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Erschienen in: Ethik in der Medizin 2/2010

01.06.2010 | Originalarbeit

Ist ein Therapieverzicht gegen den Willen des Patienten ethisch begründbar?

verfasst von: Eva C. Winkler

Erschienen in: Ethik in der Medizin | Ausgabe 2/2010

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Zusammenfassung

Bei den meisten Patienten, die heute erwartet an einer unheilbaren Krankheit versterben, wird vor ihrem Tod eine bewusste Entscheidung zum Therapieverzicht getroffen. Während dem Therapieverzicht auf Wunsch des Patienten ein wichtiger Stellenwert in der medizinethischen Diskussion zukommt, hat der Umgang mit Forderung nach „unangemessener“ Maximaltherapie bislang weniger Beachtung gefunden. In einer empirischen Studie zur Einbeziehung von Patienten in Entscheidungen zum Therapieverzicht konnten wir zeigen, dass etwa ein Drittel der Patienten auch bei infauster Prognose Lebenszeit durch Maximaltherapie gewinnen möchte. Diese Patienten wurden im Gegensatz zu Patienten mit palliativem Therapieziel häufig nicht in Entscheidungen zur Therapiebegrenzung einbezogen. Hier werden die ethischen Implikationen dieser Praxis untersucht und gefragt, ob ein Therapieverzicht am Lebensende auch gegen den Wunsch des Patienten ethisch zu rechtfertigen ist oder ob Ärzte dem Wunsch des Patienten nach Lebenszeitgewinn auch bei infauster Prognose durch Maximaltherapie nachkommen sollen. Vor dem Hintergrund der gängigen Konzepte zur Rechtfertigung eines einseitigen Therapieverzichts, die für sich genommen zu kurz greifen, wird ein alternatives Entscheidungsmodell vorgestellt, das vier bewertungsrelevante Kriterien vorsieht: die Wirksamkeit einer Maßnahme, die Autonomiefähigkeit des Patienten, die patientenseitige Nutzenbewertung und die Kosten für die Solidargemeinschaft. Je nachdem, welche Kriterien erfüllt sind, rechtfertigen sie eine Entscheidung zum Therapieverzicht oder eine Fortsetzung der Therapie entsprechend dem Patientenwillen.
Fußnoten
1
Unter Maximaltherapie wird hier der Einsatz von zugelassenen, klinisch geprüften Maßnahmen und Therapieverfahren mit dem Ziel der Lebensverlängerung verstanden.
 
2
Neitzke unterscheidet zwischen medizinischer Indikation, die die evidenzbasierte objektiv fachliche Beurteilung einer Therapie beschreibt, und ärztlicher Indikation, die der individuellen Situation des Patienten Rechnung trägt. Diese bezieht neben der individuellen Prognose auch die Beurteilung der Persönlichkeit des Patienten ein (s. [15], S. 60).
 
3
Splett grenzt Entscheidungen gegenüber Wünschen anhand der Merkmale Alternativität, Holismus, Rationalität, Aktualität, Identifikation und Aktivität ab.
 
4
Schon S. Freud grenzt die Verdrängung von anderen Abwehrmechanismen ab, wobei Verdrängung von vorneherein dem Unbewussten entspricht. Verleugnung hingegen bezeichnet eine Abwehrform, die in der Weigerung des Subjektes besteht, eine traumatisierende Wahrnehmung anzuerkennen. Dieser Vorgang wird von den Behavioristen als maladaptiv angesehen, weil das Vermeiden die Angst noch weiter steigert. Therapeutisches Ziel ist daher die Überwindung des Vermeidungsverhaltens.
 
5
Splett führt hier daher die Authentizität als „Gradmesser für die Beurteilung von Autonomie“ ein ([23], S. 25). S. Fn 3.
 
6
§ 12 Abs. 1 S. 2 SGB V: „Leistungen, die nicht notwendig oder wirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
 
7
Bei Zwangsbehandlungen ist eine Therapie gegen den Willen der Patienten gerechtfertigt, wenn sie aufgrund auch emotionaler Prozesse nicht in eine für sie notwendige Behandlung einwilligen können. Analog hierzu scheint es rechtfertigbar, dass Patienten, die aufgrund von emotionalen Prozessen auf eine „schädliche“ Therapie mit marginalem Nutzen bestehen, auch gegen ihren Willen palliativ und nicht invasiv behandelt werden dürfen.
 
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Albisser Schlegel H, Pargger H, Reiter-Theil S (2008) „Futility“ – Übertherapie am Lebensende? Gründe für ausbleibende Therapiebegrenzung in Geriatrie und Intensivmedizin. Z Palliativmed 9:67–75 CrossRef Albisser Schlegel H, Pargger H, Reiter-Theil S (2008) „Futility“ – Übertherapie am Lebensende? Gründe für ausbleibende Therapiebegrenzung in Geriatrie und Intensivmedizin. Z Palliativmed 9:67–75 CrossRef
3.
Zurück zum Zitat Beauchamp TL, Childress JF (2001) Principles of biomedical ethics, 5. Aufl. Oxford University Press, New York Beauchamp TL, Childress JF (2001) Principles of biomedical ethics, 5. Aufl. Oxford University Press, New York
4.
Zurück zum Zitat Bosshard G, Nilstun T, Bilsen J, Norup M, Miccinesi G, Delden JJ van et al (2005) Forgoing treatment at the end of life in 6 European countries. Arch Intern Med 165:401–407 CrossRefPubMed Bosshard G, Nilstun T, Bilsen J, Norup M, Miccinesi G, Delden JJ van et al (2005) Forgoing treatment at the end of life in 6 European countries. Arch Intern Med 165:401–407 CrossRefPubMed
5.
Zurück zum Zitat Bundesärztekammer (2004) Dokumentation: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztbl 101(19):A-1298, B-1076, C-1040 Bundesärztekammer (2004) Dokumentation: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztbl 101(19):A-1298, B-1076, C-1040
6.
Zurück zum Zitat Craft PS, Burns CM, Smith WT, Broom DH (2005) Knowledge of treatment intent among patients with advanced cancer: a longitudinal study. Eur J Cancer Care (Engl) 14:417–425 CrossRef Craft PS, Burns CM, Smith WT, Broom DH (2005) Knowledge of treatment intent among patients with advanced cancer: a longitudinal study. Eur J Cancer Care (Engl) 14:417–425 CrossRef
7.
Zurück zum Zitat Creswell JW (2003) Research design: qualitative, quantitative, and mixed methods approaches. Sage Publications, Thousand Oaks California Creswell JW (2003) Research design: qualitative, quantitative, and mixed methods approaches. Sage Publications, Thousand Oaks California
8.
Zurück zum Zitat Delden JJ van, Lofmark R, Deliens L, Bosshard G, Norup M, Cecioni R et al (2006) Do-not-resuscitate decisions in six European countries. Crit Care Med 34:1686–1690 CrossRefPubMed Delden JJ van, Lofmark R, Deliens L, Bosshard G, Norup M, Cecioni R et al (2006) Do-not-resuscitate decisions in six European countries. Crit Care Med 34:1686–1690 CrossRefPubMed
9.
Zurück zum Zitat Fallowfield L (2001) Participation of patients in decisions about treatment for cancer. BMJ 323:1144 CrossRefPubMed Fallowfield L (2001) Participation of patients in decisions about treatment for cancer. BMJ 323:1144 CrossRefPubMed
10.
Zurück zum Zitat Fojo T, Grady C (2009) How much is life worth: cetuximab, non-small cell lung cancer, and the $ 440 billion question. J Natl Cancer Inst 101:1044–1048 CrossRefPubMed Fojo T, Grady C (2009) How much is life worth: cetuximab, non-small cell lung cancer, and the $ 440 billion question. J Natl Cancer Inst 101:1044–1048 CrossRefPubMed
11.
Zurück zum Zitat Gampel E (2006) Does professional autonomy protect medical futility judgments? Bioethics 20:92–104 CrossRefPubMed Gampel E (2006) Does professional autonomy protect medical futility judgments? Bioethics 20:92–104 CrossRefPubMed
12.
Zurück zum Zitat Joralemon D (2002) Reading futility: reflections on a bioethical concept. Camb Q Healthc Ethics 11:127–133 CrossRefPubMed Joralemon D (2002) Reading futility: reflections on a bioethical concept. Camb Q Healthc Ethics 11:127–133 CrossRefPubMed
13.
Zurück zum Zitat Levinsky NG (1984) The doctor’s master. N Engl J Med 311:1573–1575 PubMed Levinsky NG (1984) The doctor’s master. N Engl J Med 311:1573–1575 PubMed
14.
Zurück zum Zitat Marckmann G (2003) Leitlinien zwischen Qualitätsverbesserung und Kostenkontrolle. In: Dietrich F, Imhoff M, Kliemt H (Hrsg) Standardisierung in der Medizin. Qualitätssicherung oder Rationierung? Schattauer, Stuttgart, S 237–252 Marckmann G (2003) Leitlinien zwischen Qualitätsverbesserung und Kostenkontrolle. In: Dietrich F, Imhoff M, Kliemt H (Hrsg) Standardisierung in der Medizin. Qualitätssicherung oder Rationierung? Schattauer, Stuttgart, S 237–252
15.
Zurück zum Zitat Neitzke G (2008) Unterscheidung zwischen medizinischer und ärztlicher Indikation – Eine ethische Analyse der Indikationsstellung. In: Charbonnier R, Dörner K, Simon S (Hrsg) Medizinische Indikation und Patientenwille. Schattauer, Stuttgart, S 53–66 Neitzke G (2008) Unterscheidung zwischen medizinischer und ärztlicher Indikation – Eine ethische Analyse der Indikationsstellung. In: Charbonnier R, Dörner K, Simon S (Hrsg) Medizinische Indikation und Patientenwille. Schattauer, Stuttgart, S 53–66
16.
Zurück zum Zitat Pearson SD (2000) Caring and cost: the challenge for physician advocacy. Ann Intern Med 133:148–153 PubMed Pearson SD (2000) Caring and cost: the challenge for physician advocacy. Ann Intern Med 133:148–153 PubMed
17.
Zurück zum Zitat Pellegrino ED (2005) Futility in medical decisions: the word and the concept. HEC Forum 17:308–318 CrossRefPubMed Pellegrino ED (2005) Futility in medical decisions: the word and the concept. HEC Forum 17:308–318 CrossRefPubMed
18.
Zurück zum Zitat Reiter-Theil S (2004) Does empirical research make bioethics more relevant? „The embedded researcher“ as a methodological approach. Med Health Care Philos 7(1):17–29 CrossRefPubMed Reiter-Theil S (2004) Does empirical research make bioethics more relevant? „The embedded researcher“ as a methodological approach. Med Health Care Philos 7(1):17–29 CrossRefPubMed
19.
Zurück zum Zitat Sahm S (2008) Autonomie, ärztliche Indikation und Entscheidungsfindung. In: Charbonnier R, Dörner K, Simon S (Hrsg) Medizinische Indikation und Patientenwille. Schattauer, Stuttgart, S 123 Sahm S (2008) Autonomie, ärztliche Indikation und Entscheidungsfindung. In: Charbonnier R, Dörner K, Simon S (Hrsg) Medizinische Indikation und Patientenwille. Schattauer, Stuttgart, S 123
20.
Zurück zum Zitat Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR (1990) Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 112:949–954 PubMed Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR (1990) Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 112:949–954 PubMed
21.
Zurück zum Zitat Schwappach DL, Koeck CM (2004) Preferences for disclosure: the case of bedside rationing. Soc Sci Med 59:1891–1897 CrossRefPubMed Schwappach DL, Koeck CM (2004) Preferences for disclosure: the case of bedside rationing. Soc Sci Med 59:1891–1897 CrossRefPubMed
22.
Zurück zum Zitat Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, Wilson P, Gregory WM, Armes PJ et al (1990) Attitudes to chemotherapy: comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses, and general public. BMJ 300:1458–1460 CrossRefPubMed Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, Wilson P, Gregory WM, Armes PJ et al (1990) Attitudes to chemotherapy: comparing views of patients with cancer with those of doctors, nurses, and general public. BMJ 300:1458–1460 CrossRefPubMed
23.
Zurück zum Zitat Splett T (2006) Was bedeutet eigentlich Patientenwille. In: Schildmann J, Fahr U, Vollmann J (Hrsg) Entscheidungen am Lebensende in der modernen Medizin: Ethik, Recht, Ökonomie und Klinik. LIT, Berlin, S 20 Splett T (2006) Was bedeutet eigentlich Patientenwille. In: Schildmann J, Fahr U, Vollmann J (Hrsg) Entscheidungen am Lebensende in der modernen Medizin: Ethik, Recht, Ökonomie und Klinik. LIT, Berlin, S 20
24.
Zurück zum Zitat Teno JM, Fisher ES, Hamel MB, Coppola K, Dawson NV (2002) Medical care inconsistent with patients’ treatment goals: association with 1-year Medicare resource use and survival. J Am Geriatr Soc 50:496–500 CrossRefPubMed Teno JM, Fisher ES, Hamel MB, Coppola K, Dawson NV (2002) Medical care inconsistent with patients’ treatment goals: association with 1-year Medicare resource use and survival. J Am Geriatr Soc 50:496–500 CrossRefPubMed
25.
Zurück zum Zitat The SUPPORT Principal Investigators (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 274:1591–1598 CrossRef The SUPPORT Principal Investigators (1995) A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 274:1591–1598 CrossRef
26.
27.
Zurück zum Zitat Ubel PA, Arnold RM (1995) The unbearable rightness of bedside rationing. Physician duties in a climate of cost containment. Arch Intern Med 155:1837–1842 CrossRefPubMed Ubel PA, Arnold RM (1995) The unbearable rightness of bedside rationing. Physician duties in a climate of cost containment. Arch Intern Med 155:1837–1842 CrossRefPubMed
28.
Zurück zum Zitat Voogt E, Heide A van der, Rietjens JA, Leeuwen AF van, Visser AP, Rijt CC van der et al (2005) Attitudes of patients with incurable cancer toward medical treatment in the last phase of life. J Clin Oncol 23(9):2012–2019 CrossRefPubMed Voogt E, Heide A van der, Rietjens JA, Leeuwen AF van, Visser AP, Rijt CC van der et al (2005) Attitudes of patients with incurable cancer toward medical treatment in the last phase of life. J Clin Oncol 23(9):2012–2019 CrossRefPubMed
29.
Zurück zum Zitat Vos MS, Haes JC de (2007) Denial in cancer patients, an explorative review. Psychooncology 16:12–25 CrossRefPubMed Vos MS, Haes JC de (2007) Denial in cancer patients, an explorative review. Psychooncology 16:12–25 CrossRefPubMed
30.
Zurück zum Zitat Winkler EC, Reiter-Theil S, Lange-Riess D, Schmahl-Menges N, Hiddemann W (2009) Patient involvement in decisions to limit treatment: the crucial role of agreement between physician and patient. J Clin Oncol 27:2225–2230 CrossRefPubMed Winkler EC, Reiter-Theil S, Lange-Riess D, Schmahl-Menges N, Hiddemann W (2009) Patient involvement in decisions to limit treatment: the crucial role of agreement between physician and patient. J Clin Oncol 27:2225–2230 CrossRefPubMed
Metadaten
Titel
Ist ein Therapieverzicht gegen den Willen des Patienten ethisch begründbar?
verfasst von
Eva C. Winkler
Publikationsdatum
01.06.2010
Verlag
Springer-Verlag
Erschienen in
Ethik in der Medizin / Ausgabe 2/2010
Print ISSN: 0935-7335
Elektronische ISSN: 1437-1618
DOI
https://doi.org/10.1007/s00481-010-0060-5

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