Anästhesiologische Aspekte bei Patienten mit Epidermolysis bullosa

Mit einer geschätzten Inzidenz von 1:20.000–1:100.000 (Europa und USA) zählt die EB zu den seltenen Erkrankungen („orphan diseases“; Infobox 2).

Pathophysiologisch liegen der Erkrankung genetisch bedingte Defekte in Strukturproteinen der Dermis und Epidermis zugrunde. Diese beeinträchtigen die Stabilität bzw. die strukturelle und funktionelle Integrität der Epidermis sowie der dermoepidermalen Junktionszone. Je nach Lokalisation der betroffenen Strukturporteine kommt es zu einer Spaltbildung in variierender Tiefe, anhand derer man 4 EB-Haupttypen unterscheiden kann (Tab. 1):

Quantität und Qualität des molekularen Defekts, epigenetische und durch den mutationsbasierten Barrieredefekt ausgelöste sekundär-inflammatorische Prozesse, wie auch Umweltfaktoren haben einen großen Einfluss auf das klinische Bild. Das variable Zusammenspiel dieser Faktoren ist ursächlich für das breit gestreute Symptomenspektrum, welches von vereinzelten Blasen an mechanisch besonders belasteten Hautregionen (Akren), bis hin zu disseminiert-generalisierter spontaner Blasenbildung, chronisch-inflammierten, dysbiotischen Wunden und Multisystembeteiligung (u. a. mit Erosionen, Stenosen, Strikturen in Mundhöhle, Ösophagus, Respirations- und Urogenitaltrakt) reicht. Entsprechend umfangreich sind kutane bzw. extrakutane Komplikationen der „Schmetterlingskinder“, wie sie umgangssprachlich auch bezeichnet werden. Hierzu zählen Zahnschmelzdefekte, Karies, exzessive Vernarbungen und Verwachsungen von Fingern und Zehen, Anämie, Kachexie, Immunschwäche sowie Organschäden (Kardiomyopathie, renale Defekte). Letztere können als primäre Manifestation (aufgrund der redundanten Expression von betroffenen Proteinen in epithelialisierten Organen) oder auch sekundär bzw. als therapieassoziierte Komplikationen (beispielsweise Eisenüberlagerung durch Bluttransfusionen bei multifaktorieller Anämie) auftreten. Schwere Formen der Hautbarrieredefizienz sind mit den Komplikationen eines signifikanten Protein- und Flüssigkeitsverlustes sowie einem erhöhten transkutanen Infektionsrisiko assoziiert. Eine weitere meist lebenslimitierte Folge bzw. Komplikation dieser Erkrankung sind die Plattenepithelkarzinome, die insbesondere in chronischen Wundarealen auftreten [3]. Die Ausprägung dieser Komplikationen trägt zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität dieser Patientengruppe bei. Demzufolge ist die Lebenserwartung eingeschränkt und daraus ergibt sich ein Patientengut vorwiegend im Kindes- bis jungen Erwachsenenalter [4].

Die „Schmetterlingskinder“ haben neben den physischen Einschränkungen auch eine große psychische Belastung zu tragen. Daher ist es wichtig, den Patienten und deren Umfeld genügend Aufmerksamkeit und Platz zu geben [5].

Eine kausale Therapie ist derzeit trotz vieler hoffnungsvoller Forschungsansätze insbesondere der molekularen Medizin noch nicht möglich. Die Behandlung von EB-Patienten erstreckt sich bislang hauptsächlich auf die Prophylaxe und Vermeidung von Traumen jeglicher Art und die Therapie von Wunden und Erosionen sowie den damit häufig verbundenen Infektionen. Durch Release-Operationen (Lösen von Pseudosyndaktylien) und Bougierungen bzw. Dilatationen (von beispielsweise ösophagealen Engstellen) wird versucht, eine Verbesserung der aus den Vernarbungen entstehenden Komplikationen zu erreichen.

Erfolgversprechend werden aktuell verschiedene Therapieoptionen beforscht [6], zum einen gentherapeutische Strategien, die entweder korrigierte Genabschnitte transferieren oder gezielt dominant negativ wirkende Mutationen (z. B. über Geneditierung) ausschalten. Weitere Therapieoptionen sind, die lokale oder systemische Substitution von rekombinanten Proteinen und die Produktion von funktionalen Proteinen auf mRNA(messenger ribonucleic acid)-Ebene. Alle diese Therapieoptionen werden derzeit noch in ihrer klinischen Anwendbarkeit evaluiert. Dabei erschweren Effizienzmangel, „Off-target“-Effekte, Gentoxizität (Insertionsmutagenese viraler Vektoren) oder Autoimmunreaktionen auf die „fremden“ Neoproteine (bei Patienten mit vorbestehenden Nullmutationen) die Umsetzung translationaler Perspektiven [7].

Die erwähnte Multisystembeteiligung verlangt auch ein spezielles anästhesiologisches Vorgehen bei operativen Eingriffen, das nachfolgend dargestellt wird. In Ermangelung von kontrollierten Studien, beruhen die meisten der nachfolgenden Empfehlungen auf einer Kombination aus evidenzbasierten Erkenntnissen und Expertenkonsens.

Die häufigsten Eingriffe betreffen die Versorgung der kutanen Manifestationen. Hierzu zählen Verbandwechsel, Release-Operationen bei Synechien der Finger bzw. Zehen, Hautbiopsien, Resektionen von Hauttumoren (meist Plattenepithelkarzinomen) sowie Ösophagusbougierungen, die aufgrund von Schleimhautstenosen auftreten (Abb. 1a–d). Auch Zahnsanierungen, die wegen der Zahnschmelzhypoplasie und exzessiver Karies (beachte: schmerzhafte Oralhygiene) in vielen Fällen notwendig sind, können großteils nur unter Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Überdies können alle anderen operativen Eingriffe auch bei EB-Patienten notwendig werden.

Da aus den erwähnten Gründen die Behandlung von EB-Patienten mit einem größeren Aufwand verbunden ist, sollten elektive Behandlungen bzw. Operationen vorwiegend in spezialisierten Zentren durchgeführt werden [8, 9].

Grundsätzlich ist von Beginn an bei einem geplanten operativen Eingriff ein multidisziplinärer Zugang mit Einbeziehung von Pädiatern, Dermatologen, Chirurgen und Anästhesisten anzustreben. Dabei sollten die Form der EB und die damit verbundenen möglichen Begleiterkrankungen bereits geraume Zeit vor dem geplanten Eingriff erörtert werden [10].

Die für die Anästhesie relevanten systemischen Manifestationen variieren in ihrer Häufigkeit innerhalb der EB-Untergruppen (Tab. 2). So treten bei der EB simplex generell weniger häufig extrakutane Manifestationen auf als bei anderen Subtypen. Handelt es sich um den junktionalen Subtyp, so ist neben den Schleimhautläsionen des Respirations- und Gastrointestinaltrakts häufig auch mit Anämie, Wachstumsretardierung und Nierenerkrankungen zu rechnen. Bei der dystrophen Form sind das Auftreten von Kardiomyopathien, Glomerulonephritiden, Anämie und die Schleimhautbeteiligung des Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts prävalent [6].

Dementsprechend ist bereits bei der anästhesiologischen Visite ein gesamter Status des Patienten zu erheben und dieser bezüglich anästhesierelevanter Begleiterkrankungen einzuschätzen. Die Patienten bzw. deren Angehörige sind üblicherweise bestens mit der Erkrankung und ihrem Gesundheitszustand vertraut, und daher sollten deren Angaben und Anliegen unbedingt ernst genommen und wertgeschätzt werden. Zudem ist es ratsam, nach Möglichkeit die Krankengeschichte v. a. hinsichtlich vorausgegangener Anästhesien und deren Protokolle zu sichten und in die Planung miteinzubeziehen [8].

Je nach geplantem Eingriff bzw. dem zu erwartenden Blutverlust und dem Ausgangsblutbild ist bereits bei der Operationsplanung ein entsprechendes Patient Blood Management mit etwaiger vorheriger Optimierung des Hb-Werts zu erwägen [9].

Für dieses besondere Patientengut ist es empfehlenswert, ein spezielles Behandlungsprotokoll zur Anästhesieführung auszuarbeiten, an dem sich alle Mitarbeiter der betreuenden Anästhesieabteilung orientieren können [3, 8]. Dafür hat es sich bewährt, ein eigenes Behandlungsset, das vorbereitete EKG-Elektroden, Pulsoxymetrie-Clip, Watte, Schaumverbände etc. enthält, zu etablieren (Abb. 2, [10]).

Einige Eingriffe wie z. B. Bougierungen des Ösophagus, Zahnsanierungen etc. müssen bei den Schmetterlingskindern meist wiederholt durchgeführt werden. Es ist deshalb ratsam, eine Patientenkartei der immer wiederkehrenden Patenten anzulegen. Darin sollten die Prämedikation, der Einleitungsmodus, die Anlagestelle der Venenverweilkanüle, die Atemwegssicherung mit Maßen der Mundöffnung und die Aufrechterhaltung der Narkose dokumentiert werden, um so ein Bild für weitere Narkosen und eine Verlaufsdokumentation der fortschreitenden Erkrankung zu haben.

Vielfach sind die Patienten mit Epidermolysis bullosa aufgrund der häufigen medizinischen Eingriffe traumatisiert und profitieren von einer medikamentösen Sedierung vor dem Eingriff [11]. Dafür eignet sich z. B. Midazolam oral in flüssiger Darreichungsform oder – wenn von der Schleimhaut her vertretbar – intranasal mit entsprechendem Applikator. Von einer rektalen Verabreichung ist wegen der verletzlichen Schleimhaut abzusehen.

Der Aufrechterhaltung der Haut- und Schleimhautintegrität ist größtes Augenmerk zu schenken, da die Bildung neuer Blasen zu schmerzhaften Wunden, Wärme- und Flüssigkeitsverlust und dem Risiko einer Sekundärinfektion führt [12].

Die Lagerung auf den Op-Tisch muss auf schonende Art und Weise und mit entsprechender Unterpolsterung stattfinden. Es empfiehlt sich, wann immer möglich, Umlagerungen durch aktives Mitwirken des Patienten durchzuführen. Rollboards und ähnliche Umlagerungshilfen, die zu Scherbewegungen führen können, müssen vermieden werden. Generell sollen jegliche Zug – und Scherkräfte im Sinne eines „No-touch“ Prinzips vermieden werden. So sind Tischauflage bzw. Stützen und Ablageflächen gut zu unterpolstern und mit Watte einzuwickeln [13‐15].

Angesichts des hohen Grades an Kontrakturen sollte der Patient mit den Extremitäten in einer möglichst neutralen Position gelagert werden. Die Wunden sollen geschützt und gepolstert werden, um Blasenbildung oder Drucknekrosen zu vermeiden [10].

Aufgrund der Verletzlichkeit der Haut muss das Anbringen von üblichen Pflastern unbedingt vermieden werden. Ebenso verbietet sich das Anbringen von EKG-Elektroden oder Pulsoxymetern mit konventionellen Haftstoffen.

Es empfiehlt sich, die Klebeflächen großzügig wegzuschneiden und nur den eigentlichen Leiter mit auf Silikonbasis haftenden Schaumverbänden zu fixieren. Alternativ kann auch ein Schlitz in einen besser verträglichen Schaumstoffverband geschnitten werden, wodurch nur der eigentliche Sensoranteil durch die Aussparung Kontakt mit der Haut hat [9, 16].

Herkömmliche, selbstklebende S_pO₂-Sensoren, wie sie üblicherweise in der Kinderanästhesie verwendet werden, sind bei diesem Patientengut obsolet. „Clip on“-Sensoren für Finger oder Ohren können an entsprechenden Stellen angelegt werden, sofern diese frei von Blasen und Wunden sind. Alternativ können Klebesensoren über Finger geklebt werden, wenn diese Stellen vorher beispielsweise mit einem abgeschnittenen Fingerling eines großen Op.-Handschuhs geschützt werden. Für kürzere Eingriffe wird von manchen Autoren auch die apparative Überwachung nur mittels Pulsoxymetrie toleriert [4, 9].

Da Druckbelastung normalerweise die Hautintegrität deutlich weniger schädigt als Scherkräfte, kann eine Blutdruckmessung mit durch Watte oder Ähnlichem gut unterpolsterter Blutdruckmanschette durchgeführt werden. Dabei sollte das Messintervall so groß wie möglich gewählt werden und die Indikation für eine invasive Blutdruckmessung zugunsten des Hautschutzes großzügiger gestellt werden.

Patienten mit EB sind aufgrund ihrer Hautläsionen und der oft geringen Körpermasse mit einem Mangel an subkutanem Fettgewebe dem Risiko eines gesteigerten Wärmeverlusts ausgesetzt [10]. Deshalb muss für eine entsprechende Raumtemperatur und das aktive Wärmen der Patienten z. B. durch Wärmematten gesorgt werden. Herkömmliche Temperaturmessungen über nasopharyngeale oder Rektalsonden sind dabei ungeeignet. Am schonendsten gelingt das Temperaturmonitoring über wiederholte Messung mittels Ohrthermometer [9, 12].

Aufgrund der meist großflächigen Blasenbildung, weitläufigen Vernarbungen und gelenkübergreifender Kontrakturen gestaltet sich das Legen eines i.v.-Zugangs schwer und wird von den Patienten vor dem Einleiten der Narkose oft nicht toleriert. Ultraschall oder Diaphanoskopie können dabei gute Dienste leisten. Außerdem empfiehlt es sich, den Patienten und seine Angehörigen nach einer geeigneten Stelle zu fragen, da diese den aktuellen Hautzustand am besten einschätzen können und evtl. auch wissen, an welchen Stellen ein Venenzugang in der Vergangenheit schon gelungen ist [9]. Das Stauen mit unterpolstertem Stauschlauch stellt hierbei in der Regel kein Problem dar. Die Desinfektion der Einstichstelle darf nur punktuell und nicht durch Wischbewegungen erfolgen. Das Fixieren der Venenverweilkanülen erfolgt am besten mit einem Schaumverband und einer Bandage [16].

Für die i.v.-Einleitung gelten bezüglich der zu verwendenden Medikamente grundsätzlich keine Unterschiede zu sonstigen Patienten mit entsprechendem Alter und allenfalls vorliegenden Komorbiditäten.

Falls die Etablierung eines Venenzugangs vor der Einleitung der Narkose nicht möglich ist oder nicht toleriert wird, bietet sich auch eine inhalative Einleitung an [3]. Dabei ist auf eine prophylaktische Abdeckung der Gesichtspartien mit z. B. Watte oder mit nichtadhäsiven Schaumverbänden zu achten, um etwaige Blasenbildung durch Manipulation des Anästhesisten zu vermeiden [3, 10]. Probleme bei der Maskenbeatmung können sich dabei evtl. durch eine eingeschränkte Bewegung des Unterkiefers ergeben (Abb. 3). Generell stellt jedoch die Maskenbeatmung in der Regel kein Problem dar (siehe Abschn. Atemweg).

Speziell EB-Patienten mit Ösophagusstrikturen haben ein erhöhtes Aspirationsrisiko. Deshalb sollte in diesen Fällen eine prophylaktische Gabe von Protonenpumpeninhibitoren in Erwägung gezogen werden [9, 10].

Ein schwieriger Atemweg kann sich aus den anatomischen Veränderungen ergeben: eingeschränkte Mundöffnung durch narbige Strikturen (Mikrostomie, intraorale Strikturen), eingeschränkte Beweglichkeit des Unterkiefers und des gesamten Nackens, Überbiss (Prognathie) im Bereich des Kiefers sowie Verletzlichkeit der Haut im Gesicht und der Schleimhäute des Respirationstraktes (Abb. 4) . Während diese Hindernisse für das Atemwegsmanagement in den ersten Lebensjahren noch weniger ausgeprägt sind, kann es mit zunehmendem Alter und progredienter Vernarbung zu einer Aggravierung dieser Faktoren kommen und sich damit das Atemwegsmanagement zunehmend herausfordernd gestalten. Demgegenüber kann es bei sehr ausgeprägten Formen der junktionalen EB bereits in den ersten Lebensjahren zu einer tracheotomiepflichtigen Atemwegsobstruktion kommen.

Eine eingeschränkte Beweglichkeit der Zunge (Ankyloglossie) kann einerseits die Laryngoskopie/Intubation erschweren, erleichtert andererseits jedoch die Maskenbeatmung [9, 10, 13]. Eine Engstelle im Bereich der Glottis durch vorausgegangene Atemwegsmanipulationen kann zu weiteren Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung führen. Eine präoperative Evaluierung mittels Mallampati-Score ist bei den oft kleinen Patienten nicht immer eindeutig und daher nur bedingt aussagekräftig.

Beim EB-Patientengut, das in den letzten 18 Jahren an der Universitätsklinik für Anästhesiologie perioperative Medizin und allgemeine Intensivmedizin des Landeskrankenhaus Salzburg anästhesiert wurde, hat sich eine durchschnittliche Mundöffnung (gemessen nach Narkoseeinleitung und Relaxierung) von 11 mm ergeben. Seit dem flächendeckenden Einsatz der Videolaryngoskopie hat sich die primäre Erfolgsrate der trachealen Intubation auch bei dieser Patientengruppe deutlich verbessert. Dabei sollen Spatel und sonstige Instrumente/Gerätschaften, die mit der (Schleim‑)Haut in Berührung kommen, mit Gleitgel vorbehandelt werden. Die Tubusgröße (ID) sollte ca. eine halbe Nummer kleiner gewählt werden, als es dem jeweiligen Alter entspricht. Alternativ kann eine endoskopische Intubation nasal oder oral mithilfe einer Endoskopiemaske und eines geschlitzten Guedel-Tubus erfolgen (Abb. 5). Dies wird jedoch nach unserer Erfahrung nur nach bereits erfolgter Einleitung toleriert und bedarf neben eines Anästhesisten noch mindestens 2 erfahrener Pflegekräfte. Die Platzierung eines Trachealtubus führt dabei kaum zu Schädigungen der Trachealschleimhaut, wohingegen es im oropharyngealen Bereich, v. a. bei unvorsichtigen Manipulationen, sehr wohl zur Ausbildung neuer Blasen kommen kann [17].

Eine weitere Möglichkeit besteht im initialen Einsatz einer Larynxmaske [12] (eine Nummer kleiner als üblich). Über diese kann bei Bedarf auch eine fiberoptische Intubation erfolgen. Von einer länger andauernden Maskenbeatmung wird aufgrund der meist unvermeidlichen Druckschädigungen abgeraten.

Die Tubusfixation erfolgt am besten mit Verbandgaze, die ebenfalls mit Watte o. Ä. unterpolstert wird.

Zum Augenschutz sollten die Augen verschlossen und mit einem Schaumverband fixiert werden. Augensalben werden von den meisten Patienten nicht gut toleriert, was zu verstärktem Auswischen der Augen nach dem Aufwachen und damit erhöhtem Risiko einer Hornhautschädigung führt [16].

Die Aufrechterhaltung der Narkose als balancierte oder i.v.-Anästhesie kann analog zu üblichen Narkosen durchgeführt werden. EB-Patienten leiden oft an postoperativer Übelkeit und sollten deshalb bereits intraoperativ eine antiemetische Prophylaxe erhalten.

Regionalanästhesiologische Verfahren (sowohl rückenmarknahe als auch periphere Blockaden) stellen als begleitende Maßnahme oder bei entsprechend kooperativen Patienten auch als alleiniges Anästhesieverfahren eine sehr gute Möglichkeit dar. Dabei sollte auf lokale Infiltrationen verzichtet werden, um die Entwicklung weiterer Blasen durch die Quaddelbildung zu verhindern [3, 14, 18]. Ebenso sollte die Desinfektion ohne Wischbewegungen durchgeführt werden und eher mit Aufsprühen oder Tupfen des Desinfektionsmittels gearbeitet werden.

Grundsätzlich ist eine tief schlafende Extubation möglich. Voraussetzung dafür sind allerdings eine komplikationslose Maskenbeatmung und leichte Intubation. Ist dies nicht gegeben, sollten die Patienten wach extubiert werden. Dies wiederum birgt das Risiko, dass durch etwaiges Pressen und Würgen während der Extubation Schleimhautläsionen entstehen können. Eine enorale Absaugung ist restriktiv und vorsichtig durchzuführen. Dabei sollte ein direkter Schleimhautkontakt tunlichst vermieden werden. Patienten mit Eingriffen am Ösophagus (Dilatation etc.) oder im Bereich der Atemwege sollten intraoperativ Dexamethason, 0,25–0,5 mg/kgKG (max. 8–12 mg), i.v. als abschwellende Maßnahme erhalten [10, 13].

Nach Beendigung des Eingriffs und Extubation sollte wieder eine achtsame Umlagerung des Patienten erfolgen. Konventionelle Sauerstoffmasken sollten wegen der scharfkantigen Oberfläche nach Möglichkeit vermieden und eine adäquate Oxygenierung bei Bedarf durch das Vorhalten einer gepolsterten Beatmungsmaske erreicht werden.

Analgetisch hat sich ein multimodales Konzept bewährt, dass sowohl NSAR als auch Opioide beinhaltet. Allerdings sollten juckreizbegünstigende Opioide wie z. B. Morphin vermieden werden [19]. Als Verabreichungsform wird bei Schluckbeschwerden eine flüssig-orale oder i.v.-Form bevorzugt. Eine rektale Gabe ist aufgrund des Risikos einer Schleimhautläsion obsolet [9].

Eine gute Form der Verabreichung von Opioiden ist die „patient controlled analgesia“ (PCA). Diese kann entweder vom Patienten selbst oder von einem Angehörigen oder einer Pflegefachkraft bedient werden [19].

Neben der i.v.-Form können Opioide auch in einigen Fällen intranasal oder bukkal verabreicht werden. Allerdings setzt dies eine intakte Schleimhaut an diesen Lokalisationen voraus [19]. Außerdem sind Regionalanästhesieverfahren eine gute Kombinationsmöglichkeit zu i.v.- oder p.o.-Analgesie.