Transkatheterverfahren zur Behandlung der primären und sekundären Mitralklappeninsuffizienz. Wie sind die Ergebnisse in klinischen Studien?

In einem Überblick werden die aktuellen Transkatheterverfahren zur Behandlung der primären und sekundären Mitralklappeninsuffizienz in klinischen Studien dargestellt und die Indikationen der einzelnen Verfahren anhand einer Literaturrecherche (Jahr 2003–2022) beschrieben. Es werden auch medizinproduktspezifische Komplikationsraten (z. B. Loslösung von Produktteilen) und besondere prozedurale Risiken (z. B. „left ventricular outflow tract obstruction“ [LVOTO]) betrachtet. Für die TMVr-Systeme gilt, dass eine geeignete Anatomie für das jeweilige System bei den Patienten vorausgesetzt wird. Da es eine große Studienanzahl mit Mitralklappenrepair- oder -ersatzsystemen zur Transkatheteranwendung und artifiziellen Chordaerepairsystemen gibt, wurde eine Studienauswahl (n ≥ 150 Patienten, Tab. 1, 3 und 5) getroffen, ohne den Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Studie EVEREST I (n = 55) wird in Tab. 3 genannt, da es sich um eine frühe, bekannte MitraClip-Studie (Beginn J. 2003) handelt, die der Studie EVEREST II vorausging. Die klinischen Studien und Register mit weiteren Transkatheterverfahren (Mitralklappenrepair und -ersatz) sind in Tab. 1 aufgeführt, z. B mit den Produkten Pascal, Carillon, Tendyne und Intrepid. Derzeit werden einige Studien mit großen Patientenzahlen durchgeführt (z. B. „SUMMIT“ mit Tendyne „transcatheter mitral valve replacement“ [TMVR], n = 958, von Abbott Structural Heart, CA, USA, und „APOLLO“ mit Medtronic’s Intrepid TMVR, n = 1350). Klinische Studien und Register mit artifiziellen Chordaerepairsystemen (n ≥ 150 Patienten) sind in Tab. 5 aufgelistet. Die umfassenden Informationen zu klinischen Prüfungen, Registern, Studienbedingungen, klinischen Endpunkten etc. sind in der Datenbank ClinicalTrials.​gov der U.S. National Library of Medicine enthalten. Die Ergebnisse der Analyse der wissenschaftlichen Literatur werden mit der Studienauswertung eines Transkatheteranuloplastieverfahrens (direkte Anuloplastie) der BfArM-Datenbank verglichen. Die Entwicklung der Raten der Mitralklappeninsuffizienz (Grad 3–4+ und Grad ≤ 2+), der NYHA-Klassen und SAEs (z. B. „All-cause“-Mortalität) dieser Studie werden zu bestimmten Studienzeitpunkten („Baseline“ bis 2 J. post Prozedur) analysiert (Abb. 1 und 2). Aus Gründen der Vertraulichkeit können nur bereits publizierte Daten verwendet werden, die bei dieser Studie nicht für alle Erkrankungen und SAEs (z. B. NYHA-Klassen, Mortalität) zu allen Studienzeitpunkten vorliegen. Bei der Wahl einer geeigneten klinischen Studie aus der BfArM-Datenbank sollten die wesentlichen Studienergebnisse (z. B. MI und Mortalität) zu möglichst vielen Studienzeitpunkten publiziert sein. Die ausgewertete, einarmige Studie (n = 61 analysierte Patienten, Daten der BfArM-Datenbank) ist beendet, und die Ergebnisse sind bis zu dem Zweijahresintervall post Prozedur (Ende des Follow-up) publiziert. In der Literaturanalyse werden insbesondere randomisierte Studien in Bezug auf die Fragestellung ausgewertet, inwiefern sich die Mitralklappenrepair- oder -ersatzsysteme im Hinblick auf die klinischen Endpunkte (Reduktion der Regurgitation und Herzinsuffizienz etc.) im Vergleich mit der reinen medikamentösen Behandlung oder dem chirurgischen Standardverfahren bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Mitralklappeninsuffizienz bewährt haben. Die beiden MitraClip-Studien „RESHAPE HF“ und „HiRiDe“ (Tab. 3) wurden wegen Rekrutierungsschwierigkeiten abgebrochen. In Bezug auf die Sicherheit exemplarischer Transkathetermitralklappenanuloplastie- und -repairverfahren (Carillon Mitral Contour System, MitraClip, mit CE) und des TMVR-Systems Tiara (ohne CE) in klinischen Studien (z. B. im Vergleich mit medikamentöser Therapie) erfolgt eine Auswertung der Komplikationsraten (z. B. gesamte und kardiale Mortalität, Inzidenzen der zerebralen Insulte post Prozedur) anhand einer Literaturanalyse (Tab. 6). Bei den postprozeduralen Therapieempfehlungen (Tab. 2) sind die Angaben der jeweiligen Gebrauchsanweisung des Produktes ausschlaggebend, die bei der ärztlichen Entscheidung zur Weiterbehandlung der Patienten zu beachten sind. Die Hersteller verweisen überwiegend bei den Produkten auf die Klinikprotokolle, da die Auswahl der Therapieoptionen auch abhängig von den individuellen Patientenfaktoren (z. B. Vorhofflimmern, Blutungsrisiken), Medikationsplänen der Kliniken und leitliniengerecht erfolgt. Da einige Produkte noch keine CE-Kennzeichnung haben (Tab. 4, z. B. erste Anwendungsstudien mit sehr geringer Patientenzahl, andere Leitlinien im Ausland) und daher auch nicht vermarktet werden, gibt es auf diesem Gebiet nur wenige Informationen zu der postprozeduralen Medikation. Die Gebrauchsanweisungen dieser Produkte sind in diesem Stadium der Produktentwicklung nur für die Verwendung in klinischen Studien vorgesehen.

Die Literaturbetrachtung macht deutlich, dass derzeit der Goldstandard zur Behandlung der schweren primären Mitralklappeninsuffizienz entsprechend den genannten Leitlinien unverändert die chirurgische Therapie ist [63]. Für die perkutane Edge-to-Edge-Reparatur bei symptomatischen Patienten mit einer schweren chronischen, primären Mitralklappeninsuffizienz gibt es eine Klasse-IIb-B-Empfehlung, wenn sie anatomisch geeignet sind, ein hohes Operationsrisiko aufweisen oder inoperabel sind (Herzteam-Entscheidung) [63]. Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und deren Ergebnisse in klinischen Studien werden aufgeteilt nach Therapieverfahren dargestellt.

Die MitraClip-Behandlung ist inzwischen eine etablierte Therapie der schweren, primären und sekundären Mitralklappeninsuffizienz für ein bestimmtes Patientengut. Die leitliniengerechte Anwendung des MitraClip hat sich in den letzten Jahren mit einer zunehmenden Verbesserung der Resultate und Komplikationsraten (z. B. bezogen auf die Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz ≤ 1+, die postprozeduralen NYHA-Klassen, LV-Funktionsparameter, gesamte und kardiale Mortalität etc.) auch in klinischen Studien bewährt. In der europäischen Leitlinie zum Management von Herzklappenerkrankungen (J. 2021) wird gezeigt, dass der Transkatheter-Edge-to-Edge-Mitralklappenrepair zunehmend auch bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz verwendet wird und in Studien vs. alleiniger medikamentöser Therapie bewertet wurde.

In der EVEREST II-Studie wurden Patienten mit primärer (73 %) und sekundärer (27 %) moderater bis schwerer Mitralklappeninsuffizienz 2:1 randomisiert mit MitraClip bzw. der konventionellen chirurgischen Therapie (Mitralklappenrepair oder -ersatz) behandelt [28]. Während sich die Ergebnisse für die Mortalität („all-cause“, 11,24 % vs. 11,25 %) und NYHA-Klassen im 5‑Jahres-Follow-up nicht deutlich unterschieden, war die Reduktion des Insuffizienzschweregrads in den erwünschten Bereich (MI 0 oder 1+) in der MitraClip-Gruppe signifikant geringer (50 % vs. 92,6 %) und die Inzidenz der Sekundäreingriffe bei MitraClip höher (24,2 % vs. 6,2 %) (EVEREST II-Studie, ClinicalTrials.​gov). Die Gruppen waren durch die Randomisierung im Hinblick auf die präprozeduralen Grade der Mitralklappeninsuffizienz ähnlich strukturiert. Im 5‑Jahres-Follow-up betrug die LVEF bei den MitraClip-Patienten 56,5 (Mittelwert m und Standardabweichung s 10,1) vs. 57 (m; s 9,3) in der Kontrollgruppe (Angaben in %, Anteil des Ejektionsvolumens). Die Thrombusrate betrug bei MitraClip 1,12 % (n = 2 von n = 178 Patienten) (EVEREST II-Studie, ClinicalTrials.​gov).

Die Autoren Feldman et al. berichten, dass in einer Subgruppenanalyse der EVEREST II-Studie eine Nichtunterlegenheit des MitraClip im Vergleich zu den kardiochirurgischen Eingriffen bei älteren Patienten und Patienten mit sekundärer Mitralklappeninsuffizienz und eingeschränkter LV-Funktion zu erkennen war [10, 28].

Nach einer Durchsicht der Studienbedingungen (Tab. 3) ist festzustellen, dass die frühe EVEREST II-Studie im Vergleich zu den späteren MitraClip-Studien überwiegend Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz einschloss. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist zu beachten, dass die Ärzte zuvor durchschnittlich bis zu 3 MitraClip-Eingriffe durchgeführt hatten [10]. Daher ist durch die Lernkurve und produktbezogene Faktoren von einer kontinuierlichen Verbesserung des Patienten-Outcomes auszugehen, wie die Studienabfolge zeigt. Es ist interessant zu betrachten, inwieweit die Ergebnisse der Verfahren (Transkathetertechnik vs. operativer Mitralklappenrepair oder -ersatz) sich annähern.

Ein Register, zu dem eine Auswertung einer MitraClip-Kohorte (n = 2952) mit überwiegend primärer Mitralklappeninsuffizienz ≥ 3+ und einem STS-PROM von 6,1 % (m, IQR 3,7–9,9 %) für Mitralklappenrepair und 9,2 % (m, IQR 6,0–14,1 %) für Mitralklappenersatz (hohe Prävalenz von Patienten mit prohibitivem Operationsrisiko) vorliegt, die im Zeitraum von November 2013 bis September 2015 behandelt wurde, ist das STS/ACC TVT Registry (Jahr 2012-22, Tab. 3; [60]).

In der MitraClip-Kohorte hatten 85,9 % der Patienten eine primäre und 8,6 % eine sekundäre Mitralklappeninsuffizienz und 8,9 % eine gemischte Form (primäre und sekundäre MI), 93 % der Patienten hatten eine MI ≥ 3+. Nach MitraClip-Versorgung betrug die Rate der MI ≤ 2+ postprozedural 93 % der Patienten, und der akute prozedurale Erfolg (definiert als akute Reduktion der MI ≤ 2+ ohne Konversion zu einem kardiochirurgischen Eingriff oder periprozedurale Krankenhausmortalität) war 91,8 % [60]. Im Vergleich von Patienten mit primärer und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz waren die Parameter Mortalität (24,7 % vs. 31,2 %) und Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz (20,5 % vs. 32,6 %) nach 1 Jahr bei Patienten mit sekundärer Mitralklappeninsuffizienz deutlich erhöht [60]. Der Vergleich von Patientenergebnissen dieser beiden Gruppen (primäre und sekundäre Mitralklappeninsuffizienz) ist möglicherweise durch die deutlich unterschiedlichen Gruppengrößen limitiert.

In einigen MitraClip-Studien sind entweder Patienten mit sekundärer Mitralklappeninsuffizienz (z. B. MITRA-FR, COAPT, RESHAPE-HF2, EVOLVE-MR, MATTERHORN) eingeschlossen, oder es sind laufende Studien ohne publizierte Langzeitergebnisse mit Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz (z. B. REPAIR MR, Jahr 2020–2032, MitraClip vs. chirurgischen Mitralklappenrepair bei Patienten mit intermediärem Operationsrisiko und primärer Mitralklappeninsuffizienz oder gemischte Ätiologie, MI ≥ 3+, Tab. 3) (ClinicalTrials.​gov).

Zur Begründung der Indikationen für die Behandlung der schweren chronischen sekundären Mitralklappeninsuffizienz mit einem Edge-to-Edge-Verfahren werden neben den Leitlinien häufig die Ergebnisse der beiden randomisierten MitraClip-Studien MITRA-FR (Jahr 2013–2019) und COAPT (Jahr 2012–2024) genannt.

In der MITRA-FR-Studie (n = 288, MitraClip plus medikamentöse Therapie vs. medikamentöse Therapie, 1:1 randomisiert, schwere sekundäre Mitralklappeninsuffizienz) unterschied sich bei den Patienten mit MitraClip der kombinierte primäre Effektivitätsendpunkt (Mortalität jeglicher Ursache oder ungeplante Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz) nach 1 Jahr nicht signifikant von den rein medikamentös behandelten Patienten (54,6 % vs. 51,3 %) [48]. Im Vergleich zur rein konservativen Therapie betrug die Gesamtmortalität bei MitraClip 24,3 % vs. 22,4 % in der Kontrollgruppe 1 Jahr post Prozedur. Bei stationärer Entlassung hatten 75,6 % der Patienten mit MitraClip (bezogen auf n = 123 analysierte Patienten mit MitraClip) eine Mitralklappeninsuffizienz 0 bis 1. Grades. Obadia et al. stellen keinen direkten Vergleich mit dem Grad der Mitralklappeninsuffizienz in der Kontrollgruppe an, jedoch vergleichen sie weitere Parameter wie EROA, enddiastolisches Volumen etc. [48]. Die Autoren Pfister et al. resümieren zu den Einjahresresultaten dieser Studie, dass weder die einzelnen Komponenten des primären Endpunkts noch einer der anderen sekundären Endpunkte einschließlich der Parameter des linksventrikuläres Remodellings, des Mitralklappeninsuffizienzschweregrads und der Messungen der funktionellen Kapazität wie NYHA-Klasse, Gehstrecke im 6‑min-Gehtest und Lebensqualität-Score EQ5D signifikant unterschiedlich zwischen den Gruppen waren [51]. Nach 2 Jahren war der primäre Endpunkt (Mortalität jeglicher Ursache oder Rehospitalisation wegen Herzinsuffizienz) in der MitraClip-Gruppe geringgradig günstiger (63,8 % vs. 67,1 %), jedoch statistisch nicht signifikant [33]. Die Ergebnisse der MITRA-FR-Studie sind in Tab. 6 enthalten.

Die COAPT-Studie wird häufig als „bahnbrechend“ bezeichnet, da sie in Bezug auf den primären Effektivitätsendpunkt einen signifikanten Rückgang der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienzsymptomen bei Patienten mit MitraClip im Vergleich zur Kontrollgruppe (annualisierte Rate 35,8 % vs. 67,9 % pro Patientenjahr) und eine signifikant geringere Gesamtmortalität der MitraClip-Patienten (29,1 % vs. 46,1 %) nach 2 Jahren zeigte [61]. In der randomisierten Studie (n = 614, CA und USA, Tab. 3) werden Patienten mit klinisch signifikanter sekundärer Mitralklappeninsuffizienz und symptomatischer Herzinsuffizienz unter Standardtherapie, die nach Herzteam-Bewertung nicht geeignet für einen chirurgischen Mitralklappeneingriff sind, in den Gruppen „MitraClip und maximal tolerierte medikamentöse Therapie“ bzw. „nur medikamentöse Therapie“ der Herzinsuffizienz behandelt. Nach einem Vergleich der beiden randomisierten Studien MITRA-FR und COAPT lässt sich feststellen, dass die COAPT-Studie bessere Ergebnisse nach Anwendung des MitraClip erzielte. Dazu tragen bestimmte Bedingungen der MITRA-FR-Studie bei, z. B. eine niedrigere statistische Aussagekraft bei geringeren Patientenzahlen und ein kürzerer Follow-up-Zeitraum ohne konstante Herzinsuffizienzmedikation [65].

Hinzu kommen Unterschiede der beiden Studien bei den Einschlusskriterien (z. B. geringerer Schweregrad der Mitralklappeninsuffizienz in MITRA-FR und weniger fortgeschrittene LV-Erkrankung in COAPT mit geringerer LV-Dilatation und LV-Dysfunktion, s. Tab. 3; [50]).

Der ursprüngliche MitraClip wurde im Jahr 2013 in den USA für die Therapie von Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz zugelassen. Im März 2019 erfolgte die Zulassung des MitraClip durch die FDA für sekundäre Mitralklappeninsuffizienzpatienten basierend auf den Ergebnissen der COAPT-Studie.

Das TRAMI-Register (Jahr 2009–2013, DE) beinhaltet insgesamt prospektive und retrospektive Daten von Patienten mit katheterinterventionellem Eingriff wegen eines Mitralklappenvitiums. Die meisten Patienten (n = 1064 bis 03/2013) wurden mit MitraClip behandelt [36, 54, 55]. Die Auswertung eines Patientenkollektivs (n = 486 MitraClip-Patienten) des Registers ergab, dass vor der Prozedur 67 % der Patienten eine sekundäre Mitralklappeninsuffizienz aufwiesen und bei 93 % der Patienten eine schwere Mitralklappeninsuffizienz (Grad III) bestand [55]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine andere Auswertung der MitraClip-Patienten des Registers, z. B. wiesen 70,6 % der Patienten eine sekundäre und 29,4 % eine primäre Mitralklappeninsuffizienz auf (von n = 836 Patienten) und 94,8 % der Patienten (von n = 872) eine schwere Mitralklappeninsuffizienz [54]. Die Entscheidung für einen katheterinterventionellen oder chirurgischen Eingriff erfolgte für etwa die Hälfte der Patienten im Herzteam oder durch den Kardiologen [54].

Die präoperativen Patientencharakteristika (Tab. 3) zeigen, dass überwiegend ältere Patienten mit signifikanten Begleiterkrankungen und einem hohen Operationsrisiko mit MitraClip behandelt wurden [36]. Jabs folgert aus den Registerdaten (trotz bestimmter Limitationen des Registers), dass MitraClip in dem untersuchten Patientenkollektiv unabhängig von dem Herzrhythmus im Aufnahme-EKG sicher und effektiv angewendet werden kann und die Patienten auch längerfristig klinisch von der meist erfolgten Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz profitieren [36].

Die EXPAND-Studie (mit den MitraClip-Modellen NTR/XTR, J. 2018–2020, n = 1041, Patienten mit symptomatischer primärer und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz ≥ 3+, 1 Jahres-Follow-up, Tab. 3) wies in einer Subgruppenanalyse (n = 422 Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz oder gemischter Ätiologie) der Ergebnisse zu dem Zeitpunkt 30 Tage post Prozedur eine hohe Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz und geringe Rate unerwünschter Ereignisse (86,9 % MI 0 oder 1+, Mortalität 2,4 %, zerebraler Insult 1,2 %, SLDA „single leaflet device attachment“ 1,9 % und Segelverletzung 0,2 % etc.) sowie eine hohe prozedurale Erfolgsrate (94,5 %) und Zeichen eines positiven linksventrikulären Remodellings (Reduktion des LVESD etc.) auf [39]. Die Sicherheit und Effektivität der MitraClip NTR und XTR-Systeme wurde in dieser ersten 30-Tage-Analyse in einer „Real-world“-Situation bestätigt. Die Ergebnisse der erzielten Mitralklappeninsuffizienzreduktion dieser Next-Generation-Produkte waren günstiger als die Ergebnisse des ursprünglichen MitraClip-Modells in der frühen Studie EVEREST II (ClinicalTrials.​gov, [39]).

Die aktuell laufende REPAIR MR-Studie des Sponsors Abbott Medical Devices, Illinois, USA, gehört zu den wenigen Studien mit größerer Patientenzahl (n = 500), die die Anwendung des MitraClip bei nicht Hochrisiko-OP-Patienten untersucht. Es handelt sich daher um Patienten, die außerhalb der Studie entsprechend den Leitlinien derzeit überwiegend Kandidaten für einen chirurgischen Mitralklappeneingriff wären. Es bleibt abzuwarten, wie MitraClip sich im Vergleich mit Standardtherapien in dem Patientengut mit intermediärem Operationsrisiko bewähren wird und ob, ähnlich wie bei der Behandlung der Aortenstenose durch die TAVI (engl. „transcatheter aortic valve implantation“) infolge von Verbesserungen der MitraClip-Technik, einer Lernkurve bei den Anwendern [17] und unterstützt durch eine Evidenz mit positiven Ergebnissen in den Studien eine klinische Anwendung des MitraClip bei intermediärem Risiko auch außerhalb von Studien zukünftig möglich sein wird. Ein alternatives Verfahren zu MitraClip als perkutane Edge-to-Edge-Therapie der primären und sekundären Mitralklappeninsuffizienz ist das Pascal-System. Die Zweijahresergebnisse der CLASP-Studie (J. 2017–2025, einarmig, MI ≥ 3+, n = 124 Patienten „enrolled“, 69 % sekundäre und 31 % primäre Mitralklappeninsuffizienz) zeigten im gesamten Patientengut eine Mitralklappeninsuffizienzreduktion ≤ 1+ bei 78 % der Patienten (84 % bei Patienten mit sekundärer und 71 % bei primärer Mitralklappeninsuffizienz), Verbesserungen der NYHA-Klassen (93 % der Patienten in NYHA-Klasse I oder II nach 2 J. vs. 40 % in NYHA-Klasse ≤ II präprozedural) mit einer Rehospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz von 16 % und eine Kaplan-Meier-Überlebensrate von 80 % (72 % primäre vs. 94 % sekundäre Mitralklappeninsuffizienz) [62].

Die Edwards Pascal CLASP IID/IIF Pivotal-Studie (Jahr 2018–2028, n = 1275, MI ≥ 3+, z. B. DE, Tab. 1) ist eine weitere, laufende Pascal-Studie (ClinicalTrials.​gov). Es ist zu erwarten, dass diese Studie einen Vergleich der Ergebnisraten insbesondere in Bezug auf die Sicherheit und Effektivität von Pascal vs. MitraClip bei Patienten mit primärer oder sekundärer Mitralklappeninsuffizienz ermöglichen wird.

Die Verwendung des Cardiobands bietet den Vorteil, dass weitere Behandlungsoptionen (z. B. chirurgische Mitralklappeneingriffe) erhalten bleiben. Die Zweijahresergebnisse einer frühen Cardioband-Studie wurden von F. Maisano auf der PCR London Valves, 2018, vorgestellt (Jahr 2011–2018, DE etc., n = 62 Patienten „enrolled“, sekundäre Mitralklappeninsuffizienz, n = 34 mit 2‑J.-Follow-up, Hochrisikopatienten für chirurgischen Mitralklappeneingriff, Tab. 2; [22]). Die technische Erfolgsrate zum Zeitpunkt der Entlassung betrug 78,3 %. Nach 2 Jahren wurde bei einer signifikanten Reduktion des septolateralen Klappendurchmessers (gemäß den CoreLab-Auswertungen, Dr. Grayburn, Baylor Universität, n = 26 analysierte Patienten) die Mitralklappeninsuffizienz bei 96 % der Patienten auf einen Grad ≤ 2+ und bei 69 % auf einen Grad ≤ 1+ verringert, 83 % der Patienten (von n = 30 Patienten mit Analyse der NYHA-Klassen) befanden sich nach 2 Jahren in den NYHA-Klassen I oder II [22]. Derzeit laufen noch die Studien MIBAND (n = 200, DE etc., Jahr 2018–2023, 3‑J.-Follow-up, MI ≥ 2+, symptomatische Patienten, geeignet gemäß Herzteam-Entscheidung) und ACTIVE (Jahr 2017–2024, nur USA, n = 375, Cardioband und optimale medikamentöse Therapie vs. medikamentöse Therapie, randomisiert 2:1, 5‑J.-Follow-up, symptomatische sekundäre Mitralklappeninsuffizienz, Tab. 1) (ClinicalTrials.​gov).

Das Millipede IRIS Transkatheter-Mitral-Anuloplastiering-System (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) wird in frühen klinischen Studien eingesetzt. Vorläufige Ergebnisse bei 11 Patienten zeigten eine gute Sicherheit, zufriedenstellende Mitralklappeninsuffizienzreduktion bis Grad 0–1+ bei 80 % der Patienten nach 1 Jahr und eine Reduktion des septolateralen Durchmessers von mehr als 30 %. Es gab keine Mortalität nach 12 Monaten [52].

Die Reparatur der primären Mitralklappeninsuffizienz durch artifizielle Chordae bietet die Möglichkeit, die Pathologien der Chordae tendinae (z. B. Chordaeruptur mit Mitralklappenprolaps und „flail leaflets“) und ihre Folgen durch einen minimal-invasiven Eingriff zu therapieren. In der ReChord-Studie (NCT02803957, Jahr 2016–2027, n = 585, USA, NeoChord ohne kardiopulmonalen Bypass vs. offen chirurgischen Repair mit Bypass, Tab. 5) wird bei Patienten mit primärer Mitralklappeninsuffizienz die Sicherheit und Effektivität von NeoChord (artifizielle Chordae) mit den Ergebnissen der Patienten verglichen, die einen chirurgischen Repair erhalten (ClinicalTrials.​gov). Die Studie ist nicht beendet, und Ergebnisse sind z. B. auf der Webseite des Sponsors der Studie und auf der Seite ClinicalTrials.​gov noch nicht publiziert.

Nach Informationen des Herstellers Cardiac Dimensions Inc., Kirkland, Washington, USA, (Stand 01/2022) wurde das Carillon Mitral Contour System™, das in klinischen Studien erprobt ist (Tab. 1 und 2), bislang weltweit 1500 Patienten implantiert und ist in den USA nur für Studienzwecke zugelassen [11, 12].

Witte et al. präsentieren die Ergebnisse des Einjahres-Follow-up der bereits erwähnten REDUCE FMR-Studie mit n = 120 randomisierte Patienten. Nach Randomisierung waren n = 87 in der Interventionsgruppe (davon n = 73 Patienten mit Implantat) und n = 33 in der Gruppe mit Scheinverfahren und medikamentöser Therapie. Die Reduktion des regurgitanten Volumens bei den Patienten mit Carillon war im Vergleich mit der Kontrollgruppe 1 Jahr post Prozedur statistisch signifikant. Zusätzlich gab es eine signifikante Reduktion der linksventrikulären Volumina in der Interventionsgruppe mit Carillon im Vergleich mit der Kontrollgruppe [68].

Die „Post-hoc“-Analyse der Carillon-Studien TITAN, TITAN II und REDUCE FMR umfasst n = 74 Patienten mit systolischer, symptomatischer Herzinsuffizienz trotz leitliniengerechter Therapie und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz ≥ 2+ (59 % MI Grad 3–4, LVEF 31 ± 8 %, LVESD 5,6 ± 1,0 cm, EROA 0,23 ± 0,10 cm², Angaben als Mittelwert m und s; 88 % in den NYHA-Klassen III oder IV) [41]. Da nur in der TITAN-Studie alle Patienten (n = 36) ein Follow-up von 5 Jahren hatten, wurden für die „Post-hoc“-Analyse zusätzlich Daten eines einzelnen Studienzentrums der beiden anderen Studien (n = 15 Patienten der TITAN II und n = 23 der REDUCE FMR-Studie) verwendet, das ein 5‑Jahres-Follow-up durchgeführt hat [41].

Im 1‑Jahres-Follow-up waren die NYHA-Klassen bei 64 % der Patienten verringert, die im 6‑Minuten-Gehtest gemessene Gehstrecke war erhöht und die echokardiographischen Parameter zeigten eine signifikante Abnahme der Mitralklappeninsuffizienzgrade und ein günstiges LV-Remodelling. Die Überlebensraten nach Kaplan-Meier betrugen nach 1 Jahr 83,6 %, nach 2 Jahren 73,1 %, nach 3 Jahren 67,9 % und nach 4 bis 5 Jahren 56,2 % [41]. Die Ergebnisse der gepoolten 5‑Jahres-Datenanalyse der Carillon-Studien TITAN, TITAN II und REDUCE FMR (z. B. „All-cause“-Mortalität nach 5 Jahren) sind in Tab. 6 aufgeführt [41]. Die Autoren Lipiecki et al. nennen Limitationen der Analyse, z. B. wurden die Daten für das Langzeitüberleben mit Ausnahme eines französischen Studienzentrums nicht prospektiv für Patienten mit Carillon-Implantaten in den Studien TITAN II und REDUCE FMR gesammelt, und rekrutierte Patienten, die wegen eines Implantatversagens kein Carillon-MP erhielten oder in der Kontrollgruppe mit leitliniengerechter medikamentöser Therapie waren, sind nicht im Langzeit-Follow-up enthalten. Daher konnten keine direkten Vergleiche mit der Kontrollgruppe erfolgen [41].

Die Erfahrung mit den einzelnen Transkathetermitralklappen in klinischen Studien zeigt, dass häufig ein bestimmtes Patientengut (z. B. mit hohem Operationsrisiko oder inoperable Patienten) profitiert. Die Ergebnisse der SUMMIT-Studie (Tendyne; USA, CA, Europa und JP, 2018-26, Tab. 1, ClinicalTrials.​gov) stehen noch aus, es gibt aber positive Erfahrungen in einer globalen Machbarkeitsstudie [8]. Einige Transkathetermitralklappen (z. B. Sapien M3, ursprüngliches Design war die TAVI-Klappe, und Intrepid) ohne CE-Kennzeichnung werden derzeit nur in klinischen Studien angewendet (Tab. 4). Mit dem Intrepid™ TMVR-System von Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA, wird die große Studie APOLLO (n = 1350, Jahr 2017–2028, USA) durchgeführt, die auch eine randomisierte Kohorte mit Intrepid vs. chirurgischen Mitralklappeneingriff umfasst (ClinicalTrials.​gov).

Die ersten Ergebnisse von klinischen Studien für das Tiara TMVR-System (transapikaler Zugang), den beiden Studien TIARA I (n = 23 Patienten mit Implantat, BE, CA, US), TIARA II (n = 26 Patienten mit Implantat, DE etc.) und einer weiteren Patientengruppe (n = 22 mit Implantat), sind in Tab. 6 enthalten [16]. Bei stationärer Entlassung hatten 87,5 % der analysierten Patienten (n = 40) der Studien TIARA I und II keine oder nur eine geringgradige Mitralklappeninsuffizienz. Bei Enrollment hatten vergleichsweise 12,2 % der Patienten beider Studien (insgesamt n = 49 zum Zeitpunkt „Baseline“ analysiert) eine moderate bis schwere und 87,8 % eine schwere Mitralklappeninsuffizienz [16]. Im Studienverlauf bis 1 Jahr post Prozedur (n = 9 Patienten wurden nach 1 Jahr analysiert) war eine gute und anhaltende Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz neben einer kontinuierlichen Verbesserung der NYHA-Klassen festzustellen [16]. Da beide Studien nicht beendet sind, bleiben die Ergebnisse bei einer größeren Patientenzahl abzuwarten. Es gibt weitere perkutane Verfahren (Valve-in-valve und Valve-in-ring, nicht CE-zertifiziert) z. B. für die Behandlung von degenerierten Bioprothesen, die in Einzelfällen bei Hochrisiko-OP-Patienten überwiegend mit Anwendung der ursprünglich für die TAVI (engl. „transcatheter aortic valve implantation“) vorgesehenen Sapien-XT-Klappe von Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA durchgeführt werden [7].

Für die Analyse wurde eine vom BfArM genehmigte und bereits beendete, einarmige Studie ausgewählt, bei der ein Transkatheterverfahren zur direkten Anuloplastie bei Hochrisiko-OP-Patienten mit überwiegend moderater bis schwerer sekundärer Mitralklappeninsuffizienz angewendet wurde und die Zweijahresresultate vorliegen. Die Studienergebnisse sind entsprechend der BfArM-Datenbank zu den Zeitpunkten Enrollment, 30 Tage, 6 Monate, 1 Jahr und 2 Jahre post Prozedur in den Abb. 1 und 2 dargestellt. Nicht publizierte SAE-Raten (z. B. die „All-cause“-Mortalität 6 Monate post Prozedur) werden aus Gründen der Vertraulichkeit nicht genannt. Zum 2‑Jahres-Follow-up stand nur ca. die Hälfte (n = 34) der eingeschlossenen Patienten (n = 62, davon n = 61 mit vollständig analysiertem Datensatz, n = 60 Implantationen) aus verschiedenen Gründen (vorzeitiger Abbruch der Studienteilnahme, keine Teilnahme am Follow-up z. B. wegen Todesfällen, Folgeeingriff etc.) zur Verfügung. Bei Studieneinschluss betrug das durchschnittliche Alter 72 ± 7 J. (m, s), das Geschlecht der Teilnehmer war überwiegend (72 %) männlich, 77 % der Patienten hatten Vorhofflimmern, 87 % der Patienten befanden sich in den NYHA-Klassen III oder IV, die LVEF betrug 33 ± 11 % (m, s), 60 % der Patienten hatten eine ischämische Ätiologie der Mitralklappeninsuffizienz, 74 % eine Grad-3- bis -4- und 26 % eine Grad-2-Mitralklappeninsuffizienz. Eine Ankerablösung mit oder ohne konsekutive Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz trat bei 16,6 % der Patienten mit einem Implantat auf, bei 8,3 % der Patienten mit Implantat (entsprechend der Hälfte der Ankerablösungen) war die Wirkung des Implantats bei Entlassung durch die Ankerablösung ineffektiv, d. h. es gab keine Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz. Dies minderte die technische Erfolgsrate des Produkts (78,3 %).

Die Abnahme der NYHA-Klassen und die Rate des Vorhofflimmerns im Studienverlauf sind nicht in der Abb. 1 wiedergegeben, da diese Daten zu einigen Studienzeitpunkten (z. B. 30 Tage und 6 Monate post Prozedur, NYHA-Klassen) nicht publiziert sind. Die Raten der Patienten mit den NYHA-Klassen III und IV verbesserten sich von 87 % (von n = 61 Patienten) bei Studieneinschluss auf 17 % (von n = 30 analysierten Patienten) 2 Jahre post Prozedur. Die Mortalitätsraten sind in Abb. 2 grafisch abgebildet. Sie betrugen nach 30 Tagen post Prozedur 3,3 %, 11,5 % 1 Jahr und 18 % 2 Jahre post Prozedur (Bezug n = 61 Patienten). Bei der ersten Follow-up-Untersuchung 30 Tage post Prozedur betrug die Mitralklappeninsuffizienz ≥ 3+ 12 % (von n = 54 Patienten), die Mitralklappeninsuffizienzraten (Grad ≥ 3+) zu den folgenden Follow-up-Zeitpunkten waren 7 % nach 6 Monaten (von n = 43 Patienten), 5 % nach 1 Jahr (von n = 39 Patienten) und 4 % (von n = 26 analysierten Patienten) nach 2 Jahren (bei entsprechendem Zuwachs der Raten der Mitralklappeninsuffizienz ≤ 2+, Abb. 1).

In der klinischen Praxis der Behandlung der primären und sekundären Mitralklappeninsuffizienz sind die Leitlinien für die Therapiewahl wesentlich. Die Entscheidung für eine chirurgische oder katheterinterventionelle Therapie und ein geeignetes Verfahren wird häufig durch ein Herzteam getroffen. In Deutschland sind ca. 800.000 bis 1 Mio. Menschen von einer therapiebedürftigen Mitralklappeninsuffizienz betroffen, die Prävalenz dieser Erkrankung ist altersabhängig [47, 65]. Der überwiegende Anteil der Patienten mit schwerer chronischer primärer (degenerativer) Mitralklappeninsuffizienz und geringem operativen Risiko wird leitliniengerecht bevorzugt durch einen chirurgischen Mitralklappenrepair (oder -ersatz) therapiert [63]. Da gerade ältere Patienten betroffen sind, gibt es zahlreiche symptomatische Patienten, die sich nicht für eine Operation eignen und Kandidaten für einen katheterinterventionellen Eingriff sind. Hier kann bei Patienten mit symptomatischer schwerer primärer Mitralklappeninsuffizienz, die die anatomischen und echokardiographischen Kriterien erfüllen, das perkutane Edge-to-Edge-Verfahren in Betracht gezogen werden (Klasse-IIb-B-Empfehlung) [63].

In der europäischen Leitlinie für das „Management von Herzklappenerkrankungen“ (J. 2021) werden die beiden Konzepte der Herzklappenzentren und Herzteams näher erläutert (S. 573). Das gesamte Spektrum der herzchirurgischen und Transkatherklappeneingriffe sollte verfügbar und ein hohes Volumen an Herzklappeninterventionen kombiniert mit großer Erfahrung der Zentren (z. B. durch Trainingsmaßnahmen) in Bezug auf das Krankenhaus und die einzelnen Operateure gegeben sein, um bessere Ergebnisse („Outcome“) bei Techniken mit einer steilen Lernkurve zu erzielen [63]. In diesem Zusammenhang werden auch die Teilnahme der Zentren an nationalen bzw. internationalen Registern und qualitätssichernde Maßnahmen genannt [63].

Es ist durch Auswertungen von Studien und Registern erwiesen, dass bestimmte Faktoren wie die Erfahrungen von Herzzentren durch hohe Zahlen von katheterinterventionellen Mitralklappenrepairverfahren (z. B. MitraClip) die prozeduralen Ergebnisse (z. B. MI-Reduktion ≤ 1+), die Prozedurdauer und Komplikationsraten positiv beeinflussen [17]. Dabei bestand bei den „Volume-Outcome“-Beziehungen ein sichtbarer Wendepunkt in den bereinigten Lernkurven für den Prozesserfolg nach ca. 50 Fällen mit MitraClip des TVT-Registers (11/2013–09/2017, USA, n = 12.334 ausgewertete MitraClip-Prozeduren, n = 275 Zentren), ab dem sich positive Effekte zeigten, mit weiteren Verbesserungen der klinischen Ergebnisse in den Fallsequenzen bis zu 200 Fällen [17].

Die Bedeutung und Ausstattung der Herzklappenzentren (z. B. mit Kardio-CT, Intensivstationen, breites Repertoire von katheterinterventionellen und herzchirurgischen Prozeduren) werden auch in der amerikanischen Leitlinie für das Management von Patienten mit Herzklappenerkrankung beschrieben [49].

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat in einem Positionspapier (mit Addendum, J. 2022) die Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Mitralklappenzentren definiert [8]. Die Zertifizierung der Mitralklappenzentren durch die DGK wurde im J. 2018 begonnen, derzeit gibt es deutschlandweit 47 zertifizierte Mitralklappenzentren. Zu den Voraussetzungen für eine Zertifizierung gehören auch die Teilnahme an regelmäßigen Audits und ein Herzteam. Eine Kooperation von Kliniken mit z. B. einem herzchirurgischen Vertragspartner ist möglich.

Die Autoren Baldus et al. (2020) nennen unter den Voraussetzungen für die Zertifizierung des Zentrums, dass mindestens 30 direkte kathetergestützte Mitralklappenverfahren pro Jahr in der Einrichtung durchgeführt werden [8]. Das Programm leiten 2 Fachärzte für Kardiologie mit Zertifizierung für interventionelle Kardiologie nach dem DGK-Curriculum, die über eine persönliche Erfahrung von mindestens 5 Jahren in der perkutanen Koronarintervention [8] und interventionellen Therapie der strukturellen Herzerkrankung, insbesondere der Mitralklappe (lt. Fragenkatalog, Website der DGK) verfügen [8]. Die DGK definiert in einem Fragenkatalog auf ihrer Webseite weitere Kriterien zu den Voraussetzungen des Mitralklappenzentrums. Es gibt eine intensive Kooperation von Herzspezialisten verschiedener Fachdisziplinen, ein Herzkatheterlabor und eine hoch spezialisierte kardiologische Diagnostik (z. B. CT, 3D-Herzecho mit 3D TEE, Kardio-MR) in den zertifizierten Mitralklappenzentren.

Das MitraClip-Verfahren hat unter den katheterinterventionellen Eingriffen an der Mitralklappe die größte klinische Evidenz. Eine Analyse der Daten von 13.575 Patienten, bei denen MitraClip im Zeitraum Jahr 2011–2015 in Deutschland implantiert wurde, ergab, dass die Anzahl der MitraClip-Verfahren in diesem Zeitraum einen ca. 5,4fachen Anstieg zu verzeichnen hatte. Es handelte sich überwiegend um ältere, Hochrisiko-OP-Patienten (79,2 % der Implantationen erfolgten in der Altersgruppe zwischen 70 und 89 Jahren) [64].

Die Rate zerebraler Insulte („In-Hospital“) betrug in dieser Datenanalyse 0,7 %, zerebrale Insulte waren ein hoher Prädiktor für die In-Hospital-Mortalität [64]. Inzwischen wurden die positiven Erfahrungen mit MitraClip in der klinischen Anwendung durch zufriedenstellende Ergebnisse in Bezug auf die Sicherheit und Effektivität in einigen Studien und Registern belegt. Beispiele dafür sind die COAPT-Studie, J. 2012–2024, Datenanalyse des 2‑Jahres-Follow-up, die Interimsanalyse des TRAMI-Registers, Jahr 2009–2013, mit niedriger intrahospitaler MACCE-Rate „Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall“ 3,5 % nach MitraClip-Anwendung und die EXPAND-Studie mit den Modellen NTR/XTR, Jahr 2018–2020, und den Daten des 30-Tage-Follow-up [39, 54, 61].

Die Autoren Pfister et al. weisen in ihrem Vergleich der Ergebnisse der COAPT- und MITRA-FR-Studie darauf hin, dass die Wirksamkeit, Sicherheit und Dauerhaftigkeit des Reparaturverfahrens in COAPT höher als in MITRA-FR waren, und führen divergierende Faktoren beider Studien auf, die die unterschiedlichen Ergebnisse des perkutanen Mitralklappenrepairs erklären [51]. Beispiele dafür sind Hinweise auf Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und schwerer LV-Dilatation in MITRA-FR, die in COAPT ausgeschlossen wurden, und die Interpretation der MITRA-FR-Ergebnisse wird durch fehlende Baseline- und Follow-up-Daten beeinträchtigt [51]. Die Autoren Pibarot et al. folgern aus den Ergebnissen beider Studien, dass Patienten, die die COAPT-Inklusionskriterien nicht erfüllen (z. B. Patienten mit LVESD > 70 mm, LVEF < 20 %), wahrscheinlich weniger von der MitraClip-Prozedur profitieren. Letztendlich wird auch die Herzteam-Bewertung zur Beurteilung der Eignung von Patienten für die MitraClip-Therapie ausschlaggebend sein.

Bei Analysen der Unterschiede der COAPT- und MITRA-FR-Studien wird auch in der europäischen Leitlinie das Konzept der proportionalen und disproportionalen Mitralklappeninsuffizienz zugrunde gelegt [63]. Es beschreibt das Verhältnis zwischen der effektiven Regurgitationsfläche (EROA) und dem linksventrikulären enddiastolischen Volumen (LVEDV). Die Patienten in der COAPT-Studie wiesen einen höheren Schweregrad der sekundären Mitralklappeninsuffizienz (EROA 41 ± 15 mm² vs. 31 ± 10 mm²) und eine geringere LV-Dilatation auf (mittleres indiziertes linksventrikuläres enddiastolisches Volumen 101 ± 34 ml/m² vs. 135 ± ml/m², LVEDV) als die Patienten in MITRA-FR [63]. Dies zeigt möglicherweise eine „disproportionale Mitralklappeninsuffizienz“ bei höherem Schweregrad der sekundären Mitralklappeninsuffizienz im Verhältnis zu den LV-Dimensionen in der COAPT-Studie im Gegensatz zu der „proportionalen Mitralklappeninsuffizienz“ in Relation zu den LV-Volumina in der MITRA-FR-Studie [50, 63]. Patienten in der COAPT-Studie hatten eine EROA, die ca. 30 % höher war, aber LV-Volumina, die ca. 30 % geringer waren, als die Patienten in der MITRA-FR-Studie. Auch dies ist ein Anzeichen für eine disproportionale Mitralklappeninsuffizienz [31]. Bei den Patienten in der COAPT-Studie reduzierte MitraClip das Risiko von Hospitalisationen wegen Herzversagens und Tod, und sie wiesen eine deutliche Abnahme des LVEDV auf. Die Autoren Grayburn et al. folgern in ihrem Konzept, dass die Charakterisierung der Mitralklappeninsuffizienz als „proportional“ oder „disproportional“ zum linksventrikulären enddiastolischen Volumen für die Auswahl einer optimalen Behandlung der Patienten mit MitraClip bei der chronischen Herzinsuffizienz und systolischen Dysfunktion entscheidend zu sein scheint [31]. Daher gibt es auch in der europäischen ESC/EACTS-Leitlinie für das „Management von Herzklappenerkrankungen“ den Hinweis, dass Transkatheter-Edge-to-Edge-Repairverfahren (TEER) bei schwerer sekundärer Mitralklappeninsuffizienz überwiegend bei Patienten in Betracht gezogen werden sollen, wenn sie die COAPT-Kriterien erfüllen, und in Ausnahmen auch bei Patienten ohne Vorliegen der COAPT-Kriterien. Derzeit ist daher der Nutzen von MitraClip bei Patienten mit weniger schwerer Mitralklappeninsuffizienz (EROA < 30 mm²) und fortgeschrittener LV-Dilatation/Dysfunktion nicht belegt [48, 63]. Dieses Konzept wird aber in der wissenschaftlichen Literatur noch kontrovers diskutiert [8, 31].

In Bezug auf die klinische Evidenz der MitraClip-Eingriffe wird deutlich, dass häufig die Langzeit-Follow-up-Ergebnisse noch ausstehen und aktuelle, randomisierte Studien z. B. mit Vergleichen von MitraClip und Pascal (CLASP IID/IIF-Studie, Jahr 2018–2028), MitraClip und medikamentöser Therapie (z. B. RESHAPE-HF2, Jahr 2015–2024) und einige Register (z. B. OBSERV-MITRA, Jahr 2020–2031) weitere Ergebnisse für die Indikationen, Effektivität und Sicherheit der Verfahren und der Next-Generation-Produkte erbringen werden. In diesem Zusammenhang ist auch erwähnenswert, dass MitraClip inzwischen in einer klinischen Studie (REPAIR-MR, Jahr 2020–2032, Follow-up 2 Jahre) bei Patienten mit moderatem Operationsrisiko und Mitralklappeninsuffizienz ≥ 3+ (primäre MI oder gemischte Ätiologie, wenn der prinzipielle Mechanismus durch eine degenerative Mitralklappe bedingt ist) im Vergleich mit dem chirurgischen Mitralklappenrepair untersucht wird (CLASP IID/IIF, RESHAPE-HF2, OBSERV-MITRA und REPAIR-MR, ClinicalTrials.​gov). Damit wird erstmals ein perkutanes Edge-to-Edge-Verfahren in einer klinischen Studie bei Patienten mit moderatem Operationsrisiko angewendet.

Die exemplarische Auswertung einer klinischen Transkatheterstudie (beendet, direkte Anuloplastie) der BfArM-Datenbank zeigte nach 2 Jahren eine hinreichende Verbesserung der NYHA-Klassen und bei 96 % der n = 26 analysierten Patienten eine Mitralklappeninsuffizienz ≤ 2+. Allerdings bestand bei 8,3 % der Patienten (n = 5) mit Implantat bereits bei Entlassung durch eine Ankerablösung keine Reduktion der Insuffizienz. Die Ergebnisse der Studie (z. B. die relativ geringe technische Erfolgsrate von 78,3 %) sind vermutlich dadurch bedingt, dass es sich um eine frühe Studie handelt. Eine weitere mögliche Limitation für die Beurteilung des Produkts in dieser Prüfung ist, dass sich nur n = 34 Patienten im 2‑Jahres-Follow-up befanden und davon nur eine Teilmenge (z. B. n = 26 in Bezug auf die Reduktion der Mitralklappeninsuffizienz) im CoreLab ausgewertet wurde.

Die Entwicklung bei den TMVR-Produkten geht inzwischen dahin, dass Systeme mit transfemoral-transseptalem Zugang (z. B. Cardiovalve) erprobt werden, um die Prozedur weniger invasiv zu gestalten. Das Ziel ist, symptomatischen Patienten mit schwerer primärer bzw. sekundärer Mitralklappeninsuffizienz und erhöhtem Risiko für einen chirurgischen Mitralklappenrepair und -ersatz eine gute Therapiealternative mit ggf. einer noch besseren Insuffizienzreduktion im Vergleich mit den perkutanen Repairverfahren anzubieten. Eine frühe Studie mit Cardiovalve ist die europäische AHEAD-Studie. Bei den neuen TMVR-Systemen sind ähnlich wie bei den Transkatheterrepairsystemen technische Neuerungen, eine Lernkurve bei den Anwendern und damit mögliche Verbesserungen der Behandlungserfolge zu erwarten. Derzeit ist die Bioprothese Tendyne des Herstellers Abbott Structural Heart, CA, USA, mit transapikalem Zugang (CE 01/2020) das einzige vermarktete TMVR-System. Die Studien (z. B. APOLLO, n = ca. 1350, Jahr 2017–2028 mit Intrepid, oder SUMMIT, n = 958, Jahr 2018–2026 mit Tendyne) werden voraussichtlich wichtige Hinweise für die zukünftige Bedeutung dieser TMVR-Systeme im Vergleich mit anderen Verfahren geben. Das BfArM begrüßt die Ausweitung entsprechender Evidenz und wird die weitere Entwicklung im Hinblick auf die Verfügbarkeit sicherer und leistungsfähiger Medizinprodukte für Patientinnen und Patienten im Blick behalten.