Wie gut sehen unsere ABC-Schützen?

Basis dieser Querschnittstudie sind Daten der SEU in Rheinland-Pfalz. Diese ist gesetzlich vorgeschrieben und wird in 24 Landkreisen und 12 kreisfreien Städten durchgeführt. Sie erfolgt durch den kinder- und jugendärztlichen Dienst der Gesundheitsämter und findet zwischen Herbst und Sommer vor der Einschulung statt. Neben der Erhebung demografischer und gesundheitlicher Faktoren über einen Elternfragebogen erfolgen eine Überprüfung des Impfstatus, eine Dokumentation der in Anspruch genommenen Vorsorgeuntersuchungen, eine Anamneseerhebung, eine körperliche Untersuchung sowie ein Hör- und Sehtest.

Da der Landkreis Altenkirchen nicht einheitlich dokumentiert wurde, fehlen dessen Daten in der vorliegenden Studie. Die Daten der Einschulungsjahrgänge 2009/2010 bis 2014/2015 wurden in vollanonymisierter Form vom Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie (MSAGD) des Landes Rheinland-Pfalz zur Verfügung gestellt.

Der Elternfragebogen umfasst – unter anderem – Angaben zum höchsten Schulabschluss beider Eltern, zu Hause gesprochene Sprachen, Tragen einer Brille und Augenarztbesuch in den zurückliegenden 12 Monaten. Anhand des Kinderuntersuchungsheftes werden die durchgeführten kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen dokumentiert.

Der Sehtest wird mit Brille an einem Rodenstock-Sehtestgerät (R11 oder R21; Sehzeichen: Testscheibe 120 E‑Haken) monokular für Ferne und Nähe durchgeführt. Dokumentiert werden Sehschärfeangaben <1,0 (aber ≥0,7) und <0,7, da bei einer Sehschärfe <0,7 die Empfehlung zur augenärztlichen Kontrolle ausgesprochen wurde, sowie Auffälligkeiten beim räumlichen Sehen (Lang-Tests oder DeKa-Test [beide OCULUS Optikgräte GmbH, Wetzlar, Deutschland]) und Farbensehen.

Von 204.123 untersuchten Kindern konnten 165.316 Kinder (81,0 %; 79.232 Mädchen) in die Analysen eingeschlossen werden (Tab. 1; demografische Details). Ausgeschlossen werden mussten 13.152 (6,4 %) Kinder, welche kein Vorsorgebuch hatten, 1267 (0,6 %) Kinder mit falsch codierter augenärztlicher Prüfung und 24.388 (11,9 %) Kindern mit fehlenden Daten zur Sehschärfe.

Es trugen 11.250 Kinder (6,8 %) eine Brille, 42.883 Kinder (25,9 %) waren vor der SEU zumindest einmal bei einem Augenarzt gewesen. Bei 149.381 Kindern (90,4 %) war die zu Hause gesprochene Sprache Deutsch.

Eine Sehschärfe <0,7 wurde bei 8416 Kindern (5,1 %) ermittelt. Im Beobachtungszeitraum von 2009 bis 2015 war dieser Anteil im Schuljahr 2014/2015 mit 5,9 % am höchsten (Tab. 1 und 2). Bei 4345 Kindern (2,6 %) war die Sehschärfe beider Augen niedrig, bei 4071 Kindern (2,5 %) nur die eines Auges. Der Anteil der Kinder, die an allen empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen hatten, nahm im Beobachtungszeitraum zu (Tab. 1).

Der Anteil von Kindern mit reduzierter Sehschärfe vor der Einschulung betrug in der vorliegenden Studie unter allen 165.316 untersuchten Kindern 5,1 %. Eine Teilnahme an U8/U9 (im Rahmen derer ein Sehtest erfolgt) war mit einer Reduktion des Anteils von ein- oder beidseitiger SEU-Sehschärfe <0,7 assoziiert: Für einen einseitigen SEU-Visus <0,7 betrug die adjustierte OR 0,72 nach Teilnahme an U8 und OR 0,79 nach Teilnahme an U9. Eine Teilnahme an U8 oder U9 verringerte also die Wahrscheinlichkeit für einen reduzierten Visus bei der SEU um etwa ein Viertel. Fand hingegen jeweils eine dieser beiden Voruntersuchungen nicht statt, erhöhte dies die Wahrscheinlichkeit für einen reduzierten Visus bei der SEU um etwa ein Viertel. Bei fehlender Teilnahme sowohl an U8 und U9 war diese Wahrscheinlichkeit fast doppelt so hoch.

Beobachtungsstudien wie die Vorliegende unterliegen der Gefahr von Bias, insbesondere durch das Fehlen geeigneter Kontrollen und dem residualen Confounding, also dem Nichtbeachten verzerrender Störgrößen. U8 und U9 waren zum Zeitpunkt des Beginns der Studie (2009) bereits seit Jahrzehnten etabliert mit jeweils hohen Teilnahmequoten. Nichtteilnehmer an Kindervorsorgeuntersuchungen stammen insbesondere aus Familien mit Migrationshintergrund sowie sozial schwachen Familien [15]. Dies wurde zwar in der Analyse berücksichtigt, allerdings können sich nicht teilnehmende Kinder und ihre Familien auch hinsichtlich anderer relevanter, aber nicht berücksichtigter Faktoren unterscheiden, wie z. B. Freizeitverhalten, Medienkonsum, soziale Vernachlässigung oder chronische Erkrankung. Letztere gehen mit einem höheren Risiko für Amblyopie einher [18]. Die Ergebnisse zur U8 und zur U9 sind daher kein Nachweis einer Effektivität dieser Untersuchungen hinsichtlich der Augen; stattdessen erlauben sie die Vermutung, dass Risikogruppen durch das Meldesystem der Kindervorsorgeuntersuchungen der Jahre 2007 bis 2012 nicht vollständig erfasst wurden, erkennbar am hohen Anteil von Kindern mit reduzierter Sehschärfe kurz vor der Einschulung. Die Kindervorsorgeuntersuchung U7a hingegen, die am Ende des 3. Lebensjahres stattfindet, reduziert den Anteil bei der SEU schlecht sehender Kinder nicht [6]. Sie wurde erst 2008 in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen, sodass ähnlich einem natürlichen Experiment eine Beobachtung vor und nach Einführung möglich war. Teilnehmer und Nichtteilnehmer sind daher strukturähnlicher als bei U8 und U9.

Im Verlauf des Einschulungsjahrgangs 2009/2010 bis 2014/2015 war der Anteil von Kindern mit reduziertem SEU-Visus im Einschulungsjahrgang 2014/2015 mit 5,17 % am höchsten (Tab. 1). Zeitgleich stiegen paradoxerweise die Teilnehmerquoten an den kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen – Hauptursache dafür ist vermutlich das zwischenzeitlich eingeführte, verbindliche Einlade- und Meldewesen für die Kindervorsorgeuntersuchungen; überdies wurde 2008 mit der U7a eine weitere kinderärztliche Vorsorgeuntersuchung eingeführt, die einen Sehschärfentest beinhaltet.

Bei rund der Hälfte der Kinder mit reduzierter Sehschärfe wurde an lediglich einem Auge ein Visus <0,7 gemessen. Kinder mit einseitig reduzierter Sehschärfe sind im Alltag typischerweise unauffällig, weil die einseitig schlechte Sehschärfe mit dem anderen Auge kompensiert werden kann. Dies unterstreicht die Wichtigkeit des korrekt durchgeführten Sehschärfentests: Die Sehschärfe muss monokular geprüft werden. Gelingt dies nicht, muss der Sehtest als auffällig eingestuft und kurzfristig zumindest wiederholt werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Verwendung eines geeigneten Sehtests, z. B. LEA-Symbole, E‑Haken oder Landolt-Ringe.

Obschon ein Vergleich mit Studien aus anderen europäischen Ländern insbesondere wegen unterschiedlicher Untersuchungsmethoden und -alter der untersuchten Kinder schwierig ist, scheint der Anteil schlecht sehender Vorschulkinder in Deutschland hoch zu sein: In den Niederlanden fanden sich in einer Kohorte von 7‑jährigen Kindern lediglich 1,6 % mit einer Sehschärfe ≥0,2 logMAR (≦0,63 Snellen-Visus) [4]. Eine naheliegende Erklärung dafür ist, dass bei niederländischen Kindern in den ersten 2 Lebensjahren 5 Augenuntersuchungen stattfinden. Möglicherweise reduziert auch eine bessere Compliance aufgrund des etwas höheren Alters bei der Sehschärfenuntersuchung der niederländischen Kinder den Anteil schlecht sehender Kinder. Eine britische Studie testete die monokulare Sehschärfe 7,5-jähriger Kinder: Nach einem Sehscreening im Alter von 4 bis 5 Jahren lag der Anteil von Kindern mit einem Visus <6/9 (<0,67) bei 1,9 %. War dieses Screening nicht erfolgt, betrug der Anteil 3,4 % [19]. Für das Visuskriterium 0,5 (0,3 logMAR) lagen die Anteile bei 0,7 % (mit Screening) und 1,3 % (ohne Screening). Ein intensives orthoptisches Screening in den ersten 37 Lebensmonaten zeigte in Großbritannien einen deutlichen Effekt auf die Amblyopieprävalenz im Alter von 7,5 Jahren: Nach orthoptischen Vorsorgeuntersuchungen im Alter von 8, 12, 18, 25, 31 und 37 Monaten betrug diese 0,6 %. Fand lediglich eine orthoptische Untersuchung im Alter von 37 Monaten statt, lag der Amblyopieanteil bei 1,8 %. Eines der Kriterien für Amblyopie war eine Sehschärfe <0,5 (größer 0,3 logMAR) am besseren Auge, was den Vergleich mit der vorliegenden Studie, bei der das Visuskriterium <0,7 war, erschwert. Darüber hinaus haben die SEU nicht den Anspruch, Amblyopien zu entdecken. Zusammengefasst lässt sich feststellen, dass diese europäischen Daten ebenso wie die vorliegende Studie auf einen positiven Effekt eines frühen Augenscreenings hinweisen. Andererseits hat die in Deutschland im Jahr 2006 neu eingeführte Kindervorsorgeuntersuchung U7a am Ende des 3. Lebensjahres keinen Einfluss auf den Anteil schlecht sehender Kinder bei der SEU [6]. Zu ähnlichen Ergebnissen kam 2004 die „Tübinger Kindergartenstudie“ [3], die feststellte, dass die Teilnahme an Kindervorsorgeuntersuchungen keinen Einfluss auf die Erkennung einer Amblyopie hat. Berücksichtigt man zudem den hohen Anteil schlecht sehender Vorschulkinder, muss dies Anlass geben, die bislang durchgeführten Augenvorsorgeuntersuchungen zu überdenken und zu optimieren. Insbesondere müssen standarisierte Untersuchungsabläufe und -inhalte eingeführt werden.

Für den hohen Anteil von Kindern (2,3 %) mit beidseits SEU-Visus <0,7 sind mehrere Ursachen denkbar. Eine beidseitige Visusminderung kann durch höhere symmetrische Ametropien begründet sein, die Prävalenz bei Kindern in diesem Alter liegt bei rund 30 % [7, 12, 16]. Eine noch nicht ausreichende Konzentrations- und Mitarbeitsfähigkeit der Kinder kann ebenfalls ein Grund sein: Im augenärztlichen Alltag sind Kinder mit schlechtem SEU-Visus, die bei der Kontrolluntersuchung doch eine regelrechte Sehschärfe aufweisen, keine Seltenheit. Sehschärfenrelevante Augenpathologien hingegen, wie z. B. eine beidseitige kindliche Katarakt oder eine sich früh manifestierende Netzhautdystrophie haben niedrige Prävalenzen, für Katarakt liegt sie bei etwa 0,03 % [20].