Kommentar zu den Leitlinien (2018) der ESC und EACTS zur Myokardrevaskularisation

Ziel der Leitlinien ist es, die Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit durch pragmatische, evidenzbasierte Empfehlungen zu unterstützen. Eine Myokardrevaskularisation ist indiziert, um Symptome der Myokardischämie zu vermindern und/oder die kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität langfristig zu senken. Der prognostische Gewinn ist umso größer, je größer das von der Ischämie bedrohte Myokardareal ist und hängt maßgeblich davon ab, dass eine komplette Revaskularisation erreicht wird. Abgesehen von höchstgradigen Stenosen in großen Gefäßen reicht die angiographische Beurteilung nicht aus, um die Indikation zur Myokardrevaskularisation zu stellen; vielmehr muss die hämodynamische Relevanz mittels nichtinvasiver Funktionstests oder invasiver koronarphysiologischer Messungen nachgewiesen sein. Sowohl die perkutane Koronarintervention (PCI) als auch die koronare Bypassoperation (CABG) können bei geeigneter Indikationsstellung die Prognose verbessern. Die PCI geht mit einer rascheren Rekonvaleszenz und einem geringeren Risiko von Frühkomplikationen einschließlich Schlaganfall einher, während die CABG bei Mehrgefäßerkrankung mit oder ohne Stenose des linken Hauptstamms im Langzeitverlauf generell eine geringere Mortalität und Morbidität mit sich bringt. Der Unterschied im Langzeitverlauf hängt stark von der Komplexität des Koronarbefalls und dem Vorliegen eines Diabetes mellitus ab; er ist bei niedriger Komplexität vernachlässigbar, jedoch erheblich bei höherer Komplexität, v. a. in Kombination mit Diabetes. Entscheidungskriterien für die Wahl zwischen PCI und CABG sind somit neben dem perioperativen Risiko und der technischen Durchführbarkeit das Ausmaß des Koronarbefalls gemessen am SYNTAX-Score, das Vorliegen einer Hauptstammstenose, der Diabetes mellitus und die Möglichkeit zur kompletten Revaskularisation. Für individuelle Therapieempfehlungen unter Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten ist das Herz-Team gefordert. Weiterhin finden sich in den Leitlinien Empfehlungen zur Myokardrevaskularisation bei speziellen Krankheitsbildern, zu technischen Aspekten der PCI und CABG sowie zur Begleittherapie.