E-Health und Gesundheitsapps aus medizinethischer Sicht

Nicht wenige Experten sehen in der Digitalisierung des Gesundheitsmarktes Lösungsoptionen für viele aktuelle Probleme des Gesundheitswesens [1‐5]: Genannt werden hierbei die Verbesserung der Versorgungsdichte durch die zeit- und raumunabhängige Bereitstellung von medizinischem Wissen, aber auch die Erhöhung der Patientensicherheit durch die flächendeckende Etablierung digitaler Fehlerberichtssysteme und den raschen Zugriff auf bedeutsame patientenbezogene Informationen (eGesundheitskarte). Letztere soll überdies – zusammen mit einer verbesserten Infrastruktur für den Datenverkehr – zu einer Reduktion von Überdiagnostik und Überbehandlung beitragen. Angeführt wird aber auch ein verändertes Rollenverständnis der Patienten: Gesundheits- und Fitnessapps und andere innovative Techniken der Selbstvermessung (Wearables, „smart clothes“) versprechen spielerische Anreize, um das eigene Gesundheitsbewusstsein zu verbessern und eigenverantwortlich zu gestalten (Ernährung, Fitness). Sie gelten so als wertvolle Beiträge zur Konsumentensouveränität, Selbstermächtigung („self-empowerment“) und Therapietreue der Nutzer. Konzepte wie „ambient assisted living“ und technische Assistenzsysteme verheißen intelligente Lösungen für den steigenden Pflegebedarf, eine Erhöhung der Lebensqualität betroffener Patienten und entlastende Effekte auf Dritte, wie z. B. pflegende Angehörige. Zudem verspricht man sich von E‑Health Effizienzgewinne und Einsparpotenziale, die das Gesundheitssystem finanziell entlasten sollen. Zugleich wird der gesamte Bereich als Wachstumsmarkt bewertet. Schließlich scheint es möglich, mithilfe von „big (health) data“ (Data-Mining) neue Einsichten in medizinische Kausalzusammenhänge und Krankheitsentwicklungen zu gewinnen [6].

Kritiker der Digitalisierung im Gesundheitswesen betonen demgegenüber die Risiken und Gefahren von E‑Health [1‐3, 7‐10]: Sie verweisen auf entsolidarisierende Effekte und sprechen von gesellschaftlich unerwünschten Kommerzialisierungstendenzen. Sie sehen eine Überforderung von Patienten und Konsumenten, die sich durch die Fülle der angebotenen (elektronischen) Möglichkeiten ergeben „bei gleichzeitiger Unfähigkeit, die Informationen als relevant und valide einschätzen zu können“ [3]. Sie verweisen darauf, dass das Erzeugen und Versenden individueller Gesundheitsdaten Missbrauchspotenziale bietet und dass für viele internetbasierte Produkte und Dienstleistungen kein hinreichender Evidenznachweis erbracht ist. Sie beklagen eine mangelnde Reliabilität und Validität der aus Fitnessapps gewonnenen Messdaten, die Risiken von Fehlinterpretationen und (selbstgestellten) Fehldiagnosen, sehen die Gefahr von Verhaltensmanipulationen, Mängel in den Bereichen Datenschutz und Datensicherheit und grundsätzliche Unklarheiten bei der Zuschreibung und Übernahme von Verantwortung angesichts der vielfach komplexen technischen Systeme.

Die genannten Beispiele und Argumentationen machen deutlich, dass die Digitalisierung im Gesundheitsbereich vielfältige ethisch relevante Implikationen birgt. Ebendiesem Problembereich widmet sich der vorliegende Beitrag. Er geht von einer grundsätzlichen Bestimmung des Verhältnisses von E‑Health und Ethik aus und widmet sich sodann den Potenzialen und Grenzen ethischer Bewertungen von E‑Health-Entwicklungen und -Anwendungen. Anschließend werden zentrale Instrumentarien für die ethische Evaluation von E‑Health-Anwendungen vorgestellt und deren Verwendung anhand eines prototypischen Beispiels vertieft.

Um das Verhältnis von E‑Health und Ethik näher zu bestimmen, ist es zunächst erforderlich, einige Merkmale von Technik – und E‑Health als dem hier näher betrachteten Anwendungsbereich – in den Blickpunkt zu rücken, namentlich (1) die Merkmale von Technik(entwicklung), (2) das Verhältnis von Technik und Mensch, (3) das Begriffsverständnis von E‑Health als dem hier fokussierten Teilbereich von Technik und (4) die Wechselwirkungen von E‑Health und Ethik.

Welchen konkreten Beitrag können nun aber die Medizin- und Technikethik bei der Ausgestaltung einer „Gesundheitsversorgung 4.0“ leisten? Was sind die Potenziale und Limitationen ethischer Evaluationen von E‑Health [2, 8, 13, 26‐28]?

Blickt man in die Vergangenheit, so fällt auf, dass die Ethik oft bestenfalls auf technische Entwicklungen reagiert hat. Tatsächlich hinken die beiden normativen Disziplinen – die Ethik wie auch das Recht – gerade bei rasanten Innovationen den betreffenden Entwicklungen zumeist hinterher. Dies zeigt auch das aktuelle E‑Health-Gesetz [29]: Letzteres regelt, anders als es der Kurzname suggeriert, vornehmlich die technische Infrastruktur im Gesundheitswesen und damit nur einen „kleinen Teilausschnitt aus dem großen [...] Themenbereich eHealth“ [10]. Dementsprechend besteht weiterhin rechtlicher Regelungsbedarf. Noch pessimistischer als die Rechtslage wird bisweilen die Rolle der Ethik gesehen. Der Soziologe Ulrich Beck hat den Einfluss der Ethik auf die Technikentwicklung besonders pointiert mit der einer „Fahrradbremse am Interkontinentalflugzeug“ verglichen [30]. Eine derart marginale Wirkung entfaltet die Ethik in der Tat dann, wenn sie im Sinne einer nachträglichen normativen Evaluierung bereits „marktreifer“ Endprodukte zum Einsatz kommt. Ex post getroffene Evaluationen nehmen auf das Produkt zumeist keinen wesentlichen Einfluss (mehr).

Wünschenswert ist daher eine ethische Bewertung als integraler Bestandteil der Technikentwicklung, also eine Ethik, die im Sinne einer Begleitforschung von Beginn der Produktidee an über den gesamten Entwicklungsprozess hinweg mitgedacht wird und somit ex ante in einem iterativen Verfahren auf die Ausgestaltung des Produkts Einfluss nimmt – bis hin zur möglichen Konsequenz, ein Produkt nicht oder nicht weiter zu entwickeln bzw. im Prozess maßgeblich zu verändern [31]. Ebendies meint Hastedt, wenn er formuliert: „Ethik in diesem Sinne ist keine bloße Bewältigung von Grenzsituationen, sondern der Versuch einer reflektierten und umfassenden Technikgestaltung“ [32].

Ziel der Ethik ist demnach nicht allein die Eingrenzung kritischer Entwicklungen im Einzelfall. Ihr Beitrag kann – in Abhängigkeit von der betrachteten Technologie – auch darin bestehen, zu einem reflektierten und angemessenen Umgang mit den neuen Möglichkeiten beizutragen. Dies setzt allerdings voraus, dass sich die Vertreter der Ethik nicht als „Verhinderer“ oder „Mahner“ begreifen, sondern Technikentwicklung konstruktiv begleiten und Potenziale technischer Neuerungen ausloten, kurz: eine „Ermöglicherperspektive“ einnehmen – jedenfalls dort, wo dies aus normativer Sicht vertretbar ist.

Dabei ist es wichtig, zwischen bereits verfügbaren, technisch erwartbaren und lediglich erhofften Entwicklungen zu differenzieren, denn die Zielrichtung und Aussagekraft einer normativen Analyse sind notgedrungen abhängig von der Konkretheit des zu analysierenden Gegenstandes. Gerade weil eine ethische Evaluation integraler Bestandteil der Technikentwicklung sein soll, gilt es, nicht nur konkrete Anwendungen, sondern auch bereits mögliche Szenarien zu bewerten. Insofern haben viele normative Evaluationen prognostischen Charakter: Sie sind dann eher Abschätzungen als konkrete Analysen. In diesen Fällen ergibt sich die Notwendigkeit, szenarienbasiert bzw. antizipatorisch abgeschätzte Technologien nachfolgend in den Stadien der Anwendung erneut zu evaluieren.

Schließlich sei betont, dass technische Innovationen nicht allein einer Bewertung durch Ethiker bedürfen [8]. Ethik kann zwar wichtiges Orientierungswissen bereitstellen, dies macht aber einen breiten gesamtgesellschaftlichen Diskurs über anzuwendende Technologien nicht entbehrlich.

Wie aber funktioniert nun die ethische Evaluation einer E‑Health-Entwicklung oder -Anwendung in der Praxis? Tatsächlich stehen für derartige Bewertungen unterschiedliche Instrumentarien zur Verfügung, die auf verschiedenen medizin- und technikethischen Konzepten basieren. Letzteres erklärt sich nicht zuletzt aus der Tatsache, dass es insbesondere in der Medizinethik nicht etwa eine übergreifend anerkannte Ethiktheorie gibt, sondern verschiedene konkurrierende Konzepte. In dieser Situation lieferten die amerikanischen Medizinethiker Beauchamp und Childress 1977 mit der sog. Prinzipienethik ein einfaches Begründungsmodell, das aus der allgemeinen Moralität abgeleitet ist und sich gerade bei anwendungsorientierten normativen Fragstellungen einer breiten Anerkennung erfreut [33, 34]. Gemeint sind die vier von Beauchamp und Childress als „Prinzipien“ bezeichneten Bewertungskriterien Respekt vor der Patientenautonomie, Non-Malefizienz (Nichtschadensgebot), Benefizienz (Fürsorgegebot) und Gerechtigkeit. Dabei sind die genannten Prinzipien primär gleichberechtigt, d. h., es gibt kein „oberstes Prinzip“. Zudem gelten die Kriterien nicht absolut, d. h., sie können im Falle einer Kollision von zwei oder mehr Prinzipien gegeneinander abgewogen werden.

Eine Schrittmacherrolle ist der bereits 1991 erstmals publizierten VDI-Richtlinie 3780 mit dem Titel „Technikbewertung. Begriffe und Grundlagen“ zuzusprechen. Auch wenn diese primär nicht für (Technik‑)Ethiker, sondern für Ingenieure entwickelt wurde, konnte und kann sie doch für technikethische Analysen fruchtbar gemacht werden. Sie bietet fünf ethisch relevante Kriteriencluster (Implikationen für die Persönlichkeit, Implikationen für die Sicherheit, gesundheitliche Implikationen, Umweltqualität, Gesellschaftsqualität), die in der Summe gut geeignet sind, normative Probleme von Technikentwicklungen auf der gesellschaftlichen und der individuellen Ebene zu erfassen und zu bewerten [12, 17] und dementsprechend auch in praxi für derartige Fragestellungen Anwendung finden (z. B. [13]).

Mittlerweile gibt es zudem eine Reihe moderner Bewertungstools aus dem Bereich der Technik- und Medizinethik, welche einige der vorgenannten Kriterien in unterschiedlicher Weise und Ausprägung kombinieren. Zu den bekanntesten rezenten Evaluationsinstrumenten gehört MEESTAR – das Modell zur ethischen Evaluation soziotechnischer Arrangements [35]. Dieses Analyseinstrumentarium wurde 2013 für die ethische Bewertung und Problemlösung altersgerechter Assistenzsysteme entwickelt, ist aber auch bei verschiedensten technischen Anwendungen und insbesondere bei E‑Health-Entwicklungen einsetzbar. Es versteht sich als barrierearmes ethisches Werkzeug für praxisorientierte Nutzer. Es weist einige inhaltliche Schnittflächen mit der VDI-Richtlinie 3780 auf. Durch die Anwendung von insgesamt sieben ethisch relevanten Kriterien oder „Bewertungsdimensionen“ (Fürsorge, Selbstbestimmung, Sicherheit, Privatheit, Gerechtigkeit, Teilhabe und Selbstverständnis) soll der Untersuchende in den Stand versetzt werden, normative Problemfelder der betrachteten Technologie zielsicher zu identifizieren, zu systematisieren und einzuordnen. Besagte Kriterien werden dabei aus drei verschiedenen Perspektiven beleuchtet (individuelle, organisatorische, soziale Ebene). Die Analyse der Dimensionen führt zu einer differenzierten ethischen Bewertung, die vier Bewertungsstufen umfasst (vgl. Abb. 1).

Während MEESTAR als genuin ethisches Bewertungsinstrument empfohlen wird, ist MAST („model of assessment of telemedicine applications“) nicht ausschließlich auf normative Aspekte fokussiert. Bei MAST werden sieben Domänen unterschieden („health problem and characteristics of the application“, „safety“, „clinical effectiveness“, „patient perspectives“, „economic aspects“, „organisational aspects“, „socio-cultural, ethical and legal aspects“), d. h., dieses Instrument führt medizinische, ökonomische, organisatorische und normative Kriterien zusammen. Zu den genuin normativen Domänen („ethical und legal aspects“) treten hier weitere Kriterien, die ebenfalls ethische Implikationen bergen (z. B. „safety“ und „patient perpectives“; [36]). MAST ist primär als Analyseinstrument für telemedizinische Anwendungen konzipiert worden, lässt sich aber nach entsprechender Adaptation auch für andere E‑Health-Bereiche nutzen.

Erwähnung verdient schließlich die „ethische Bewertungsmatrix für E‑Health-Anwendungen“ [8, 37]. Sie ist explizit als normatives Evaluationsinstrument entwickelt worden und ihrer Bezeichnung entsprechend breit angelegt, d. h. für verschiedene Applikationen nutzbar. Die Bewertungsmatrix umfasst die normativen Kriterien Funktionsfähigkeit, Nutzenpotenzial, Schadenspotenzial, Arzt-Patient-Beziehung, Patientenautonomie, Datenschutz, Datensicherheit, Effizienz, ärztliche Entscheidungsautonomie und -kompetenz, Verantwortungsaspekte und Gerechtigkeit. Die Matrix verbindet somit klassische Elemente der Medizin- und der Technikethik: So ist etwa die Fehleranfälligkeit einer Anwendung sowohl dem technikethischen Aspekt der Sicherheit als auch dem medizinethischen Aspekt des Nichtschadensprinzips zuzuordnen. Vorgeschlagen wird hierbei ein Vorgehen in sechs Einzelschritten. Im ersten Schritt gilt es zunächst, die E‑Health-Technologie möglichst genau zu erfassen (Beschreibung der Technologie). Im zweiten Schritt wird geprüft, ob die vorgenannte Bewertungsmatrix für die jeweils zu prüfende E‑Health-Anwendung noch zu konkretisieren ist (Spezifizierung). Dann erfolgen die Bewertung der Technologie anhand der Kriterien im Vergleich zu alternativen Optionen (Einzelbewertungen), die übergreifende Beurteilung der Technologie durch Gewichtung der Einzelbewertungen (Synthese) und die Erarbeitung von Empfehlungen für die ethisch vertretbare Entwicklung und Anwendung der medizinischen Technologie (Empfehlung). Schließlich soll in regelmäßigen Abständen eine Reevaluation der ethischen Implikationen erfolgen (Monitoring, vgl. Tab. 1).

Da unter dem Oberbegriff E‑Health verschiedenste Anwendungen subsumiert werden, die zudem unterschiedlich weit entwickelt sind, kann es keine übergreifend gültige ethische Bewertung, sondern lediglich anwendungsspezifische Evaluationen geben. Die erwähnten Kriterien eignen sich zugleich als Suchmatrix, um frühzeitig potenzielle normative Innovationsbarrieren auszumachen. Schließlich erhöhen derartige Bewertungstools ganz grundsätzlich die Sensibilität der Akteure für ein verantwortungsvolles Handeln in ethisch heiklen Bereichen [8].

Spezifische Technikevaluationen auf der Grundlage von Bewertungstools sind zwar ein zentrales, nicht aber das einzige Instrument der angewandten Ethik. Ebenso zu nennen sind regelmäßige Schulungs- und Fortbildungsangebote, aber auch die Entwicklung von (und die Orientierung an) Empfehlungen und Leitlinien. So bietet etwa Marckmann Empfehlungen für die Entwicklung wie auch für die Anwendung entscheidungsunterstützender Computersysteme, während z. B. Leupold et al. Leitlinien für die Gestaltung von Informationsangeboten im Internet vorschlagen [8, 10]. Auch Verhaltenskodizes zum Themenfeld E‑Health nehmen insbesondere seit der Jahrtausendwende zunehmend mehr Raum ein [27, 38‐41].

Nachfolgend soll die ethische Evaluation von E‑Health-Anwendungen am Beispiel von Gesundheitsapps verdeutlicht werden.

Zu den stark wachsenden Bereichen innerhalb von E‑Health gehören mobile Anwendungen auf der Grundlage von Health Apps [3, 42]. Hierbei ist zu differenzieren zwischen Gesundheitsapps, die sich vorwiegend an gesundheitsinteressierte, medizinische Laien richten, und medizinischen Apps (Medical Apps), die sich an Vertreter der Gesundheitsberufe wenden [3, 42, 43].

Medizinische Apps fokussieren auf medizinisch-pflegerische Funktionen und betreffen häufig die Bereiche Diagnostik und Therapie; sie unterliegen dem Medizinproduktegesetz. Beispiele sind medizinische Nachschlagewerke, Rechner (z. B. für Arzneimitteldosierungen) oder die Präsentation medizinischer Dokumente und Bilder. Gesundheitsapps sind sehr viel häufiger anzutreffen, zumeist kostenfrei in App Stores verfügbar und keiner regelhaften Qualitätskontrolle unterworfen. Hier reicht die Spannbreite von Schrittzählern, Ernährungs- und Gewichtskontrollinstrumenten über fitnessbezogene Anwendungen, die Erfassung von (krankheitsbezogenen) Usermessdaten bis hin zum Medikamentenmanagement [24, 44].

Im Folgenden soll eine exemplarische – im vorliegenden Publikationsrahmen notwendigerweise verkürzte – Evaluation speziell von Gesundheitsapps anhand der vorgenannten „ethischen Bewertungsmatrix für E‑Health-Anwendungen“ erfolgen; anschließend gilt es, beispielhafte Empfehlungen abzuleiten [3, 8, 27, 42, 44‐48].