Optikuskompression bei endokriner Orbitopathie

Diese retrospektive Studie wurde an der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität, München, Deutschland, durchgeführt. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Ludwig-Maximilians-Universität München genehmigt. Unsere Studie entspricht den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki.

Im System wurden 1464 Patienten mit einer dokumentierten EO (ICD-E05.0) in einem Zeitraum von 2010 und 2020 erfasst. Anschließend suchten wir nach Patienten mit Optikuskompression, bei denen von einem Oberarzt der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie (CH) diese Diagnose in den Akten dokumentiert wurde. Um ein einheitliches Vorgehen zu gewährleisten, überprüften wir diese Unterlagen ein zweites Mal und schlossen nur die Patienten ein, die folgende Einschlusskriterien erfüllten:

Die Diagnose von OK basierte entweder auf dem Vorhandensein (i) eines positiven Swinging-Flash-Light-Tests (SWFLT) oder einer Papillenschwellung allein oder auf dem Vorhandensein von 2 oder mehr der folgenden Kriterien: (i) Verschlechterung des BCVA im Vergleich zum vorherigen Besuch (≥ 2 Linien), (ii) BCVA mit stenopäischer Lücke von ≤ 0,6 (Dezimal), aber nicht aufgrund von Hornhautproblemen oder anderen vorbestehenden Augenerkrankungen und (iii) Befund eines „apical crowding“ in der orbitalen Computertomographie (CT). Wir schlossen nur Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 12 Wochen ein. Ausschlusskriterien waren Hornhautnarben, Hornhaut- oder Glaukomoperationen in der Anamnese, Amblyopie, Nystagmus oder andere Augenkrankheiten.

In dieser Studie erfüllten 51 Patienten (96 Augen) genannte Einschlusskriterien. Die Daten wurden mit SPSS Version 26.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) analysiert; 45 Patienten hatten eine bilaterale OK.

Bei allen Patienten wurde eine vollständige augenärztliche Untersuchung durchgeführt: BCVA (Dezimal), Spaltlampenuntersuchung, Messung der Proptosis mit Hertel-Exophthalmometrie, Swinging-Flash-Light-Test (SWFLT) und indirekte Ophthalmoskopie. Die Bewertung der Aktivität der EO erfolgte gemäß den Empfehlungen der European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) mit dem Clinical Activity Score (CAS), der 7 Punkte umfasst (Schmerzen oder Druckgefühl hinter dem Augapfel, Schmerzen bei Auf‑, Ab- oder Seitenblick, Rötung der Augenlider, Schwellung der Augenlider, diffuse Rötung der Konjunktiva in mindestens 1 Quadranten, Chemosis, Karunkelschwellung) [3].

Die Gesichtsfelduntersuchung (GF) wurde mit dem Humphrey Field Analyser (Carl Zeiss Meditec AG, Jena) unter Verwendung des schwedischen interaktiven Schwellenwertalgorithmus mit 30-2-Testmuster und einem Stimulus der Goldmann-Größe III durchgeführt. Die GF-Untersuchungen werden in unserer Einrichtung für die Diagnose und das Monitoring der Erkrankung verwendet und wurden bei allen Patienten mit ausreichender Nahkorrektur durchgeführt.

In dieser retrospektiven Studie waren 36 Patienten (70,6 %) weiblich, und 15 (29,4 %) waren männlich. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 58,9 Jahre (38 bis 79 Jahre) (Tab. 1). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 130,9 Wochen (Spanne: 15,9–418,6; SD 88,6).

Die Optikuskompression bei EO ist eine visusbedrohende Komplikation der Morbus-Basedow-Erkrankung und erfordert eine dringende Diagnose mit Behandlung. Die wichtigsten Risikofaktoren für OK sind männliches Geschlecht, höheres Alter und Rauchen [6]. Obwohl unser Wissen über die OK und ihre Behandlung dank diverser Studien rasch zunimmt [7‐11], ist es gleichzeitig eingeschränkt bei funktionellen Ergebnissen nach der Behandlung, wie z. B. Verbesserungen des Visus (BCVA) und von Gesichtsfelddefekten (GF). Aufgrund der relativen Seltenheit der Krankheit ist es schwierig, eine ausreichend große Stichprobe von Patienten zu erfassen und ihren Zustand über einen längeren Zeitraum zu beobachten. Die vorliegende Studie versucht, diese Lücke zu schließen, indem sie die Verläufe von 51 Patienten (96 Augen) analysiert, die in unserer Klinik über einen Zeitraum von 10 Jahren (2010 bis 2020) behandelt wurden. Diese Daten ermöglichen eine umfassende Untersuchung des Visus und der Ergebnisse nach der Behandlung von OK-Patienten. Obwohl wir den Goldstandard eines prospektiven Designs nicht erreichen, haben wir zusätzliche Maßnahmen ergriffen, um die Genauigkeit unserer Vergleiche zu erhöhen (z. B. durch die Festlegung des Zeitintervalls zwischen dem ersten und dem letzten Besuch) und um die potenziellen Bias unserer retrospektiven Daten zu vermeiden.

Dank der Vielzahl früherer Arbeiten zu diesem Thema wurden verschiedene Informationen aus den Ergebnissen von OK-Patienten berücksichtigt. McKeag et al. haben beispielsweise anhand der klinischen Aktivitätsscores (CAS) festgestellt, dass ein erheblicher Teil der OK-Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose keine aktive Erkrankung aufweist (28 % der Patienten hatten einen CAS ≤ 3) [12]. Dieses Muster veranlasste die Autoren zu der Schlussfolgerung, dass der CAS nicht stark mit der durch EO verursachten Optikuskompression korreliert. Unsere Ergebnisse bestätigen diese Schlussfolgerung. In fast der Hälfte der Fälle (39,6 %) beobachteten wir zum Zeitpunkt der Diagnose einen CAS ≤ 4.

In der gleichen Studie berichteten McKeag et al. in 80 % der Fälle mit definitiver OK über einen reduzierten Visus (beschrieben als BCVA ≤ 0,67 Dezimal) [12]. In unserer Studie stellen wir fest, dass zum Zeitpunkt der OK-Diagnose fast die Hälfte der Fälle (42,7 %) einen relativ guten Visus (≥ 0,6 Dezimal) hatte.

In einer Reihe von Studien wurde der Visus von EO-Patienten für das Monitoring und den Vergleich der verschiedenen Behandlungsstrategien untersucht [7, 10]. Analog zu der genannten Arbeit analysierten wir in dieser Studie den Verlauf des Visus nach der Behandlung. Bei 74 Augen (77,1 %) wurde bis zum letzten Besuch eine Verbesserung des Visus um ≥ 2 Zeilen festgestellt, während bei den übrigen 22 Augen (22,9 %) kein entsprechender Fortschritt zu verzeichnen war. Bei den positiven Fällen betrug die durchschnittliche Zeit bis zur Dokumentation der Verbesserung 31,7 Wochen. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass sich die Sehschärfe der meisten Patienten mit der Behandlung zwar zu verbessern scheint, die Rehabilitation aber Zeit braucht. Die für die Heilung benötigte Zeit wirkt sich auf die Lebensqualität der Patienten aus, weshalb wir als Kliniker unsere Erwartungen anpassen müssen.

Neue Studien haben wichtige Fortschritte bei der Diagnose der OK gemacht [4, 5, 13, 14]. Die Arbeit von Freitag et al. ist ein wichtiger Meilenstein, da sie das erste Klassifikationsschema für GF-Defekte unter OK bietet [4]. Diese Klassifikation ermöglicht eine frühe Diagnose der OK und kann leicht in den klinischen Alltag integriert werden [5]. In unserer Studie zeigten 22 Augen (27,2 %) eine normale GF-Untersuchung, die im Durchschnitt nach 39,9 Wochen beobachtet wurde. Interessanterweise wiesen 59 von 81 Augen (72,8 %) bei der letzten Untersuchung trotz der Behandlung und trotz der Verbesserung des Visus weiterhin GF-Defekte auf. Dieses Muster deutet darauf hin, dass sich die GF-Defekte mit der Behandlung zwar normalisieren können, aber bei der Mehrheit der Fälle die GF-Defekte sich nicht vollständig zurückbilden.

Allerdings werden in dieser retrospektiven Studie die Ergebnisse nach der Behandlung bei den verschiedenen Patienten in unterschiedlichen Intervallen gemessen, und für einige ist es vielleicht zu früh, um eine Rehabilitation zu beobachten. Um ein mögliches Bias durch die frühe Beobachtung zu vermeiden, haben wir die Ergebnisse des GF bei Patienten untersucht, deren letzter Besuch ≥ 6 Monate zurücklag. In dieser eingeschränkten Stichprobe wiesen 33 von 54 Augen (61,1 %) immer noch GF-Defekte auf, was darauf hindeutet, dass eine Normalisierung nach der Behandlung bei OK-Patienten eher die Ausnahme als die Regel ist.

Diese Ergebnisse zeigen uns, dass sich der Visus zwar im Allgemeinen mit der Behandlung bessert, die Optikuskompression jedoch bei den meisten Patienten dauerhafte Spuren im Gesichtsfeld zu hinterlassen scheint.

In unserer Stichprobe war die häufigste Beschwerde während der Diagnose eine Verschlechterung der Sehschärfe (57 von 96 Augen), begleitet von einer Abnahme der Kontrastsehschärfe, die bei 21 Patienten dokumentiert wurde. Diese Beobachtung bestätigt frühere Arbeiten, in denen der Verlust des Visus als wichtigstes Symptom bei OK genannt wurde [2, 14], sowie die Arbeit von Neigel et al. [2], in der die Abnahme der Kontrastsehschärfe und die Farbentsättigung als wichtige Befunde der Optikuskompression zählen. Interessanterweise geben die Patienten die letztgenannten Informationen erst auf ausdrückliche Nachfrage an [2]. Daher ist es wichtig, nach erworbener Farbfehlsichtigkeit (insbesondere Tritan: blau-gelb) zu fragen und diese zu testen, da neuere Arbeiten zeigen, dass dies für die Diagnose von OK selbst in der subklinischen Phase entscheidend ist [8, 9].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Optikuskompression bei EO bei den meisten Patienten unabhängig von der Behandlungsmethode Spuren im Gesichtsfeld hinterlässt. Was die Diagnose der Erkrankung betrifft, so bestätigen wir frühere Ergebnisse: 77,1 % der OK-Patienten weisen ein „apical crowding“ im CT auf, sodass dessen Untersuchung für die Diagnose nützlich ist; 72,9 % der Patienten geben einen Verlust der Sehschärfe und 22 % eine Minderung der Kontrastsehschärfe an, was bei einem Verdacht auf Optikuskompression nachgefragt werden sollte.