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Ethik in der Medizin
Erschienen in: Ethik in der Medizin 4/2015

01.12.2015 | Originalarbeit

Antibiotika-Resistenz: Ethische Aspekte einer drängenden Herausforderung

verfasst von: Dr. Jasper Littmann, Prof. Dr. Alena Buyx

Erschienen in: Ethik in der Medizin | Ausgabe 4/2015

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Zusammenfassung

Dieser Artikel beschreibt die ethischen Herausforderungen, die sich durch das Problem der Antibiotikaresistenz (ABR) ergeben. Wir legen die Ursachen für ABR dar und argumentieren, dass eine effektive Bekämpfung der ABR es erforderlich macht, den derzeitigen Antibiotikagebrauch drastisch zu reduzieren. Allerdings müssen hierbei auch die ethischen Probleme, die durch ABR entstehen, berücksichtigt werden. ABR führt zum einen zur Verstärkung bereits bestehender Herausforderungen im Infektionsschutz, zum anderen wirft sie neue ethische Probleme auf. Wir argumentieren, dass sich diese Probleme vor allem in Bezug auf kollektive Handlungsentscheidungen und gerechte Ressourcenverteilung ergeben. Um den Konsum von Antibiotika fair zu reduzieren, entwickeln wir anschließend sowohl ein kontraktualistisches Prinzip für die Rationierung, als auch erste Vorschläge zu dessen Implementierung. Hierbei skizzieren wir Risikogrenzen für die Patienten, bei denen ein Verzicht auf Antibiotikatherapie gerechtfertigt werden kann.
Fußnoten
1
Abhängig vom Grad der Resistenz werden Bakterien als resistant, multi-drug resistant (MDR) oder extensively drug resistant (XDR) klassifiziert, wobei eine genaue Klassifizierung bisher nicht für alle Erreger existiert [49].
 
2
Die amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention definieren Antibiotikaresistenz folgendermaßen: “Antibiotic resistance is the ability of bacteria or other microbes to resist the effects of an antibiotic. Antibiotic resistance occurs when bacteria change in some way that reduces or eliminates the effectiveness of drugs, chemicals, or other agents designed to cure or prevent infections. The bacteria survive and continue to multiply causing more harm” [9].
 
3
Hier kann nur ein sehr knapper Überblick über die Ursachen der ABR geboten werden; ausführlicher vgl. [32, 51].
 
4
Alexander Fleming warnte bereits 1945 in seiner Dankesrede für den Nobelpreis, der ihm für die Entdeckung des Penicillins verliehen wurde, dass der Einsatz von Antibiotika in zu geringer Dosierung Bakterien resistent werden lasse [21].
 
5
Die Ursachen für ABR sind komplex und werden hier nur skizziert. Für eine detaillierte Diskussion siehe [32].
 
6
Für eine Diskussion des sehr relevanten Einsatzes von Antibiotika in der Viehzucht, für die hier der Platz fehlt, vgl. [32].
 
7
Allerdings werden längst nicht alle resistenten Keime in Krankenhäusern übertragen, wie die wachsende Zahl von Infektionen mit community-acquired MRSA verdeutlicht (vgl. [41]).
 
8
Die Entwicklung von Medikamenten mit neuem Wirkungsmechanismus setzt große Forschungsinvestitionen voraus, deren Erfolg unsicher ist. Nach der Entwicklung sind realisierbare Gewinne durch den kurzen Verschreibungszeitraum, das relative geringe Verkaufsvolumen (vor allem für „Drugs of last resort“) niedriger als für Arzneimittel für chronische Krankheiten [40].
 
9
Ausnahmen sind [2, 3, 23, 31, 36, 42]. In vielen dieser Beiträge wird unserer Ansicht nach die notwendige Diskussion über die ethischen Folgen der ABR jedoch auf spezifische Aspekte beschränkt, und wesentliche Teile des Problems werden gar nicht oder unvollständig berücksichtigt.
 
10
Das deutsche Infektionsschutzgesetz (IfSG) lässt beispielsweise weitreichende Einschränkungen der persönlichen Grundrechte zu, vgl. IfSG (BGBl. I S. 1045, Juli 2000).
 
11
„Weicher“ Paternalismus bezeichnet nach gängiger Definition Eingriffe zum Wohl des Patienten, wenn dieser eingeschränkt oder nicht einwilligungsfähig ist, etwa in der Notfallmedizin. Unter „harten“ Paternalismus fallen Maßnahmen, die gegen den erklärten Willen eines Patienten zu dessen Wohl vorgenommen werden. Sie sind aus guten Gründen extrem selten geworden, sollten nur kurzfristig sein und bedürfen sorgfältiger Situationsanalyse, Begründung und Überprüfung.
 
12
Zukünftige Kosten werden oft diskontiert. Die Grundannahme ist, dass der Grenznutzen einer Ressource mit der Zeit abnimmt, da ihre Produktionskosten fallen, so dass der Nutzen heute größer ist als in der Zukunft. Diskontierung ist jedoch ein problematisches Konzept, wenn es auf menschliches Wohlergehen zu zwei verschiedenen Zeitpunkten angewandt wird (vgl. [7]).
 
13
Eine Diskussion über den gerechten Gebrauch von Antibiotika setzt eine Unterscheidung zwischen der Verfügbarkeit von Antibiotika und dem Erhalt ihrer Wirksamkeit voraus [47]. Die Verfügbarkeit von Antibiotika ist in den meisten entwickelten Ländern gewährleistet. In manchen Entwicklungsländern hingegen ist die Verfügbarkeit von Antibiotika nach wie vor nicht sichergestellt. Hier entsteht ein distributives Problem bereits beim Zugang zu Medikamenten per se. In diesen Fällen ist es jedoch nicht die ABR, die ein moralisches Problem darstellt, sondern ein genereller Mangel an Ressourcen im Gesundheitssystem.
 
14
Für Utilitaristen hängt beispielsweise der moralische Wert einer Handlung davon ab, ob er Nutzen maximiert, und nicht, ob keiner der Betroffenen einem solchen Prinzip der Nutzenmaximierung begründet widersprechen kann.
 
15
Für eine umfassendere Argumentation siehe [35].
 
16
Das Argument, dass jedes noch so kleine Risiko ein Anlass zur Behandlung ist, werden wir hier nicht diskutieren, da es offensichtlich falsch ist (auch wenn es oft die Praxis zu leiten scheint). Antibiotika haben, wie erwähnt, eine eingebaute Anwendungsbegrenzung und die völlig risikounabhängige, nur auf den individuellen Nutzen abzielende Gabe würde in kurzer Zeit dazu führen, dass sie gar nicht mehr zur Verfügung stehen. Die risikounabhängige Gabe ist selbstzerstörerisch; von der Ressourcenverschwendung einmal abgesehen.
 
17
Der Name des CRB-65 setzt sich aus den Dimensionen zusammen, die er berücksichtigt: Bewusstseinstrübung (Confusion), Atemfrequenz (Respiratory Rate), Blutdruck (Bloodpressure) und Alter (über 65) [33].
 
18
Bei klinischen Leitlinien liegen die Empfehlungen für bestimmte Behandlungen bei langfristigen, also etwa 10-Jahresrisiken, oft bei 20 % oder höher; bei kurzfristigeren Risiken (etwa präoperativ) liegen die Grenzen niedriger.
 
19
Aus Platzgründen beziehen sich die hier vorgestellten Ansätze auf die Gestaltung nationaler Gesundheitspolitik. Viele Probleme der globalen Ebene werden dadurch notwendigerweise ausgeklammert.
 
20
Dies gilt für alle Formen der Rationierung im Gesundheitswesen; s. das einschlägige Modell „accountability for reasonableness“ von [12].
 
21
Die Vorschläge beziehen sich vor allem auf die niedergelassene Praxis, in der in Deutschland mehr als 80 % der Verschreibungen erfolgen (s. [8]); dennoch sind Risikogrenzen auch für den klinischen Kontext denkbar, etwa eine perioperative Antibiotikaprophylaxe nur bei mind. 10 % Risiko einer Infektion.
 
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Metadaten
Titel
Antibiotika-Resistenz: Ethische Aspekte einer drängenden Herausforderung
verfasst von
Dr. Jasper Littmann
Prof. Dr. Alena Buyx
Publikationsdatum
01.12.2015
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Erschienen in
Ethik in der Medizin / Ausgabe 4/2015
Print ISSN: 0935-7335
Elektronische ISSN: 1437-1618
DOI
https://doi.org/10.1007/s00481-014-0328-2

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