagunta et al. 2005	25 mg/m² KOF tgl., Tag 2–5	21 Tage	4 Zyklen
Paclitaxel		250 mg/m²/24 h Inf. Tag 1
Ifosfamid		1,5 g/m² Tag 2–5

^aDie Einhaltung von Dosis, Zyklusintervall und Zykluszahl ist von prognostischer Bedeutung

Hochdosischemotherapie (HDCT)

Die Arbeitsgruppe um Nichols berichtete 1989 erstmalig über den Einsatz einer HDCT bei Patienten mit therapierefraktären Keimzelltumoren, die auf konventionell dosierte Cisplatin-haltige Chemotherapie nicht oder nur ungenügend angesprochen hatten. In der Folgezeit konnte der Einsatz von autologen peripheren Blutstammzellen die hämatopoetischen Rekonstitutionszeiten signifikant verkürzen, und die initial hohe behandlungsbedingte Letalität auf maximal 3 % der behandelten Patienten gesenkt werden.

Bis heute bildet die Kombination von Carboplatin und Etoposid das Grundgerüst jeder HDCT (Einhorn et al. 2007). Die Erweiterung der Kombination um die Medikamente Ifosfamid, Cyclophosphamid, Thiotepa oder neuerdings Bevacizumab brachte keinen zusätzlichen Nutzen, und ist der Kombination aus Carboplatin und Etoposid nicht überlegen (Lorch et al. 2007). Derzeit setzen die erfolgreichsten Schemata nach einer initialen konventionell-dosierten Therapiephase zur Stammzellmobilisation 2–3 eng geschaltete Zyklen einer hoch dosierten Kombination aus Carboplatin und Etoposid ein. Die Arbeitsgruppe um Motzer berichtete mit dieser Strategie über außergewöhnlich gute Ergebnisse bei 37 Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren im Rezidiv. Komplette Remissionen oder Tumormarker-negative partielle Remissionen wurden bei 62 % der Patienten erreicht, nach 30 Monaten lebten noch 41 % der Patienten in anhaltender Remission (Motzer et al. 2000). Nahezu identische Ergebnisse mit sequenzieller HDCT ergaben sich in der bundesweiten deutschen multizentrischen Rezidivstudie (Lorch et al. 2007). Vaena et al. (2003) konnten selbst bei prognostisch noch ungünstigeren Patienten ein langfristiges ereignisfreies Überleben von 32 % erzielen.

Es besteht daher kein Zweifel, dass durch eine HDCT noch Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren im Rezidiv, mit multiplen Rezidiven und, in gewissem Umfang, selbst Patienten mit Cisplatin-refraktärer Erkrankung geheilt werden können.

Allerdings verursacht, wie bereits bei den Studien zur konventionell dosierten Salvage-Chemotherapie, die geringe Größe und die Heterogenität der untersuchten Patientenkollektive eine erhebliche Variabilität in den publizierten Überlebenswahrscheinlichkeiten und erschwert deren Interpretation.

Vergleich konventionell mit hoch dosierter Salvage-Chemotherapie

Umstritten ist der Stellenwert der HDCT im ersten Salvage-Versuch nach Cisplatin-haltiger Primärtherapie. In einer großen retrospektiven Analyse zeigte sich die HDCT in allen Prognosegruppen der konventionell dosierten Salvage-Therapie überlegen (Lorch et al. 2011). Dagegen hatte die europaweite, multizentrische, prospektive, randomisierte IT 94-Studie keinen Nutzen einer hoch dosierten Salvage-Therapie bei Patienten mit erstem Rezidiv nach Cisplatin-haltiger Chemotherapie gezeigt. Insgesamt 263 Patienten mit Progress oder Rezidiv und günstigen Prognosefaktoren hatten in dieser Studie entweder 4 Zyklen einer konventionell dosierten Salvage-Chemotherapie oder 3 Zyklen derselben Therapie plus 1 Zyklus einer singulären HDCT erhalten (Pico et al. 2005). Der Nutzen einer HDCT im 1. Rezidiv wird daher aktuell nochmals in einer prospektiven randomisierten multizentrischen Studie überprüft (NCT02375204). Alle Patienten im 1. Rezidiv nach primärer Chemotherapie sollten für den Einschluss in diese Studie evaluiert werden.

Patienten im 2. und nachfolgenden Rezidiv, bei denen bereits eine vorangegangene konventionell dosierte Chemotherapie nicht erfolgreich war, können mit weiterer konventionell dosierter Therapie nicht geheilt werden. Dem steht eine Heilungsrate bei dieser prognostisch sehr ungünstigen Gruppe von ca. 20 % mit HDCT gegenüber (Lorch et al. 2009). Daher sollten alle Patienten mit 2. oder nachfolgendem Rezidiv für eine HDCT an einem entsprechend erfahrenen Zentrum vorgestellt und evaluiert werden.

Zusammenfassende Bewertung

Patienten mit Rezidiv nach vorangegangener Chemotherapie sollten in die laufende prospektive, randomisierte, multizentrische Therapiestudie eingeschlossen werden, welche eine KDCT mit einer HDCT vergleicht (NCT02375204). Ausserhalb der Studie sollten Patienten im 1. Rezidiv nach vorangegangener Chemotherapie und günstigen Prognosefaktoren nach aktuellem Wissensstand 4 Zyklen einer konventionell dosierten Cisplatin-haltigen Salvage-Chemotherapie im Abstand von 21 Tagen erhalten. Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren sowie alle Patienten im 2. oder nachfolgenden Rezidiv erhalten eine sequenzielle Hochdosistherapie basierend auf den Substanzen Carboplatin und Etoposid.

Stellenwert der Strahlentherapie

Sofern nicht bereits während der Primärtherapie erfolgt, sollte bei allen Patienten mit progredienten oder neu aufgetretenen Hirnmetastasen spätestens im Rahmen der Salvage-Therapie eine Radiatio des ZNS durchgeführt werden (Feldman et al. 2016) Der Nutzen einer Resektion isolierter Hirnmetastasen ist im Rahmen der Salvage-Therapie nicht belegt. Auch der Nutzen einer zusätzlichen Bestrahlung isolierter Skelettmetastasen ist nicht belegt, wenngleich dies bei einzelnen Patienten sinnvoll sein kann und ein derzeit häufig praktiziertes Vorgehen darstellt.

Salvage-Chirurgie

Residualtumorresektion (RTR) nach Salvage-Chemotherapie

Unverzichtbar im Rahmen einer erfolgreichen Salvage-Strategie ist eine RTR nach abgeschlossener Salvage-Chemotherapie bei Patienten mit Normalisierung oder zumindest weitgehendem Rückgang der Tumormarker, aber mit noch nachweisbaren radiologischen Residuen (Beyer et al. 2013; Sonneveld et al. 1998). Der Anteil von Patienten mit vitalen, undifferenzierten Histologien oder reifem Teratom ist nach Salvage-Chemotherapie mit ca. 60 % höher, und die weiteren Therapieoptionen beim erneuten Progress in jedem Fall geringer als bei vergleichbaren Patienten nach Primärtherapie. Daher müssen alle technisch resektablen Residuen außerhalb des ZNS nach Salvage-Chemotherapie im Rahmen einer RTR komplett reseziert werden (Hartmann et al. 1997; Rick et al. 2004; Stenning et al. 1998). Da sich häufig diskordante histologische Befunde finden, wird bei multilokulären Residuen die ein- oder zweizeitige Resektion aller Residuen empfohlen. Eine verzögerte RTR im dokumentierten Progress ist nicht ratsam und geht mit einer erheblichen Einbuße kurativer Chancen einher (Hendry et al. 2002; Heidenreich et al. 2005).

Zusammenfassende Bewertung

Das Ziel einer Residualtumorresektion bei Patienten mit negativen Tumormarkern nach abgeschlossener Salvage-Chemotherapie muss die komplette und radikale Entfernung sämtlicher Tumormassen ggf. unter Einbeziehung benachbarter Organstrukturen mit kurativer Intention sein. Dieses Ziel kann oft nur durch interdisziplinäre Behandlung durch Urologen, Allgemeinchirurgen, Thoraxchirurgen und Neurochirurgen erreicht werden und sollte daher spezialisierten Zentren vorbehalten sein.

Salvage-Chirurgie bei Progress nach Chemotherapie

Die Indikationsstellung zur Salvage-Chirurgie bei inkomplettem Ansprechen oder Progress nach Chemotherapie ist schwierig, erfordert große Erfahrung und muss individualisiert entschieden werden (Abb. 1). Bei Patienten mit Markerplateau oder langsam fallenden Tumormarkern nach Primär- oder Salvage-Chemotherapie finden sich häufig nekrotische und zystische Residualtumoren, ohne dass bei der RTR vitale undifferenzierte Tumoren nachgewiesen werden können (Beck et al. 2005; Heidenreich et al. 2005). Die Prognose dieser Patienten nach RTR weicht nicht wesentlich von Patienten mit präoperativer Markernormalisierung ab. Deshalb sollte auch bei Patienten mit multiplen Lokalisationen eine Resektion aller Manifestationen angestrebt werden (Albers et al. 2000; Beck et al. 2005).

Patienten mit Progress nach primärer Chemotherapie benötigen eine Salvage-Chemotherapie, wenn zuvor ein Ansprechen auf die Chemotherapie erkennbar war (Abb. 1). Vergleichbare Patienten mit Progress nach konventionell dosierter Salvage-Chemotherapie benötigen eine HDCT. Diese beiden zuletzt genannten Patientengruppen benötigen keine Salvage-Chirurgie, sondern in der Regel eine RTR erst nach abgeschlossener Salvage-Chemotherapie (Heidenreich et al. 2004).

Eine klare Indikation zur Salvage-Chirurgie existiert dagegen bei Patienten mit Progress noch während der Primär- oder Salvage-Chemotherapie sowie bei einzelnen Patienten mit Progression nach HDCT (Albers et al. 2000; Beck et al. 2005; Murphy et al. 1993; Porcu et al. 2000). Immerhin können noch bis zu 25 % dieser prognostisch sehr ungünstigen Patienten langfristig von der Resektion ihrer Tumoren unter der Voraussetzung profitieren, dass nur wenige Tumormanifestionen vorliegen und die Tumoren unabhängig von ihrer Lokalisation komplett resektabel sind. Die bekannten Prognosefaktoren für eine erfolgreiche Salvage-Chirurgie sind in Tab. 3 zusammengefasst.

Tab. 3

Prognosefaktoren für die Salvage-Chirurgie bei Patienten mit positiven Tumormarkern

	Günstig	Ungünstig
Tumormarker AFP und HCG¹	Plateau oder Abfall	Anstieg
Höhe der Tumormarker¹	AFP-Erhöhung	HCG-Erhöhung
Redo-RLA²	Nein	Ja
Nach primärer Chemotherapie	Ja	Nein
Nach Salvage-Chemotherapie	Nein	Ja
Histologie im Resektat	Reifes Teratom, Fibrose	Vitaler undifferenzierter Tumor
Radikalität der Operation	Komplette Resektion	Inkomplette Resektion

¹Präoperative Werte

²Retroperitoneale Lymphadenektomie als Zweiteingriff

Ebenfalls eine klare Indikation zur Salvage-Chirurgie ergibt sich auch bei Patienten, die unter Chemotherapie zwar eine Normalisierung der Tumormarker aufweisen, radiologisch aber einen Größenprogress zeigen (Abb. 1). Diese klinisch seltene Situation des „Growing-teratoma“-Syndroms kann ebenfalls nur durch eine komplette Resektion aller radiologisch nachweisbaren Residuen kontrolliert werden (André et al. 2000; Donadio et al. 2003).

Salvage-Chirurgie bei Spätrezidiven

Spätrezidive, die definitionsgemäß mehr als 2 Jahre nach abgeschlossener Primärtherapie auftreten, stellen eine weitere klare Indikation zur Salvage-Chirurgie dar (Abb. 1). Spätrezidive, die mehrheitlich chemoresistent sind und histologisch überwiegend reifes Teratom oder aber sekundär entdifferenzierte Histologien beinhalten, können durch eine komplette operative Sanierung der Befunde, falls erforderlich unter en-bloc Resektionen benachbarter Organe, noch in bis zu 40 % der Fälle geheilt werden (Heidenreich et al. 2004; George et al. 2003; Kuczyk et al. 2004; Shahidi et al. 2002; Sharp et al. 2008). Die Indikation zur Resektion von Spätrezidiven richtet sich dabei allein nach der Resektabilität und nicht nach eventuell gleichzeitig bestehenden Markererhöhungen. Unklar ist derzeit die optimale Strategie bei Vorliegen entdifferenzierter Histologien. Auch hier stellt die komplette Resektion den wichtigen Prognosefaktor dar (Donadio et al. 2003; Lutke Holzik et al. 2003).

Operative Strategien bei der Salvage-Chirurgie

Die Durchführung der Salvage-Chirurgie ist bei der Mehrzahl der Patienten technisch schwierig. Da häufig ein gemeinsames, interdisziplinäres Vorgehen von Urologen, Gefäß-, Leber- und/oder Thoraxchirurgen erforderlich ist, sollten Planung und Durchführung dieser aufwändigen und interdisziplinär durchzuführenden Eingriffe nur an Kliniken erfolgen, die diese Art der Chirurgie regelmäßig durchführen (Albers et al. 2000; Heidenreich et al. 2004). Dies gilt insbesondere für Zweiteingriffe nach vorangeganger retroperitonealer Lymphadenektomie (sog. genannte „Redo-RLA“), die eine erhebliche technische Herausforderung darstellen und sowohl mit einer höheren Morbidität und Mortalität vergesellschaftet sind als auch mit einem höheren Risiko inkompletter, d. h. nicht kurativer Resektionen (Albers et al. 1998; Heidenreich et al. 2005).

Retrokrurale oder suprahiläre Residuen können ebenso wie ipsilaterale mediastinale oder basale pulmonale Metastasen über einen thorakoabdominellen Zugang in einer Sitzung reseziert werden und dürfen keinesfalls aufgrund vermeintlicher operationstechnischer Schwierigkeiten in situ belassen werden. Ca. 6–10 % der Patienten weisen eine Beteiligung der Vena cava inferior und ca. 2 % der Patienten eine Beteiligung der Aorta abdominalis auf. Diese Befunde erfordern eine Resektion der V. cava inferior oder der Cavawand, da sich bei ca. zwei Drittel der Patienten vitales Karzinom oder reifes Teratom in den infiltrierenden Tumormassen nachweisen lässt. Eine komplette oder partielle Resektion der Aorta abdominalis ist in aller Regel bei Patienten mit einer Infiltration der Adventitia vorzunehmen.

Die Salvage-Chirurgie von refraktären und rezidivierten Hodentumoren setzt eine besondere Expertise des Operateurs voraus und sollte nur an den wenigen Zentren durchgeführt werden, die diese vergleichsweise seltenen und technisch aufwendigen Operationen regelmäßig durchführen.

Zusammenfassende Bewertung

Patienten mit Hodentumoren werden in der Mehrzahl der Fälle durch die primäre Behandlung geheilt. Da primär und sekundär refraktäre Erkrankungen selten sind, die Therapieplanung komplex ist und oft nur durch interdisziplinäre Behandlungsansätze gewährleistet werden kann, erfordert die Durchführung der Salvage-Therapie nach Versagen der Primärbehandlung eine langjährige Erfahrung und sollte hierfür spezialisierten Zentren vorbehalten sein.

Abhängig vom Stadium der Erkrankung bei der Primärdiagnose und der gewählten Art der Primärtherapie treten Rezidive unterschiedlich häufig auf. Eine Salvage-Therapie kann bei 20–30 % der Patienten mit weit metastasierter Erkrankung bei Erstdiagnose erforderlich werden.

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Live-Webinar "Chronische Unterbauch- und Viszeralschmerzen in der Praxis managen"

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Refraktäre Hodentumore und Rezidive: Therapie

Grundlagen der Therapie

Salvage-Chemotherapie

Datenlage und klinischer Kontext

Prognosefaktoren für das Therapieansprechen

Konventionell dosierte Chemotherapie

Hochdosischemotherapie (HDCT)

Vergleich konventionell mit hoch dosierter Salvage-Chemotherapie

Stellenwert der Strahlentherapie

Salvage-Chirurgie

Residualtumorresektion (RTR) nach Salvage-Chemotherapie

Salvage-Chirurgie bei Progress nach Chemotherapie

Salvage-Chirurgie bei Spätrezidiven

Operative Strategien bei der Salvage-Chirurgie