Funktionelles Outcome nach konservativer im Vergleich zu operativer Therapie von 111 Mittelfußfrakturen

Frakturen des Mittelfußes zählen zu den häufigsten Verletzungen der unteren Extremität. Einfache Mittelfußfrakturen zeigen unter konservativer Therapie sehr gute Ergebnisse. Bei der Beteiligung von mehreren Mittelfußknochen kann es jedoch zu bleibenden Einschränkungen mit chronischen Schmerzen kommen. In der Literatur finden sich nur wenige Studien, welche sich mit dem Ergebnis nach konservativer sowie operativer Therapie beschäftigt haben. Deshalb haben wir das Outcome nach Mittelfußfraktur mittels eines selbstberichteten patientenbasierten Ergebnisfragebogens, dem Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), untersucht.

Mittelfußfrakturen gehören mit einer Inzidenz von 75 pro 100.000 Personen und Jahr zu einer der häufigsten Verletzungen des Fußes [9, 10, 16]. Das mittlere Alter der Patienten ist um das 40. Lebensjahr, wobei v. a. im höheren Alter überproportional mehr Frauen betroffen sind [9, 16]. Bei der Mehrzahl handelt es sich um einzelne Mittelfußfrakturen, welche am häufigsten den 5. Mittelfußknochen betreffen [9, 16]. Frakturen mehrerer Mittelfußknochen sind meist unmittelbar nebeneinander lokalisiert und mit Begleitverletzungen vergesellschaftet [16]. Insbesondere bei komplexen Mittelfußfrakturen, welche die Basis betreffen, können Verletzungen des Tarsometatarsalgelenks (Lisfranc-Gelenk) auftreten [12, 23]. Verletzungen des Lisfranc-Gelenks sind selten, können jedoch zu dauerhaften Einschränkungen und Schmerzen führen [12, 23]. Daher ist für eine genaue Klassifikation der Frakturmorphologie und möglicher Begleitverletzungen insbesondere im Falle mehrerer Mittelfußfrakturen eine Computertomographie indiziert [7, 12].

Einfache, nichtdislozierte Mittelfußfrakturen können konservativ behandelt werden und zeigen sehr gute funktionelle Ergebnisse [9, 25]. Bei dislozierten Schaft- oder Halsfrakturen kann mittels einer minimal-invasiven K‑Draht-Osteosynthese eine anatomische Reposition erzielt werden [19]. Diese weichteilschonende Technik führt zu guten klinischen Ergebnissen [24]. Mehrfragmentäre, dislozierte Frakturen mit Gelenkbeteiligung erfordern eine offene Reposition und interne Fixierung mittels Platten‑/Schraubenosteosynthese [18]. In diesen Fällen zeigt die Versorgung mittels Plattenosteosynthese gute Ergebnisse mit knöcherner Konsolidierung und zeitnaher Vollbelastung [8]. Komplexe Verletzungen des Mittelfußes mit Trümmerfrakturen und signifikantem Weichteilschaden können jedoch auch zu dauerhaften Beschwerden führen [2].

Betrachtet man die Literatur, so existieren wenige Studien, welche die Behandlung und das funktionelle Ergebnis von Frakturen des 1. bis 4. Mittelfußknochens analysieren [7, 20]. Darüber hinaus sind bei diesen retrospektiven Studien, welche sich mit dem operativen Ergebnis von Mittelfußfrakturen beschäftigten, nur weniger als 50 Patienten untersucht worden [8, 13]. Es existiert lediglich eine größere Studie mit mehr als 300 Patienten von Cakir et al., die das funktionelle Ergebnis nach konservativer Behandlung von Mittelfußfrakturen untersuchten [9]. Daher war es das Ziel dieser retrospektiven Arbeit, das funktionelle Outcome nach konservativer und operativer Behandlung von Mittelfußfrakturen zu analysieren.

Patienten mit einer Mittelfußfraktur, welche im Zeitraum von 2003 bis 2015 in der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie der Technischen Universität München behandelt wurden, wurden nach positivem Ethikvotum (Nr.: 409/15 S, Technische Universität München) retrospektiv nachuntersucht. Die Einschlusskriterien waren: Patienten mit einer oder mehreren geschlossenen Mittelfußfrakturen (ohne isolierte MT-V-Basis-Frakturen nach Lawrence und Botte), Alter > 15 Jahre und Einwilligungsfähigkeit. Ausschlusskriterien waren: Lisfranc-Gelenk-Luxation, Patienten mit pathologischer Fraktur, Zustand nach operativer Versorgung ex domo, Drogenabhängigkeit und gesetzliche Betreuung. Sowohl konservativ als auch operativ behandelte Patienten wurden in die Analyse einbezogen.

Entsprechend den AO-Leitlinien erfolgte eine operative Versorgung bei Patienten mit signifikantem Rotationsfehler, relevanter Verkürzung > 5 mm, Gelenkstufe > 2 mm, Achsabweichung > 20°, multiplen intraartikulären Frakturen, Dislokation im Metatarsophalangealgelenk in Kombination mit einer intraartikulären Fraktur des 1. Mittelfußknochens und im Falle von dislozierten Mehrfragmentfrakturen. Voraussetzungen für die operative Versorgung waren eine entsprechende gute Weichteilsituation und Operabilität des Patienten.

Das funktionelle Ergebnis wurde mittels Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) erfasst. Der FAOS ist ein selbstberichteter patientenbasierter Ergebnisfragebogen, welcher aus 42 Items besteht (Bereich: 0 bis 100 Punkte). Die deutsche Version des FAOS ist ein validiertes und reliables Messinstrument für Fuß- und Sprunggelenkpathologien [22].

Nach erfolgter stationärer oder ambulanter Behandlung wurden die Patienten, welche die Einschlusskriterien erfüllten, postalisch zur Teilnahme und zum Ausfüllen des FAOS eingeladen.

Die eingeschlossenen Mittelfußfrakturen wurden anhand der Röntgenbilder nach AO/OTA klassifiziert [14].

Allgemeine Daten wie Alter, Geschlecht, betroffene Seite, Nachbeobachtungszeitraum, Zeit zwischen Fraktur und Operation sowie Reoperationsrate wurden erfasst. Die operative Therapie umfasste die offene Reposition und interne Fixation mittels Plattenosteosynthese, Schrauben- oder minimal-invasiver K‑Draht-Osteosynthese. Die Patienten erhielten postoperativ nach Konsolidierung der Weichteile eine kurze Unterschenkelfußorthese für 6 Wochen mit einer vorgegebenen Teilbelastung von 15 kg. Es erfolgten radiologische Kontrollen 6 Wochen, 3 Monate und ein Jahr postoperativ.

Die konservative Therapie beinhaltete eine Teilbelastung mit 15 kg für 6 Wochen an Unterarmgehstützen in einer kurzen Unterschenkelfußorthese. Radiologische Kontrollen erfolgten 4, 7, 11 Tage und 6 Wochen nach dem Trauma. Bei regelrechtem radiologischen Befund nach 6 Wochen durften die Patienten zur Vollbelastung übergehen und die Unterschenkelfußorthese ablegen.

Mittelfußfrakturen gehören zu den häufigsten Verletzungen der unteren Extremität [9, 16]. Insbesondere die Verletzung mehrerer Mittelfußknochen kann zu bleibenden Einschränkungen führen und in der Literatur finden sich nur wenige Studien, welche das funktionelle Ergebnis nach konservativer und operativer Behandlung von multiplen Mittelfußfrakturen sowie Verletzungen des 1. bis 5. Strahls analysiert haben [7, 20]. Es existieren zahlreiche Studien zum Outcome nach Basisfrakturen des 5. Mittelfußknochens, diese isolierten Verletzungen wurden jedoch aus dem Studienkollektiv ausgeschlossen [1, 3, 5, 6, 11, 17, 21].

In der vorliegenden Studie wurde das funktionelle Ergebnis von 111 Patienten mit Mittelfußfraktur sowohl nach konservativer als auch operativer Behandlung analysiert. Patienten mit einer isolierten Mittelfußfraktur, welche keinen signifikanten Rotationsfehler, keine relevante Verkürzung, Gelenkstufe oder Achsabweichung aufwiesen, hatten ein gutes bis sehr gutes funktionelles Outcome nach konservativer Therapie. Isolierte C‑Frakturen zeigten sowohl nach Operation als auch konservativer Therapie ein gutes Ergebnis. Patienten mit multiplen Mittelfußfrakturen hatten hingegen ein schlechteres Ergebnis und berichteten über persistierende Bewegungseinschränkungen und Steifigkeit. Nach unserem Kenntnisstand ist dies zurzeit die größte derartige Studie mit einem selbstberichteten patientenbasierten Ergebnisfragebogen.

Die Patienten im untersuchten Studienkollektiv waren durchschnittlich 45 Jahre alt, wobei die Prävalenzen insbesondere bei jüngeren Männern und Frauen im mittleren Alter besonders hoch waren. Frauen über 40 Jahre waren signifikant häufiger von einer Mittelfußfraktur betroffen. Diese Altersverteilung mit anteilig mehr Frauen im höheren Alter ist auch in anderen Studien beschrieben [16]. Der 5. Mittelfußknochen war am häufigsten verletzt (42 %) und das Auftreten von multiplen Mittelfußfrakturen in unserem Studienkollektiv deutlich seltener (27 %). Dies ist auch so in anderen Studien berichtet worden [9, 16]. Bei den multiplen Mittelfußfrakturen waren am häufigsten der 2. bis 4. Mittelfußknochen betroffen.

Entsprechend den angegebenen Kriterien erfolgte eine operative Versorgung sowohl bei den isolierten als auch multiplen Mittelfußfrakturen in etwa der Hälfte der Patienten. Bei den isolierten Mittelfußknochen wurden v. a. C‑Frakturen operativ versorgt. Das operative Verfahren der Wahl war hier häufig eine Plattenosteosynthese. Dies entspricht dem Vorgehen anderer Studien und Übersichtsarbeiten, welche bei Mehrfragmentfrakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung die operative Versorgung mittels einer offenen Reposition und Plattenosteosynthese empfehlen [8, 18].

In der Gruppe der isolierten Mittelfußfrakturen gab es keine Komplikationen, welche eine Revisionsoperation notwendig machten; diese Ergebnisse sind im Kontext mit der gängigen Literatur. Hier ist eine komplikationslose knöcherne Konsolidierung nach operativer Behandlung beschrieben [8, 13, 24]. Bei den multiplen Mittelfußfrakturen war hingegen in 5 Fällen eine Revisionsoperation notwendig. Bryant et al. berichteten keinerlei Komplikationen nach Plattenosteosynthese von Frakturen des 1. bis 4. Mittelfußknochens. Hierbei handelte es sich jedoch um eine retrospektive Studie, und es waren nur in 22 Fällen mehr als ein Mittelfußknochen betroffen [8]. Bei 2 weiteren Studien, welche das postoperative Ergebnis nach K‑Draht-Osteosynthese von Mittelfußfrakturen untersuchten, wurde keine Angabe zu Revisionen gemacht [13, 24]. Alepuz et al. hingegen stellten bei multiplen Mittelfußfrakturen einen Zusammenhang fest, zwischen einem schlechten postoperativen Ergebnis und der Präsenz einer Mehrfragmentfraktur, Dislokation und schwerem Weichteiltrauma. In dieser Studie wurde jedoch keine Revisionsrate angegeben [2]. Da es nur wenige Studien über das postoperative Ergebnis von multiplen Mittelfußfrakturen gibt, lässt sich daher keine sichere Reoperationsrate zum Vergleich heranziehen [18].

Das funktionelle Outcome nach isolierten Mittelfußfrakturen war insgesamt sehr gut (FAOS = 88). In dieser Gruppe gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen operativ und konservativ behandelten Patienten. Hier ist jedoch anzumerken, dass der Großteil der Patienten mit einer isolierten C‑Fraktur operativ behandelt wurde und sich daher nur ein tendenziell besserer FAOS bei den Operierten zeigte, ohne Signifikanzniveau zu erreichen. Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass isolierte Mittelfußfrakturen, welche keinen signifikanten Rotationsfehler, keine relevante Verkürzung, Gelenkstufe oder Achsabweichung aufweisen, erfolgreich konservativ behandelt werden können. Isolierte C‑Frakturen zeigen nach operativer Therapie ein sehr gutes funktionelles Ergebnis. Dies ist im Einklang mit anderen Studien, welche das Outcome nach Mittelfußfrakturen untersuchten [8, 9].

Patienten mit multiplen Mittelfußfrakturen hatten im Vergleich mit der Gruppe der isolierten Frakturen einen signifikant schlechteren FAOS. Cakir et al. fanden bei der Untersuchung funktioneller Ergebnisse nach konservativer Therapie von Mittelfußfrakturen keinen signifikanten Unterschied zwischen isolierten und multiplen Mittelfußfrakturen [9]. Alepuz et al. berichteten über ein schlechtes funktionelles Ergebnis nach operativer und konservativer Versorgung von multiplen Mittelfußfrakturen, setzten jedoch bei der Evaluation keinen validierten Fragebogen ein [2]. Die operative Behandlung von multiplen Mittelfußfrakturen führte zu keinem besseren funktionellen Outcome. Hier gibt es bis dato keine Studie, welche den Einfluss der operativen Behandlung mittels eines patientenbasierten Ergebnisfragebogens bei multiplen Mittelfußfrakturen untersucht hat. Kim et al. und Zarei et al. berichteten in kleinen retrospektiven Studien lediglich über das funktionelle Ergebnis nach operativer Versorgung von multiplen Mittelfußfrakturen mittels K‑Draht-Osteosynthese [13, 24]. Hier fehlen jeweils die konservativ behandelten Vergleichsgruppen, um als Vergleich zu der vorgestellten Studie zu gelten.

In der vorliegenden Patientenkohorte resultierte kein Einfluss des Faktors „Alter“ auf das funktionelle Ergebnis. Dies ist im Einklang mit der einzig vergleichbaren Studie von Cakir et al., welche ebenfalls den Einfluss des Alters auf das funktionelle Ergebnis bei Patienten mit Mittelfußfraktur (validierter Fragebogen) analysierten und dabei ebenfalls keinen signifikanten Zusammenhang fanden [9]. In 15 % aller Patienten zeigte sich eine weitere Fraktur am ipsilateralen Sprunggelenk oder Fuß. Am häufigsten war eine begleitende Verletzung der Fußzehen. Das Auftreten einer weiteren Fraktur an der betroffenen unteren Extremität führte bei Patienten mit isolierter Mittelfußfraktur zu einem signifikant schlechteren FAOS. Es ist zwar beschrieben, dass Mittelfußfrakturen in Kombination mit weiteren Frakturen auftreten können, jedoch gibt es keine Studie, welche den Einfluss von Begleitverletzungen auf das funktionelle Outcome untersucht hat [2]. In anderen Studien, welche das Outcome von Mittelfußfrakturen untersucht haben, wurden Patienten mit Begleitverletzungen oftmals aus der Analyse ausgeschlossen [4, 6, 15].