Kontaktlinsenassoziierte oberflächliche stromale Keratitis durch Paecilomyces lilacinus

Eine 53-jährige Frau berichtete über eine seit 5 Tagen bestehende Rötung des rechten Auges mit Epiphora und starkem Fremdkörpergefühl. Vor 7 Monaten wurde eine kontaktlinsenassoziierte Keratitis am selben Auge erfolgreich konservativ behandelt (extern, daher keine weiteren Informationen); weiche Monatskontaktlinsen wurden anamnestisch inzwischen wieder getragen. Die Patientin war immunkompetent, ohne Allgemeinerkrankungen in der Anamnese.

In der ophthalmologischen Untersuchung zeigte sich eine Erosio corneae (3 × 3,5 mm) mit aufgeworfenem Epithel an den Rändern ohne Infiltrat oder Vorderkammerreiz (Abb. 1a). Die Epithelirregularität und Erosio wurden zunächst auf einen Kontaktlinsentrageschaden zurückgeführt. Der Verdacht auf eine infektiöse Keratitis bestand initial nicht, da kein Infiltrat vorlag. Die Behandlung erfolgte lokal antibiotisch (Ofloxacin) und pflegend. Am 3. Tag sahen wir ein oberflächliches Hornhautinfiltrat (2,4 × 1,7 mm, Abb. 1b) mit gräulichem irregulärem Epithel, sodass wir eine fokale Abrasio corneae durchführten. Das Abradat wurde zur mikrobiologischen Untersuchung eingesendet, da das „dirty epithelium“ nun an eine infektiöse Ursache, z. B. Akanthamöben, denken ließ.

Bei Erstvorstellung bei uns war der Visus 0,4 mit der eigenen Korrektur. Am Partnerauge sahen wir einen reizfreien Befund mit klaren brechenden Medien und einem bestkorrigierten Visus von 1,0.

Nach Erhalt des kulturellen Befundes leiteten wir eine kalkulierte antimykotische Therapie mit Voriconazol 1 % Augentropfen (AT) stündlich ein, mit Zyklopentolat wurde zudem die Iris ruhiggestellt.

Unter oben genannten Therapie zeigte sich eine Besserung des Lokalbefundes. Vier Tage nach Erhalt der kulturellen Befunde lagen uns die Ergebnisse der Resistenztestung vor: Der Erreger war sensibel gegen Voriconazol und resistent gegen Amphotericin B, folglich konnte die Monotherapie mit Voriconazol 1 % AT stündlich fortgeführt werden.

Aufgrund eines persistierenden Epitheldefekts entschlossen wir uns am 12. stationären Tag zur Aufnähung eines Amnionmembrantransplantatpatches (AMT-Patches). Am 17. Tag zeigte sich die Membran in Auflösung, wir sahen eine zunehmende Abgrenzung des Infiltrats mit einer Erosio corneae und oberflächlichen Verkalkungen (Abb. 2). Es folgte ein Hornhautscraping mit EDTA-Touchierung, da die Kalzifikationen die Epithelialisierung beeinträchtigten. Die Lokaltherapie mit Voriconazol 1 % AT stündlich wurde fortgesetzt. Der Epithelschluss fand schließlich am 24. Tag statt, das Infiltrat (2,0 × 1,3 mm) zeigte sich abgegrenzt und in Vernarbung übergehend. Die Patientin konnte unter Lokaltherapie mit Voriconazol 1 % AT 2‑stündlich und lokaler Pflege in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden. Voriconazol wurde langsam ausgeschlichen, insgesamt über einen Zeitraum von 3 Monaten appliziert. In der abschließenden Kontrolluntersuchung nach 7 Monaten zeigte sich eine inaktive oberflächliche Hornhautnarbe mit stromaler Verdünnung ohne Hinweis auf ein Rezidiv und einem Visus von 0,63 mit eigener Korrektur.

Ein 21-jähriger Mann stellte sich erstmalig mit seit 3 Wochen bestehendem Fremdkörpergefühl und Schmerzen am linken Auge vor. Der immunkompetente, allgemein gesunde Patient berichtete uns über das Tragen weicher Monatslinsen. Die aktuellen Linsen seien seit etwa 2 Wochen für ca. 8 h täglich unter regelmäßiger Kontaktlinsenhygiene verwendet worden. Vom niedergelassenen Augenarzt war zuerst mit Dexamethason/Gentamicin-Augentropfen für 2 Wochen, anschließend mit Aciclovir-Augensalbe (AS) und Prednisolonacetat AT – zum Zeitpunkt der Erstvorstellung seit 5 Tagen – vorbehandelt worden.

Im oberen Stroma waren ein irreguläres Hornhautinfiltrat mit Ausläufern, eine Erosio corneae (3,0 × 2,8 mm) sowie eine reizarme Vorderkammer auffällig (Abb. 3). Bereits bei Erstvorstellung in der Klinik (2 Wochen nach Therapiebeginn extern) wurde ein Hornhautscraping durchgeführt. Unter der initialen kalkulierten antibiotischen Lokaltherapie vor Erhalt des Erregernachweises mit Cefuroxim 5 % AT und Tobramycin 1,5 % AT zeigte sich eine leichte Besserung des Lokalbefundes; das Infiltrat grenzte sich ab, die Erosio und der Vorderkammerreiz zeigten sich rückläufig.

Der Visus mit der eigenen Korrektur war bei Erstvorstellung 0,5. Das Partnerauge stellte sich reizfrei dar mit klaren brechenden Medien und einem bestkorrigierten Visus von 1,0.

Nach Erhalt des kulturellen Befundes leiteten wir eine kalkulierte antimykotische Therapie mit Voriconazol 1 % AT stündlich und Zyklopentolat ein. Aufgrund der initialen Besserung des Lokalbefundes unter der antibiotischen Lokaltherapie behielten wir eine zusätzliche antibiotische Abdeckung mit Cefuroxim 5 %/Tobramycin 1,5 % AT 3‑mal täglich bei. Die Resistenztestung zeigte schließlich eine Sensibilität gegen Voriconazol.

Trotz weiterer Abgrenzung des Infiltrats unter der antimykotischen Therapie führten wir bei zunehmenden weißlichen Ablagerungen über dem Infiltrat am 3. Tag eine Abrasio corneae durch (Abb. 4). Im weiteren Verlauf sahen wir ein geschlossenes Hornhautepithel sowie eine zunehmende Abgrenzung des Infiltrats, sodass wir den Patienten in die ambulante Weiterbehandlung entlassen konnten. Die Anwendung der Voriconazol 1 % AT wurde über einen Zeitraum von insgesamt 1 Monat fortgesetzt. In der letzten Follow-up-Untersuchung 6 Wochen nach Erstvorstellung sahen wir eine oberflächliche Hornhautnarbe (3 × 2 mm) ohne Hinweis auf Aktivität, der Visus war 0,8 mit eigener Korrektur.