Evidenzbasiert Gesundheit fördern: Wo stehen wir in Aus‑, Fort- und Weiterbildung der relevanten Akteure? Eine explorative Übersicht

Ende der 1990er-Jahre nach der – zeitweisen – Abschaffung und späteren Wiedereinführung des „Gesundheitsförderungsparagrafen“ im Fünften Sozialgesetzbuch, §20 SGB V, wurde deutlich, dass Gesundheitsförderung nur noch mit Finanzierung rechnen konnte, wenn sie in irgendeiner Form „qualitätsgesichert“ durchgeführt wird. Dazu gehörte auch, dass Maßnahmen evidenzbasiert auszuwählen waren oder – bei neuen Interventionen – Wirksamkeitsnachweise erbringen mussten [1]. In diesem Kontext bekamen die Themen Qualitätsmanagement, -sicherung und -entwicklung einen deutlichen Schub, zunächst primär in der Wissenschaft und etwas später auch in der Praxis. Ein Problem lag im anfänglichen begrifflichen Durcheinander: Evaluation, Qualitätssicherung, -management und -entwicklung wurden häufig synonym genutzt. „Qualitätsgesichert“ wurde gelegentlich auch recht undifferenziert mit „effektiv“ und „wirksam“ gleichgesetzt [2].

Etwas verzögert gegenüber angelsächsischen Ländern und in etwa parallel zu dem neuen Qualitätsdiskurs in der Gesundheitsförderung begann in Deutschland die Diskussion um Evidenzbasierung mit einem 1995 veröffentlichten Aufsatz über „Qualität und Qualitätskontrolle in der Medizin“ [3]. Nach der Gründung des „Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin“ 1998 und ersten Symposien zum Thema war die Gründung des „Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)“ der wichtigste Baustein für die beginnende formelle Anerkennung der Evidenzbasierung in Deutschland [4]. Bald wurde die Forderung nach Evidenzbasierung in der Medizin auch auf Prävention und Gesundheitsförderung (PGF) übertragen, zunächst in den medizinnahen Gebieten wie Impfungen und Suchtprävention, später dann auch auf die facettenreicheren und konzeptionell anspruchsvolleren Felder der Gesundheitsförderung [5]. Für die Interventionen der Gesundheitsförderung, die auch die Gestaltung des jeweiligen Settings implizierten, herrschte allerdings überwiegend die Einschätzung vor, diese seien viel zu komplex, als dass sich Wirkungen nachweisen ließen; insofern sei es mangels Evidenzwissens auch kaum möglich, in der Praxis evidenzbasiert zu arbeiten. Obgleich diese Einschätzung inzwischen relativiert wird [6], ist die Forderung nach evidenzbasierter Praxis tatsächlich schwer umzusetzen, weil Gesundheitsförderungsprojekte und -programme u. a. durch eine Vielzahl von Akteuren aus unterschiedlichen Bereichen mit jeweils spezifischen Handlungslogiken und Interessen sowie durch Aktivitäten mit unterschiedlichen Interventionsansätzen und meist heterogenen, mitunter sogar unspezifischen Adressatengruppen gekennzeichnet sind.

Ein Gutteil der mangelnden Umsetzung evidenzbasierten Arbeitens ist sicherlich auf diese Probleme zurückzuführen. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die für Praktikerinnen und Praktiker nicht besonders nutzerfreundliche Bereitstellung des international vorhandenen Evidenzwissens (vgl. Beitrag von Roßmann et al. und De Bock und Rehfuess in diesem Themenheft), die dazu führt, dass es immer noch als „Herausforderung“ betrachtet wird, „aussagekräftige Evaluationen zur Wirksamkeit von Maßnahmen durchzuführen und vorliegende wissenschaftliche Erkenntnisse systematisch in der Praxis zu nutzen“ (zitiert aus dem Konzept des vorliegenden Schwerpunktheftes). Die Entscheidung für die Implementierung und Durchführung von Interventionen im Bereich der lebensweltbezogenen Gesundheitsförderung obliegt in der Regel dem Verantwortungsbereich von Akteuren aus Politik und Praxis. Oft sind diese aber nur unzureichend mit dem „Konzept der Evidenzbasierung oder seiner praxistauglichen Operationalisierung“ vertraut [7]. Zudem liegen ihr Aufgabenfokus und ihre Expertise meist nicht auf der wissenschaftlichen Beurteilung und Evaluation von Projekten und Vorhaben der settingbezogenen Gesundheitsförderung [7].

Der Erwerb von Kompetenzen für ein evidenzbasiertes Vorgehen kann sowohl in der Ausbildung als auch im Rahmen von Fort- und Weiterbildung erfolgen [8]. Ein vergleichsweise unbeachteter Erklärungsfaktor könnte deshalb auch darin liegen, dass in der Aus‑, Weiter- und Fortbildung von Akteuren der Gesundheitsförderung und Prävention Evidenzbasierung noch zu wenig berücksichtigt wird und Praktikerinnen und Praktiker deshalb nur selten über die Werkzeuge verfügen, mit angemessenem Aufwand dem Anspruch nach Evidenzbasierung nachzukommen (siehe Infobox 1: Begriffserläuterungen zu Aus‑, Weiter- und Fortbildungen).

Angesichts der hier holzschnittartig zusammengefassten Entwicklung der letzten immerhin 25 Jahre würde man erwarten, dass in Aus‑, Fort- und Weiterbildungen der für Prävention und Gesundheitsförderung relevanten Berufe das Thema Evidenz inzwischen einen hohen Stellenwert hat. Inwieweit sich dies aber tatsächlich in Curricula und anderen Grundlagendokumenten (Kompetenzrahmen u. Ä.) niedergeschlagen hat, soll im Folgenden im Rahmen einer Pilotstudie näher untersucht werden. Die Analyse bezieht sich auf 3 Felder:

Mit dieser exemplarischen Bestandsaufnahme sollen erste Hinweise generiert werden, wie gut das Thema Evidenzbasierung verankert ist und wo sich Potenziale zu seiner Stärkung zeigen.

Evidenzbasierte Praxis ist ein Ziel für alle Gesundheitsberufe und damit auch für solche im Bereich der Gesundheitsförderung und Prävention. Werdecker und Esch [21] vertreten diese Position auch unter dem Gesichtspunkt einer wünschenswerten stärkeren Integration von Prävention und Gesundheitsförderung in die Handlungsfelder Kuration und Therapie, Rehabilitation und Pflege.

Unser erster Analyseschritt bezog sich auf die Frage, ob Evidenzbasierung in fachspezifischen Rahmenplänen qualitativ und quantitativ genügend verankert ist. Diese Frage lässt sich nach unserer Einschätzung sowohl für die internationale als auch für die deutsche Ebene bejahen. Für die nationale Ebene ist allerdings bedauerlicherweise zu konstatieren, dass sich die 2015 angekündigten Schritte [11] zu einem breiteren Konsens und zu stärkerer Verbindlichkeit nicht in neueren Dokumenten oder Veröffentlichungen niedergeschlagen haben.

Weiterhin wurde gefragt, ob Evidenzbasierung in Studiengängen mit einem Schwerpunkt zu Gesundheitsförderung/Prävention gelehrt wird. Unsere Analyse von Modulhandbüchern kann allerdings nur ein grober Indikator sein, weil nach beiden Seiten Fehlermöglichkeiten bestehen: Eine Überschätzung der tatsächlichen Lehre könnte bei den identifizierten 17 Studiengängen mit deutlicher Berücksichtigung vorliegen, falls die Modulhandbücher nicht 1 zu 1 in tatsächliche Lehre umgesetzt werden. Eine Unterschätzung der tatsächlichen Lehre ist in den anderen beiden Kategorien möglich, weil nach expliziter Nennung von Evidenzthemen gesucht wurde, d. h., unter anderen Überschriften könnten Evidenzaspekte implizit berücksichtigt worden sein. Genaueren Aufschluss könnten nur Befragungen von Lehrenden und (noch besser) Studierenden geben, die aber aufgrund beschränkter Ressourcen nicht möglich waren.

Akzeptiert man die Qualität der Lehrplanung als Indikator für die tatsächliche Lehrqualität ergibt sich, dass das Glas mehr als halbvoll ist: In 55 % der Studiengänge gibt es eine deutliche Berücksichtigung und in weiteren 19 % zumindest eine geringfügige. Eine stärkere Berücksichtigung hängt tendenziell mit längerer Studiendauer und einem Abschluss Master of Science zusammen. Die Forderung, alle Studiengänge hiernach auszurichten, würde das Ziel der stärkeren Evidenzbasierung trotz großen Aufwands nicht unbedingt erreichen.

Will man das Thema Evidenzbasierung in der Gesundheitsförderung und Prävention in den Studiengängen stärken, so wäre ein diskursives Vorgehen nötig. Dazu gehört als Erstes, den beiden verfügbaren Qualifikationsrahmen, die Evidenzthemen in wünschenswerter Weise enthalten, eine stärkere Geltung bzw. größere Verbindlichkeit zu verschaffen. Das im November 2020 erschienene Memorandum der BZgA „Evidenzbasierte Prävention und Gesundheitsförderung“ [7] bietet hierfür eine gute Grundlage. Es wäre spannend, auf die Universitäten und Hochschulen für angewandte Wissenschaft zuzugehen, dieses mit ihnen zu diskutieren und Möglichkeiten der Verankerung in den Curricula auszuloten.

Schließlich wurde eruiert, inwieweit das Thema Evidenzbasierung innerhalb des Fort- und Weiterbildungsspektrums für Fachakteure der Gesundheitsförderung verankert ist. Hierzu wurden 3 verschiedene Akteure mit ihren Qualifizierungsangeboten in den Fokus genommen: Die Akademien und Bildungszentren für Öffentliches Gesundheitswesen, die Akademien, Bildungswerke und Bildungszentren der Freien Wohlfahrtspflege auf Bundes- und auf Landesebene sowie die Landesvereinigungen für Gesundheit und Koordinierungsstellen Gesundheitliche Chancengleichheit. Auf Grundlage der Ergebnisse lässt sich zunächst festhalten, dass die Thematik „evidenzbasierte Gesundheitsförderung und Prävention“ einen geringen Stellenwert einnimmt – zumindest wird das Thema selten explizit ausgewiesen. Hier ist jedoch anzumerken, dass eine Unterschätzung des realen Angebotes möglich ist, da nach expliziter Nennung des Begriffes Evidenz gesucht wurde. Eine implizite Berücksichtigung von Evidenzthemen in den Veranstaltungen ist wahrscheinlich, konnte aber mit den zur Verfügung stehenden Mitteln nicht herausgearbeitet werden. Zudem konnte bei den LVG und KGC, aufgrund uneinheitlich vorliegender Veranstaltungsübersichten, nur eine oberflächliche Recherche der Veranstaltungstitel durchgeführt werden, was eine weitere Unterschätzung des Angebotes begünstigt.

Gleichwohl sind die genannten Akteure für die Qualifizierung von Praktikerinnen und Praktikern von zentraler Bedeutung und die zu beobachtenden Entwicklungen stimmen hoffnungsvoll. So haben im Zusammenhang mit der Umsetzung des Präventionsgesetzes die KGC in zahlreichen Bundesländern den Auftrag erhalten, Qualifizierungsmaßnahmen zum Thema Qualitätssicherung durchzuführen (exemplarisch: [22, 23]). Auch die LVG organisieren Fortbildungen zu Qualitätsfragen, zum Teil sogar spezifisch für einzelne Settings oder regionale Verbünde. Das Thema Qualität ist dabei nicht beschränkt auf Evidenzbasierung als Teil der Planungsqualität, sondern umfasst auch Instrumente und Verfahren der Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität [24, 25]. Ebenso bieten die Akademien/Bildungszentren für Öffentliches Gesundheitswesen einheitliche systematische Weiterbildungen für Fachärzte des ÖGD an, die als Querschnitt auch das Thema Gesundheitsförderung und Prävention aufgreifen [26].

Die Fokussierung des Schwerpunktes Qualitätsentwicklung und -sicherung in Gesundheitsförderung und Prävention ist durchaus berechtigt, denn die evidenzbasierte Auswahl von Interventionen ist nur einer von vielen Bausteinen, die die Qualität von Projekten und Programmen der Prävention und Gesundheitsförderung ausmachen. Die Kompetenz, Bedarfe und Bedürfnisse zu erheben, klare Ziele zu formulieren, eine Kontext- und Risikoanalyse durchzuführen – um nur einige Aspekte zu nennen – sind mindestens ebenso wichtig [24, 25]. Ein qualitätsgesichertes Vorgehen erfordert ja nicht nur die Auswahl von Interventionen, die ihre Wirksamkeit im Rahmen von Interventionsstudien belegt haben, sondern auch ein kontextsensibles Vorgehen, das die jeweils spezifischen Rahmenbedingungen berücksichtigt. Vor diesem Hintergrund wäre es sinnvoll, ein breit angelegtes bundesweites Qualifizierungskonzept aufzuspannen und mit praxistauglichen und adressatengerechten Angeboten zu füllen – der Bedarf ist vorhanden!