Frugale Zahnmedizin – Ressourceneinsparungen mit Fokussierung auf Kernfunktionen und Patientenbedürfnisse

Mundgesundheit hat ihren Preis! Bei manchen Maßnahmen scheint er eher günstig, bei anderen eher hoch. Epidemiologische und gesundheitsökonomische Betrachtungen dazu wurden u. a. von Niederman et al. vorgestellt [1]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 2020 auf die Dringlichkeit hingewiesen, kosteneffiziente und erschwingliche Innovationen/Interventionen zu priorisieren [2]. Vor diesem Hintergrund erfolgt in diesem Beitrag eine Einordnung und Bestandsaufnahme zur frugalen Zahnmedizin [3‐5]. Zunächst wird erläutert, welchen Einfluss zahnmedizinische Innovationen unter Betrachtung des Kostenaspekts auf die Mundgesundheit der Bevölkerung haben können. Der Begriff der Frugalität und verschiedene diesbezügliche Anforderungen in der Zahnmedizin werden dargestellt. Eine exemplarische klinische Einzeldarstellung und Beispiele für potenzielle frugale Interventionen in verschiedenen zahnmedizinischen Fächern sollen die Optionen der frugalen Zahnmedizin veranschaulichen. Abschließend wird die Rolle von Kompositkunststoffen in der frugalen Zahnmedizin diskutiert.

Die Erhaltung oder Wiederherstellung der Mundgesundheit ist von einem Zusammenspiel endogener und exogener Einzelfaktoren abhängig. Auch wenn man in der Zahnmedizin lange das persönliche Arzt-Patienten-Verhältnis in den Vordergrund der Betrachtungen stellte, ist es heute unbestritten, dass in der Regel eine Kombination (semi)kollektiver und individueller Interventionen am besten zur Mundgesundheit beiträgt. Auf den Wandel von einer rein biomedizinischen Sichtweise hin zu einer stärkeren Fokussierung auf soziale Determinanten der Mundgesundheit und Public-Health-Strategien haben verschiedene Autoren, z. B. Peres et al. [6] und Sheiham et al. [7] aufmerksam gemacht.

Klassischerweise unterscheidet man zwischen Gesundheitsförderung, Krankheitsvorbeugung und Behebung bereits eingetretener initialer oder fortgeschrittener Schäden (einschließlich ihrer Diagnostik). Dabei stehen sich Leistungsempfänger und -erbringer gegenüber. Die „Leistungsempfänger“ sind teilweise durch heterogene Merkmale gekennzeichnet (u. a. in ihren Lebens‑, Bildungs- und Einkommensverhältnissen, Verhaltensgewohnheiten, Erwartungen, allgemeingesundheitlichen Gegebenheiten). Ähnlich ist es bei den „Leistungserbringern“, denen ebenfalls ein variables Portfolio (aus Qualifikation, Geräte‑, Instrumenten- und Materialienausrüstung, Honorarfluss usw.) mit mannigfaltigen Einflussnahmen auf Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität zur Verfügung steht. Nicht nur „harte“ Daten, sondern auch „weiche“ Kriterien (Persönlichkeitsmerkmale, Vorlieben, Modeerscheinungen, „Zeitgeist“, gesellschaftlicher Status usw.) können bei Leistungsempfängern wie auch -erbringern viel dazu beitragen, ob und wie der jeweils aktuelle wissenschaftliche Kenntnisstand umgesetzt wird. Auch Gegebenheiten wie „asymmetrische Informationen“ zwischen Arzt und Patient und die daraus teilweise beeinflusste Nachfragesituation (Supplier‑/Provider-induced Demand) können hier genannt werden [8]. Sowohl innerhalb einer Population als auch zwischen verschiedenen Populationen existieren hinsichtlich der anzutreffenden (Mund‑)Gesundheitsstandards und -bedürfnisse Unterschiede, wie in der klassischen Arbeit von Bradshaw [9] über die diversen Arten von „Bedarf“ bereits vor 50 Jahren aufgezeigt wurde. Was in dem einen Milieu als „normal“ angesehen wird, kann in dem anderen als zu viel („utopisch“) oder zu wenig („inakzeptabel“) gelten.

Gemeinhin wird unterstellt, dass die Mundgesundheit umso höher sei, je mehr Mittel in die Lehre, Forschung und Patientenversorgung fließen. Allerdings sind solche Automatismen nicht zwangsläufig zu erwarten. Neue Interventionen können, müssen aber nicht zu einer Verbesserung der Mundgesundheit führen. Meistens handelt es sich nicht um eine einzige Intervention, sondern um Interaktionen verschiedener Bausteine, die zu einem bestimmten Ergebnis führen. Dies macht es zuweilen schwierig, den Anteil einer einzigen Maßnahme am Gesamtgeschehen zu definieren.

Um hier in erster Näherung eine Bewertung von Innovationen vornehmen zu können, orientiert man sich meist an den allgemein anerkannten, gängigen Praktiken. Eine Innovation kann im Vergleich dazu die Mundgesundheit verbessern, verschlechtern oder überhaupt nicht beeinflussen, und zwar bei erhöhten, geringeren oder gleichbleibenden Kosten. Für alle in Tab. 1 genannten 9 Möglichkeiten gibt es Beispiele aus dem zahnmedizinischen Spektrum. Allerdings sind solche Vergleiche in der Praxis zuweilen wenig nützlich, da sich die Frage, ob etwas mehr oder weniger Nutzen bringt, nicht immer mit einer einfachen Ja-Nein-Aussage beantworten lässt.

So kann z. B. ein neues Mundpflegeprodukt oder Medikament eine bessere Kontrolle mikrobieller Plaque bewirken, aber u. U. gleichzeitig nicht nur die Zahnhartsubstanz vermehrt angreifen, sondern sogar das ganze „Biotop“ der Mundhöhle verändern. Hier wäre im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwägung zu klären, welche Vorteile unter Hinnahme der Nachteile in ihrer Summation zur Erhöhung der Mundgesundheit beitragen. Mit einer technischen „Sensation“ zur Restaurierung von Zähnen lassen sich möglicherweise gewisse Verbesserungen erzielen, aber der Aufwand ist u. U. dermaßen hoch, dass er in keinem günstigen Verhältnis zum Zusatznutzen steht.

Andererseits gibt es Innovationen, die in ihrer Anfangsphase einen Zusatzaufwand mit sich bringen, nach einer mit mehr oder weniger starken Rückschlägen verbundenen Erprobungsphase dann doch noch zu einem klinisch relevanten positiven Nettoeffekt führen. Ein bekanntes Beispiel dafür sind intraoral eingebrachte Restaurationen auf Kompositkunststoffbasis, die sich erst nach einer von zahlreichen Irrwegen belasteten Entwicklungs- und Erprobungsphase von mehreren Jahrzenten durchsetzen konnten (Näheres siehe unten).

Bei solchen Überlegungen steht zwar der Aspekt einer gesundheitlichen Bewertung im Vordergrund, aber es geht fast immer auch um die Kosten, von denen der Zugang zu einer zahnmedizinischen Versorgung abhängig sein kann. Nicht selten sind neue Technologien im Vergleich zu etablierten Verfahren teurer und damit nicht unbedingt für jedermann erschwinglich. In manchen Ländern/Settings werden sie unter Umständen erst gar nicht angeboten (z. B. mangels ausreichend geschulten zahnmedizinischen Personals oder geeigneter Ausrüstungen). Hier kommen die Optionen einer „frugalen Zahnmedizin“ ins Spiel.

Der Begriff „frugal“ lässt sich auf das lateinische Wort „frugalis“ zurückführen. Es bedeutet ursprünglich „von (Feld)früchten stammend“ (im Sinn von „karg“, „genügsam“; [10]). Andere Charakterisierungen sind „einfach“, „sparsam“, „anspruchslos“, „bescheiden“, „nutzbar“ und „tauglich“ [11‐13].

In der Betriebswirtschaftslehre findet sich von Herstatt und Tiwari folgende Definition: „Frugale Innovationen können als neue Produkte und Dienstleistungen verstanden werden, die den Einsatz von materiellen und finanziellen Ressourcen im kompletten Produktlebenszyklus von der Entwicklung und Produktion bis hin zur Nutzung und Entsorgung zu minimieren suchen und die Besitz- bzw. Nutzungskosten bei gleichzeitiger Gewährleistung akzeptabler Sicherheits- und Qualitätsstandards beim Verwender substantiell reduzieren“ [12]. Für frugale Innovationen werden folgende Eckpunkte benannt:

Weyrauch nennt 3 Hauptkriterien für frugale Innovationen:

Es handelt sich laut Weyrauch dagegen nicht um frugale Innovationen, wenn die Kostenreduktion nur sehr gering ist, Modifikationen von Produkten oder Dienstleistungen ohne fundierte Analyse von Bedürfnissen der anzusprechenden Menschen vorgenommen werden bzw. diesen nicht optimal Rechnung getragen wird [13].

Vor dem Hintergrund dieser Beschreibung sind frugale Produkte/Dienstleistungen nicht nur für ärmere, sondern auch für reichere Länder von Bedeutung. Eine pauschale Definition von „frugal“ ist insofern schwierig, als bestimmte Methoden (z. B. die sog. atraumatische Füllungsbehandlung) für ärmere Länder eine Verbesserung, für reichere hingegen eine Verschlechterung ergeben könnten. Wichtig erscheint es, mit differenzierten Angeboten größere Zielgruppen, die sich dafür interessieren bzw. die davon profitieren könnten, anzusprechen [11].

In der Zahnmedizin bedürfen vor allem solche Entwicklungen einer näheren Betrachtung, die bei gesenkten oder neutralen Kosten einen gleichen oder besseren Gesamtnutzen oder bei erhöhten Kosten einen besonders relevanten und ausgeprägten Gesamtnutzen erzielen (Tab. 1).

Unter übergeordneter Berücksichtigung ethischer Aspekte (Patientenautonomie/Erfüllung von Patientenbedürfnissen, Benefizienz, Non-Malefizienz, Gerechtigkeit; [14]) ist hinsichtlich zahnmedizinischer Anforderungen (zunächst unabhängig von den Kosten) unter anderem folgendes Profil zu nennen:

Zu diesen ersten 5 Punkten kommen für die Frugalität noch weitere Aspekte hinzu:

Frugalität spielt seit jeher eine Rolle, weshalb hier nicht nur frugale Innovationen, sondern auch bewährte frugale Interventionen aufgeführt und unter dem Begriff „frugale Zahnmedizin“ zusammengefasst werden. Kern et al. sprechen in diesem Zusammenhang von frugalen Methoden [3]. Wie aus Tab. 2 hervorgeht, können für alle zahnmedizinischen Fachgebiete Beispiele zur Diskussion gestellt werden. Die Tabelle ist nicht vollständig, sondern ließe sich noch in hohem Umfang erweitern. Dies würde allerdings den Rahmen dieses Beitrags sprengen, weshalb auch auf die Nennung von Einzelreferenzen verzichtet wird.

Bei manchen Innovationen kann, wie oben ausgeführt, nicht auf Anhieb entschieden werden, ob es sich um echte frugale Entwicklungen im Sinne einer Konzentration auf Kernfunktionalitäten mit optimiertem Leistungsniveau bei substanzieller Kostenreduktion oder um „pseudofrugale“ Entwicklungen handelt, bei denen dies nicht der Fall ist. Entsprechende Nachweisführungen sind nicht nur in der (Zahn‑)Medizin, sondern auch bei industriellen Verbrauchsprodukten verschiedenster Sparten mitunter schwierig [13]. Hinzu kommt der Umstand, dass es sich bei einer frugalen Innovation nicht immer um eine technische Neuentwicklung handeln muss. Die Innovation kann auch darin bestehen, dass die Patientenbedürfnisse besser identifiziert und bereits bekannte Techniken an diese adaptiert werden.

Anhand der wechselvollen Geschichte dentaler Kunststoffe und Adhäsive lässt sich exemplarisch aufzeigen, welche Schwierigkeiten bei der Entwicklung und Verbreitung frugaler Interventionen auftreten können.

Kunststoffe wurden 1930 in die Zahnmedizin eingeführt [27]. Sie leisteten einen Beitrag dazu, größere Bevölkerungsteile zu erschwinglichen Kosten mit Prothesen zu versorgen. Schwieriger war die etwa 10 Jahre später (um 1940) eingeleitete Entwicklung von Kunststoffen für konservierende Zwecke. Auch hier bildeten neben zahnmedizinischen Anforderungen (z. B. zahnfarbenes Aussehen und Biokompatibilität) Aspekte der Frugalität (hier: Ressourcenschonung und Kostenersparnis) eine Triebfeder. Man wollte direkte, im Mund herstellbare Kunststoffrestaurationen anbieten, da damit eine Breitenversorgung der Bevölkerung eher realisierbar erschien als mit den teureren laborgefertigten Werkstücken (Inlays, Kronen usw.). Grundlegende Entdeckungen zur Möglichkeit, Kunststoffe an Zahnhartsubstanzen minimal invasiv anzukleben, folgten wiederum etwa 10 Jahre später (um 1950). Der Weg zu direkt eingebrachten, stabilen und adhäsiv verankerten Kunststoffrestaurationen (später als Kompositkunststoffrestaurationen bezeichnet) war von etlichen Misserfolgen begleitet. Erst ab den 1970er- und 1980er-Jahren standen einigermaßen brauchbare Materialien und Techniken (vor allem für den Frontzahnbereich) zur Verfügung. Der Seitenzahnbereich blieb noch längere Zeit hart „umkämpft“, denn hier erwiesen sich Kompositkunststoffe als wesentlich problembehafteter als die seinerzeit noch am meisten verbreiteten Amalgame.

Der Durchbruch der Kompositkunststoffe gelang nicht nur durch materialtechnische Verbesserungen, sondern wurde auch durch Änderungen in der Nachfrage („Bedürfnisse“) beeinflusst. Dentale Metalle (allen voran Amalgame) wurden besonders intensiv zum Ende des 20. Jahrhunderts durch öffentlichkeitswirksame Angstkampagnen in Misskredit gebracht, wobei nicht immer ganz klar war, wer die Aktionen aus welcher Interessenkonstellation heraus entfachte bzw. förderte [28, 29]. Wissenschaftliche Argumentationen, die vor Überschätzungen toxischer Wirkungen mit daraus resultierenden Nocebovorstellungen (Nocebo, lat.: „ich werde schaden“) warnten, konnten jedenfalls die negative Stimmungslage nicht entscheidend ändern. Die als Amalgamalternativen oder -ersatz angebotenen Kompositkunststoffe waren zunächst allerdings keineswegs „frugal“, da sie sich wegen ihrer noch deutlich begrenzten Materialgüte und wegen der für den ungeübten Behandler schwierigeren Verarbeitbarkeit in einer ungünstigen Kombination („schlechter und teurer“, entsprechend der Einstufung 3a in Tab. 1) präsentierten. Dennoch sank in der Bevölkerung zunehmend die Akzeptanz für die bisher üblichen Versorgungsformen.

Diese Methode zur Steuerung von Nachfrageimpulsen hatte, so wissenschaftlich fragwürdig sie auch war, entscheidenden Anteil an der Verbreitung der Kompositkunststoffe. Die Hintergründe wurden in 2 Gutachten für den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen der Jahre 1996 und 2002 beleuchtet [28, 29]. Die Schulungen der Zahnärzteschaft zur besseren Verarbeitung kompositkunststoffbasierter Restaurationsmaterialien wurden notgedrungen intensiviert und durch Honorarsteigerungen begleitet. Entrichtet wurden die Mehrkosten von den Leistungsempfängern, die infolge der entfachten Vergiftungsängste vor Metallen meist gerne dazu bereit waren.

Wirklich „frugal“ wurden direkte Kompositkunststoffrestaurationen erst später, als man bemerkte, dass sie erfolgreich in ein Terrain eindrangen, das zuvor durch die wesentlich teureren indirekten Versorgungsformen (Inlays, Kronen usw.) abgedeckt worden war. Als man dann auch noch daran ging, weitere Indikationsgebiete zu erschließen (z. B. Reparaturrestaurationen, postendodontische Aufbauten, Farb- und Formkorrekturen), wurden sie weltweit nahezu unverzichtbar. Obwohl die Zahnärzteschaft inzwischen über mehr Erfahrungen verfügt, kann die Entwicklung nicht als abgeschlossen betrachtet werden. Ein kritischer Blick in die Versorgungsrealität macht noch Schwächen von derartigen Restaurationen (Frakturen, Abplatzungen, Verschleißerscheinungen, Randmängel, Randkaries und vieles andere) deutlich. Gleichwohl kann davon ausgegangen werden, dass sich die Anwendungsgebiete weiter vergrößern werden.

Für die hier beschriebenen direkten Methoden zum Schließen von Zahnlücken sieht die Situation noch ernüchternd aus. Die Entscheidungsgrundlagen, ob und ggf. wie ein Lückenschluss erfolgen soll, sind variabel und zuweilen nicht klar begründet [30]. Auch seitens der Industrie sind kaum Aktivitäten zu verzeichnen, werkstoffkundliche Schwächen von Kompositkunststoffen (z. B. mangelnde Frakturfestigkeit), die eine Indikationsausweitung erschweren, zu beheben. Momentan gelten Implantate für den Lückenschluss vielfach als Mittel der ersten Wahl, aber auch andere Neuerungen (z. B hightechgefertigte Adhäsivbrücken) sind auf dem Vormarsch.

Es finden sich deshalb noch kaum Zahnärzte, die bereit sind, eine schwierig erlernbare Lowtechmethode bei gleichzeitig (zumindest in der Anfangsphase) geringerem Verdienst anzubieten. Die Situation könnte sich allerdings ändern, wenn kostspieligere Methoden wie Brücken oder Implantate für einen versorgungsrelevanten Anteil der Bevölkerung nicht mehr bezahlbar sind (z. B. bei einer länger anhaltenden wirtschaftlichen Rezession) und keine entscheidenden Erfolge bei der Behandlung von Implantatnebenwirkungen (z. B. Periimplantitiden = entzündungsbedingter Abbau des Knochenlagers um Implantate) erzielt werden. Kompositkunststoffe waren schon immer gut für „frugale“ Überraschungen. Vor diesem Hintergrund ist es nicht ausgeschlossen, dass der Lückenschluss mit direkt eingebrachtem Kompositkunststoff größere Verbreitung finden wird. Dies dürfte auch für momentan noch im Hintergrund stehende frugale Methoden anderer Fachdisziplinen gelten.

Um das Interesse an frugaler Zahnmedizin zu fördern, sind diverse Anstrengungen in Forschung, Lehre und Patientenversorgung erforderlich.

Es gibt momentan (abgesehen von Ausnahmen wie dem Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) mit Blick auf Verbesserungen der Kostenwirksamkeit) kaum Projekte, die dezidiert frugale Innovationen verfolgen. Allerdings können in nahezu jeder Disziplin Bereiche identifiziert werden, für die frugale Potenziale bestehen. Allein ihre Benennung und die Aufzählung der zur Umsetzung notwendigen Schritte seitens der beteiligten Akteure (Industrie, Forschungseinrichtungen usw.) kann zu einem Umdenken führen. Auch die Forschungsförderung durch vermehrte Ausschreibung öffentlicher Drittmittel für konkrete Projekte wäre hier zu nennen.

Der aktuelle Kenntnisstand zu frugalen Interventionen/Innovationen wird in der Lehre noch nicht systematisch vermittelt. Es wäre sinnvoll, Themen der frugalen Zahnmedizin in Lehrpläne bzw. Angebote prägradualer Ausbildungen sowie postgradualer Fortbildungen und Weiterqualifikationen aufzunehmen. In Verlautbarungen (wie Stellungnahmen, Empfehlungen, Richtlinien, Leitlinien usw.) öffentlicher und privater Einrichtungen (einschließlich Körperschaften, Verbände, Vereine, Fachgesellschaften usw.) findet sich bislang kaum etwas zu dieser Thematik. Hier wäre somit zunächst ein Bewusstsein für solche Richtungen zu schaffen.

In die Patientenversorgung fließen Überlegungen zu frugalen Interventionen seit jeher ein, allerdings weniger aus (zahn-)medizinischen Erwägungen heraus, sondern oft erst dann, wenn die Umsetzung von Behandlungsvorschlägen scheitert, z. B. an der Kostenfrage. Dies wird dann eher als „schicksalhaft“ angesehen und weniger als Motivation für eine Veränderung. Dabei gibt es durchaus eine mehr oder weniger latente Nachfrage von Patientenseite nach frugalen Interventionen, die allerdings mangels entsprechender Angebote der Zahnärzteschaft noch nicht befriedigt werden kann. Wenn auch seitens der Leistungserbringer und der Kostenträger die Thematik vermehrt bearbeitet wird, dürfte der Ruf nach frugalen Interventionen höhere Chancen als bisher haben, Gehör zu finden.