Bindehauttumoren bei Kindern

Im Rahmen des Projekts „Freiburger Ophthalmopathologie im Wandel der Zeit“ wurden alle histopathologischen Befunde und Diagnosen des Schwerpunktes Ophthalmopathologie der Klinik für Augenheilkunde in Freiburg systematisch erfasst und kategorisiert (Ethikvotum 212/19 der Ethikkommission der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg). Für die retrospektive Fallserie wurde diese Datenbank im Zeitraum von Januar 1990 bis Dezember 2015 auf konjunktivale Präparate von Patienten unter 18 Jahren durchsucht. Es folgte eine deskriptive Datenauswertung der histopathologischen Diagnose, des Geschlechts und des Alters bei Exzision. Jeder Tumor wurde einer übergeordneten Kategorie zugeordnet, welche sich aus „melanozytär“, „choristomatös“, „epithelial“, „vaskulär“, „lymphozytär“, „entzündlich/infektiös“ und „sonstige“ zusammensetzte. Es wurden verschiedene Altersgruppen mit gleichmäßiger Verteilung gebildet (1. bis 6. Lebensjahr, 7. bis 12. Lebensjahr, 13. bis 18. Lebensjahr). Die Daten wurden in Excel 2016 (Microsoft, Redmond, WA, Vereinigte Staaten) erfasst, und die darin enthaltenen Funktionen wurden zur Berechnung prozentualer Anteile, Mittel- und Medianwerte verwendet.

Über einen Zeitraum von 25 Jahren ließen sich unter 1365 Präparaten von Patienten bis 17 Jahren insgesamt 262 Präparate von 260 Patienten mit einer konjunktivalen Läsion ermitteln. Diese stammten von 157 männlichen und 103 weiblichen Patienten. Das Durchschnittsalter am Operationstag lag bei 10 Jahren (medianes Alter 11 Jahre, Minimum 3 Monate, Maximum 17 Jahre).

In Tab. 1 sind alle Diagnosen mit Zuordnung der jeweiligen Kategorie sowie Unterteilung in die jeweilige Altersgruppe aufgelistet. Die 3 häufigsten Kategorien waren „melanozytär“ (149 [57 %]), „vaskulär“ (32 [12 %]) und „choristomatös“ (28 [11 %]). Die 5 häufigsten histologischen Diagnosen insgesamt waren Bindehautnävus (148 [56 %]) (Abb. 1a–d), pyogenes Granulom (26 [10 %]) (Abb. 1e, f), Dermolipom (18 [7 %]) (Abb. 1g, h) sowie Konjunktivitis und Bindehautzyste (jeweils 10 [4 %]).

Wertet man die verschiedenen Altersgruppen separat aus, so waren die 3 häufigsten histologischen Diagnosen in der Altersgruppe von 0 bis 5 Jahren Bindehautnävus (12/43 [28 %]), gefolgt von Dermolipom (18/43 [16 %]) und pyogenem Granulom (5/43 [12 %]), in der Altersgruppe von 6 bis 11 Jahren Bindehautnävus (62/102 [61 %]) gefolgt von pyogenem Granulom (10/102 [10 %]) und Konjunktivitis (6/102 [6 %]) und in der Altersgruppe von 12 bis 17 Jahren Bindehautnävus (74/117 [63 %]), gefolgt pyogenem Granulom (11/117 [9 %]) und Dermolipom (8/117 [7 %]).

Bindehautnävi wurden im Durchschnitt im Alter von 11 Jahren entfernt (medianes Alter 11 Jahre, Minimum 2 Jahre, Maximum 17 Jahre). Das durchschnittliche Patientenalter bei Exzision der pyogenen Granulome betrug 9 Jahre (medianes Alter 8 Jahre, Minimum 23 Monate, Maximum 16 Jahre), bei Exzision der Dermolipome 8 Jahre (medianes Alter 11 Jahre, Minimum 3 Monate, Maximum 17 Jahre).

Untergliedert man die Bindehautnävi histologisch zusätzlich bezüglich des Vorliegens einer junktionalen Aktivität, so lag eine solche in der Mehrheit aller Bindehautnävi (106/148 [72 %]) vor als auch mehrheitlich in den Altersgruppen von 6 bis 11 Jahren (45/62 [73 %]) und 12 bis 17 Jahren (55/74 [74 %]). Bindehautnävi sowohl mit junktionaler als auch ohne junktionale Aktivität wurden im Durchschnitt im Alter von 11 Jahren entfernt (mit junktionaler Aktivität: medianes Alter 11 Jahre, Minimum 3 Jahre, Maximum 17 Jahre; ohne junktionale Aktivität: medianes Alter 10 Jahre, Minimum 2 Jahre, Maximum 17 Jahre).

Betrachtet man die prozentuale Verteilung der konjunktivalen Läsionen über die Zeit, so zeigte sich eine Zunahme der melanozytären Läsionen. Während ihr Anteil in der ersten Hälfte des untersuchten Projektzeitraums bei 51 % (46/91) lag, stieg er in der zweiten Hälfte auf 60 % (103/171) an.

Unter allen 262 Präparaten fand sich nur 1 maligner Tumor (< 1 %), ein Bindehautmelanom bei einem 15-jährigen Patienten.

In der Literatur gibt es bisher nur einzelne Publikationen über das Spektrum kindlicher Bindehauttumoren aus den USA (Baltimore und Philadelphia), Frankreich (Lyon) und Guatemala (Guatemala-Stadt) [1, 3, 4, 10, 13]. Wir stellen hiermit die erste deutsche Fallserie histologisch untersuchter Bindehauttumoren von Kindern und Jugendlichen vor.

Elsas und Green veröffentlichten 1975 eine Fallserie mit 302 epibulbären Tumoren, die bei Kindern bis zu einem Alter von 15 Jahren exzidiert und histologisch untersucht wurden [4]. Hierbei zeigten sich am häufigsten Choristome (33 %), gefolgt von Nävi (29 %) und epithelialen Einschlusszysten (11 %). Cunha et al. berichteten 1987 über 282 epibulbäre Tumoren, welche bei Kindern im Alter von 15 Jahren oder jünger exzidiert wurden, wobei sich am häufigsten Nävi, Choristome, epitheliale Einschlusszysten und Papillome zeigten. In der bisher einzigen europäischen Fallserie von Beby et al. 2005 wurden unter insgesamt 42 Bindehauttumoren von Kindern unter 18 Jahren am häufigsten Nävi (83 %) diagnostiziert [1]. Zimmermann-Paiz und García de la Riva berichteten 2015 als häufigste histopathologische Diagnosen melanozytäre (31 %), choristomatöse (22 %) und epitheliale Tumoren (18 %) aus 165 Fällen von Kindern unter 14 Jahren [13]. In der Fallserie von Shields et al. 2017 mit über 806 eingeschlossenen konjunktivalen Tumoren, die bei Patienten unter 21 Jahren klinisch diagnostiziert oder histologisch untersucht wurden, waren diese am häufigsten melanozytär (69 %), choristomatös (8 %) und vaskulär (7 %), Bindehautnävi stellten die häufigste Diagnose dar (61 %) [10].

In unserer Untersuchung waren ebenfalls Bindehautnävi (148 [56 %]) die häufigste Diagnose, was sich mit dem Großteil der bisher veröffentlichen Ergebnisse deckt (29–83 %) [1, 3, 10, 13]. Bindehautnävi manifestieren sich klinisch meist in der späten Kindheit, während der Pubertät oder in der frühen dritten Lebensdekade [6]. Dies zeigte sich auch in unserer Auswertung mit einem medianen Alter bei Exzision von 11 Jahren. Daraus lässt sich allerdings nicht ableiten, ob es sich um erworbene oder kongenitale Nävi handelt, da die meisten Nävi entfernt werden, wenn sich die Läsion so verändert, dass Anlass zur Exzision besteht. Diese Veränderung kann sich unter anderem als verstärkte Pigmentierung und Größenzunahme im Rahmen des Körperwachstums oder der Pubertät darstellen. Der höhere Anteil an Bindehautnävi in den Fallserien von Beby et al. (83 %) und Shields et al. (61 %) im Vergleich zu den Fallserien von Elsas und Green (29 %) sowie Zimmermann-Paiz und García de la Riva (41 %) könnte dementsprechend den Einschluss von älteren Jugendlichen und jungen Erwachsenen in den beiden Erstgenannten widerspiegeln [1, 10].

Histologisch werden Bindehautnävi analog zum kutanen Nävuszellnävus abhängig von der Lage der Nävuszellen in 3 Subtypen unterteilt: junktional, compound und subepithelial. Nävi mit junktionaler Aktivität (Synonym: Junktionsnävi) zeigen ein konfluierendes Wachstum des epithelialen/subepithelialen Übergangs. Mit zunehmender Ausreifung wandern die Nävuszellen in die Tiefe und verlieren die epitheliale/subepitheliale Verbindung. Bei vorhandenen epithelialen Inseln werden sie Compoundnävi und ohne epitheliale Beteiligung subepitheliale Nävi genannt. Bindehautnävi mit junktionaler Aktivität kommen in der Regel bei Kindern und Jugendlichen vor [2]. Wird diese histologische Diagnose bei Erwachsenen gestellt, ist dies Anlass für regelmäßige Kontrolluntersuchungen, da sich hierbei ein erhöhtes Entartungsrisiko bei Erwachsenen zeigte [12]. Es wird berichtet, dass Bindehautnävi von Kindern und Jugendlichen häufig histologische Merkmale aufweisen, die eine Abgrenzung zu Melanomen erschweren. Dies wurde in einer Fallserie mit 40 eingeschlossenen Bindehautnävi von Patienten bis 20 Jahren untersucht, wobei 83 % der Präparate Nävuszellen mit konfluierendem Wachstumsmuster an der epithelialen/subepithelialen Grenze mit unvollständiger oder fehlender Ausreifung zeigten, weshalb die Autoren diese als „juvenile Bindehautnävi“ definierten [11]. Bezogen auf die oben geschilderten Fallsammlungen über kindliche Bindehauttumoren wurde in nur einer Studie eine histologische Unterscheidung der verschiedenen Bindehautnävi aufgeführt [4]. Hierbei wurde jedoch im Gegensatz zu unseren Ergebnissen eine Prädominanz der Compoundnävi beschrieben, was auch weitere Studien bei einem Patientenalter bis einschließlich 20 Jahren berichteten [7, 8]. Im Gegensatz hierzu zeigten in unserer Fallsammlung die Mehrheit der Bindehautnävi eine junktionale Aktivität (72 %).

Anders als in den bisherigen Fallserien lagen bei uns vaskuläre Tumoren als zweithäufigste Kategorie vor. Hiervon stellten pyogene Granulome nach den Bindehautnävi die zweithäufigste Diagnose dar (26 [10 %]), wobei sich der Anteil größtenteils mit den Angaben in der Literatur deckt (0–13 %) [1, 4, 10, 13]. Bei pyogenen Granulomen handelt es sich um gutartige, erworbene, vaskuläre Läsionen, histologisch gekennzeichnet durch Entzündungszellen und lobuläre Kapillarproliferation. Meist werden sie durch entzündliche Prozesse wie Chalazien oder durch die Folgen eines Traumas ausgelöst [5].

Einige Tumoren können bereits bei Geburt bestehen oder kurz danach klinisch sichtbar werden [3]. Darunter zählen Choristome, bei denen es sich um eine Vermehrung normalen Gewebes handelt, welches jedoch normalerweise am Läsionsort nicht vorkommt. Hierunter fallen v. a. Dermolipome, die aus Hautanteilen und Fett bestehen. Dies könnte erklären, warum der Anteil der Choristome in der Altersgruppe von 0 bis 5 Jahren in unserer Untersuchung im Vergleich zu den späteren Altersgruppen deutlich höher lag (26 % vs. 7 % und 9 %). In den Untersuchungen von Elsas und Green sowie Zimmermann-Paiz und García de la Riva [4, 13] wurden anteilig häufiger Choristome diagnostiziert, was möglicherweise durch das geringere Patientenalter im Vergleich zu den anderen einschließlich unserer Untersuchung erklärt werden könnte.

Ein wichtiger Unterschied zwischen kindlichen Bindehauttumoren und Bindehauttumoren erwachsener Patienten ist die Häufigkeit maligner Läsionen. In unserer Untersuchung wurde in nur einem Fall ein maligner Tumor (0,3 %), ein Bindehautmelanom, diagnostiziert. Die Seltenheit der Malignome stimmt mit der Literatur überein (< 1–3 %) [1, 4, 10, 13]. Elsas und Green beschrieben ein Rhabdomyosarkom sowie 3 Plattenepithelkarzinome, diese bei 2 Kindern mit Xeroderma pigmentosum, bei der DNA-Reparaturvorgänge gestört sind (1 %) [4]. Sowohl Beby et al. als auch Zimmermann-Paiz und García de la Riva berichteten von jeweils einem Plattenepithelkarzinom, beide ebenfalls bei Kindern mit Xeroderma pigmentosum (jeweils < 1 %) [1, 13]. In der Fallserie von Shields et al. lag der Anteil maligner Tumoren bei 3 %, hiervon 18 Bindehautmelanome und 9 Bindehautlymphome. Ein Vergleich des Alters der Patienten ergab, dass maligne Läsionen bei älteren Kindern mit einem durchschnittlichen Alter von 14 Jahren signifikant häufiger auftraten [10], was auch zu unserer Beobachtung eines Bindehautmelanoms bei einem 15-Jährigen passt.

Zusammenfassend waren in unserer Fallserie die häufigsten Bindehautexzidate bei Kindern und Jugendlichen Nävuszellnävi, mehrheitlich mit junktionaler Aktivität. Dies wurde in der Literatur bislang nicht klar herausgestellt. Von allen Fällen lag nur eine maligne Läsion vor, ein Bindehautmelanom. Diese Ergebnisse stimmen mit den bisherigen Veröffentlichungen kindlicher Bindehauttumoren überein, wobei Malignome insgesamt sehr selten und laut Literatur ohne Prädisposition eher bei älteren Kindern auftraten.