SARS-CoV-2 & Rheuma

Alle 3 Fachgesellschaften empfehlen die Einhaltung der seitens lokaler Behörden verordneten Verhaltens- und Vorsichtsmaßnahmen analog zur Allgemeinbevölkerung. Darüber hinausgehende Maßnahmen (z. B. der Gebrauch von FFP2/3-Masken für besonders gefährdete Patienten) werden mangels wissenschaftlicher Evidenz nicht empfohlen. Unterschiede bestehen bezüglich Arztkontakten aufgrund der rheumatischen Erkrankung: Während ACR und EULAR bei kontrollierter Erkrankung und stabiler Therapie ausgewählte Maßnahmen zur Verringerung von persönlichen Kontakten – z. B. weniger Laborkontrollen, Nutzung von Telemedizin, verlängerte Dosierungsintervalle bei i.v.-Medikamenten und Verschiebung von rheumatologischen Vorstellungen – vorschlagen, wird von der DGRh eine normale Versorgung der Patienten mit ERE empfohlen. Dieser Unterschied ist sicher durch die momentan besser kontrollierte Infektionssituation in Deutschland gegenüber anderen europäischen Ländern und den USA zu erklären. Darüber hinaus zeigen neuere Veröffentlichungen, welche zum Zeitpunkt der Erstellung der ersten DGRh- sowie der ACR- und EULAR-Empfehlungen größtenteils noch nicht vorlagen, dass kein generell erhöhtes Risiko für Patienten mit ERE besteht [1, 5‐7, 9, 11]. Basierend darauf, überwiegt nun die Sorge vor einem potenziellen Schaden infolge (ungerechtfertigter) Einschränkungen der Versorgung („medizinischer Kollateralschaden“) gegenüber einem Infektionsrisiko durch Arztbesuche. Allerdings ist die Rückkehr zur normalen Versorgung in Deutschland auch an „Bedingungen“ geknüpft. So sollen Praxen und Ambulanzen entsprechende Verhaltens- und Hygienemaßnahmen sowie eine intelligente Sprechstundenplanung gewährleisten mit u. a. kürzeren Wartezeiten (weniger Patienten gleichzeitig in den Praxen und Ambulanzen), Einhalten nötiger Abstandsregeln und die maximale Reduktion der Zahl von Begleitpersonen, um Risiken zu minimieren. Zudem sollen die Patienten möglichst im Vorfeld systematisch abgefragt bzw. informiert werden, nicht mit Krankheitssymptomen von COVID-19, nicht bei Rückkehr aus Risikogebieten (innerhalb der letzten 14 Tage; auch nicht nach initial negativem Testergebnis [16]) oder nach Kontakt zu nachweislich SARS-CoV-2-Infizierten in die Einrichtung zu kommen. Dies gilt auch für möglicherweise unabdingbare Begleitpersonen. Ausweichstrategien für Patienten mit Infusionsterminen in diesem Quarantänezeitraum sollten erarbeitet werden (ggf. stationäre Aufnahmen). In Hochrisikogebieten können striktere Verhaltens- und Vorsichtsmaßnahmen gelten.

Bezüglich der Risikoeinschätzung für schwere COVID-19-Verläufe wurde in den Empfehlungen der DGRh, EULAR und ACR postuliert, dass Patienten mit ERE kein grundsätzlich erhöhtes Risiko einer Infektion mit SARS-CoV‑2 oder eines schweren Verlaufes für COVID-19 aufweisen. Vielmehr wurde in allen 3 Empfehlungen davon ausgegangen, dass das Risiko für einen schweren Verlauf in erster Linie mit den allgemeinen COVID-19-Risikofaktoren wie Alter und Komorbiditäten zusammenhängt [2]. Die deutsche Empfehlung geht, u. a. basierend auf teilweise kurz davor publizierten Daten, davon aus, dass auch die medikamentöse antirheumatische Therapie kein Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 bei Patienten mit ERE darstellt, mit Ausnahme von Glukokortikoiden in einer Dosierung von 10 mg Prednisolonäquivalent/Tag und mehr [4]. Die evidenzbasierte Risikoeinschätzung steht damit im Widerspruch zu der Bewertung des RKI, welche generell von einem erhöhten Risiko bei Einnahme von immunmodulatorischen Medikamenten ausgeht [17]. Bei der Einschätzung des RKI, die sich bereits seit Beginn der COVID-19-Krise auf der Webseite findet, handelt es sich vermutlich um eine Annahme; zudem ist sie, was die Bewertung unterschiedlicher Formen der Immunsuppression angeht, unpräzise. Unseres Erachtens sollte diskutiert werden, diese Angabe zu aktualisieren. Es ist jedoch nicht auszuschließen, dass zukünftige Daten noch (über das bei >10 mg Prednisolonäquivalent/Tag hinausgehende) weitere medikamentöse Risikofaktoren ergeben. Aufgrund der derzeit vorliegenden Daten erscheint es unwahrscheinlich, dass dies auf alle ERE-Patienten zutrifft. Einzelne Subgruppen könnten allerdings doch ein erhöhtes Risiko für schwere Verläufe von COVID-19 haben. Es scheint aktuell plausibel, dass das insgesamt niedrige Risiko unserer Patienten auch (und v. a.) an deren Umsichtigkeit im Umgang mit den empfohlenen Präventionsmaßnahmen liegt. Die Patienten sollten deshalb unbedingt angehalten werden, diese weiter konsequent durchzuführen.

Im DGRh-Update wurde, basierend auf aktuell publizierten Daten zu SARS-CoV‑2 und Erkenntnissen aus früheren Studien zum allgemeinen Infektionsrisiko, von einem erhöhten Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf bei unzureichend eingestellten ERE ausgegangen [3]. Basierend auf diesen Erkenntnissen, sollte daher bei Patienten mit gut eingestellter Erkrankung die antirheumatische Therapie nicht aus Sorge vor Komplikationen mit SARS-CoV‑2 abweichend vom üblichen Vorgehen verändert oder pausiert werden. Jede Veränderung der laufenden Therapie bedeutet eine potenzielle Destabilisierung der Krankheitskontrolle.

Eine Übersicht über die momentane Einschätzung zu den einzelnen Substanzen/Substanzklassen ist in Tab. 1 zusammengefasst. Diese Einschätzung basiert auf der Literatursuche, die im Rahmen der Erstellung des DGRh-Updates durchgeführt wurde.

Ob sich möglicherweise sogar günstige Effekte von Glukokortikoiden, bDMARDs und tsDMARDs auf den Verlauf von COVID-19 bei Patienten mit ERE und/oder ohne ERE aus randomisiert kontrollierten Studien ergeben, wird sich zukünftig zeigen. Wie oben diskutiert, haben sich die zunächst hoffnungsvollen Daten u. a. zu HCQ und IL-6Ri in weiteren Studien nicht erfüllt, während es für eine Intervention mit Glukokortikoiden positive Signale gibt [15].